危急值的處理

1、.危急值的處理危急值的處理.一、一、“危急值危急值”的定義的定義“危急值”是指當(dāng)這種檢查（驗(yàn)）結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)。臨床醫(yī)生需要及時得到檢查（驗(yàn)）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療。這樣就可能挽救患者生命。否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。.二二、“危急值危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍項(xiàng)目及報(bào)告范圍檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值危急值危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性電解質(zhì)指標(biāo)血清鉀2.6mmol/l低鉀血癥，呼吸肌麻痹6.0mmol/L嚴(yán)重高鉀血癥，可有心律失常、呼吸麻痹血清鈉120 mmol/L低鈉血癥，應(yīng)采取治療措施160mmol/L高鈉血癥，應(yīng)檢查其他試驗(yàn)項(xiàng)目血清鈣1.50 mm

2、ol/L低血鈣性手足搐搦3.30 mmol/L甲狀旁腺危象（高鈣危象）（一）電解質(zhì)指標(biāo)危急值及處理（一）電解質(zhì)指標(biāo)危急值及處理.低鉀處理1.防治原發(fā)疾病2.補(bǔ)鉀：3:6:9 血鉀3.0 3.5mmol/l，補(bǔ)鉀3g； 血鉀2.5 3.0mmol/l，補(bǔ)鉀6g； 血鉀 2.5mmol/l,補(bǔ)鉀9g。 3.原則：能口服，則口服。 血鉀77 mmol/lmmol/l，為嚴(yán)重高鉀血癥，采用綜合搶救措施。，為嚴(yán)重高鉀血癥，采用綜合搶救措施。 0.9%NS250ml+10%氯化鈣10-20ml緩慢靜注；拮抗鉀對心肌細(xì)胞膜的毒性效應(yīng)，降低發(fā)生VF的危險(xiǎn)性 5%碳酸氫鈉50-100ml緩慢靜注（125ml）

3、10%GS250ml+胰島素4-8U靜滴;呋塞米20-40mg靜注血液透析因高鉀心跳驟停時，可緊急CPB搶救并用人工腎排鉀加強(qiáng)監(jiān)測，血鉀、ECG、和血?dú)?，糾正酸堿失衡。告病情危重.低鈣1.補(bǔ)鈣劑：5%氯化鈣溶液1-2g靜脈緩注，或10%葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜注。2.糾正鉀、鎂和pH的異常，否則會影響低血鈣的療效。. 高鈣處理高鈣處理(一)去除病因：如手術(shù)、化療、放療，控制原發(fā)疾病，立即停止使用導(dǎo)致高鈣的藥物。減少飲食中鈣和維生素D的攝入。(二)擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄1、生理鹽水： 輕者：增加口服液體量和含氯化鈉的飲食。 重癥：大量補(bǔ)充生理鹽水，0.9%NaCI 200ml/h靜脈點(diǎn)滴。24

4、48小時持續(xù)靜滴30004000ml生理鹽水。謹(jǐn)防液體過量和心力衰竭的發(fā)生，2、利尿：速尿20100mg，它可作用于腎小管抑制鈉和鈣的再吸收。禁用噻嗪類利尿劑（減少尿鈣排泄）。應(yīng)監(jiān)測血鉀和血鎂，注意低血鉀和低血鎂發(fā)生，必要時補(bǔ)充鉀和鎂。(三)減少骨吸收和增加骨形成1、雙膦酸鹽：懷疑由破骨細(xì)胞骨吸收導(dǎo)致的嚴(yán)重高鈣血癥治療的首選。2、降鈣素：安全，有中等度的立刻降鈣作用。鮭魚降鈣素 1支 肌注或皮下注射。每812h一次。3、光輝霉素 ：為25g/kg一次靜脈注入，幾小時之內(nèi)即有抑制骨吸收，降低血鈣的作用，可持續(xù)有效25天，72h后再重復(fù)應(yīng)用。其毒性作用有血小板減少，肝腎損害。（四）糖皮質(zhì)激素：抑制

5、腸鈣吸收、增加尿鈣排泄：對維生素D中毒、多發(fā)性骨髓瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、白血病和乳腺癌等惡性腫瘤均有效，氫化可的松200mg 300mg 每日靜滴。（五）危急狀態(tài)下，也可作腹膜透析、血透析等血液凈化治療以降低血鈣水平。. 低鈉血癥（一）失鈉性低鈉血癥：常見于胃腸道和腎臟丟失鈉。這種情況水和鈉都丟失，但鈉丟失多于水丟失，因此，不會導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡，故無神經(jīng)受損和顱高壓癥狀。治療主要是補(bǔ)鈉。 1、補(bǔ)鈉公式：需補(bǔ)鈉量=142mmol/L-血鈉實(shí)測值(mmol/L)體重(kg)0.6(女性為0.5)/17。 比如，現(xiàn)在患者男性，60kg，鈉離子115mmol/l，需補(bǔ)鈉量=【（142-115）

6、*60*0.6】/17 57g，第一天19 29g?；蛘叩谝惶欤盒柩a(bǔ)鈉量=【（125-115）*60*0.6】/17 17g2、注意：不可輸給葡萄糖水，否則會加重低鈉血癥。 在第1個24h內(nèi)，先補(bǔ)給計(jì)算出來缺鈉量的1/31/2較為安全 有缺鉀，須同時補(bǔ)給 如果患者已發(fā)生循環(huán)衰竭，提示缺鈉嚴(yán)重。此時除補(bǔ)給鹽水外，應(yīng)及時補(bǔ)給膠體溶液 以擴(kuò)容，如輸給血漿等（二）稀釋性低鈉血癥：是腎臟排泄功能障礙和心、肝、腎功能受損而導(dǎo)致水鈉在體內(nèi)潴留。治療措施主要是限制水的攝入和利尿以排除自由水。限水?dāng)z入可適當(dāng)使用襻利尿藥以增加水的排泄，因?yàn)轳崂蛩幙梢种艫DH對集合管的作用， 使水重吸收減少。這類病人除了限水外，

7、同時也要限鈉，一般每天氯化鈉攝入量不超過3g。 .高鈉血癥.（一）單純失水型1、所補(bǔ)液體經(jīng)口服或者靜脈滴注：等滲葡萄糖、等滲葡萄糖+生理鹽水配比、白開水。根據(jù)測得的血鈉濃度來計(jì)算補(bǔ)水量（ml）=【血鈉測得值-血鈉正常值】*體重*4（女性為3） 例 如：體重60kg，男性，血鈉162mmol/l。 補(bǔ)水量=（162-142）*60*4=4800ml 當(dāng)日先補(bǔ)充一半，另外一半在次日補(bǔ)給，此外，還應(yīng)補(bǔ)給當(dāng)?shù)匦枰?。（二）低滲性丟失（高滲性脫水）型此型多伴有循壞衰竭，故開始時應(yīng)使用等滲鹽水。嚴(yán)重循壞衰竭，可用血漿，白蛋白，血管擴(kuò)張劑。血壓平穩(wěn)改善后，再給予低滲鹽水（1:1的5%葡萄糖和0.9%NS）（

8、三）鈉中毒型 1、利尿劑，因?yàn)槔騽┡潘饔脧?qiáng)于排鈉，故應(yīng)補(bǔ)水。 缺水量=0.6*體重*（血鈉實(shí)測值/140-1） 例如：體重60kg，男性，血鈉162mmol/l。 缺水量=0.6*60*（162/142-1）=5600ml2、透析。.二二、“危急值危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍項(xiàng)目及報(bào)告范圍檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值危急值危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性糖代謝指標(biāo)成人血糖2.8mmol/l缺糖性神經(jīng)癥狀，低血糖性昏迷25mmol/l高血糖性昏迷、滲透性多尿伴嚴(yán)重的脫水和酮中毒（二）糖代謝指標(biāo)危急值及處理（二）糖代謝指標(biāo)危急值及處理.低血糖危急值處理（一）意識清楚者 口服或者鼻飼15-20g糖類食品 （二）意識不清者1、葡

9、萄糖應(yīng)用：對急重癥的低血糖伴昏迷者，必須快速靜脈注射50%葡萄糖液50100ml，10%葡萄糖液500ml 靜脈滴注，15min后測血糖，必要時，高糖再次靜推，直至患者神志清醒后。繼之使血糖維持在8.311.1mmol/L(150200mg/dl)，觀察1248h，以利腦細(xì)胞的恢復(fù)和防止再度昏迷。2、胰高糖素應(yīng)用：可在發(fā)病后和50%葡萄糖液同時應(yīng)用，一般劑量0.51.0mg，可皮下或肌內(nèi)注射，多在1030min神志恢復(fù)，必要時重復(fù)應(yīng)用。3、腎上腺素應(yīng)用：當(dāng)嚴(yán)重低血糖伴休克者，又不具備上述條件時，可中小劑量應(yīng)用，但高血壓患者和老年人慎用。4、甘露醇應(yīng)用：經(jīng)過上述處理后血糖已恢復(fù)，但仍昏迷時間超過

10、30min者，為低血糖昏迷可能伴有腦水腫，可考慮靜脈滴注20%甘露醇40g，20min內(nèi)輸完。5、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用：經(jīng)高糖治療后，血糖雖已維持8.311.1mmol/L，但已達(dá)1530min神志仍未清醒者，為使大腦不受損害，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素100200mg(或地塞米松10mg) 。.高血糖危急值處理觀察神志，監(jiān)測血?dú)?電解質(zhì)，尿常規(guī)，判斷有無酮癥酸中毒，高滲性昏迷。（一）血糖高：胰島素治療小劑量0.1u/kg.h，或者先以0.15U/kg IH血糖下降速度，每小時3.0-6.1mmol/l。2小時后血糖不下降，劑量加倍。（二）高滲性昏迷，酮癥酸中毒 1、補(bǔ)充液體：首要措施 量：量：按 原

11、體重10%，先快后慢 頭2h：1000-2000ml； 第2-6h：1000-2000ml； 24小時內(nèi)：3000-5000ml，甚至8000ml 質(zhì)：質(zhì)： 先生理鹽水； 當(dāng)血糖13.9mmol/l，改5%GS加胰島素 休克時補(bǔ)充膠體，鼓勵飲水2、胰島素治療 小劑量0.1u/kg.h，或者先以0.15U/kg IH 血糖下降速度，每小時3.0-6.1mmol/l。2小時后血糖不下降，劑量加倍。 3、糾正電解質(zhì)紊亂 補(bǔ)鉀4、補(bǔ)堿：根據(jù)血?dú)夥治?嚴(yán)重酸中毒：PH7.15、防治并發(fā)癥：感染性，休克，腎功能不全6、腦水腫.（三）其他實(shí)驗(yàn)指標(biāo)危急值及處理（三）其他實(shí)驗(yàn)指標(biāo)危急值及處理檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目危急

12、值危急值危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性有機(jī)磷中毒指標(biāo)有機(jī)磷中毒指標(biāo)膽堿酯酶500 U/L已有有機(jī)磷中毒的明顯癥狀心肌標(biāo)志物心肌標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I2.0ug/L預(yù)示心肌梗塞或不規(guī)則心絞痛（首次報(bào)告后，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)再次上升20%以上，提示再梗塞，必須報(bào)告。下降趨勢不報(bào)告。）胰腺炎指標(biāo)胰腺炎指標(biāo)血淀粉酶1000U/L可能有較嚴(yán)重的急性或壞死性胰腺炎的情況。首次報(bào)告。首次報(bào)告。腎功能指標(biāo)腎功能指標(biāo)血肌酐750 umol/L急性腎功能衰竭。首次報(bào)告。.（三）其他實(shí)驗(yàn)指標(biāo)危急值及處理（三）其他實(shí)驗(yàn)指標(biāo)危急值及處理檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值危急值危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性血?dú)夥治鲋笜?biāo)血?dú)夥治鲋笜?biāo)PO250 mmHg嚴(yán)重缺氧，可致死亡PCO220

13、 mmHg危險(xiǎn)水平80 mmHg危險(xiǎn)水平PHpH7.1危險(xiǎn)水平pH7.6危險(xiǎn)水平.（三）其他實(shí)驗(yàn)指標(biāo)危急值及處理（三）其他實(shí)驗(yàn)指標(biāo)危急值及處理檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值危急值危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)血紅蛋白50 g/L急性大量失血或嚴(yán)重貧血白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0109/L(血液科除外)；0.5109/L(血液科)有引發(fā)致命性感染的可能；血液科病人首次危急值結(jié)果按流程報(bào)告，以后結(jié)果可不報(bào)告。30109/L (血液科除外)；50109/L (血液科)急性白血病可能；血液科病人首次危急值結(jié)果按流程報(bào)告，以后結(jié)果可不報(bào)告。血小板計(jì)數(shù)20109/L(血液科、產(chǎn)科除外)；10109/L(血液科)；5

14、0109/L(產(chǎn)科)可能有嚴(yán)重的出血傾向，是臨床輸注血小板的閾值。血液科病人首次危急值結(jié)果按流程報(bào)告，以后結(jié)果可不報(bào)告。600109/L(血液科除外)；1000109/L(血液科)懷疑原發(fā)性血小板增多癥可能。（其中肝膽外科僅肝膽外科僅需首次報(bào)告需首次報(bào)告）; 血液科病人首次危急值結(jié)果按流程報(bào)告，以后結(jié)果可不報(bào)告。.（三）其他實(shí)驗(yàn)指標(biāo)危急值及處理（三）其他實(shí)驗(yàn)指標(biāo)危急值及處理檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值危急值危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性凝血功能指標(biāo)APTT70s抗凝監(jiān)測（口服抗凝劑等），嚴(yán)重的出血傾向INR4.0嚴(yán)重的出血傾向.華法林過量（一）INR 45， 無出血或者不需要快速恢復(fù)INR（手術(shù)） 1、停用華法林，當(dāng)INR3時，再開始減量繼續(xù)服用（二）5INR8 ，沒有明顯出血1、停用華法林，給予維生素K1 1.02.5mg，當(dāng)INR8停用華法