燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表

1、燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表企業(yè)名稱（公章） 申請(qǐng)日期： 年 月 日深圳市住房和建設(shè)局 制申請(qǐng)承諾本人 （法定代表人），身份證號(hào)為 鄭重聲明，本企業(yè)此次填報(bào)的燃?xì)馄髽I(yè)經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申請(qǐng)?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（簽名）：年 月 日填 寫 說(shuō) 明一、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫，并對(duì)所填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)；二、表格內(nèi)容采用宋體且不小于五號(hào)字填寫，并使用A4紙打?。蝗?、申辦企業(yè)名稱應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照的名稱一致；四、所填寫的名稱、地址應(yīng)當(dāng)使用全稱，表格內(nèi)數(shù)字使用阿拉伯

2、數(shù)字填寫，日期使用公歷。五、附報(bào)材料：（一）建設(shè)主管部門核發(fā)的燃?xì)鈭?chǎng)站建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收備案回執(zhí)（在市建設(shè)主管部門備案的項(xiàng)目不需提交，只需在申請(qǐng)表中填寫相應(yīng)的項(xiàng)目竣工驗(yàn)收備案年度序號(hào)；在區(qū)建設(shè)主管門備案的項(xiàng)目需要提交）；按規(guī)定無(wú)須辦理施工許可證的，提交立項(xiàng)、規(guī)劃批復(fù)，環(huán)保驗(yàn)收意見(jiàn)，防雷檢測(cè)及建設(shè)單位組織驗(yàn)收的相關(guān)證明材料（復(fù)印件各1份）；（二）與氣源供應(yīng)單位簽訂的供氣協(xié)議（復(fù)印件1份）；（三）企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人和安全負(fù)責(zé)人的身份證、任職文件、職稱證書(shū)和勞動(dòng)合同；主要負(fù)責(zé)人（企業(yè)法定代表人、董事長(zhǎng)和總經(jīng)理）和安全負(fù)責(zé)人還應(yīng)提交安全考核合格證明（安全負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人必須是本企業(yè)的專職專業(yè)人員）（復(fù)印件

3、各1份）；（四）專業(yè)技術(shù)人員身份證、職稱證書(shū)和勞動(dòng)合同；安全生產(chǎn)管理人員的身份證、安全考核合格證明和勞動(dòng)合同；操作人員和搶險(xiǎn)搶修人員的身份證、特種設(shè)備作業(yè)人員證和勞動(dòng)合同（復(fù)印件各1份）；（五）場(chǎng)站總平面布置圖（竣工圖）及工藝流程圖（竣工圖）（復(fù)印件各1份）；（六）場(chǎng)站設(shè)備設(shè)施及安全附件（含儲(chǔ)存、運(yùn)行、安全、搶險(xiǎn)、維修、氣質(zhì)檢測(cè)等）檢驗(yàn)證書(shū)（復(fù)印件各1份）；（七）企業(yè)管理規(guī)章制度（含儲(chǔ)存、運(yùn)輸、供應(yīng)、設(shè)備、搶險(xiǎn)、維修等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，事故應(yīng)急預(yù)案，供應(yīng)保障應(yīng)急預(yù)案，氣質(zhì)管理制度，員工教育培訓(xùn)制度和用戶管理制度）（復(fù)印件1份）；（八）有資質(zhì)的安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)出具的安全評(píng)價(jià)報(bào)告（復(fù)印件1份

4、）。以下材料可不提供紙質(zhì)件，在申請(qǐng)表相應(yīng)欄目填寫證照號(hào)碼：（九）企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照；（十）辦公場(chǎng)所證明(企業(yè)住所房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同)；（十一）企業(yè)安全負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、專業(yè)技術(shù)人員、安全生產(chǎn)管理人員、操作人員和搶維修人員的社保證明（申報(bào)日期前最近三個(gè)月的社會(huì)證明；簽訂勞動(dòng)合同未滿三個(gè)月的，提供最近一個(gè)月的社保證明。）；（十二）按規(guī)定無(wú)須辦理施工許可證的場(chǎng)站提交消防驗(yàn)收意見(jiàn)。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼企業(yè)住所企業(yè)注冊(cè)資本營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)企業(yè)類型成立時(shí)間法定代表人電話服務(wù)電話傳真申辦聯(lián)系人聯(lián)系電話自有房屋產(chǎn)權(quán)證號(hào)租賃房屋租賃合同號(hào)燃?xì)夥N類天然氣液化石油氣 其他：申報(bào)場(chǎng)站數(shù)量座總儲(chǔ)存能力m3

5、是否需要郵寄辦理結(jié)果是否郵寄地址收件人聯(lián)系電話企業(yè)簡(jiǎn)介注：選擇郵寄辦理結(jié)果的，郵資到付，請(qǐng)確保郵寄信息準(zhǔn)確無(wú)誤。企業(yè)人員概況1.負(fù)責(zé)人項(xiàng)目姓名職稱是否經(jīng)安全考核合格職務(wù)身份證號(hào)社保電腦號(hào)法定代表人是董事長(zhǎng)是主要負(fù)責(zé)人是安全負(fù)責(zé)人是技術(shù)負(fù)責(zé)人注：帶項(xiàng)無(wú)需填寫，前四個(gè)負(fù)責(zé)人應(yīng)經(jīng)過(guò)安全考核合格。2.專業(yè)技術(shù)人員序號(hào)姓名職稱專業(yè)身份證號(hào)社保電腦號(hào)注：1.安全負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)為本企業(yè)的專職專業(yè)技術(shù)人員，其相應(yīng)職稱和專業(yè)應(yīng)在本表中填寫；2.人員數(shù)量超過(guò)表格所列的，可在表格中自行增加。3.安全生產(chǎn)管理人員序號(hào)姓名職稱是否經(jīng)安全考核合格身份證號(hào)社保電腦號(hào)是是是是是是是注：1.人員數(shù)量超過(guò)表格所列的，可在表格中自行增加；2.安全生產(chǎn)管理人員必須經(jīng)過(guò)安全考核合格。4.操作及搶維修人員序號(hào)姓名崗位身份證號(hào)社保電腦號(hào)特種設(shè)備作業(yè)人員證號(hào)注：1.人員數(shù)量超過(guò)表格所列的，可在表格中自行增加；2.“崗位”應(yīng)填“操作”或“搶維修”。場(chǎng)站基本情況場(chǎng)站名稱場(chǎng)站地址項(xiàng)目竣工驗(yàn)收備案年度序號(hào)場(chǎng)站坐標(biāo)x1x2x3x4y1y2y3y4場(chǎng)站類型接收站儲(chǔ)存站儲(chǔ)配站充裝站LNG汽車加氣站CNG汽車加氣站 其他：用地種類自有房屋產(chǎn)權(quán)號(hào)租用租賃合同號(hào)符合防火要求的消防驗(yàn)收意見(jiàn)書(shū)編號(hào)開(kāi)工日期年 月 日竣工日期年 月 日設(shè)計(jì)單位施工（安裝）單位燃?xì)鈦?lái)源供氣能力（噸/月）安評(píng)機(jī)構(gòu)儲(chǔ)罐資料總?cè)莘em3安裝形式地上罐半地下罐地下罐場(chǎng)站簡(jiǎn)介注