住院病歷范本5篇

1、【精品文檔】如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除，僅供學(xué)習(xí)與交流住院病歷范本5篇.精品文檔. 雙流縣中醫(yī)醫(yī)院 首次病程記錄2015年12月27日09時34分 患者王術(shù)華，女，75歲，農(nóng)民，住院號136093；于2015年12月27日09時34分因"反復(fù)咳嗽、咯痰伴氣緊10余年，復(fù)發(fā)加重20天。"門診入院。1、病史要點：老年女性，起病緩，病程長，反復(fù)發(fā)作。以受涼為誘因，以咳嗽咯痰為主癥，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活動后心累氣緊，頭暈，否認(rèn)惡心，嘔吐，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、無端坐呼吸，無胸痛咯血、寒戰(zhàn)發(fā)熱，無盜汗消瘦。患者有慢性胃炎病史20余年，表現(xiàn)為納差，噯氣，泛酸，本次入院有上腹部不

2、適癥狀?；颊哂?年高血壓病病史，血壓最高達(dá)180/?mmHg，服用降壓藥不詳，血壓控制不詳。2、四診情況：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形體正常，語言無力，言與意符，無異常氣味，呼吸稍促，深淺適中，舌質(zhì)暗紫，苔膩，脈細(xì)澀。3、查體：T 36.7，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查體合作。口唇發(fā)紺，頸靜脈無充盈，肝頸征陰性，胸廓呈桶狀，語顫減弱，雙肺叩呈過清音，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及散在干濕性啰音，無胸膜摩擦音；心尖搏動未見，觸診無震顫，叩診心界不大，心率84次/分，律齊，P2>A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；橈動脈搏動

3、兩側(cè)相等，未見毛細(xì)血管搏動，無槍擊音或杜氏雙重音。腹平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理征未引出。4、輔助檢查： 隨機(jī)指尖血糖：5.8mmol/l。 初步診斷及診斷依據(jù)： 中醫(yī)診斷:肺脹（痰瘀互結(jié)證）老年女性，病程長，以受涼為誘因，以反復(fù)咳嗽咯痰為主癥，伴活動后心累、氣緊，舌質(zhì)暗紫，苔膩，脈細(xì)澀，中醫(yī)辨病屬"肺脹"范疇，為年老肺氣虧虛，痰濕內(nèi)生瘀肺，肺氣不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，氣緊，日久心失所養(yǎng)，故心累，舌脈為痰瘀互結(jié)證之證。 西醫(yī)診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。 1）老年女性，病程長，本次起病急。2）

4、多以受涼為誘因，以反復(fù)咳嗽咯痰、喘息為主癥，伴活動后氣緊、心累，冬春易發(fā)，每年發(fā)病3月以上3）查體：口唇紫紺，胸廓呈桶狀，語顫減弱，雙肺叩呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。完善胸部CT明確診斷。2、高血壓病3級極高危。依據(jù)：患者有5年高血壓病病史，血壓最高達(dá)180/?mmHg，服用降壓藥不詳，血壓控制不詳。3、慢性胃炎活動期。依據(jù)：表現(xiàn)為納差，噯氣，泛酸，本次入院有嘔吐、腹痛癥狀。 中醫(yī)鑒別診斷：肺脹與喘證相鑒別：兩者均可長期咳嗽、咳痰不適，喘證以喘息氣緊，甚則張口抬肩為主要表現(xiàn)，可見于多種急慢性疾病的過程中，而肺脹是由多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展而來，咳喘上氣，僅僅是肺脹的一個癥

5、狀。西醫(yī)鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾病與哮喘相鑒別：哮喘以反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶氣急或咳嗽，發(fā)作時雙肺可聞及哮鳴音，癥狀可自行緩解或用藥后很快緩解，故鑒別。 診療計劃： 1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，級護(hù)理，持續(xù)低流量吸氧，清淡飲食，病重，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測。 2、完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化、電解質(zhì)、痰培養(yǎng)、動脈血氣分析，心臟彩超、頸部血管彩超、心電圖、胸部CT等檢查，根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏調(diào)整抗生素。 3、患者肺脹，納入我科肺脹臨床路徑管理?；颊吒腥局?，反復(fù)多次住院，考慮重癥感染，予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375g ivgtt tid抗感染，氨茶堿注射液0.25g ivgtt qd解痙平喘，溴己新注射液

6、4mg bid化痰，甲潑尼龍40mg qd抗炎改善氣道高反應(yīng)治療。予以泮托拉唑42.3mg qd護(hù)胃治療。 4、中醫(yī)調(diào)護(hù)：調(diào)暢情志，慎起居，避風(fēng)寒，忌勞累。 簽名：李玉瑩，手簽：_中醫(yī)日常病程記錄2016年01月05日08時17分 患者今日訴咳嗽、咯痰緩解，活動后感氣緊，心累，較之前明顯減輕。查體:雙肺呼吸音粗，雙肺聞及散在干濕性啰音。今日因硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液、吸入用布地奈德混懸液無藥，故停藥。余治療不變。 簽名：雙流縣中醫(yī)醫(yī)院入 院 記 錄床號：17 姓名：王術(shù)華 性別：女 年齡：75歲 以下病史記錄內(nèi)容真實準(zhǔn)確民族：漢族 婚姻：已婚 患者（或委托人）簽名：發(fā)病節(jié)氣：冬至 職業(yè)：農(nóng)民

7、年 月 日出生地：四川雙流入院時間：2015年12月27日09時34分 記錄時間：2015年12月27日12時44分病史敘述者：患者本人 病 史 主 訴：反復(fù)咳嗽、咯痰伴氣緊10余年，復(fù)發(fā)加重20天。 現(xiàn)病史：10余年前患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯痰，咯少許白色泡沫痰，易咯出，自服藥物治療（具體不詳）后好轉(zhuǎn)，每年冬春季節(jié)及季節(jié)交替時好發(fā)，病情逐漸加重，每年持續(xù)3月以上。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后，病情好轉(zhuǎn)出院，仍病情反復(fù)。20天前患者病情復(fù)發(fā)，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活動后心累氣緊，頭暈，否認(rèn)惡心，嘔吐，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、無端坐呼吸，無胸痛咯血、寒戰(zhàn)發(fā)熱，無盜汗消瘦。 患者發(fā)病以來精神食欲差，睡眠差

8、，二便正常，體重?zé)o明顯變化。 患者有慢性胃炎病史20余年，表現(xiàn)為納差，噯氣，泛酸，本次入院有上腹部不適癥狀。 患者有5年高血壓病病史，血壓最高達(dá)180/?mmHg，服用降壓藥不詳，血壓控制不詳。 既往史：平素健康狀況一般，否認(rèn)"糖尿病、冠心病及腫瘤"等慢性疾病史，否認(rèn)"肝炎、結(jié)核"等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過敏史及食物過敏史。 個人史：出生于四川雙流，無外地居住史。平素飲食規(guī)律，否認(rèn)血吸蟲等疫水疫情接觸史，無吸煙飲酒史，否認(rèn)粉塵、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)性病及冶游史。 婚育史：20歲結(jié)婚，育3兒，配偶及兒子均

9、體健。 月經(jīng)史： ? 月經(jīng)及白帶無異常。 家族史：父母已亡（死因不詳），4個兄弟姐妹，均體健。否認(rèn)家族遺傳病史,家族中無類似病史。 四診情況：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形體正常，語言無力，言與意符，無異常氣味，呼吸稍促，深淺適中，舌質(zhì)暗紫，苔膩，脈細(xì)澀。體格檢查 T 36.7，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，表情自如，呼吸急促，步入病房，平臥位，查體合作；全身皮膚粘膜無黃染，無瘀點、瘀斑及皮疹，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱五官正常無畸形，雙眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.25cm

10、，對光反射靈敏；雙耳無溢液，乳突無壓痛；鼻無流涕出血，副鼻竇區(qū)無壓痛；口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽無紅腫充血，扁桃體無腫大；頸軟，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大，無包塊及壓痛，未聞及血管性雜音；胸廓呈桶狀，語顫減弱，雙肺叩呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音；心尖搏動未見，觸診無震顫，叩診心界不大，心率84次/分，律齊，P2>A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；橈動脈搏動兩側(cè)相等，未見毛細(xì)血管搏動，無槍擊音或杜氏雙重音。腹平軟，中上腹輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未捫及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常無亢進(jìn)，約3次

11、/分；肛門、直腸及外生殖器未查；脊柱四肢正常無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫，無活動障礙，雙下肢無 水腫；四肢肌力肌緊張正常，生理反應(yīng)存在，病理癥未引出。?？茩z查內(nèi)容輔助檢查 隨機(jī)指尖血糖：5.8mmol/l。 初步診斷 中醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷：肺脹（痰瘀互結(jié)證）。 西醫(yī)診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。 2、高血壓病3級極高危。 3、慢性胃炎活動期。 簽名：李玉瑩 上級醫(yī)師審簽：杜繼平 2015年12月27日12:55雙流縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)患溝通談話記錄患者王術(shù)華于2015年12月27日09時34分入院，目前考慮診斷 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、高血壓病3級極高危；3、慢性胃炎活動期。醫(yī)師與患者或其家

12、屬就診療計劃可能存在的問題、需做的相關(guān)檢查以及病情預(yù)后等做了如下談話：1、患者老年高齡，久病，抵抗力差，營養(yǎng)不均衡，預(yù)后較差，住院期間隨時可能出現(xiàn)呼吸困難加重，呼吸衰竭，二氧化碳儲留加重，肺性腦病，昏迷、危及生命。2、患者若出現(xiàn)呼吸衰竭、二氧化碳儲留明顯，需給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時需給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、轉(zhuǎn)ICU治療。3、患者老年高齡，肺部感染重，加之住院期間臥床時間長，需警惕深靜脈血栓形成，肺動脈栓塞等?；颊邭獾栏叻磻?yīng)，需給予激素抗炎對癥，可致應(yīng)激性潰瘍，引起消化道出血。4、患者肺部感染重，加之老年咯痰無力，隨時可能出現(xiàn)痰液阻塞氣道引起窒息危及生命，需注意拍背、翻身、必要時吸痰保持呼吸道通暢。5、患者長期反復(fù)用藥，可能出現(xiàn)耐藥