盤狀鋼絲電極應(yīng)用對多發(fā)肋骨骨折后心臟驟停急門診搶救的臨床觀察

1、盤狀鋼絲電極應(yīng)用對多發(fā)肋骨骨折后心臟驟停急門診搶救的臨床觀察 作者：王曉舟 李春盛 郭強(qiáng) 楊軍 摘要 目的：研究盤狀鋼絲電極在急診搶救中對多發(fā)肋骨骨折后心臟驟?；颊叩呐R床療效，總結(jié)盤狀鋼絲電極的特點(diǎn)。方法：將35例急門診心臟驟停伴有多發(fā)肋骨骨折的患者隨機(jī)分成兩組，治療組：應(yīng)用經(jīng)皮胸壁穿刺盤狀鋼絲電極右心室心內(nèi)膜下起搏術(shù)；對照組：應(yīng)用經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺普通電極心臟起搏術(shù)。分別觀察兩組的操作時(shí)間、起搏成功率、起搏參數(shù)、起搏并發(fā)癥及患者預(yù)后。結(jié)論：經(jīng)皮胸壁穿刺盤狀鋼絲電極右心室心內(nèi)膜下起搏術(shù)在操作時(shí)間、臨床有效率方面明顯優(yōu)于左鎖骨下靜脈穿刺普通電極心臟起搏術(shù)（P0.05）；在起搏成功率、起搏參數(shù)、起

2、搏并發(fā)癥方面無顯著性差異（P0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮胸壁穿刺盤狀鋼絲電極右心室心內(nèi)膜下起搏術(shù)操作簡單，能迅速成功地進(jìn)行緊急心臟起搏，對心肌及心內(nèi)膜損傷小，適用于急診多發(fā)肋骨骨折后心臟驟?；颊叩木o急搶救。關(guān)鍵詞 心臟起搏；多發(fā)肋骨骨折；盤狀鋼絲電極；簡介對于心臟驟停的患者，盡快實(shí)現(xiàn)自主循環(huán)的恢復(fù)是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵1，而心臟按壓是臨床最常采用也是最有效的急救措施。然而，由于近年來交通事故等公共衛(wèi)生事件發(fā)生的不斷增多，急診醫(yī)師在工作中經(jīng)常會遇到諸如多發(fā)胸肋骨骨折、“血?dú)庑亍薄斑B枷胸”的患者發(fā)生心臟驟停的情況，此時(shí)實(shí)施心臟按壓不僅不會有助于自主循環(huán)的恢復(fù)，更因?yàn)榫哂袑?dǎo)致骨折斷端傷及胸膜、肺臟等繼發(fā)傷害的風(fēng)

3、險(xiǎn)而成為臨床禁忌，而開胸直視下心臟按壓因所需時(shí)間長、創(chuàng)傷大、對術(shù)者要求高以及受環(huán)境條件限制而不能常規(guī)應(yīng)用，這就使得急診醫(yī)師處于兩難的境地。心臟電極起搏為此類患者的搶救提供了一種新的方法，及時(shí)有效的起搏能夠最大可能的挽回患者的生命，而經(jīng)皮穿刺鋼絲電極緊急心臟起搏被認(rèn)為是能在最短時(shí)間內(nèi)建立心臟起博的重要方法2。在本研究中，將經(jīng)皮胸壁穿刺盤狀鋼絲電極右心室心內(nèi)膜下起搏術(shù)與目前常用的經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺普通電極心臟起搏術(shù)進(jìn)行了對比，結(jié)果經(jīng)皮胸壁穿刺盤狀鋼絲電極右心室心內(nèi)膜下起搏術(shù)具有操作時(shí)間短，臨床有效率高等優(yōu)點(diǎn)，適用于急診多發(fā)肋骨骨折后心臟驟?；颊叩木o急搶救。1. 資料與方法1.1 臨床資料自2008

4、年5月至2011年11月在本院急診搶救的合并多發(fā)肋骨骨折的心搏驟?；颊?5例，其中男24例，女11例，年齡3672歲，平均51.5±19.6歲。心臟驟停原因：車禍傷22例，高處墜落傷9例，重物碾壓傷4例。外傷后送院時(shí)間15-100分鐘，平均36.2±20.6分鐘，入院時(shí)神志清醒3例，嗜睡4例，昏睡5例，淺昏迷16例，中昏迷5例，深昏迷2例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：35例患者均通過顱腦、胸、腹CT以及腹部B超檢查證實(shí)存在多發(fā)肋骨骨折，同時(shí)伴有顱腦損傷12例，氣胸8例，血?dú)庑?例，肺挫傷11例，心包填塞1例，肝破裂2例，脾破裂2例，合并脊柱、四肢及骨盆骨折共4例，胸腔積液14例,腹腔積液4例

5、(表1U1)。將患者隨機(jī)分為兩組，分別應(yīng)用經(jīng)胸壁盤狀鋼絲電極緊急心內(nèi)膜心臟起搏術(shù)，或經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑普通電極緊急心內(nèi)膜起搏術(shù)，本臨床觀察中，對兩組操作時(shí)間、起搏成功率、臨床有效率、主要起搏參數(shù)、并發(fā)癥進(jìn)行了比較及評估。表1 患者情況介紹 全部患者(n=35)Mean age ,years(SD)51（19）Median age,years(IQR)（-）Min-max age,years36，72 Male（%）24（68.6）Female（%）11（31.4） Risk factors 車禍（%）22（62.9） 高空墜落（%） 重物碾壓 (%) 9 （25.7）4 （11.4）多發(fā)肋骨骨

6、折伴 顱腦損傷（%）12（34.3） 氣胸（%）8 （22.8）血?dú)庑兀?）肺挫傷（%）心包填塞（%）肝破裂（%）脾破裂（%）胸腔積液（%）腹腔積液（%）合并其他部位骨折（%）3 （8.6）11（31.4）1 （2.8）2 （5.7）2 （5.7）14（40）4(11.4)4 (11.4)神智狀況（GCS評分）（%） 0 <4 4-8 8-10 10-12 153 （8.6）4 （11.4）5 （14.3）16（45.7）5 （14.3）2 (5.7) 1.2 體外起搏器及參數(shù)設(shè)置使用Medtronic5318型起搏分析儀。盤狀鋼絲電極的末端通過聯(lián)接線插人體外起搏器的陰極插孔，起搏器的陽

7、極與穿刺于左下胸皮下的普通針灸(或注射針頭)相連接；靜脈用普通電極末端直接連接起搏分析儀。兩組起搏器參數(shù)沒置均為：起搏方式V，起搏頻率70-90次min，輸出電壓5-7V，脈寬1.5-2ms。感知靈敏度2.5mV。1.3操作方法1.3.1 經(jīng)皮胸壁穿刺盤狀鋼絲電極右心室心內(nèi)膜下起搏術(shù)取劍突下偏左或胸骨左緣第四肋間外兩厘米為穿刺點(diǎn)，將心臟穿刺針向右心室腔內(nèi)穿刺，一邊進(jìn)針、一邊起博，當(dāng)心臟穿刺針刺入心肌后，發(fā)現(xiàn)室性期前收縮（室早）或起搏樣心電改變現(xiàn)象，再進(jìn)針少許到心室內(nèi)，發(fā)現(xiàn)血液流入到穿刺針內(nèi)現(xiàn)象，前端塑彎區(qū)三厘米推進(jìn)后，將心臟穿刺針退出，盤狀電極的特定的塑彎彈簧部位于右室內(nèi)膜連接?？蛇m當(dāng)調(diào)整電極

8、頭端位置，達(dá)到最佳起搏信號。穿刺成功后，用膠布固定好鋼絲電極，以VVI模式起搏，測定有關(guān)參數(shù)。1.3.2 經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺普通電極心臟起搏術(shù) 術(shù)前應(yīng)大致測量穿刺點(diǎn)至右室尖部的距離，并在電極上作好標(biāo)記，電極頭端68cm處有45o60o的彎曲度?；颊呔捎闷脚P病床，針尖與胸骨縱軸呈l5o35o角，緊貼胸壁穿過鎖骨與第l肋骨的間隙，邊進(jìn)針邊抽血，進(jìn)針深度成人一般為35cm，抽到靜脈回血后順針放入引導(dǎo)鋼絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲切開皮膚約5mm，56F擴(kuò)張?zhí)坠茼樹摻z擴(kuò)張靜脈，在拔出鋼絲與擴(kuò)張內(nèi)鞘后插入起搏電極。電極頭端進(jìn)入血管后應(yīng)始終保持指向右室尖部，達(dá)預(yù)定深度時(shí)即可行心內(nèi)膜心臟起搏。在心電監(jiān)護(hù)下緩

9、慢推送電極，同時(shí)觀察起搏圖形，當(dāng)起搏圖形穩(wěn)定出現(xiàn)室性早搏，心室起搏有效時(shí)，固定電極。1.4 療效評價(jià)療效判斷標(biāo)準(zhǔn):起搏成功：起搏脈沖能奪獲心室，心電圖示脈沖信號后緊跟一個(gè)相關(guān)QRS-T波；臨床有效：起搏脈沖奪獲心室，可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)或測得血壓。 1.5 觀察內(nèi)容分別記錄2組患者操作時(shí)間、起搏成功率、臨床有效率，建立有效起搏所需時(shí)間，相關(guān)起搏參數(shù)(起搏閾值、R波振幅、電極阻抗)，并發(fā)癥發(fā)生情況。1.6 統(tǒng)計(jì)處理使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有分類資料表示為頻率及百分比，連續(xù)資料表示為均值、標(biāo)準(zhǔn)差和可信區(qū)間或者中位數(shù)及四分位區(qū)間。“Kolmogotov-Smirnov”檢驗(yàn)正態(tài)分布，

10、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間數(shù)據(jù)均值，卡方檢驗(yàn)比較不同組間定性資料，所有檢驗(yàn)均為雙尾，p0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義U2。2.結(jié)果2.1 療效比較 35例患者均成功起搏，緊急起搏成功率達(dá)100%，但經(jīng)左鎖骨下靜脈普通電極組的臨床有效率與經(jīng)胸壁盤狀電極組相比較有顯著性差異（P0.05）(表2)。表2 不同電極起搏療效的比較組別n起搏成功臨床有效左鎖骨下靜脈普通電極17179經(jīng)胸壁盤狀鋼絲電極181816*PU3 0.000注：與左鎖骨下靜脈普通電極組相比，*P0.052.2 操作時(shí)間與起搏參數(shù)比較兩組比較，經(jīng)胸壁盤狀電極組在操作時(shí)間方面顯著低于經(jīng)鎖骨下靜脈普通電極組（P0.05），但在起搏時(shí)間、起搏閾值、R波

11、振幅、電極阻抗等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。兩組起搏時(shí)間均3060S、起搏閾值均2.0mA、靈敏度23.5 mV、頻率7080 ppm（表3）。表3 不同電極起搏參數(shù)和操作時(shí)間的比較組別n操作時(shí)間(S）起搏時(shí)間(S）起搏閾值(V)R波振幅(mV)電極阻抗()左鎖骨下靜脈普通電極17685.31±153.2235.31±13.221.84±0.2112.23±3.21632±81經(jīng)胸壁盤狀鋼絲電極1852.61±12.41*32.61±12.411.80±0.1814.12±4.38603±6

12、2 P 0.0010.5510.7750.6720.5812.3 并發(fā)癥及處理 在搶救過程中患者均耐受良好，兩種鋼絲電極均未發(fā)生心包填塞、嚴(yán)重心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，電極使用過程中，均未發(fā)生電極脫位及其他起搏并發(fā)癥，但經(jīng)鎖骨下靜脈普通電極使用患者有3例出現(xiàn)電極移位現(xiàn)象，通過及時(shí)調(diào)整得以解決。3.討論臨床上，在對心臟驟停和緩慢性心律失?；颊叩膿尵冗^程中，恢復(fù)并維持有效的心臟搏動(dòng)是十分迫切需要的，而通常采用的是持續(xù)的胸外按壓法1、2。然而當(dāng)心臟驟停或嚴(yán)重緩慢性心律失?；颊咄瑫r(shí)伴有多發(fā)肋骨骨折或血?dú)庑氐韧饪魄闆r時(shí),應(yīng)用傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇中所采用的心臟按壓方法將會受到極大的限制，因?yàn)榘磯嚎赡軙?dǎo)致諸如骨折斷端

13、刺破心臟或肺臟等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響復(fù)蘇效果。而開胸直視下心臟按壓又因所需時(shí)間長、創(chuàng)傷大、對術(shù)者要求高以及受環(huán)境條件限制不能在急診室中應(yīng)用，經(jīng)靜脈途徑行緊急心臟起搏則因耗時(shí)較長，也間接導(dǎo)致了搶救成功率的下降。近年來，經(jīng)皮穿刺鋼絲電極緊急心臟起搏被認(rèn)為是可能在最短時(shí)間內(nèi)建立心臟起博的一個(gè)重要方法 2、3、6。而我們在應(yīng)用自主研制的盤狀鋼絲電極進(jìn)行經(jīng)皮緊急心臟起搏也取得了良好的臨床效果U4。在我們的研究中，將經(jīng)左鎖骨下靜脈普通電極心臟起搏與經(jīng)皮穿刺盤狀鋼絲電極緊急心臟起搏進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)這兩種方法在起搏時(shí)間、起搏閾值、R波振幅、電極阻抗等起搏參數(shù)方面無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而在操作時(shí)間方面，經(jīng)皮穿刺

14、盤狀鋼絲電極組顯著優(yōu)于經(jīng)左鎖骨下靜脈普通電極組（P0.05U5），更能顯著提高患者的臨床有效率（P0.05U6）。在研究中我們也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穿刺鋼絲電極緊急心臟起搏較經(jīng)靜脈途徑行緊急心臟起搏具有以下優(yōu)點(diǎn)：盡管二者均可在患者床旁進(jìn)行，但前者操作更加簡單便捷，減少了患者的痛苦，同時(shí)易于掌握；起搏電極植入后，其特定的盤狀頭端可以與心內(nèi)膜充分接觸，起搏更加充分，有助于獲得更好的起搏效果，搶救效果更好5、6；盤狀鋼絲電極植入心臟后，其環(huán)狀電極富有彈性，隨心搏而動(dòng)，不易損傷心內(nèi)膜，且在取出鋼絲電極時(shí)，不易引起心肌損傷，具有較高的安全性，且電極與心室壁充分接觸并隨心而動(dòng)，不易發(fā)生電極的移位，確保了心臟起搏的穩(wěn)

15、定性5、6，而左鎖骨下靜脈穿刺所用的普通電極在使用中發(fā)生了3起電極移位的情況，雖及時(shí)調(diào)整得以解決，但在急診的搶救中可能會造成不良的影響。綜上，經(jīng)胸壁穿刺盤狀鋼絲電極緊急心內(nèi)膜起搏，可快速、高效、安全的進(jìn)行急診搶救，尤其在對有多發(fā)肋骨骨折的心臟驟?；颊叩膿尵葧r(shí)，為急診醫(yī)師提供了又一種安全有效的急救方法，對于挽回患者生命，改善患者的預(yù)后有著重要的臨床價(jià)值。由于入選此次研究的為合并多發(fā)肋骨骨折不能進(jìn)行心外按壓的急診患者，研究結(jié)論對于無肋骨骨折能進(jìn)行胸外按壓患者是否同樣適用并未涉及，這也是本次研究的局限所在。U7 參考文獻(xiàn)U812010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南2 KAUSHIK V, LEON A R, FORRESTER J S, et a1. Bradyarrhythmias temporary and permanent pacingJ.Crit Care Med,2000,28:N121-1233 沈洪,蔣鍵.中國心肺復(fù)蘇關(guān)注的問題-回顧國際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南的修訂J.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(4):193-194.4 馬駿,邱建,向定成,等.環(huán)狀鋼絲電極在緊急心臟起搏中的臨床應(yīng)用J.臨床心血管病雜志.2008，24(5):346-348.5 馬駿,蘇磊,邱建,何建新,易紹東,向定成,徐琳 環(huán)狀鋼絲電極補(bǔ)救性