中醫(yī)內(nèi)科學 消渴課件

1、第七章 氣血津液病證第四節(jié) 消渴【目的要求】熟悉消渴的概念及臨床特征。 熟悉消渴的主要病因、病機。 熟悉消渴的診斷要點，與相關病證的鑒別。 熟悉消渴的辨證要點。掌握消渴的治療原則及辨證論治。了解消渴的并發(fā)癥和預防調(diào)護。 【概述】1、定義： 指以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。 臨床特征：“三多一少”。 2、歷史沿革：內(nèi)經(jīng)：首載消渴之名，認為五臟虛弱，過食肥甘，情志失調(diào)是引起消渴的原因，而內(nèi)熱是其主要病機。 素問奇病論篇：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！?靈樞五變：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮

2、充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故名消癉?！?靈樞五變：“五臟皆柔弱者，善病消癉。 夫柔弱者，必有剛強，剛強多怒，柔者易傷也?！彼貑枤庳收撈骸胺蜗?，飲一溲二，死不治。 大腸移熱于胃，善食而瘦?！膘`樞師傳：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑?！彼貑柛怪姓撈骸盁嶂邢校豢煞吡悍疾菔??！敝T病源候論消渴候：初步認識到體育療法對治療消渴的意義，并對其并發(fā)癥有所論述?！跋刃幸话俣俨?，多者千步，然后食之?！薄捌洳∽兌喟l(fā)癰疽?！薄捌渚貌∽兂砂l(fā)癰疽，或成水疾?！蓖馀_秘要消渴消中門：最先記載消渴尿甜的發(fā)現(xiàn)，對消渴的臨床特點作了明確的論述。引古今錄驗方：“渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病

3、也?！币舨坷罾芍性疲骸跋收?，每發(fā)即小便至甜”，服藥后，“得小便咸若如常”。 三消論：提倡三消燥熱學說，主張治三消當以清熱瀉火，養(yǎng)陰生津為要?！帮嬍撤D失宜，腸胃干涸，而氣液不得宣平，或耗亂精神，過違其度，或因大病陰氣損而血液衰虛，陽氣悍而燥熱郁甚?！薄把a腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟人身津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已。”證治要訣消渴：治療注重益氣，對三消預后及并發(fā)癥有新的發(fā)現(xiàn)?！叭弥畾庵畬崳?，久久不治，氣盡虛，則無能為力矣?！薄叭枚”悴怀舴醋魈穑瑲庠谀缤爸袧L涌，其病為重?！薄叭弥忍?，或目無見，或手足偏廢如風疾，

4、非風也?！贬t(yī)貫消渴論：力主三消腎虛學說，提倡治三消當以治腎為本?！叭酥鸬闷淦剑瑲庋闷漯B(yǎng)，何消之有？其間攝養(yǎng)失宜，水火偏勝，津液枯槁，以致龍雷之火上炎，熬煎既久，腸胃合消，五臟干燥，故治消之法，無分上中下，先治腎為急，唯六味、八味及加減八味丸隨證而服，降其心火，滋其腎水，則渴自止矣?！?慎齋遺書渴：治消渴強調(diào)以調(diào)養(yǎng)脾胃為主，特別重視養(yǎng)脾陰。“蓋多食不飽，飲多不止渴，脾陰不足也?！薄皩Ｑa脾陰之不足，用參苓白術散?！彼氖バ脑聪剩赫J為消渴之病責之于肝，成為本病從肝論治的理論依據(jù)?！跋收?，足厥陰之病也，厥陰風木與少陽相火為表里，凡木之性專欲疏泄，疏泄不遂則相火失其蟄藏。”3、范圍：糖尿病【病因

5、病機】1、病因： 稟賦不足 飲食失節(jié) 情志失調(diào) 勞逸失調(diào)稟賦不足先天稟賦不足精氣不足腎不藏精精虧液竭消 渴飲食失節(jié) 消 渴辛辣香燥損傷脾胃脾胃運化失司積熱內(nèi)蘊過食肥甘醇酒厚味消谷耗液情志失調(diào)郁久化熱郁怒傷肝勞心竭慮火熱內(nèi)燔消灼肺胃陰津消 渴勞逸失調(diào)腎精虧虛房事不節(jié)虛火內(nèi)生腎虛肺燥胃熱消 渴病因病機 小結病 性： 本虛標實病機特點：陰津虧損為本 燥熱偏勝為標病變臟腑：主要在肺、脾胃、腎， 尤以腎為關鍵?！驹\查要點】1、診斷依據(jù)： 特征性的癥狀：口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等。 可能性的癥狀：中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱醇酒，以及病久并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風、雀目、瘡癰等病癥

6、者。 家族史：供診斷參考。 2、病證鑒別：消渴與一般口渴癥（非教材內(nèi)容）：消渴一般口渴癥相同點 均有口渴多飲。不同點 伴多食、多尿、尿甜、瘦削等。 各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應的臨床癥狀，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等。 消渴與癭?。庥艋?、陰虛火旺）：消渴癭病相同點 均有多食易饑，消瘦。不同點 伴多飲、多尿、尿甜等癥。 伴情緒激動，心悸，眼突，頸部一側或兩側腫大等癥。消渴與渴?。虮腊Y）（非教材內(nèi)容）：消渴渴?。虮腊Y）相同點均有口渴多飲、尿頻量多。不同點 伴多食易饑、消瘦、尿甜等癥，尿糖陽性，血糖升高。 多奇渴狂飲，飲水不止，一日斷水可死亡；尿量多，日排尿量少者2500ml，多者可達10

7、000ml以上；尿清如水，尿比重在1.010以下，尿糖陰性，血糖正常。3、相關檢查：空腹、餐后2小時血糖 葡萄糖耐量試驗 尿糖、尿比重 血尿素氮、肌酐 血酮 二氧化碳結合力 血鉀、鈉、鈣、氯 【辨證論治】1、辨證要點：辨病位：上消：以肺燥為主，多飲癥狀較為突出者；中消：以胃熱為主，多食癥狀較為突出者；下消：以腎虛為主，多尿癥狀較為突出者。辨標本：陰虛為本 燥熱為標初起以燥熱津傷為主 陰虛病久氣陰兩虛為主 陰陽俱虛。辨本癥與并發(fā)癥：本癥：多飲、多食、多尿和消瘦；并發(fā)癥：癰疽、眼疾、耳聾、肺癆、水腫、胸痹心痛、中風等。 2、治療原則：治療大法：清熱潤燥、養(yǎng)陰生津。結合具體病情，做相應處理：活血化瘀

8、；清熱解毒；健脾益氣；滋補腎陰；溫補腎陽。3、證治分類：上消 中消下消 伴發(fā)情況 上消肺熱津傷證肺熱津傷證 主癥：口渴多飲，口舌干燥。兼次癥：尿頻量多，煩熱多汗。舌象：舌邊尖紅，苔薄黃。脈象：脈洪數(shù)。證機概要：肺臟燥熱，津液失節(jié)。治法：清熱潤肺，生津止渴。代表方：消渴方加減。常用藥：天花粉、葛根、麥冬、生地、藕汁生津清熱，養(yǎng)陰增液黃連、黃芩、知母清熱降火 加減：若煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者選用玉泉丸或二冬湯。 中消胃熱熾盛證氣陰虧虛證胃熱熾盛證 主癥：多食易饑。兼次癥：口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥。舌象：苔黃。脈象：脈滑實有力。證機概要：胃火內(nèi)熾，胃熱消谷，耗傷津液。治法：清胃瀉火，養(yǎng)

9、陰增液。代表方：玉女煎或白虎加人參湯加減。常用藥：生石膏、知母、黃連、梔子清胃瀉火玄參、生地黃、麥冬滋肺胃之陰川牛膝活血化瘀，引熱下行 加減：大便秘結不行用增液承氣湯潤燥通腑，“增水行舟”。 氣陰虧虛證 主癥：口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少。兼次癥：精神不振，四肢乏力，體瘦。舌象：舌質淡紅，苔白而干。脈象：脈弱。證機概要：氣陰不足，脾失健運。治法：益氣健脾，生津止渴。代表方：生脈散合七味白術散加減。常用藥：黃芪、黨參、白術、茯苓、懷山藥、甘草益氣健脾木香、藿香醒脾行氣散津葛根升清生津麥冬、五味子、玉竹養(yǎng)陰生津益胃 加減：肺有燥熱加地骨皮、知母、黃芩清肺；口渴明顯加天花粉、生地養(yǎng)陰生津；氣

10、短汗多加五味子、山萸肉斂氣生津；食少腹脹加砂仁、雞內(nèi)金健脾助運。下消腎陰虧虛證陰陽兩虛證腎陰虧虛證 主癥：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜。兼次癥：腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢。舌象：舌紅苔少。脈象：脈細數(shù)。證機概要：腎陰虧虛，腎失固攝。治法：滋陰固腎。代表方：六味地黃丸加減。常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子固腎益精懷山藥滋補脾陰、固攝精微茯苓健脾滲濕澤瀉、丹皮清泄火熱 加減：煩躁，五心煩熱，盜汗，失眠者加知母、黃柏滋陰瀉火；尿量多而混濁者加益智仁、桑螵蛸等益腎縮尿；若煩渴，頭痛，唇紅舌干，呼吸深快者用生脈散加天門冬、鱉甲、龜板等育陰潛陽；如見神昏、肢厥、脈微細者可合參

11、附龍牡湯益氣斂陰，回陽救脫。陰陽兩虛證主癥：小便頻數(shù)，甚至飲一溲一，混濁如膏。兼次癥： 面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)。舌象：舌苔淡白而干。脈象：脈沉細無力。證機概要：陰損及陽，腎陽衰微，腎失固攝。治法：補腎養(yǎng)陰，益陽固攝。代表方：金匱腎氣丸加減。常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子固腎益精懷山藥滋補脾陰、固攝精微茯苓健脾滲濕附子、肉桂溫腎助陽 加減：尿量多而混濁者加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金櫻子等益腎收攝；身體困倦，氣短乏力者加黨參、黃芪、黃精補益正氣；陽虛畏寒者酌加鹿茸粉0.5g沖服，以啟動元陽，助全身陽氣之氣化。伴發(fā)情況瘀血并發(fā)癥瘀血 消渴多伴有瘀血的病變。上述各種證型，尤其是對于舌質紫暗，或有瘀點瘀斑，脈澀或結或代，及兼見其他瘀血證候者，均可酌加活血化瘀的方藥。常用藥：丹參、川芎、郁金、紅花、山楂等，或配用降糖活血方。并發(fā)癥消渴容易發(fā)生多種