血細胞分析儀測定問題及讀片

1、血細胞分析儀測定問題及讀片國際血液學(xué)復(fù)檢專家組在1995年經(jīng)過大量實驗數(shù)據(jù)提出了自動血細胞計數(shù)和白細胞分類計數(shù)的復(fù)檢規(guī)則（簡稱復(fù)檢規(guī)則）3 41條給我們提供了很好的借鑒，是對血細胞自動分析儀測定結(jié)果報告規(guī)則的良好的補充。參照復(fù)檢規(guī)則的制定原則，各個醫(yī)院均應(yīng)評價自己儀器的性能，根據(jù)醫(yī)院的特點，制定自己醫(yī)院的篩檢規(guī)則。目前無論是五分類還是更多的分類的儀器，仍然不能根本解決血液細胞形態(tài)學(xué)的問題，不能完全以儀器分類結(jié)果徹底取代人工分類。各種儀器都不會是圓滿的，各儀器均有特殊的缺陷和局限性，因此仍然會有各種問題發(fā)生。以下介紹的典型病例資料，其血液分析儀測定以下介紹的典型病例資料，其血液分析儀測定結(jié)果與患

2、者實際情況明顯不符，通過觀察儀器結(jié)果與患者實際情況明顯不符，通過觀察儀器測定數(shù)據(jù)、直方圖、散點圖、臨床診斷等，對測定數(shù)據(jù)、直方圖、散點圖、臨床診斷等，對結(jié)果的真實性提出質(zhì)疑，并根據(jù)相關(guān)的復(fù)檢規(guī)結(jié)果的真實性提出質(zhì)疑，并根據(jù)相關(guān)的復(fù)檢規(guī)則進行血涂片復(fù)檢，或者采用其他方法復(fù)查等則進行血涂片復(fù)檢，或者采用其他方法復(fù)查等技術(shù)手段進行復(fù)核，找到問題，解決問題，給技術(shù)手段進行復(fù)核，找到問題，解決問題，給臨床醫(yī)生和患者回報真實的結(jié)果。臨床醫(yī)生和患者回報真實的結(jié)果。本文涉及到對血液分析儀數(shù)據(jù)、散點圖、直方本文涉及到對血液分析儀數(shù)據(jù)、散點圖、直方圖的圖的“讀片讀片”，同時對該樣本的血片進行讀片。，同時對該樣本的血

3、片進行讀片。以下讀片結(jié)果希望和同行共同討論。以下讀片結(jié)果希望和同行共同討論。病例病例1：退化細胞增加：退化細胞增加 退形性變（degeneration）：胞體腫大、結(jié)構(gòu)模糊、邊緣不清晰、核固縮、核腫脹、核溶解等現(xiàn)象。胞質(zhì)破裂后消失，只剩胞膜，則成裸核或籃狀細胞（basket cell）。退形性變亦可見于衰老細胞，在正常情況下為數(shù)及少?；颊哔Y料：A：何，男，74，門診號：；臨床診斷：腦梗死后遺癥。B：汪，男，79：體檢號：TERY1980，臨床診斷：體檢。血細胞分析儀測定數(shù)據(jù)病例A的XE-2100數(shù)據(jù)和散點圖病例B的XE-2100數(shù)據(jù)和散點圖病例B的Advia-120數(shù)據(jù)和散點圖本病例結(jié)果討論復(fù)

4、檢規(guī)則第18條：淋巴細胞絕對計數(shù)值（Lym#）：（1）復(fù)檢條件，首次結(jié)果5.0109/L（成人）或5.0109/L（12歲）（2）復(fù)檢要求：涂片鏡檢。血涂片對該樣本還進行了顯微鏡計數(shù)核對，結(jié)果白細胞數(shù)量與儀器計數(shù)法基本一致。血涂片中出現(xiàn)較多的退化細胞，實際在進行血片分類時這類細胞是不被記入的。但是作為一種裸核的成分，他會被儀器計入細胞總數(shù)中，而且被歸類于淋巴細胞群中，造成淋巴細胞假性升高。討論 1. 顯微鏡下白細胞分類時是否計入，是否向臨床提示這種細胞增多？增多的臨床意義？2. 血細胞分析儀測定時，這類細胞會被計入白細胞總數(shù)中嗎？3. 儀器計數(shù)時，這類細胞會被分類計數(shù)到那類細胞中？儀器會有報警

5、嗎？報什么信息？4. 這類細胞增多時，對應(yīng)的解決方案？病例病例2：有核紅細胞增加：有核紅細胞增加有核紅細胞（nucleated erythrocyte，NRBC）是幼稚的紅細胞，脫核后可成為網(wǎng)織紅細胞。正常人存在于骨髓中，末梢血中幾乎沒有。1周內(nèi)的嬰兒可見到少量NRBC。溶血性貧血、自身免疫性溶血性貧血、巨幼細胞性貧血、造血功能亢進、血液造血系統(tǒng)惡性疾病或骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤，化療期間應(yīng)用升血細胞藥物等情況下，可明顯增高?；颊哔Y料：劉，女，23歲，地中海性貧血，門診號：該病例的Advia120散點圖該病例的XE-2100散點圖 本病例結(jié)果討論復(fù)檢規(guī)則第40條：NRBC報警：（1）復(fù)檢條件：陽性報警，（

6、2）復(fù)檢要求：涂片鏡檢，如發(fā)現(xiàn)NRBC，要求計數(shù)NRBC, 重新計算WBC結(jié)果。討論1. 血細胞分析儀計數(shù)白細胞時，可將有核紅細胞計數(shù)在白細胞總數(shù)中，而有核紅細胞也會被分類于體積較小的淋巴細胞群內(nèi)（三分群儀器更加明顯）。2. XE2100出現(xiàn)NRBC PRESENT等多項報警信息，不能完成白細胞分類；Advia120出現(xiàn)NRBC+等多項報警信息，雖進行了白細胞分類，但是在LUC區(qū)出現(xiàn)大量細胞散點，在紅細胞的低色素區(qū)出現(xiàn)大量細胞散點，提示低色素性紅細胞增加，而NRBC色素含量較低。而且白細胞分類過程中由于NRBC體積小，易被劃入淋巴細胞區(qū)和LUC區(qū)，因此其分類結(jié)果也不正確。3. 根據(jù)復(fù)檢規(guī)則第4

7、0條進行血涂片檢查，分類100個白細胞可見到NRBC 288個，通過公式計算，實際的白細胞數(shù)量應(yīng)為12.47109/L。4.雖然兩種類型的儀器在白細胞總數(shù)計數(shù)上存在明顯差異，但是都對NRBC的出現(xiàn)進行了報警。而XE-2100可以通過特有的NRBC測定程序得到NRBC相對數(shù)量為317%，可自動減除NRBC的干擾，得到白細胞真實數(shù)量。5. Advia120測定的白細胞數(shù)量只能通過人工計數(shù)方式和計算獲得白細胞正確結(jié)果。從兩種方法的NRBC的相對數(shù)量上和經(jīng)過核實的白細胞總數(shù)上看，兩種儀器和方法所獲得的結(jié)果還是非常接近的。在白細胞分類上，XE2100不能分類，而ADVIA120得到的結(jié)果也與人工分類結(jié)果

8、有明顯不同，這是因為部分NRBC可能進入淋巴和LUC區(qū)導(dǎo)致。此病例提示：對有NRBC提示報警信息的結(jié)果，應(yīng)及時核實直方圖，臨床資料，并推血涂片進行觀察，采取必要的技術(shù)手段以獲得正確的白細胞計數(shù)和分類結(jié)果。病例3：髓過氧化物酶缺乏髓過氧化物酶缺乏癥：(myeloperoxidase deficiency，MPO)是一種遺傳性吞噬細胞內(nèi)髓過氧化物酶缺陷的免疫缺陷病，該病罕見。多有家族史，自幼反復(fù)發(fā)生細菌或真菌感染。 MPO是吞噬細胞殺菌系統(tǒng)中另一酶系統(tǒng)當(dāng)酶活性甚低時，使中性粒細胞完全缺乏MPO-H2O2-鹵化物系統(tǒng)的殺菌活力，對化膿性細菌和真菌易感性增加?；蛭挥?7q22-q23。無癥狀者不需治

9、療，有感染者應(yīng)選用敏感抗生素。 研究表明，中性粒細胞和單核細胞MPO缺陷病例嚴(yán)重感染和慢性炎癥的發(fā)生率明顯增高，而且對白假絲酵母菌等真菌感染的易感性增加。因此準(zhǔn)確診斷MPO缺陷癥具有重要的臨床意義。由于血涂片POX染色并不是常規(guī)應(yīng)用，而且對于MPO 部分缺陷診斷不敏感，故有關(guān)MPO缺陷病例的報道一直很少，直到Technicon /ADVIA系列血細胞分析儀應(yīng)用于臨床后，MPO缺陷的實驗診斷才變得簡便、快速和實用?；颊哔Y料：A：李天祿，男，58歲，診斷：慢性腎功能衰竭，門診號：16480125B：BREZA MIROSLAWA，女，60歲，診斷：哮喘，住院號：c904366測定結(jié)果A：MPO D

10、EF +；MPXI：B：MPO DEF +；MPXI：A病例：Advia 120 散點圖和數(shù)據(jù)A病例：XE-2100散點圖和數(shù)據(jù)B病例：Advia120 散點圖和數(shù)據(jù)B病例：XE2100散點圖和數(shù)據(jù)Advia 120應(yīng)用獨特的過氧化物酶染色技術(shù)，因此可以根據(jù)細胞內(nèi)過氧化物酶含量的吸光度測定情況鑒別細胞，如果細胞不含過氧化物酶，或過氧化物酶含量較低，都會在Perox散點圖上出現(xiàn)異常圖形，而Baso散點圖上細胞分布正常。有經(jīng)驗的檢驗者可一眼看出。結(jié)果中出現(xiàn)Mono異常增高的現(xiàn)象，并伴有MPO DEF的報警提示信息，MPXI值明顯減低。關(guān)于髓過氧化物酶缺乏，在篩檢規(guī)則中沒有類似的條款。但此患者的報警

11、信息中同時出現(xiàn)有ATYPS+，Neut過低且Mono增高，這符合篩檢規(guī)則中的第17、19和第35條。討論1. Advia120對該類型患者的標(biāo)本，不能作出正常的細胞分類，但是根據(jù)散點圖、數(shù)據(jù)、報警信號，通過涂片觀察，可以篩檢出髓過氧化物酶缺乏的問題。2. 非采用過氧化物酶染色原理的儀器，如XE-2100）可以按照其自己的白細胞分類原理，獲得正常的白細胞分類結(jié)果。但是不能發(fā)現(xiàn)髓過氧化物酶缺乏的問題。是優(yōu)勢，還是不足？病例病例4：紅細胞冷凝集患者資料：楊，女， 61歲，體檢；體檢號碼：XH1322528冷凝集是一種現(xiàn)象，當(dāng)血液離體后，在低于體溫環(huán)境的試管內(nèi)發(fā)生肉眼可見的凝集現(xiàn)象，當(dāng)恢復(fù)至體溫條件時

12、（37）這種凝集現(xiàn)象還可以解除。冷凝集現(xiàn)象可以明顯影響血常規(guī)檢驗結(jié)果，應(yīng)予以注意?？赏ㄟ^觀察監(jiān)測數(shù)據(jù)、報警信息和散點圖發(fā)現(xiàn)此問題。測定結(jié)果紅細胞聚集復(fù)溫后測定本病例結(jié)果討論根據(jù)復(fù)檢規(guī)則第13條：平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）：（1）復(fù)檢條件參考范圍上限20g/L，(2)復(fù)檢要求檢查標(biāo)本是否有脂血、溶血、凝集及球形紅細胞。本病例MCHC兩儀器測定結(jié)果分別為452g/L和557g/L，明顯高于標(biāo)準(zhǔn)。此外在Advia120的紅細胞散點圖上，見到明顯的相對獨立的大紅細胞群體，在XE-2100紅細胞直方圖右側(cè)，出現(xiàn)一個明顯的細胞峰群。這些都驗證了部分紅細胞出現(xiàn)聚集的現(xiàn)象。討論1. 明顯的冷凝集現(xiàn)象肉

13、眼可以初步觀察到，此時不易輕易上機測定，易導(dǎo)致儀器管路堵塞。2. 如果未能及時觀察標(biāo)本外觀，或通過前處理系統(tǒng)自動運行標(biāo)本檢測程序，該標(biāo)本已經(jīng)進入機內(nèi)測定。在審核報告時可以通過紅細胞/血紅蛋白不成比例，MCV變大，MCHC，MCH，RDW明顯改變等信息，再次審核標(biāo)本外觀。3. Advia120具有測量單個紅細胞血紅蛋白濃度（CHCM）的功能，其測定結(jié)果為326g/L，與MCHC差別明顯，因此可以發(fā)現(xiàn)問題。4. 有關(guān)紅細胞的報警信息，可供參考。如：RBC Agglut；Turb/HGB；Dimorph Pop；RBC Abn Dst；Macro；Aniso。5. 冷凝集現(xiàn)象是否對白細胞計數(shù)準(zhǔn)確性造

14、成影響？病例5：大血小板增多患者資料：李，病歷號：16756362 診斷：血小板減少癥血小板：是血液中的有形成分之一。形狀不規(guī)則，一般呈圓形，比紅細胞和白細胞小，有質(zhì)膜，沒有細胞核結(jié)構(gòu)。直徑多在14微米，大血小板可達7 8微米，與紅細胞接近，更大的血小板可大于紅細胞。 血細胞分析儀測定結(jié)果和血涂片XE-2100散點圖Advia 120散點圖討論：該病例根據(jù)復(fù)檢規(guī)則第7條：（1）首次結(jié)果1000109/L；（2）復(fù)檢要求：涂片鏡檢。復(fù)檢規(guī)則第31條：除PLT聚集報警外的PLT和MPV報警，復(fù)檢要求：涂片鏡檢。涂片鏡檢后發(fā)現(xiàn)體積較大的血小板明顯增加，采用XE-2100的光學(xué)法（PLT-O）和Adv

15、ia120測定后所得到的血小板計數(shù)結(jié)果，與顯微鏡計數(shù)法和血片上所見到的血小板分布情況非常接近。我們知道，三分群法血細胞分析儀往往不能很好的區(qū)分小紅細胞和大血小板之間的界限，因此計數(shù)結(jié)果可能不正確。而同樣采用阻抗法的五分類儀器也有類似問題。無論是小紅細胞增多（MPV減低），還是大血小板增多（LPLT增高，MPV增高），還是兩者都有，均應(yīng)復(fù)查血涂片，或用顯微鏡觀察稀釋后的血小板情況。用于對結(jié)果的確認(rèn)。病例6：瘧原蟲感染寄生于人類的瘧原蟲有4種，即間日瘧原蟲（Plasmodium vivax）、惡性瘧原蟲（Plasmodium falciparum）、三日瘧原蟲（Plasmodium malaria

16、e）和卵形瘧原蟲（Plasmodium ovale），分別可以引發(fā)間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。在我國主要有間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲，三日瘧原蟲少見，卵形瘧原蟲罕見。瘧原蟲檢查一般是通過薄、厚血涂片染色，直接查找病原體。 患者資料患者A：蘇，男，45，半年前前往印度工作。回國后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀?；颊連： 患者因白細胞增高，發(fā)熱等因素到醫(yī)院血液科就診?；颊逜：XE-2100測定數(shù)據(jù)患者B：瘧原蟲感染和嗜酸性粒細胞在XE-2100散點圖上的表現(xiàn)特點XE-2100是根據(jù)側(cè)向角散射光強度和側(cè)向熒光強度進行白細胞分類計數(shù)。瘧色素是瘧原蟲侵人血細胞消化血紅蛋白后的終產(chǎn)物，它是一種雙折光晶體，當(dāng)瘧原蟲裂

17、殖體破裂，瘧色素從感染的血細胞中釋放出來時，繼而被宿主白細胞所吞噬因此吞噬了瘧色素的部分中性粒細胞的側(cè)向角散射光強度改變，而被顯示在EO的散點圖區(qū)域內(nèi)。因而可出現(xiàn)EO與中性粒細胞間的間距變小的散點圖形。A病例同時出現(xiàn)Imm Gran報警信息，因此根據(jù)篩檢規(guī)則第24條：懷疑性報警IG（不成熟粒細胞）、桿狀核中性粒細胞（Band）報警提示除外。復(fù)檢條件：首次成人結(jié)果出現(xiàn)陽性報警，復(fù)檢要求：涂片鏡檢。B病例：未出現(xiàn)任何報警信息。而且臨床醫(yī)生并未提出進行瘧原蟲檢查要求。如不復(fù)片檢查，非常容易漏掉。討論當(dāng)臨床醫(yī)生根據(jù)患者癥狀要求進行瘧原蟲檢查時，應(yīng)該認(rèn)真檢查血涂片，同時用XE-2100血細胞分析儀測定，注