新生兒窒息復(fù)蘇下

1、第五節(jié) 氣管插管何時需要氣管插管？在復(fù)蘇過程中，有好幾處可能執(zhí)行氣管插管，見流程圖星號標(biāo)出的步驟。病例2（第二節(jié)）中就舉例說明了給氣管插管以吸出胎糞。病例4（第四節(jié)）又舉例說明了氣囊面罩人工呼吸無效，給氣管插管以改善人工呼吸并促進人工呼吸和胸外按壓配合。第六節(jié)中的病例5還舉例說明了另一處， -為使用腎上腺素提供通道。氣管插管的時間選擇受到很多因素的制約，其中之一是復(fù)蘇人員的插管技術(shù)。不擅長插管的人應(yīng)要求幫助，自己專注于用氣囊面罩提供有效的人工呼吸，而不是浪費寶貴的時間去嘗試插管。要考慮氣管插管的因素如下：* 如有胎糞，且新生兒無活力（無呼吸，肌張力低或心率<100次/分），在開始其它復(fù)蘇

2、步驟之前，第一個要做的步驟就是氣管插管。* 如氣囊面罩正壓人工呼吸未見良好的胸廓起伏，或需要延長正壓人工呼吸，可決定插管以改善其效果并輕松進行人工呼吸。* 如需胸外按壓，氣管插管可促進人工呼吸和胸外按壓的配合，并使每次正壓呼吸效率最大化。* 正如下一節(jié)將要講述的，需要氣管內(nèi)給藥。如注射腎上腺素最普遍的路徑是直接注入氣管，這時也需要氣管插管。還有一些需要氣管插管的特別指征，如極不成熟的早產(chǎn)兒，應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)和可疑先天性膈疝等。如何準(zhǔn)備氣管套管？ 管內(nèi)徑（毫米）新生兒體重（克）妊娠周數(shù)2.5<1,000<283.01,0002,00028343.52,0003,00034

3、383.54.0>3,000>38如何準(zhǔn)備喉鏡和其它用品？1、首先選擇適當(dāng)型號的葉片并把它裝到喉鏡把柄上* 早產(chǎn)兒用0號* 足月兒用1號2、檢查電源，打開開關(guān)，檢查電池及燈泡功能是否正常，燈泡是否旋緊，以免插入時松動或脫落。3、準(zhǔn)備好吸引器裝置備用：* 吸引源調(diào)節(jié)到100毫米汞柱，連接套管。* 連接10號（或10號以上）吸管和套管，使其能吸出口鼻內(nèi)的分泌物。* 如需保留氣管套管，經(jīng)套管內(nèi)吸管吸痰，則應(yīng)準(zhǔn)備小號吸管（5號、6號或8號，依套管型號而定）。 氣管套管型號吸管型號2.55號或6號3.06號或8號3.58號4.08號或10號4、準(zhǔn)備能供90%至100%濃度氧的復(fù)蘇氣囊和面罩，

4、以備插管前后用及插管失敗時使用。插管后最初檢查套管是否放置好和必要時提供持續(xù)的人工呼吸時，都需要使用不帶面罩的氣囊來給新生兒輸氧。5、打開氧氣開關(guān)，氧氣管應(yīng)連接氧氣源提供100%常壓氧氣，或連接復(fù)蘇氣囊。氧氣流量應(yīng)調(diào)到5至10升/分鐘。6、需要一付聽診器，檢查雙肺呼吸音。7、剪膠布或準(zhǔn)備固定裝置。正確插入套管需要了解哪些解剖標(biāo)志？與氣管插管有關(guān)的解剖標(biāo)志在圖24和25中已標(biāo)出。利用所有插圖學(xué)習(xí)這些標(biāo)志相應(yīng)的位置，因為在操作過程中這些標(biāo)志十分重要。圖24.氣道解剖圖 圖25. 聲門和周圍結(jié)構(gòu)的照片和圖片應(yīng)如何擺放新生兒體位使氣管插管更容易？新生兒復(fù)蘇的正確體位與氣囊面罩人工呼吸一樣：平臥，頭在中

5、線位置，頸部輕度仰伸。在肩胛后墊一卷紗布有利于保持頸部的仰伸。該體位是氣管上端與視線在同一直線上的最佳位置，插入喉鏡后即可見到聲門。注意不要使頸部過度仰伸，否則氣管上端高于視線，且氣管變狹窄，不利于空氣進入。如頸部仰伸不夠，則下巴貼近胸部，那么將會看到后咽，而無法直視聲門（圖26）。 如何持喉鏡？接通喉鏡電源，左手持喉鏡，夾在拇指與前兩個或三個手指間，葉片朝外（圖27）。應(yīng)有一、兩個手指空閑，靠在新生兒面部提供穩(wěn)定性。不論是左勢還是右勢者都只能用左手握鏡。若用右手握鏡則葉片的彎度要遮擋視線，聲門不能暴露，套管無法插入。圖27. 持喉鏡的正確手勢圖28. 準(zhǔn)備插入喉鏡圖26. 氣管插管正確和錯誤

6、的體位如何看到聲門并插入套管？在復(fù)蘇過程中，這些步驟需要快速完成（約20秒內(nèi)）。首先，用右手穩(wěn)住新生兒頭部。最好有助手控制頭部呈期望的“吸氣”位置。整個過程中，應(yīng)常壓給氧（圖28）。第二，喉鏡葉片應(yīng)沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進葉片直至其頂端達會厭谷，即剛超過舌根（圖29）?？赡苄枰糜沂质持笍堥_新生兒的口腔，以便插入喉鏡。 第三，輕輕抬起葉片，舌頭即抬起，暴露喉區(qū)。上抬時需將整個葉片平行朝鏡柄方向移動，不可上撬葉片頂端來抬起葉片，而把鏡柄后拉（圖30）。上撬而不是抬高葉片頂端既不能暴露聲門，又會把過大壓力作用在患兒牙齦上，從而損傷牙齦或影響日后牙齒的發(fā)育。圖29. 喉鏡位置示意圖

7、 圖30. 抬起喉鏡葉片以暴露咽喉第四，尋找解剖標(biāo)志。如葉片頂端在會厭谷正確放置，應(yīng)在上方看到會厭，下方看到打開的聲門。還應(yīng)看到聲帶，看起來象會厭兩邊的垂直條紋，或象反向的字母“V”（圖25）。如沒有立即看到這些標(biāo)志，應(yīng)快速調(diào)整葉片直至能看到它們。向下用力壓環(huán)狀軟骨有助于看到會厭?？捎貌僮髡咦约旱男≈富蛴芍謪f(xié)助下壓。吸出分泌物也有助于改善視野。第五，插入氣管套管。右手持管，沿口腔右側(cè)插入套管，以防套管擋住視野，看不清聲門所在?？礈?zhǔn)聲門，當(dāng)聲門張開時，插入套管頂端，直到套管上的聲帶線達聲門水平（圖31）。這時套管頂端將會在氣管內(nèi)、聲門與氣管隆凸連線中點上。注意患兒口唇處的套管刻度。 第六，一手

8、固定套管，另一手退出喉鏡。右手握住面部，將套管緊緊貼在唇上和/或用一個手指按在患兒上顎。左手小心退出喉鏡，而不移動套管。如有金屬芯，將其從氣管套管中退出（圖32）。盡管緊緊握住套管很重要，但小心不要壓得太緊以致壓扁套管、阻塞氣流。圖31. 在聲帶間插入氣管套管圖32. 撤除喉鏡時固定氣管套管如氣管插管是用來吸胎糞的，下一步該做什么？如第二節(jié)中所述，若羊水中有胎糞，且新生兒無活力（肌張力差，無呼吸，或心率低于100次/分），應(yīng)做氣管插管，吸引胎糞。在插入氣管套管后，立即退出金屬芯，然后* 將氣管套管連接胎糞吸引管，該吸引管連接負壓吸引器（圖33）。* 堵住吸引管的控制端口，邊抽吸氣管內(nèi)的胎糞，邊

9、慢慢撤出氣管套管，時間不超過35秒。* 第一次抽吸時發(fā)現(xiàn)胎糞，查心率。如新生兒無顯著的心動過緩，再次插管抽吸。如心率很低，可不再重復(fù)該程序，執(zhí)行正壓人工呼吸。 下面的照片顯示了氣管插管吸引胎糞的過程(圖34)圖33. 抽吸氣管內(nèi)的胎糞 有胎糞無活力的新生兒，準(zhǔn)備氣管內(nèi)吸引 插入氣管套管，連接胎糞吸引管，將連接吸引器 堵住吸引管的控制端口，邊抽吸胎糞，邊撤出氣管套管 圖34 氣管內(nèi)插管吸引胎糞 如氣管插管給新生兒做人工呼吸，怎樣確定管子是否在氣管內(nèi)？如已正確插入氣管套管，應(yīng)觀察：* 每次擠壓氣囊時有胸廓起伏，而胃區(qū)不擴張。* 雙肺（在腋下）聞及呼吸音，而胃區(qū)有很小的或無聲音。* 呼氣時，有霧氣凝

10、結(jié)在套管內(nèi)壁。如懷疑氣管套管可能未插入氣管，該怎么辦？如存在以下狀況，管子很可能沒有插入氣管：* 未發(fā)現(xiàn)胸廓起伏* 未聽到良好的雙肺呼吸音* 聽到胃內(nèi)有氣體進入聲或* 管內(nèi)沒有霧氣* 看見腹部擴張* 盡管做正壓人工呼吸，新生兒仍紫紺和心動過緩。如懷疑氣管套管未插入氣管，應(yīng)：* 右手固定管子，左手重新插入喉鏡直至能看見聲門，并看清管子是否穿過聲帶。和/或* 退出管子，用氣囊面罩正壓人工呼吸，恢復(fù)心率和顏色后，再重復(fù)氣管插管。怎樣才能知道管子的頂端已插入氣管內(nèi)正確位置？如管子放置正確，其頂端將會在氣管中央、聲門與氣管隆突連線中點上（圖35）。如插得太深，通常會往下進入右支氣管（圖36）。圖35.氣

11、管套管的正確放置，頂端在氣管中圖36. 氣管套管的錯誤放置，頂端在右支氣管。注意左肺的萎陷如插得太深，聽到的右側(cè)呼吸音會比左側(cè)響得多。這時，應(yīng)邊聽診邊慢慢退出管子，當(dāng)管子頂端拉到氣管隆突時，應(yīng)聽到兩側(cè)對稱的呼吸音。還可用頂端-唇部刻度估計管子是否已插到正確深度（見表）。體重（kg）插入深度（cm，由上唇始）1*72839410*如早產(chǎn)兒體重<750g，僅需要插入6cm。此外，將新生兒體重的kg數(shù)加6，也可得到管尖到上唇正確長度的估計值。確定管子已插到正確位置，記住上唇處的cm記號，有助于保持插入的適當(dāng)深度。如最初復(fù)蘇后管子仍要留在氣管里，應(yīng)照胸部X光最后確認管子所在位置正確。氣管插管時如

12、何繼續(xù)復(fù)蘇？在進行氣管插管時，大部分復(fù)蘇動作無法繼續(xù)，如須拿開氣囊面罩，停止人工呼吸；要停止胸外按壓等。因此，應(yīng)盡力減少氣管插管導(dǎo)致的缺氧。下列做法會有所幫助：* 在開始氣管插管之前和重復(fù)插管之間，用氣囊面罩進行正壓通氣，給予100濃度的氧。* 在氣管插管過程中，當(dāng)氣管插管者在清潔氣道和嘗試看清解剖標(biāo)志時，由助手輸送100%常壓氧氣給新生兒。* 插管過程努力限制在20秒內(nèi)以內(nèi)。如無法看見聲門并在20秒內(nèi)插入管子，撤出喉鏡，用氣囊面罩做人工呼吸。然后再次嘗試。第六節(jié) 藥物病例5 正壓人工呼吸、胸外按壓和使用藥物的復(fù)蘇何時應(yīng)注射腎上腺素？在30秒人工呼吸和又30秒胸外按壓配合人工呼吸后，心率仍低于

13、60次/分鐘，就需要使用腎上腺素。在建立適當(dāng)?shù)娜斯ず粑?，不需要使用腎上腺素，因為：* 將會浪費寶貴時間，這些時間應(yīng)集中在建立有效人工呼吸和給氧上。* 腎上腺素會在缺少氧氣的情況下增加心肌負荷和耗氧量，可能會導(dǎo)致不必要的心肌損傷。尤其對早產(chǎn)兒避免使用大劑量的腎上腺素。心率改善后，殘留的腎上腺素會造成潛在的高血壓和腦血流灌注增加的可能，從而導(dǎo)致顱內(nèi)出血。應(yīng)如何注射腎上腺素？腎上腺素應(yīng)通過輸送藥物到心肌的最佳途徑注射。心肌的血液來自位于左心室上的冠狀動脈。因此，腎上腺素應(yīng)注入快速流進心臟的血液。對新生兒來說，最佳途徑是：* 氣管套管：注射入氣管套管的腎上腺素會被肺部吸收進入肺靜脈，直接流入心臟。

14、盡管通常這是最佳途徑，但是肺部吸收需要的反應(yīng)時間比將腎上腺素直接注入血液的反應(yīng)時間長。* 臍靜脈：腎上腺素由插入導(dǎo)管的臍靜脈注入，會進入下腔靜脈，流入右心室。盡管這個途徑很可能帶來更有效的藥物在血液內(nèi)的含量，但是導(dǎo)管插入需要消耗額外的時間。如何通過氣管套管注入腎上腺素？腎上腺素可直接通過氣管套管注入（圖37）或經(jīng)導(dǎo)管給藥（圖37）。然后做正壓人工呼吸，使藥物擴散到支氣管及其分支內(nèi)。但少量藥物在注入時可能會聚集在接口或管壁上，無法流入肺部吸收?？捎蒙倭康纳睇}水（0.5至1.0ml）進行沖洗。 圖37 腎上腺素可直接通過氣管套管注入（左）或通過插入氣管套管的導(dǎo)管注入（右）圖38 切斷臍帶樁準(zhǔn)備插

15、入臍靜脈導(dǎo)管如何通過臍靜脈注入腎上腺素？* 在臍帶根部用絲線打一個松松的結(jié)。如在切斷臍帶后出血過多，可將此結(jié)拉緊。用碘酒消毒臍帶殘端。* 將生理鹽水注入3.5號或5號臍靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管末端連接注射器，防止液體流失和空氣進入。* 使用消毒技術(shù)，在鉗子下皮膚線1至2 cm處用手術(shù)刀垂直切斷臍帶（圖38）。臍靜脈看似一個大的薄壁結(jié)構(gòu)，通常在時鐘11至12點的位置。兩根臍動脈壁較厚、互相靠近，通常在時鐘4至8點的位置。但兩根動脈在臍帶內(nèi)盤繞，切口下方的臍帶樁越長，臍動脈的位置就越可能改變。* 將導(dǎo)管插入臍靜脈。靜脈血是向上流，進入心臟的，所以應(yīng)按這個方向插入導(dǎo)管。繼續(xù)插入導(dǎo)管2至4厘米，直到打開導(dǎo)管和注

16、射器間的閥門，輕輕抽吸注射器出現(xiàn)回血即可。復(fù)蘇期間緊急使用時，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達皮下進入靜脈即剛開始有回血時。插入過深，則注入液體可能直接入肝損傷肝臟。* 注入適當(dāng)劑量的腎上腺素，再用0.5至1.0 ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管內(nèi)的藥物流入患兒體內(nèi)。* 患兒復(fù)蘇后，留置導(dǎo)管或取出導(dǎo)管縫合都可，拉緊臍帶結(jié)，打好結(jié)防止殘端出血。一旦消毒區(qū)域被污染了，不要繼續(xù)插入導(dǎo)管。腎上腺素的作用，準(zhǔn)備和劑量腎上腺素可加快心率、加強心肌收縮力，同時使外周血管收縮，從而增加冠狀動脈與大腦的血流供應(yīng)。市售腎上腺素劑型為1:1,000濃度的，但建議對新生兒使用1:10,000濃度的腎上腺素，因此需稀釋10倍。經(jīng)氣管給藥，藥物到達心

17、臟時，可能會導(dǎo)致血漿濃度下降。經(jīng)靜脈注入腎上腺素可能更有效，但建立靜脈通道消耗的時間可能會延誤藥物輸送。新生兒的推薦量是0.10.3 ml/kg的1:10,000溶液（等于0.01至0.03 mg/kg）。新生兒出生后，需估計其體重。經(jīng)氣管給藥，血液中藥物濃度可能會下降。因此，在使用該用藥途徑時，可考慮使用劑量范圍內(nèi)較大的劑量。推薦濃度=1:10,000推薦途徑=經(jīng)氣管套管或靜脈注射推薦劑量=0.1至0.3 ml/kg的1:10,000溶液推薦準(zhǔn)備=1:10,000溶液抽入1 ml注射器推薦注射速率=迅速盡可能快注入腎上腺素后應(yīng)期待的效果繼續(xù)做正壓人工呼吸和胸外按壓，注射腎上腺素后，30秒內(nèi)心

18、率應(yīng)增加到60次/分鐘以上。如沒有出現(xiàn)上述結(jié)果，可每隔3至5分鐘重復(fù)注入相同劑量。但應(yīng)確保：* 胸廓運動良好，有雙肺呼吸音。* 胸外按壓深度為胸部直徑三分之一，且胸外按壓與人工呼吸配合默契。* 如先前沒有做，現(xiàn)在可插入氣管套管。如已插好，確保管子位置正確。* 腎上腺素已到達新生兒心臟。認為藥物可能還在氣管套管內(nèi)?？蓻Q定插入臍靜脈導(dǎo)管以保證血管內(nèi)輸送，并決定重復(fù)注入相同劑量的腎上腺素。如新生兒蒼白、有失血證據(jù)和/或?qū)?fù)蘇反應(yīng)不良，該怎么辦？如出現(xiàn)胎盤破裂，胎盤早期剝離或臍帶失血，新生兒可能會出現(xiàn)低血容量休克。有時，新生兒流失的血液可能會進入母體循環(huán)，只出現(xiàn)休克而無明顯失血證據(jù)。休克的新生兒顏色蒼

19、白，脈搏微弱，心率可能持續(xù)高或低。有效的人工呼吸、胸外按壓和腎上腺素通常不會改善機體的循環(huán)狀況。如新生兒對復(fù)蘇沒有反應(yīng)，有失血的證據(jù)，可能需要注射擴容劑。如何擴充血容量？ 緊急治療低血容量的推薦溶液是等滲晶體溶液?？墒褂玫娜芤喊ǎ? 生理鹽水* 乳酸林格氏液首次劑量為10 ml/kg。如首次注射后新生兒好轉(zhuǎn)不明顯，可能需要再注射10 ml/kg。擴容劑必須注入血液循環(huán)系統(tǒng),通常臍靜脈是最佳途徑。推薦溶液=生理鹽水推薦劑量=10 ml/kg推薦途徑=臍靜脈推薦準(zhǔn)備=將估計的容量抽入大注射器推薦注射速率= >510分鐘 如懷疑或經(jīng)血氣分析證實有嚴重代謝性酸中毒，應(yīng)給什么藥？盡管在復(fù)蘇時使用碳酸氫鈉目前還有爭議，但這樣有助于糾正乳酸積聚導(dǎo)致的代謝性酸中毒。嚴重的酸中毒會造成心肌收縮力降低，肺血管收縮，加重缺氧缺血性損傷。然而，碳酸氫鈉可能對人