地災(zāi)資質(zhì)申請(qǐng)表

1、順序號(hào) 地質(zhì)災(zāi)害危險(xiǎn)性評(píng)估單位資質(zhì)申 請(qǐng) 表申請(qǐng)等級(jí) 單位原有資質(zhì)等級(jí) 申 請(qǐng) 單 位 （蓋章）法定代表人 （蓋章）填 報(bào) 日 期 中華人民共和國(guó)國(guó)土資源部制表一 基 本 情 況單位名稱成立時(shí)間法人性質(zhì)注冊(cè)資金或開辦資金上級(jí)主管單位法定代表人職務(wù)/職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱單位地址聯(lián)系電話技術(shù)人員情況單位具有工程地質(zhì)、水文地質(zhì)、環(huán)境地質(zhì)、巖土工程等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員 人。其中：從事地質(zhì)災(zāi)害調(diào)查或者地質(zhì)災(zāi)害防治技術(shù)工作5年以上（簡(jiǎn)稱“A類”）人員中高級(jí)職稱 人，中級(jí)職稱 人。人員專業(yè)高級(jí)職稱（人）中級(jí)職稱（人）其他（人）合計(jì)（人）其中：其中：其中：其中：A類外聘A類外聘A類外聘A類外聘工程地質(zhì)水文地

2、質(zhì)環(huán)境地質(zhì)巖土工程其它相關(guān)專業(yè)合計(jì)表二 在職技術(shù)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓 名身份證號(hào)碼專業(yè)職稱職稱證件號(hào)碼所學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)校及時(shí)間從事地質(zhì)災(zāi)害調(diào)查或者地質(zhì)災(zāi)害防治技術(shù)工作時(shí)間注：此表的電子版請(qǐng)用Microsoft Excel表格形式制作表三 外聘技術(shù)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓 名身份證號(hào)碼專業(yè)職稱職稱證件號(hào)碼所學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)校及時(shí)間從事地質(zhì)災(zāi)害調(diào)查或者地質(zhì)災(zāi)害防治技術(shù)工作時(shí)間注：此表的電子版請(qǐng)用Microsoft Excel表格形式制作表四 近二年內(nèi)承擔(dān)過的地質(zhì)災(zāi)害危險(xiǎn)性評(píng)估項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目名稱評(píng)估級(jí)別工程類別工程總投資評(píng)估質(zhì)量國(guó)土資源主管部門認(rèn)定或備案時(shí)間123456789101112131415表五 主要技術(shù)裝備序號(hào)技

3、術(shù)裝備名稱型號(hào)規(guī)格單位數(shù)量購(gòu)置時(shí)間備注（一）野外調(diào)查設(shè)備：12（二）測(cè)量定位設(shè)備12（三）監(jiān)測(cè)、測(cè)試儀器設(shè)備：12（四）物探鉆探設(shè)備12（四）計(jì)算機(jī)成圖設(shè)備12（五）車輛12順序號(hào) 地質(zhì)災(zāi)害治理工程勘查單位資質(zhì)申 請(qǐng) 表申請(qǐng)等級(jí) 單位原有資質(zhì)等級(jí) 申請(qǐng)單位 （蓋章）法定代表人 （蓋章）填報(bào)日期 中華人民共和國(guó)國(guó)土資源部制表一 基本情況單位名稱成立時(shí)間法人性質(zhì)注冊(cè)資金或開辦資金主管單位名稱法定人代表人職務(wù)/職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱單位地址聯(lián)系電話單位簡(jiǎn)介單位成立于 年，現(xiàn)有在職職工總數(shù) 人，具有各類技術(shù)人員 人，其中具有工程地質(zhì)、水文地質(zhì)、環(huán)境地質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù) 人。技術(shù)人員中，外聘人員 人，

4、占技術(shù)人員總數(shù)的 %。單位近三年內(nèi)承擔(dān)過中型（含）以上地質(zhì)災(zāi)害勘查項(xiàng)目 項(xiàng)，其中質(zhì)量?jī)?yōu)良的 項(xiàng)，質(zhì)量良好的 項(xiàng)，質(zhì)量合格的 項(xiàng)。單位具有用于地質(zhì)災(zāi)害勘查的鉆探設(shè)備 臺(tái)（套），物探設(shè)備 臺(tái)（套），測(cè)量設(shè)備 臺(tái)（套），測(cè)試設(shè)備 臺(tái)（套），計(jì)算機(jī)及制圖設(shè)備 臺(tái)（套）。單位具備完善的安全和質(zhì)量管理體系，技術(shù)人員專業(yè)名稱高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱及以下小 計(jì)工程地質(zhì)水文地質(zhì)環(huán)境地質(zhì)巖土工程其他總 計(jì)表二 專業(yè)技術(shù)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓 名身份證號(hào)碼專業(yè)職稱職稱證件號(hào)碼畢業(yè)院校及時(shí)間所學(xué)專業(yè)從事地質(zhì)災(zāi)害勘查技術(shù)工作時(shí)間123567891011121314151617181920表三 單位外聘專業(yè)技術(shù)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓

5、名身份證號(hào)碼專業(yè)職稱職稱證件號(hào)碼畢業(yè)院校及時(shí)間所學(xué)專業(yè)從事地質(zhì)災(zāi)害勘查技術(shù)工作時(shí)間123567891011121314151617181920表四 承擔(dān)過的主要地質(zhì)災(zāi)害勘查項(xiàng)目及質(zhì)量序號(hào)時(shí)間 項(xiàng)目名稱工程總投資（萬元）單獨(dú)立項(xiàng)勘查經(jīng)費(fèi)（萬元）項(xiàng)目質(zhì)量12345表五 主要技術(shù)裝備序號(hào)技術(shù)裝備名稱型號(hào)規(guī)格單位數(shù)量購(gòu)置時(shí)間備注（一）鉆探設(shè)備12（二）物探設(shè)備12（三）測(cè)量設(shè)備12（四）測(cè)試設(shè)備12（五）計(jì)算機(jī)及制圖設(shè)備12順序號(hào) 地質(zhì)災(zāi)害治理工程設(shè)計(jì)單位資質(zhì)申 請(qǐng) 表申請(qǐng)等級(jí) 單位原有資質(zhì)等級(jí) 申 請(qǐng) 單 位 （蓋章）法 定 代 表 人 （蓋章）填 報(bào) 日 期 中華人民共和國(guó)國(guó)土資源部制表一 基本情

6、況單位名稱成立時(shí)間法人性質(zhì)注冊(cè)資金或開辦資金主管單位名稱法定人代表人職務(wù)/職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱單位地址聯(lián)系電話單位簡(jiǎn)介單位成立于 年，現(xiàn)有在職職工總數(shù) 人，具有各類技術(shù)人員 人，其中具有巖土工程設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、工程地質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù) 人。技術(shù)人員中，外聘人員 人，占技術(shù)人員總數(shù)的 %。單位近三年內(nèi)承擔(dān)過中型（含）以上地質(zhì)災(zāi)害治理工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目 項(xiàng)，其中質(zhì)量?jī)?yōu)良的 項(xiàng)，質(zhì)量良好的 項(xiàng)，質(zhì)量合格的 項(xiàng)。單位具有用于地質(zhì)災(zāi)害治理工程設(shè)計(jì)的測(cè)試設(shè)備 臺(tái)（套），計(jì)算機(jī)（含設(shè)計(jì)軟件）及制圖設(shè)備 臺(tái)（套）。單位具備完善的安全和質(zhì)量管理體系，技術(shù)人員專業(yè)名稱高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱及以下小 計(jì)巖土工程設(shè)計(jì)

7、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)工程地質(zhì)其他總 計(jì)表二 單位在職專業(yè)技術(shù)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓 名身份證號(hào)碼專業(yè)職稱職稱證件號(hào)碼畢業(yè)院校及時(shí)間所學(xué)專業(yè)從事地質(zhì)災(zāi)害勘查技術(shù)工作時(shí)間123567891011121314151617181920注：此表的電子版請(qǐng)用Microsoft Excel表格形式制作表三 單位外聘專業(yè)技術(shù)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓 名身份證號(hào)碼專業(yè)職稱職稱證件號(hào)碼畢業(yè)院校及時(shí)間所學(xué)專業(yè)從事地質(zhì)災(zāi)害勘查技術(shù)工作時(shí)間123567891011121314151617181920注：此表的電子版請(qǐng)用Microsoft Excel表格形式制作表四 承擔(dān)過的主要地質(zhì)災(zāi)害治理工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目及質(zhì)量序號(hào)時(shí)間 項(xiàng)目名稱工程總投資（萬元）設(shè)計(jì)費(fèi)

8、（萬元）設(shè)計(jì)質(zhì)量12345表五 主要技術(shù)裝備序號(hào)技術(shù)裝備名稱型號(hào)規(guī)格單位數(shù)量購(gòu)置時(shí)間備注（一）測(cè)試設(shè)備12（二）計(jì)算機(jī)及制圖設(shè)備12（三）設(shè)計(jì)軟件12順序號(hào) 地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工單位資質(zhì)申 請(qǐng) 表申請(qǐng)等級(jí) 單位原有資質(zhì)等級(jí) 申 請(qǐng) 單 位 （蓋章）法 定 代 表 人 （蓋章）填 報(bào) 日 期 中華人民共和國(guó)國(guó)土資源部制表一 基本情況單位名稱成立時(shí)間法人性質(zhì)注冊(cè)資金或開辦資金主管單位名稱法定人代表人職務(wù)/職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱單位地址聯(lián)系電話單位簡(jiǎn)介單位成立于 年，現(xiàn)有在職職工總數(shù) 人，有各類技術(shù)人員 人，其中巖土工程、工程地質(zhì)、工程測(cè)量、工程預(yù)算專業(yè)技術(shù)人員總數(shù) 人，項(xiàng)目經(jīng)理、施工員、安全員、

9、質(zhì)檢員等管理人員 人。技術(shù)人員中，外聘人員 人，占技術(shù)人員總數(shù)的 %。單位近三年內(nèi)承擔(dān)過中型（含）以上地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工項(xiàng)目 項(xiàng)，其中質(zhì)量?jī)?yōu)良的 項(xiàng)，質(zhì)量良好的 項(xiàng)，質(zhì)量合格的 項(xiàng)。單位具有用于地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工的鉆探設(shè)備 臺(tái)（套），測(cè)量設(shè)備 臺(tái)（套），測(cè)試設(shè)備 臺(tái)（套），質(zhì)量檢測(cè)設(shè)備 臺(tái)（套），單位還具備等與地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工配套的設(shè)備 臺(tái)（套）。單位具備完善的安全和質(zhì)量管理體系，技術(shù)人員專業(yè)名稱高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱及以下小 計(jì)工程地質(zhì)水文地質(zhì)環(huán)境地質(zhì)巖土工程其他總 計(jì)表二 單位在職專業(yè)技術(shù)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓 名身份證號(hào)碼專業(yè)職稱職稱證件號(hào)碼畢業(yè)院校及時(shí)間所學(xué)專業(yè)從事地質(zhì)災(zāi)害勘查技術(shù)工

10、作時(shí)間123567891011121314151617181920注：此表的電子版請(qǐng)用Microsoft Excel表格形式制作表三 單位外聘專業(yè)技術(shù)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓 名身份證號(hào)碼專業(yè)職稱職稱證件號(hào)碼畢業(yè)院校及時(shí)間所學(xué)專業(yè)從事地質(zhì)災(zāi)害勘查技術(shù)工作時(shí)間123567891011121314151617181920注：此表的電子版請(qǐng)用Microsoft Excel表格形式制作表四 承擔(dān)過的主要地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工項(xiàng)目及質(zhì)量序號(hào)時(shí)間 項(xiàng)目名稱工程總投資（萬元）施工項(xiàng)目合同經(jīng)費(fèi)（萬元）項(xiàng)目質(zhì)量12345表五 主要技術(shù)裝備序號(hào)技術(shù)裝備名稱型號(hào)規(guī)格單位數(shù)量購(gòu)置時(shí)間備注（一）鉆探設(shè)備123（二）測(cè)量設(shè)備123（

11、三）測(cè)試設(shè)備123（四）其它施工設(shè)備（混凝土、鋼筋、吊裝等）123順序號(hào) 地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理單位資質(zhì)申 請(qǐng) 表申請(qǐng)等級(jí) 單位原有資質(zhì)等級(jí) 申 請(qǐng) 單 位 （蓋章）法 定 代 表 人 （蓋章）填 報(bào) 日 期 中華人民共和國(guó)國(guó)土資源部制表一 基本情況單位名稱成立時(shí)間法人性質(zhì)注冊(cè)資金或開辦資金主管單位名稱法定人代表人職務(wù)/職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱單位地址聯(lián)系電話單位簡(jiǎn)介單位成立于 年，現(xiàn)有在職職工總數(shù) 人，其中地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理技術(shù)人員總數(shù) 人。技術(shù)人員中，外聘人員 人，占技術(shù)人員總數(shù)的 %。單位近三年內(nèi)承擔(dān)過中型（含）以上地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理項(xiàng)目 項(xiàng)，其中質(zhì)量?jī)?yōu)良的 項(xiàng)，質(zhì)量良好的 項(xiàng)，質(zhì)量合格的 項(xiàng)。單位具備完善的安全和質(zhì)量管理體系，技術(shù)人員專業(yè)名稱高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱及以下地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理技術(shù)人員表二 單位在職地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理技術(shù)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓 名身份證號(hào)碼專業(yè)職稱職稱證件號(hào)碼畢業(yè)院校及時(shí)間所學(xué)專業(yè)從事地質(zhì)災(zāi)害勘查技術(shù)工作時(shí)間123567891011121314151617181920注：此表的電子版請(qǐng)用Microsoft Excel表格形式制作表三 單位外聘地