安徽省眾創(chuàng)空間備案申報(bào)書.docx

1、附件3安徽省眾創(chuàng)空間備案申報(bào)書眾創(chuàng)空間名稱： 運(yùn)營(yíng)主體： (蓋章)場(chǎng)所地址： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 安徽省科技廳2022年2月制申報(bào)材料真實(shí)性聲明我單位聲明：本次申報(bào)省級(jí)眾創(chuàng)空間備案所提交的申報(bào)材料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。特此聲明！單位法定代表人（簽字） 單位（蓋章） 2022年 月 日- 3 -安徽省眾創(chuàng)空間備案信息表一、基本情況眾創(chuàng)空間名稱運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼注冊(cè)時(shí)間運(yùn)營(yíng)時(shí)間法人代表注冊(cè)資金（萬元）注冊(cè)地址機(jī)構(gòu)性質(zhì)事業(yè)單位 國(guó)有企業(yè) 民營(yíng)企業(yè) 其他負(fù)責(zé)人職務(wù)聯(lián)系電話聯(lián)系人固定電話手機(jī)郵編E-mail通訊地址總體概述：

2、包括眾創(chuàng)空間創(chuàng)辦目的，投資人與運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)資源優(yōu)勢(shì)，盈利模式、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員構(gòu)成、管理制度等二、服務(wù)能力1.孵化場(chǎng)地情況可自主支配的孵化場(chǎng)地總面積（）其中入駐企業(yè)和創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)可使用面積（）公共服務(wù)面積（）其他面積（）創(chuàng)業(yè)工位數(shù)量（個(gè)） 提供創(chuàng)業(yè)工位和公共服務(wù)場(chǎng)地面積占總面積比例 %2.孵化創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)和企業(yè)情況入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)和企業(yè)總數(shù)（家）入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)每年注冊(cè)成為新企業(yè)數(shù)（家）3.孵化服務(wù)隊(duì)伍情況專業(yè)孵化服務(wù)人員數(shù)量（人）創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師（人）4.開展活動(dòng)情況創(chuàng)業(yè)沙龍、路演、創(chuàng)業(yè)大賽、創(chuàng)業(yè)教育培訓(xùn)等活動(dòng)（場(chǎng)）三、服務(wù)績(jī)效眾創(chuàng)空間為入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)和企業(yè)提供的主要服務(wù)情況介紹；眾創(chuàng)空間的成功孵化案例（重點(diǎn)介紹眾創(chuàng)空間通

3、過什么服務(wù)幫助企業(yè)解決了什么問題，不是簡(jiǎn)單介紹企業(yè)的發(fā)展情況，至少提供2個(gè)案例）四、發(fā)展思路、目標(biāo)及措施眾創(chuàng)空間下一步的發(fā)展思路、目標(biāo)及措施附件：1.運(yùn)營(yíng)資質(zhì)相關(guān)文件2.孵化場(chǎng)地情況表3.專業(yè)孵化服務(wù)人員情況表4.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表5.入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)情況表6.入駐企業(yè)情況表7.開展活動(dòng)情況表附件3-1運(yùn)營(yíng)資質(zhì)相關(guān)文件1. 運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照/法人證書復(fù)印件2. 眾創(chuàng)空間運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)設(shè)置與職能的相關(guān)文件復(fù)印件3. 眾創(chuàng)空間運(yùn)營(yíng)服務(wù)的相關(guān)制度、辦法復(fù)印件- 18 -附件3-2孵化場(chǎng)地情況表序號(hào)場(chǎng)地地址可自主支配孵化場(chǎng)地面積（）其中（）提供創(chuàng)業(yè)工位數(shù)（個(gè)）產(chǎn)權(quán)情況（是/否）入駐企業(yè)和創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)可使用面積公共服務(wù)面

4、積其他面積自有產(chǎn)權(quán)受托管理租賃12注：1.自有產(chǎn)權(quán)證明須提供產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。2.受托管理須提供受托管理合同及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。3.租賃需提供租賃場(chǎng)地合同復(fù)印件及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。4.場(chǎng)地地址需精確到樓棟、樓層。附件3-3專業(yè)孵化服務(wù)人員情況表序號(hào)姓名年齡職務(wù)學(xué)歷學(xué)位所學(xué)專業(yè)創(chuàng)業(yè)、投融資、企業(yè)管理等經(jīng)驗(yàn)或創(chuàng)業(yè)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)情況須附：管理機(jī)構(gòu)人員學(xué)歷證書及相關(guān)培訓(xùn)證書。附件3-4創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表序號(hào)姓名所在單位職務(wù)服務(wù)領(lǐng)域聯(lián)系方式須附：1.與創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師簽訂的輔導(dǎo)協(xié)議或聘書等相關(guān)材料。2.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師輔導(dǎo)在孵企業(yè)相關(guān)圖片、活動(dòng)報(bào)道等材料。注：創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師定義參照安徽省科技企業(yè)孵化器認(rèn)定、眾創(chuàng)空間備案及績(jī)效評(píng)價(jià)管理辦法（試行

5、）（皖科區(qū)202021號(hào)）第二章第七條。附件3-5入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)情況表序號(hào)團(tuán)隊(duì)名稱入駐時(shí)間技術(shù)領(lǐng)域使用場(chǎng)地面積（平米）團(tuán)隊(duì)成員數(shù)入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)近一年是否注冊(cè)成為新企業(yè)；如是，對(duì)應(yīng)附件3-6中的入駐企業(yè)序號(hào)及名稱聯(lián)系方式備注：需提供創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)入駐協(xié)議復(fù)印件、團(tuán)隊(duì)創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目研發(fā)計(jì)劃書、不少于2名團(tuán)隊(duì)成員身份證復(fù)印件及聯(lián)系方式。附件3-6入駐企業(yè)情況表序號(hào)企業(yè)名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼注冊(cè)地址注冊(cè)時(shí)間入駐時(shí)間技術(shù)領(lǐng)域孵化場(chǎng)地（平方米）上年度營(yíng)業(yè)收入（萬元）是否近一年由入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)注冊(cè)成為新企業(yè)須附：1.所有企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。2.所有企業(yè)與眾創(chuàng)空間簽署的孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù)印件。3.在孵企業(yè)注冊(cè)地址需在孵化場(chǎng)地情況表中孵化場(chǎng)地地址內(nèi)。4.入駐時(shí)間以國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)中查詢到的企業(yè)最新注冊(cè)或變更到眾創(chuàng)空間所在地址的時(shí)間為準(zhǔn)。注：創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)和入駐企業(yè)定義參照安徽省科技企業(yè)孵化器認(rèn)定、眾創(chuàng)空間備案及績(jī)效評(píng)價(jià)管理辦法（試行）（皖科區(qū)202021號(hào)）第三章第十三條。附件3-7開展活動(dòng)情況表序號(hào)活動(dòng)開展時(shí)間開展活動(dòng)地點(diǎn)開展活動(dòng)的類型開展活動(dòng)的內(nèi)容活動(dòng)參加人數(shù)主辦/牽頭承辦備注：需提供開展活