吳永霖-常熟市居民基本(農(nóng)村合作)醫(yī)療保險(xiǎn)供方支付方式

1、 常熟市虞山鎮(zhèn)莫城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常熟市虞山鎮(zhèn)莫城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 20102010年年1212月月2 2日日常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)供方支付方式改革的實(shí)踐常熟市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心常熟市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心二一三年四月二一三年四月 常熟市位于江蘇省東南部，常熟市位于江蘇省東南部，“長三角長三角”經(jīng)濟(jì)帶中心，市域面經(jīng)濟(jì)帶中心，市域面積積12641264平方公里，下轄平方公里，下轄1010個鎮(zhèn)個鎮(zhèn)（街道），戶籍人口（街道），戶籍人口106.6106.6萬。萬。綜合實(shí)力一直位居全國百強(qiáng)縣綜合實(shí)力一直位居全國百強(qiáng)縣（市）前列，（市）前列， 20122012年，完成地年，完成地區(qū)生產(chǎn)總值區(qū)生

2、產(chǎn)總值18851885億元，實(shí)現(xiàn)地方億元，實(shí)現(xiàn)地方財(cái)政一般預(yù)算收入財(cái)政一般預(yù)算收入128.1128.1億元億元, ,城城鎮(zhèn)居民可支配收入鎮(zhèn)居民可支配收入4029740297元、農(nóng)元、農(nóng)民人均純收入民人均純收入1967519675元。元。 全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)453453個，開放床位個，開放床位64546454張。職張。職工總數(shù)工總數(shù)95619561人，衛(wèi)生技術(shù)人員人，衛(wèi)生技術(shù)人員74937493人，千人擁有醫(yī)人，千人擁有醫(yī)生數(shù)達(dá)到生數(shù)達(dá)到2.042.04人。人。20102010年年-2012-2012年，衛(wèi)生投入占財(cái)年，衛(wèi)生投入占財(cái)政一般預(yù)算支出比例分別為政一般預(yù)算支出比例分別為5

3、.14%5.14%、5.55%5.55%和和6.95%6.95%，增長幅度為增長幅度為25.93%25.93%和和46.78%46.78%。 孕產(chǎn)婦死亡率孕產(chǎn)婦死亡率0嬰兒死亡率嬰兒死亡率3.97傳染病報(bào)告發(fā)病傳染病報(bào)告發(fā)病率率167.92/10萬萬居民人均期望壽命居民人均期望壽命81.12歲歲。2012年20122012年全市年全市20112011年年4 4月，我市月，我市被衛(wèi)生部確定為衛(wèi)生被衛(wèi)生部確定為衛(wèi)生部、亞洲開發(fā)銀行新部、亞洲開發(fā)銀行新農(nóng)合供方支付方式改農(nóng)合供方支付方式改革項(xiàng)目縣、劉謙副部革項(xiàng)目縣、劉謙副部長綜合改革聯(lián)系點(diǎn)。長綜合改革聯(lián)系點(diǎn)。20132013年年1 1月，榮獲全國月，

4、榮獲全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療先新型農(nóng)村合作醫(yī)療先進(jìn)集體稱號。進(jìn)集體稱號。上圖為劉謙副部長在常熟考察。上圖為劉謙副部長在常熟考察。下圖為市衛(wèi)生局朱興元局長在全國衛(wèi)生工作會議上，下圖為市衛(wèi)生局朱興元局長在全國衛(wèi)生工作會議上，接受全國新農(nóng)合先進(jìn)集體表彰接受全國新農(nóng)合先進(jìn)集體表彰我市從我市從19551955年舉辦農(nóng)村合年舉辦農(nóng)村合作醫(yī)療，作醫(yī)療，20032003年由傳統(tǒng)合作醫(yī)年由傳統(tǒng)合作醫(yī)療轉(zhuǎn)型為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制療轉(zhuǎn)型為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。度。20042004年開始建立醫(yī)療救助年開始建立醫(yī)療救助制度，并與新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)了有效制度，并與新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)了有效銜接。銜接。20062006年開始，新農(nóng)合參年開始，新農(nóng)

5、合參合對象已經(jīng)擴(kuò)展到了城鎮(zhèn)居民。合對象已經(jīng)擴(kuò)展到了城鎮(zhèn)居民。常熟市人民政府印發(fā)常熟市人民政府印發(fā)常熟市居民常熟市居民 基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦 法（試行）法（試行）文件文件20072007年國家提出建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年國家提出建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立并與新制度后，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立并與新農(nóng)合并軌運(yùn)行。農(nóng)合并軌運(yùn)行。20102010年開始，以新農(nóng)合（居民基年開始，以新農(nóng)合（居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）為基礎(chǔ)，整合少年兒童醫(yī)療保險(xiǎn)、本醫(yī)療保險(xiǎn)）為基礎(chǔ)，整合少年兒童醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)等不同保險(xiǎn)資源，實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌大學(xué)生

6、醫(yī)療保險(xiǎn)等不同保險(xiǎn)資源，實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化管理的常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療一體化管理的常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)制度。保險(xiǎn)制度。我市我市20122012年開始在鞏年開始在鞏固完善居民基本（農(nóng)村固完善居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)制度基合作）醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，組織實(shí)施大病補(bǔ)礎(chǔ)上，組織實(shí)施大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。充醫(yī)療保險(xiǎn)。常熟市人民政府印發(fā)常熟市人民政府印發(fā)常熟市大常熟市大 病補(bǔ)充病補(bǔ)充 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見文件文件我市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全市所我市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全市所有非就業(yè)人群、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)有非就業(yè)人群、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對基本

7、醫(yī)療保險(xiǎn)作了有效補(bǔ)充、醫(yī)療救助制度為貧困對象進(jìn)一步兜作了有效補(bǔ)充、醫(yī)療救助制度為貧困對象進(jìn)一步兜底，從而形成了具有常熟特色的底，從而形成了具有常熟特色的“三位一體三位一體”城鄉(xiāng)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。20122012年，居民年，居民基本（農(nóng)村合作）基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員46.8746.87萬人，籌資萬人，籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均500500元。元。常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)歷年籌資標(biāo)準(zhǔn)常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)歷年籌資標(biāo)準(zhǔn)20122012年，診療總年，診療總?cè)舜稳舜?81.77281.77萬人次，萬人次，參保人員人均門診

8、參保人員人均門診5.845.84人次，住院率人次，住院率17.04%17.04%。常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)歷年籌資標(biāo)準(zhǔn)常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)歷年籌資標(biāo)準(zhǔn)常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)20082008年、年、20122012年人均門診和住院率比較年人均門診和住院率比較20122012年，縣年，縣鄉(xiāng)兩級住院政策鄉(xiāng)兩級住院政策補(bǔ)償比補(bǔ)償比71.25%71.25%，住院實(shí)際補(bǔ)償比住院實(shí)際補(bǔ)償比52.44%52.44%。我市以新農(nóng)合為基礎(chǔ)發(fā)展建立的居民基本（農(nóng)村我市以新農(nóng)合為基礎(chǔ)發(fā)展建立的居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療制度、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療

9、救合作）醫(yī)療制度、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度總體運(yùn)行平穩(wěn)，籌資水平和居民保障受益程助制度總體運(yùn)行平穩(wěn)，籌資水平和居民保障受益程度逐步提高，經(jīng)辦管理能力不斷加強(qiáng)。但從保障水度逐步提高，經(jīng)辦管理能力不斷加強(qiáng)。但從保障水平的提高幅度看，則相對偏慢，還有提升空間。平的提高幅度看，則相對偏慢，還有提升空間。其原因，有城鄉(xiāng)居民醫(yī)療健康需求的充分釋放其原因，有城鄉(xiāng)居民醫(yī)療健康需求的充分釋放因素，也有人口老齡化帶來疾病譜變化和發(fā)病增因素，也有人口老齡化帶來疾病譜變化和發(fā)病增多和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格隨物價(jià)增長而增長等因素。這多和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格隨物價(jià)增長而增長等因素。這些都是醫(yī)療費(fèi)用和基金支出增加合理的方面。但些都

10、是醫(yī)療費(fèi)用和基金支出增加合理的方面。但是也存在著醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用不合理增是也存在著醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的情況。長的情況。20112011年參保人員醫(yī)療總年參保人員醫(yī)療總費(fèi)用較費(fèi)用較20102010年增幅達(dá)到年增幅達(dá)到9.56%9.56%，20102010年和年和20112011年，年，我市當(dāng)年基金使用率分別我市當(dāng)年基金使用率分別達(dá)到了達(dá)到了96.43%96.43%和和99.93%99.93%；醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，影響到城鄉(xiāng)居民實(shí)際受益，影響到城鄉(xiāng)居民實(shí)際受益，也增加了基金風(fēng)險(xiǎn)和壓力。也增加了基金風(fēng)險(xiǎn)和壓力。常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)常熟市居

11、民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)20082008年、年、20112011年當(dāng)年基金使用情況年當(dāng)年基金使用情況我市繼我市繼20102010年年1212月開月開始全面實(shí)施基本藥物制度始全面實(shí)施基本藥物制度后，后，20112011年又被衛(wèi)生部列年又被衛(wèi)生部列為部長綜合改革聯(lián)系點(diǎn)，為部長綜合改革聯(lián)系點(diǎn)，承擔(dān)衛(wèi)生部和亞行新農(nóng)合承擔(dān)衛(wèi)生部和亞行新農(nóng)合供方支付方式改革項(xiàng)目縣供方支付方式改革項(xiàng)目縣任務(wù)，被省衛(wèi)生廳列為全任務(wù)，被省衛(wèi)生廳列為全省省1515個縣級醫(yī)院綜合改革個縣級醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣市。試點(diǎn)縣市。20112011年年9 9月、月、1212月，衛(wèi)生部、亞行在常熟月，衛(wèi)生部、亞行在常熟召開新農(nóng)合供方支付方式改

12、革研討會召開新農(nóng)合供方支付方式改革研討會我市從醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)發(fā)展和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣我市從醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)發(fā)展和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級公立醫(yī)院改革內(nèi)在需要出發(fā)，以衛(wèi)生部和亞洲開發(fā)級公立醫(yī)院改革內(nèi)在需要出發(fā)，以衛(wèi)生部和亞洲開發(fā)銀行新農(nóng)合供方支付方式改革項(xiàng)目實(shí)施為契機(jī)，全面銀行新農(nóng)合供方支付方式改革項(xiàng)目實(shí)施為契機(jī)，全面實(shí)施支付方式改革，旨在建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用自我約束實(shí)施支付方式改革，旨在建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用自我約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)優(yōu)優(yōu)化管理、規(guī)范服務(wù)、控制費(fèi)用、提高效率化管理、規(guī)范服務(wù)、控制費(fèi)用、提高效率目標(biāo)，帶動目標(biāo)，帶動和推進(jìn)基層及

13、縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革。和推進(jìn)基層及縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革。 二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（一）支付方式改革方案選擇（一）支付方式改革方案選擇我市新農(nóng)合支付方式改革，起步于我市新農(nóng)合支付方式改革，起步于20062006年年7 7月，當(dāng)時，月，當(dāng)時，按照蘇州市統(tǒng)一部署，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點(diǎn)按照蘇州市統(tǒng)一部署，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點(diǎn), ,組織實(shí)施住組織實(shí)施住院按病種結(jié)算試點(diǎn)。開始院按病種結(jié)算試點(diǎn)。開始1212個病種，逐步擴(kuò)大到目前的個病種，逐步擴(kuò)大到目前的3030個病種。個病種。20062006年年7 7月月-2011-2011年年1212月，全市實(shí)際開展病種月，全市實(shí)際開展

14、病種為為1212個，實(shí)施病例個，實(shí)施病例38373837例。較相同病種按項(xiàng)目付費(fèi)病例例。較相同病種按項(xiàng)目付費(fèi)病例費(fèi)用平均降幅在費(fèi)用平均降幅在10%10%左右。按病種付費(fèi)病例實(shí)際補(bǔ)償比相左右。按病種付費(fèi)病例實(shí)際補(bǔ)償比相應(yīng)提高應(yīng)提高5 5個左右百分點(diǎn)。個左右百分點(diǎn)。 二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（一）支付方式改革方案的選擇（一）支付方式改革方案的選擇 按病種付費(fèi)試點(diǎn)中困難和不足按病種付費(fèi)試點(diǎn)中困難和不足1cd1cd編編碼使用碼使用欠規(guī)范欠規(guī)范費(fèi)用測費(fèi)用測算困難算困難病情變病情變異大，異大，不能覆不能覆蓋全部蓋全部病種病種兩種制兩種制度不同度不同步推行步推行帶來管帶來管理困難

15、理困難病例實(shí)病例實(shí)施率低，施率低，對控費(fèi)對控費(fèi)作用有作用有限限二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方（二）支付方式改革方案的選擇案的選擇經(jīng)過我市本身試點(diǎn)評估經(jīng)過我市本身試點(diǎn)評估總結(jié)和借鑒國內(nèi)其他地區(qū)經(jīng)總結(jié)和借鑒國內(nèi)其他地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，在衛(wèi)生部項(xiàng)目專家指導(dǎo)驗(yàn)，在衛(wèi)生部項(xiàng)目專家指導(dǎo)下，我市支付方式改革方案下，我市支付方式改革方案選擇確定為門診實(shí)施總額預(yù)選擇確定為門診實(shí)施總額預(yù)付，住院實(shí)施按床日付費(fèi)和付，住院實(shí)施按床日付費(fèi)和按病種付費(fèi)混合支付方式。按病種付費(fèi)混合支付方式。衛(wèi)生部、亞行專家多次來常熟指導(dǎo)工作衛(wèi)生部、亞行專家多次來常熟指導(dǎo)工作二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案

16、的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)1.1.門診實(shí)施總額預(yù)付門診實(shí)施總額預(yù)付門診總額預(yù)付制度是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對全門診總額預(yù)付制度是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參合居民提供門診服務(wù)，按一市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參合居民提供門診服務(wù)，按一定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算付費(fèi)總額，并實(shí)行按月考核付定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算付費(fèi)總額，并實(shí)行按月考核付費(fèi)的支付方式。費(fèi)的支付方式。二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)1.1.門診實(shí)施總額預(yù)付門診實(shí)施總額預(yù)付計(jì)測算方法和流程計(jì)測算方法和流程：1 1）確定基金總量。）確定

17、基金總量。20122012年以人均籌資年以人均籌資500500元，元，參保人數(shù)參保人數(shù)46.546.5萬），基金總量萬），基金總量2325023250萬元進(jìn)行測算。萬元進(jìn)行測算。2 2）做好基金劃分，確定門診統(tǒng)籌基金）做好基金劃分，確定門診統(tǒng)籌基金從確定的基金總量中提取風(fēng)險(xiǎn)基金和適度的調(diào)從確定的基金總量中提取風(fēng)險(xiǎn)基金和適度的調(diào)節(jié)基金后，根據(jù)門診和住院基金分配比例，確定節(jié)基金后，根據(jù)門診和住院基金分配比例，確定門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金。二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)1.1.門診實(shí)施總額預(yù)付門診實(shí)施總額預(yù)付3 3）確定

18、門診付費(fèi)總額預(yù)算）確定門診付費(fèi)總額預(yù)算計(jì)算普通門診補(bǔ)償和特殊病種大額門診補(bǔ)償基計(jì)算普通門診補(bǔ)償和特殊病種大額門診補(bǔ)償基金占比，計(jì)算普通門診實(shí)時補(bǔ)償和事后審核補(bǔ)償金占比，計(jì)算普通門診實(shí)時補(bǔ)償和事后審核補(bǔ)償基金占比，計(jì)算得出普通門診實(shí)時補(bǔ)償基金額度?；鹫急?，計(jì)算得出普通門診實(shí)時補(bǔ)償基金額度。二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方案（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)的設(shè)計(jì)1.1.門診實(shí)施總額預(yù)付門診實(shí)施總額預(yù)付根據(jù)基金歷年在不同級別根據(jù)基金歷年在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向比例，確定不醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向比例，確定不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級及以同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級及以上及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)

19、衛(wèi)上及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）年度門診生院、村衛(wèi)生室）年度門診統(tǒng)籌付費(fèi)額度。統(tǒng)籌付費(fèi)額度。常熟市常熟市20122012年各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診付費(fèi)總額預(yù)算年各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診付費(fèi)總額預(yù)算各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診付費(fèi)總額預(yù)算門診付費(fèi)總額預(yù)算(萬元萬元)二級以上及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級以上及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)661.09鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1115.58村衛(wèi)生室村衛(wèi)生室( (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站) )2355.12合計(jì)合計(jì)4131.79 20122012年各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總額預(yù)算統(tǒng)計(jì)表年各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總額預(yù)算統(tǒng)計(jì)表二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方案的設(shè)

20、計(jì)（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)1.1.門診實(shí)施總額預(yù)付門診實(shí)施總額預(yù)付4 4）核定年門診人次數(shù)。）核定年門診人次數(shù)。根據(jù)各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍內(nèi)參保人員基數(shù)，前服務(wù)范圍內(nèi)參保人員基數(shù)，前3 3年門診就診人次數(shù)年門診就診人次數(shù)均值，考慮一定的增長系數(shù)及當(dāng)年參保情況，確均值，考慮一定的增長系數(shù)及當(dāng)年參保情況，確定定20122012年各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和全市預(yù)計(jì)門診就診人年各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和全市預(yù)計(jì)門診就診人次次二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇20092009年年-2011-2011年門診人次均值和年門診人次均值和20122012年預(yù)計(jì)門診人次數(shù)統(tǒng)計(jì)年預(yù)計(jì)門診人次數(shù)統(tǒng)

21、計(jì)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)20092009年年20102010年年20112011年年（1-9月）月）20092009年年-2011年均值年均值增長系增長系數(shù)數(shù)%20122012年預(yù)計(jì)門年預(yù)計(jì)門診人次數(shù)診人次數(shù)村衛(wèi)生室村衛(wèi)生室-5-5衛(wèi)生院衛(wèi)生院3218543218544461434461434404934404934517744517743030587306587306民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)4612461210519105191250912509106031060325251582415824二級及以上醫(yī)院二級及以上醫(yī)院21183121183144036944036934874934874

22、93724003724002525465499465499合計(jì)合計(jì) / /平均平均 （二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)1.1.門診實(shí)施總額預(yù)付門診實(shí)施總額預(yù)付二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)1.1.門診實(shí)施總額預(yù)付門診實(shí)施總額預(yù)付5 5）確定每診次基金支付額和門診總額預(yù)付包）確定每診次基金支付額和門診總額預(yù)付包干資金干資金20122012年門診付費(fèi)總額預(yù)算年門診付費(fèi)總額預(yù)算3777.483777.48萬元，預(yù)測萬元，預(yù)測門診門診250.74250.74萬人次，根據(jù)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算萬人次，根據(jù)不

23、同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算額和預(yù)測門診人次，確定各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一門診額和預(yù)測門診人次，確定各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一門診基金支付額分別為基金支付額分別為1414元、元、1919元和元和1414元，根據(jù)預(yù)測元，根據(jù)預(yù)測門診人次，確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總額包干資金。門診人次，確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總額包干資金。二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)1.1.門診實(shí)施總額預(yù)付門診實(shí)施總額預(yù)付6)6)確定每診次基金支付額和門診總額預(yù)付包干確定每診次基金支付額和門診總額預(yù)付包干資金。資金。20122012年門診付費(fèi)總額預(yù)算年門診付費(fèi)總額預(yù)算4131.804131

24、.80萬元，預(yù)萬元，預(yù)測門診測門診269.56269.56萬人次，根據(jù)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基萬人次，根據(jù)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金預(yù)算額和預(yù)測門診人次，確定本市市級醫(yī)院、金預(yù)算額和預(yù)測門診人次，確定本市市級醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室每一門診基金支付額為鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室每一門診基金支付額為1414元、元、1919元和元和1414元，在此基礎(chǔ)上根據(jù)預(yù)測門診人次，確元，在此基礎(chǔ)上根據(jù)預(yù)測門診人次，確定本市各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)定本市各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)20122012年門診總額包干資金年門診總額包干資金二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇 二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改

25、革方案的設(shè)計(jì)（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)1.1.門診實(shí)施總額預(yù)付門診實(shí)施總額預(yù)付鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室( (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站站) )門診總額預(yù)付包干資金以鎮(zhèn)衛(wèi)生院為核算單位，門診總額預(yù)付包干資金以鎮(zhèn)衛(wèi)生院為核算單位，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)，統(tǒng)一管理，包干使用。由鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)，統(tǒng)一管理，包干使用。市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心每月按包干資金的市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心每月按包干資金的90%90%比例進(jìn)行預(yù)付，其余比例進(jìn)行預(yù)付，其余10%10%按考核結(jié)果兌付，年按考核結(jié)果兌付，年終進(jìn)行總決算，結(jié)余留用，超支原則不補(bǔ)。終進(jìn)行總決算，結(jié)余留用，超支原則不補(bǔ)。二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選

26、擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)2.2.住院按床日付費(fèi)住院按床日付費(fèi)是指在住院治療中，根據(jù)病情嚴(yán)重程度和治療是指在住院治療中，根據(jù)病情嚴(yán)重程度和治療進(jìn)展情況，對疾病進(jìn)行分類和分段，在嚴(yán)格測算進(jìn)展情況，對疾病進(jìn)行分類和分段，在嚴(yán)格測算基礎(chǔ)上，制定各級（類）醫(yī)院、各類疾病和各時基礎(chǔ)上，制定各級（類）醫(yī)院、各類疾病和各時間段的每床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，病人出院后按實(shí)際發(fā)生間段的每床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，病人出院后按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和規(guī)定補(bǔ)償比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以費(fèi)用和規(guī)定補(bǔ)償比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以實(shí)際住院天數(shù)的規(guī)定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際補(bǔ)償比與醫(yī)實(shí)際住院天數(shù)的規(guī)定付費(fèi)

27、標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際補(bǔ)償比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的一種付費(fèi)制度。療機(jī)構(gòu)結(jié)算的一種付費(fèi)制度。二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)2.2.住院按床日付費(fèi)住院按床日付費(fèi)1 1）基線調(diào)查與統(tǒng)計(jì)分析）基線調(diào)查與統(tǒng)計(jì)分析通過市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)信息系通過市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息平臺，調(diào)查了全市統(tǒng)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息平臺，調(diào)查了全市4444家定點(diǎn)家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)機(jī)構(gòu)20092009年、年、20102010年和年和20112011年（年（1-61-6月）參保月）參保居民居民15.2115.21萬人（次）住院疾病診斷、費(fèi)

28、用發(fā)生和萬人（次）住院疾病診斷、費(fèi)用發(fā)生和基金支付情況?；鹬Ц肚闆r。二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)2.2.住院按床日付費(fèi)住院按床日付費(fèi)2 2）基線調(diào)查與統(tǒng)計(jì)分析）基線調(diào)查與統(tǒng)計(jì)分析二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)2.2.住院按床日付費(fèi)住院按床日付費(fèi)3)3)疾病分類疾病分類根據(jù)不同疾病的診療特征和病程發(fā)展情況，把住院根據(jù)不同疾病的診療特征和病程發(fā)展情況，把住院疾病分為手術(shù)病人、急危重癥病人、兒科病人、非急危疾病分為手術(shù)病人、急危重癥病人、兒科

29、病人、非急危重癥病人四類。不同類型疾病界定見下表。在統(tǒng)計(jì)分析重癥病人四類。不同類型疾病界定見下表。在統(tǒng)計(jì)分析時，為避免不同疾病分類交叉與重疊，明確住院病人病時，為避免不同疾病分類交叉與重疊，明確住院病人病種分類程序?yàn)槭中g(shù)病人、急危重癥病人，兒科病人，非種分類程序?yàn)槭中g(shù)病人、急危重癥病人，兒科病人，非急危重癥病人。急危重癥病人。二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇按住院床日付費(fèi)疾病分類標(biāo)準(zhǔn)按住院床日付費(fèi)疾病分類標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分類付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分類 界界 定定 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)手術(shù)病人手術(shù)病人住院期間進(jìn)行手術(shù)過的病人（統(tǒng)計(jì)時可以住院期間有過手術(shù)費(fèi)用的住院期間進(jìn)行手術(shù)過的病人（統(tǒng)計(jì)時可以住院期間有

30、過手術(shù)費(fèi)用的, ,江蘇省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊編江蘇省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊編碼是碼是3333開頭的病例）。開頭的病例）。急危重癥病人急危重癥病人 參照衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）標(biāo)準(zhǔn)，凡在病程中進(jìn)行了特級護(hù)理或一參照衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）標(biāo)準(zhǔn)，凡在病程中進(jìn)行了特級護(hù)理或一護(hù)理的病人均界定為急危重癥病人。特急護(hù)理需以下情況之一：護(hù)理的病人均界定為急危重癥病人。特急護(hù)理需以下情況之一：（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者）重癥監(jiān)護(hù)患者（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患

31、者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（6）實(shí)施連續(xù)性腎替代治療（）實(shí)施連續(xù)性腎替代治療（CRRT）并需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；）并需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。一級護(hù)理需要具備以下情況之一：一級護(hù)理需要具備以下情況之一：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；）手術(shù)或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情

32、不穩(wěn)定的患者；）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。兒科病人兒科病人年齡年齡14周歲及以下兒科住院病人。周歲及以下兒科住院病人。非急危重癥病人非急危重癥病人除上述三類外的其他病人除上述三類外的其他病人二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)2.2.住院按床日付費(fèi)住院按床日付費(fèi)4)4)疾病分段疾病分段手術(shù)病人。根據(jù)不同時期床日費(fèi)用情況，將手術(shù)手術(shù)病人。根據(jù)不同時期床日費(fèi)用情況，將手術(shù)病人按照術(shù)前（待術(shù)期）、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行分段。術(shù)前病人按照

33、術(shù)前（待術(shù)期）、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行分段。術(shù)前（待術(shù)期）按（待術(shù)期）按2 2天計(jì)算，術(shù)中指手術(shù)當(dāng)天。天計(jì)算，術(shù)中指手術(shù)當(dāng)天。急危重癥病人。根據(jù)衛(wèi)生部急危重癥病人。根據(jù)衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護(hù)理綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）指導(dǎo)原則（試行）標(biāo)準(zhǔn)，將急危重癥病人住院過程分標(biāo)準(zhǔn)，將急危重癥病人住院過程分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理階段。為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理階段。二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)2.2.住院按床日付費(fèi)住院按床日付費(fèi)4)4)疾病分段疾病分段兒科病人和非急危重癥病人。根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)兒科病

34、人和非急危重癥病人。根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析得出的不同時間段床日費(fèi)用情況，將兒科病人按照分析得出的不同時間段床日費(fèi)用情況，將兒科病人按照住院住院1-21-2天、天、3-63-6天、天、7-97-9天和天和1010天以上分為天以上分為4 4段。段。非急危重癥病人。根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析得出的非急危重癥病人。根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析得出的不同時間段床日費(fèi)用情況，將非急危重癥病人按照住院不同時間段床日費(fèi)用情況，將非急危重癥病人按照住院1-21-2天、天、3-63-6天、天、7-97-9天和天和10-1910-19天和天和2020天以上分為天以上分為5 5段。段。二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、

35、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)2.2.住院按床日付費(fèi)住院按床日付費(fèi)5)5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類根據(jù)全市根據(jù)全市4444家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力、費(fèi)用水平家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力、費(fèi)用水平結(jié)合醫(yī)院等級管理等基本情況分成結(jié)合醫(yī)院等級管理等基本情況分成1212類別類別. .衛(wèi)生院衛(wèi)生院:3:3類類本市二級及以上醫(yī)院本市二級及以上醫(yī)院:5:5類類民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu):4:4類。類。二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇類別類別醫(yī)院數(shù)量醫(yī)院數(shù)量醫(yī)院醫(yī)院有關(guān)說明有關(guān)說明二級以上醫(yī)院二級以上醫(yī)院12 2常熟市第一人民醫(yī)院常熟市第一人民醫(yī)院常熟市第

36、二人民醫(yī)院常熟市第二人民醫(yī)院市屬綜合醫(yī)院市屬綜合醫(yī)院二級以上醫(yī)院二級以上醫(yī)院21 1常熟市中醫(yī)院常熟市中醫(yī)院市屬中醫(yī)醫(yī)院市屬中醫(yī)醫(yī)院二級以上醫(yī)院二級以上醫(yī)院31 1常熟市第三人民醫(yī)院常熟市第三人民醫(yī)院精神病?？漆t(yī)院精神病專科醫(yī)院二級以上醫(yī)院二級以上醫(yī)院41 1常熟市第二人民醫(yī)院傳染病分院常熟市第二人民醫(yī)院傳染病分院傳染病?？漆t(yī)院傳染病?？漆t(yī)院二級以上醫(yī)院二級以上醫(yī)院51 1常熟市第五人民醫(yī)院常熟市第五人民醫(yī)院虞山鎮(zhèn)屬二級醫(yī)院虞山鎮(zhèn)屬二級醫(yī)院衛(wèi)生院衛(wèi)生院12 2梅李中心衛(wèi)生院、支塘中心衛(wèi)生院梅李中心衛(wèi)生院、支塘中心衛(wèi)生院按二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)按二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)衛(wèi)生院衛(wèi)生院25 5海虞衛(wèi)生院、古里衛(wèi)生

37、院、唐市中心衛(wèi)生院、練塘中心衛(wèi)生院、大義衛(wèi)生院海虞衛(wèi)生院、古里衛(wèi)生院、唐市中心衛(wèi)生院、練塘中心衛(wèi)生院、大義衛(wèi)生院按二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)管理按二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)管理衛(wèi)生院衛(wèi)生院32525梅李中心衛(wèi)生院珍門分院、梅李中心衛(wèi)生院趙市分院、海虞衛(wèi)生院福山分院、梅李中心衛(wèi)生院珍門分院、梅李中心衛(wèi)生院趙市分院、海虞衛(wèi)生院福山分院、海虞衛(wèi)生院周行分院、滸浦衛(wèi)生院、碧溪衛(wèi)生院、吳市衛(wèi)生院、東張衛(wèi)生院、海虞衛(wèi)生院周行分院、滸浦衛(wèi)生院、碧溪衛(wèi)生院、吳市衛(wèi)生院、東張衛(wèi)生院、白茆衛(wèi)生院、淼泉衛(wèi)生院、沙家浜衛(wèi)生院、何市衛(wèi)生院、任陽衛(wèi)生院、董浜白茆衛(wèi)生院、淼泉衛(wèi)生院、沙家浜衛(wèi)生院、何市衛(wèi)生院、任陽衛(wèi)生院、董浜衛(wèi)生院、徐市衛(wèi)生院、冶塘衛(wèi)

38、生院、辛莊衛(wèi)生院、楊園衛(wèi)生院、張橋衛(wèi)生院、衛(wèi)生院、徐市衛(wèi)生院、冶塘衛(wèi)生院、辛莊衛(wèi)生院、楊園衛(wèi)生院、張橋衛(wèi)生院、藕渠衛(wèi)生院、興隆衛(wèi)生院、莫城衛(wèi)生院、謝橋衛(wèi)生院、林場衛(wèi)生院、常熟王藕渠衛(wèi)生院、興隆衛(wèi)生院、莫城衛(wèi)生院、謝橋衛(wèi)生院、林場衛(wèi)生院、常熟王莊醫(yī)院莊醫(yī)院董浜衛(wèi)生院、辛莊衛(wèi)生董浜衛(wèi)生院、辛莊衛(wèi)生院為按二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)管院為按二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)管理衛(wèi)生院，目前費(fèi)用結(jié)理衛(wèi)生院，目前費(fèi)用結(jié)算暫劃入該類。算暫劃入該類。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)11 1常熟愛靈腫瘤醫(yī)院常熟愛靈腫瘤醫(yī)院腫瘤?？漆t(yī)院腫瘤?？漆t(yī)院民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)21 1常熟陸一希眼科醫(yī)院常熟陸一希眼科醫(yī)院眼科?？漆t(yī)院眼科?？漆t(yī)院民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營醫(yī)

39、療機(jī)構(gòu)31 1常熟東明醫(yī)院常熟東明醫(yī)院甲、乳?？漆t(yī)院甲、乳?？漆t(yī)院民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)43 3常熟廣仁醫(yī)院、常熟中山醫(yī)院、常熟琴湖惠民醫(yī)院常熟廣仁醫(yī)院、常熟中山醫(yī)院、常熟琴湖惠民醫(yī)院民營綜合醫(yī)院民營綜合醫(yī)院 常熟市按住院床日付費(fèi)醫(yī)院分類常熟市按住院床日付費(fèi)醫(yī)院分類 二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)2.2.住院按床日付費(fèi)住院按床日付費(fèi)6)6)確定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年各類疾病各時間段日均費(fèi)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年各類疾病各時間段日均費(fèi)用均值，確定全市各類醫(yī)院各類疾病各時間段每一用均值，確定全市各類

40、醫(yī)院各類疾病各時間段每一床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇常熟市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)各類疾病按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)常熟市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)各類疾病按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別手術(shù)病例手術(shù)病例(元元/天天)急、危、重癥病例（元急、危、重癥病例（元/天天)兒科病例（元兒科病例（元/天天)非急危重病例（元非急危重病例（元/天天)待術(shù)待術(shù)期期術(shù)中術(shù)中術(shù)后術(shù)后特級特級護(hù)理護(hù)理一級一級護(hù)理護(hù)理二級二級護(hù)理護(hù)理三級三級護(hù)理護(hù)理1-21-2天天3-63-6天天7-97-9天天1010天天以上以上1-21-2天天3-63-6天天7-97-9天天10-10-1919天天2020天

41、天以上以上衛(wèi)生院衛(wèi)生院136536522002200240240490490340340260260100100330330150150808070705105102302301701701601608080衛(wèi)生院衛(wèi)生院234534515701570230230490490340340260260100100240240120120808060604204202302301701701601608080衛(wèi)生院衛(wèi)生院3300300117011701751754504503403402502508080200200100100707060603303301901901701701501507575

42、二級以上醫(yī)院二級以上醫(yī)院1640640469046907207203740374094094063063056056035035019019017017016016010301030550550500500440440220220二級以上醫(yī)院二級以上醫(yī)院2640640460046006606603060306094094051051045045035035019019017017016016010301030550550500500440440220220二級以上醫(yī)院二級以上醫(yī)院3100100100100100100100100100100二級以上醫(yī)院二級以上醫(yī)院428002800940940

43、50050045045025025015015070706060900900360360360360250250125125二級以上醫(yī)院二級以上醫(yī)院54504503275327547047029002900940940500500450450340340130130100100909010101010480480440440390390195195民營?？泼駹I專科1570570550550100100800800510510430430290290145145民營?？泼駹I?？?205205197019701101102602601301301101101001005050民營專科民營?？?44

44、0440349034902302305705705305301801801401407070民營綜合醫(yī)院民營綜合醫(yī)院26026015601560170170200200100100707060603303301901901701701501507575二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇 附件附件3： 常熟市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)各類疾病按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)常熟市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)各類疾病按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(2013年年2月）月）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別手術(shù)病例手術(shù)病例(元元/天天)急、危、重癥病例（元急、危、重癥病例（元/天天)兒科病例（元兒科病例（元/天天)非急危重病例（元非急危重病例（元/天天)待

45、術(shù)待術(shù)期期術(shù)中術(shù)中術(shù)后術(shù)后特級護(hù)特級護(hù)理理一級護(hù)一級護(hù)理理二級護(hù)二級護(hù)理理三級護(hù)三級護(hù)理理1-21-2天天3-63-6天天7-97-9天天1010天以天以上上1-21-2天天3-63-6天天7-97-9天天10-1910-19天天2020天天以上以上衛(wèi)生院衛(wèi)生院1420420220022002402401500150050050026026010010036036016016010010070705905902602601801801701708585衛(wèi)生院衛(wèi)生院234534515701570230230400400260260100100260260120120808060604204202

46、302301701701601608080衛(wèi)生院衛(wèi)生院3300300140014001751753503502502508080230230110110707060603303301901901701701501507575二級以上醫(yī)院二級以上醫(yī)院175075056005600660660450045001100110063063056056045045021021015015014014013201320700700550550480480220220二級以上醫(yī)院二級以上醫(yī)院27507505600560064064043004300100010005105104504504504502102

47、1015015014014013201320650650550550480480220220二級以上醫(yī)院二級以上醫(yī)院3115115115115115115115115115115二級以上醫(yī)院二級以上醫(yī)院428002800940940500500450450350350180180160160808012001200400400360360300300150150二級以上醫(yī)院二級以上醫(yī)院560060041004100400400290029001000100050050045045040040018018013013010010012001200500500440440420420210210民

48、營?？泼駹I?？?880880560560380380350350180180民營?？泼駹I?？?320320200020001101102802801301301101101001005050民營?？泼駹I?？?46046037503750230230900900600600360360250250125125民營綜合?？泼駹I綜合專科34534515701570230230400400260260100100260260120120808060604204202302301701701601608080二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)（二）支付方式改

49、革方案的設(shè)計(jì)2.2.住院按床日付費(fèi)住院按床日付費(fèi)每一住院病人結(jié)算總費(fèi)用為該病例各時間段床每一住院病人結(jié)算總費(fèi)用為該病例各時間段床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與各時間段實(shí)際住院天數(shù)乘積總和。每日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與各時間段實(shí)際住院天數(shù)乘積總和。每一住院病人基金支付標(biāo)準(zhǔn)為每一住院病人結(jié)算總費(fèi)一住院病人基金支付標(biāo)準(zhǔn)為每一住院病人結(jié)算總費(fèi)用與該病人住院實(shí)際補(bǔ)償比乘積?；鹬Ц额~大于用與該病人住院實(shí)際補(bǔ)償比乘積?；鹬Ц额~大于醫(yī)院實(shí)際墊支額的，大于部分歸醫(yī)院所得；基金支醫(yī)院實(shí)際墊支額的，大于部分歸醫(yī)院所得；基金支付額小于醫(yī)院實(shí)際墊支額的，原則上由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。付額小于醫(yī)院實(shí)際墊支額的，原則上由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。二、方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇二、方

50、案的設(shè)計(jì)、調(diào)整和選擇（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)（二）支付方式改革方案的設(shè)計(jì)2.2.住院按床日付費(fèi)住院按床日付費(fèi)市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月對各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月對各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用進(jìn)行審核，住院病人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用在規(guī)定的住院按進(jìn)行審核，住院病人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用在規(guī)定的住院按床日付費(fèi)額度以內(nèi)的，按床日付費(fèi)額度以內(nèi)的，按95%95%比例；住院病人實(shí)際比例；住院病人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于規(guī)定的住院按床日付費(fèi)額度的，按醫(yī)療費(fèi)用高于規(guī)定的住院按床日付費(fèi)額度的，按90%90%比例撥付，扣留的上述應(yīng)支付基金，作為考核比例撥付，扣留的上述應(yīng)支付基金，作為考核獎懲使用。獎懲使用。1.1.制定實(shí)施方案制定實(shí)施方案

51、20112011年下半年開始，在市政府的組織領(lǐng)導(dǎo)和市衛(wèi)生局年下半年開始，在市政府的組織領(lǐng)導(dǎo)和市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署下，由市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心牽頭，組成的統(tǒng)一部署下，由市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心牽頭，組成專門工作小組，通過信息管理系統(tǒng)，深入挖掘歷年積累專門工作小組，通過信息管理系統(tǒng)，深入挖掘歷年積累的數(shù)據(jù)信息，結(jié)合的數(shù)據(jù)信息，結(jié)合20122012年度基金總量、補(bǔ)償方案和居民年度基金總量、補(bǔ)償方案和居民可支配收入（農(nóng)民人均純收入）增長幅度，制定形成了可支配收入（農(nóng)民人均純收入）增長幅度，制定形成了常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革20122012

52、年實(shí)施方案（試行）年實(shí)施方案（試行）2.2.實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)“兩個全覆兩個全覆蓋蓋”。全市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)全市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)20122012年開始，門診實(shí)施總年開始，門診實(shí)施總額預(yù)付，住院實(shí)施按床日、額預(yù)付，住院實(shí)施按床日、按病種付費(fèi)混合支付方式。按病種付費(fèi)混合支付方式。支付方式改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆支付方式改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率達(dá)到蓋率達(dá)到100%100%、住院病例、住院病例覆蓋率達(dá)到覆蓋率達(dá)到100%100%。市衛(wèi)生局、市居醫(yī)農(nóng)合辦下發(fā)實(shí)施方案文件市衛(wèi)生局、市居醫(yī)農(nóng)合辦下發(fā)實(shí)施方案文件3.3.堅(jiān)持三項(xiàng)基本原則堅(jiān)持三項(xiàng)基本原則結(jié)合實(shí)際結(jié)合實(shí)際動態(tài)調(diào)整動態(tài)調(diào)整兼顧多方兼顧多方利益確保利益確保持續(xù)發(fā)展持續(xù)發(fā)展強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管

53、強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管保證服務(wù)水平保證服務(wù)水平4.4.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)支付方式改革是綜合改革中重要一環(huán)，我局成立了以支付方式改革是綜合改革中重要一環(huán)，我局成立了以局長為組長，衛(wèi)生局人事、計(jì)財(cái)、醫(yī)政、社區(qū)相關(guān)職能局長為組長，衛(wèi)生局人事、計(jì)財(cái)、醫(yī)政、社區(qū)相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心、各市屬醫(yī)院、科室負(fù)責(zé)人、市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心、各市屬醫(yī)院、中心衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人為成員的衛(wèi)生系統(tǒng)支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)中心衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人為成員的衛(wèi)生系統(tǒng)支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)支付方式改革辦公室，加強(qiáng)支付方式改革領(lǐng)小組，下設(shè)支付方式改革辦公室，加強(qiáng)支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)和具體協(xié)調(diào)工作。導(dǎo)和具體協(xié)調(diào)工作。4.4.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

54、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)做好宣傳改動、政做好宣傳改動、政策解讀培訓(xùn)，通過協(xié)議策解讀培訓(xùn)，通過協(xié)議方式，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與方式，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自承諾、職醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自承諾、職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。召開全市衛(wèi)生系統(tǒng)支付方式改革動員大會召開全市衛(wèi)生系統(tǒng)支付方式改革動員大會三、支付方式改革的組織實(shí)施三、支付方式改革的組織實(shí)施5.5.強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制定制定常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)支付方式改革實(shí)施考核辦法（試行）務(wù)機(jī)構(gòu)支付方式改革實(shí)施考核辦法（試行），按門診，按門診總額預(yù)付和住院按床日付費(fèi)特點(diǎn)分別制定考核指標(biāo)體系?？?/p>

55、額預(yù)付和住院按床日付費(fèi)特點(diǎn)分別制定考核指標(biāo)體系。按年度考核結(jié)果進(jìn)行決算。對在支付方式改革中取得顯按年度考核結(jié)果進(jìn)行決算。對在支付方式改革中取得顯著成效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予表彰，對違規(guī)的將按照協(xié)議和相著成效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予表彰，對違規(guī)的將按照協(xié)議和相關(guān)規(guī)定，在應(yīng)支付的費(fèi)用中予以扣減，并依照關(guān)規(guī)定，在應(yīng)支付的費(fèi)用中予以扣減，并依照江蘇省江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例，給予相應(yīng)處罰。，給予相應(yīng)處罰。1.1.支付方式覆蓋支付方式覆蓋20122012年，在本市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)全面實(shí)施支付方式改革，年，在本市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)全面實(shí)施支付方式改革，門診總額預(yù)付覆蓋到本市全部定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。住院除市外門診總額預(yù)

56、付覆蓋到本市全部定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。住院除市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)、意外傷害（需事后審核結(jié)報(bào)，醫(yī)院不存在墊支）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、意外傷害（需事后審核結(jié)報(bào)，醫(yī)院不存在墊支）和住院分娩人員（實(shí)施定額補(bǔ)助）外，其他住院病例全部和住院分娩人員（實(shí)施定額補(bǔ)助）外，其他住院病例全部實(shí)施按床日付費(fèi)或按病種付費(fèi)。實(shí)施按床日付費(fèi)或按病種付費(fèi)。1.1.支付方式覆蓋支付方式覆蓋20122012年，按床日付費(fèi)占年，按床日付費(fèi)占89.77%89.77%，按病種付費(fèi)占，按病種付費(fèi)占0.43%0.43%，按定額付費(fèi)（住院分娩）占按定額付費(fèi)（住院分娩）占1.13%1.13%，按項(xiàng)目付費(fèi)占，按項(xiàng)目付費(fèi)占8.67%8.67%。20112011年，按病種付

57、費(fèi)占年，按病種付費(fèi)占0.58%0.58%，按定額付費(fèi)（住院分娩），按定額付費(fèi)（住院分娩）占占1.49%1.49%，按項(xiàng)目付費(fèi)占，按項(xiàng)目付費(fèi)占97.93%97.93%。四、運(yùn)行情況分析四、運(yùn)行情況分析1.1.支付方式覆蓋支付方式覆蓋1.1.支付方式覆蓋支付方式覆蓋2.2.費(fèi)用水平費(fèi)用水平20122012年參保人年參保人員醫(yī)療總費(fèi)用員醫(yī)療總費(fèi)用59982.8859982.88萬元，較萬元，較20112011年（年（59760.9059760.90萬元）增加萬元）增加221.98221.98萬元，醫(yī)療總費(fèi)用萬元，醫(yī)療總費(fèi)用增幅增幅0.37%0.37%。20122012年參保人員醫(yī)療費(fèi)用與年參保人員醫(yī)

58、療費(fèi)用與20112011年比較年比較四、運(yùn)行情況分析四、運(yùn)行情況分析四、運(yùn)行情況分析四、運(yùn)行情況分析20122012年次均門診費(fèi)用年次均門診費(fèi)用54.1654.16元，較元，較20112011年年（56.4056.40元）減少元）減少2.242.24元，元，降幅降幅3.97%3.97%。20122012年、年、20112011年次均門診費(fèi)用比較年次均門診費(fèi)用比較四、運(yùn)行情況分析四、運(yùn)行情況分析次均住院費(fèi)用次均住院費(fèi)用5507.025507.02元，扣除市二院元，扣除市二院升級調(diào)因素，次均住院升級調(diào)因素，次均住院費(fèi)用費(fèi)用5368.825368.82元，較元，較20112011年（年（5238.1

59、35238.13元）增加元）增加130.69130.69元，增幅元，增幅2.49%2.49%。20122012年、年、20112011年次均住院費(fèi)用比較年次均住院費(fèi)用比較四、運(yùn)行情況分析四、運(yùn)行情況分析3.3.費(fèi)用水平與省內(nèi)、費(fèi)用水平與省內(nèi)、蘇州市內(nèi)縣市比較蘇州市內(nèi)縣市比較20122012年，本市次均門年，本市次均門診費(fèi)用診費(fèi)用54.1654.16元元, ,高于全省高于全省同期平均次均門診費(fèi)用同期平均次均門診費(fèi)用(53.59(53.59元）的元）的1.06%1.06%，低，低于蘇州市同期平均次均門于蘇州市同期平均次均門診費(fèi)用診費(fèi)用(62.53(62.53元元) )的的13.39%13.39%。

60、費(fèi)用水平與省內(nèi)、蘇州市內(nèi)縣市比較費(fèi)用水平與省內(nèi)、蘇州市內(nèi)縣市比較四、運(yùn)行情況分析四、運(yùn)行情況分析3.3.費(fèi)用水平與省內(nèi)、費(fèi)用水平與省內(nèi)、蘇州市內(nèi)縣市比較蘇州市內(nèi)縣市比較全市次均住院費(fèi)用全市次均住院費(fèi)用5368.825368.82元元, ,低于全省同期低于全省同期平均次均住院費(fèi)用平均次均住院費(fèi)用(5535(5535元元) )的的3.00%3.00%，低于蘇州市，低于蘇州市各縣市（區(qū)）同期平均次各縣市（區(qū)）同期平均次均住院費(fèi)用（均住院費(fèi)用（64656465元元) )的的14.82%14.82%。次均住院費(fèi)用水平與省內(nèi)、蘇州市內(nèi)縣市比較次均住院費(fèi)用水平與省內(nèi)、蘇州市內(nèi)縣市比較四、運(yùn)行情況分析四、運(yùn)行