美國超聲心動圖學會胎兒超聲心動圖操作指南（中文版）-

1、美國超聲心動圖學會胎兒超聲心動圖操作指南和標準美國超聲心動圖學會兒科委員會聲明Jack Rychik, MD, Nancy Ayres, MD, Bettina Cuneo, MD, Nina Gotteiner, MD, Lisa Hornberger, MD, Philip J. Spevak, MD, and Mary Van Der Veld, MD 中文版翻譯:中國深圳市婦幼保健院李勝利美國費城兒童醫(yī)院田志云中文版校對:美國德雷克塞爾大學/圣克里斯托弗兒童醫(yī)院葛舒平前言胎兒超聲心動圖是用來評估胎兒的心血管系統的超聲檢查。產前超聲檢查已成為妊娠期保健的常規(guī)檢查內容,常用以確定胎兒的孕周

2、、大小、性別、宮內狀況及先天畸形。母體或胎兒的各種異常可能導致胎兒的心血管系統異常,遠遠超出了常規(guī)產前超聲檢查的范疇。在這些情況下,胎兒超聲心動圖檢查是有必要的。索要單行本郵寄地址:American Society of Echocardiography, 2100 Gateway Centre. Boulevard, Suite 310, Morrisville, NC 27560 (E-mail:.0894-7317/$30.00ASE 產權所有。無ASE 書面授權,除本人使用外,禁止將本文件重印。胎兒超聲心動圖也有利于對非先天性心血管畸形所導致的心血管異常改變的

3、理解。這些信息通過多學科會診和討論有利于解釋各種疾病病理生理學的改變,也有利于指導臨床治療和療效的監(jiān)測。胎兒心臟體積小,而且體位多變,并且可出現各種解剖學和生理學上的復雜畸形,因而進行超聲心動圖檢查并做出診斷需較高的專業(yè)技能和知識。美國醫(yī)學超聲協會(American Institute of Ultrasound in Medicine5和美國放射協會(American College of Radiology6建議四腔心切面做為產前超聲檢查的標準切面之一。但是,研究證實,僅僅觀察四腔心切面會漏診一些重要的先天性心臟畸形,需要加上左室流出道、右室流出道和大血管切面,將有利于提高有效地篩查出先天

4、性心臟畸形的檢出率【8-10】。但是即使這樣,仍有部分畸形會漏診。因此,常規(guī)產前超聲檢查可以初步篩查胎兒心血管畸形,懷疑或發(fā)現心臟異常還需要轉診給有胎兒超聲心動圖專長的醫(yī)師進一步詳細檢查和評估。接受過良好培訓的兒科心臟病專家、產婦胎兒醫(yī)學專家、產科超聲醫(yī)學專家具有下述的知識和技能,可以做胎兒超聲心動圖檢查。美國超聲心動圖學會發(fā)表此文的目的在于說明胎兒超聲心動圖檢查與其它超聲檢查的不同之處,特為超聲醫(yī)務工作者提供胎兒超聲心動圖檢查的指南和標準。需要的知識和技能胎兒超聲心動圖的操作和診斷需要專業(yè)的知識和技能。做胎兒超聲心動圖檢查和診斷的醫(yī)師必須具有:能識別各種簡單的、復雜的先天性或獲得性心臟病的表

5、現和自然病史, 以及在整個孕期變化,了解超聲心動圖在一些重要的相關畸形的局限性。能運用各種超聲心動圖技術包括二維、M型、脈沖多普勒、連續(xù)多普勒、彩色多普勒顯像,對正?；虍惓５奶盒难苓M行評估。掌握胎兒發(fā)育過程中各個階段心血管系統的解剖和生理發(fā)育過程的知識。掌握胎兒心律失常的超聲心動圖特點并能運用各種超聲技術作出正確的評價。掌握超聲的生物學效應及其在胎兒檢查中的應用原則。掌握妊娠期母胎的生理學變化和母體的狀況對胎兒的影響。熟悉產科診斷包括現有的整個孕期的有創(chuàng)和無創(chuàng)檢查的最新進展。掌握產前胎兒有創(chuàng)性和干預,以及對胎兒心血管系統的影響。美國心臟病學會(American College of Car

6、diology聯合美國心臟協會(American Heart Association和美國超聲心動圖學會(American Society of Echocardiography聯合頒布了所需的特殊訓練要求和保持技能資格的指南【11】。胎兒超聲心動圖檢查和診斷醫(yī)師應該經常保持與一個多學科團隊包括母胎醫(yī)學、遺傳學、新生兒學、小兒外科學、小兒心臟病學、小兒心臟外科學等各方面領域專家的聯系,并能獲得他們的會診及建議。胎兒超聲醫(yī)師也要經常給家庭提供關于胎兒的咨詢。此時,進行咨詢的醫(yī)師必須具備做出各種治療決策的詳盡的知識,熟悉各種先天性或獲得性心臟病治療的結果。適應癥胎兒超聲心動圖檢查的適應癥分為母體適

7、應癥和胎兒適應癥,見表1. 表1 胎兒超聲心動圖檢查的適應癥母體適應癥胎兒適應癥先天性心臟病家族史產科超聲檢查異常代謝性疾病(如糖尿病、苯丙酮尿癥心外畸形接觸致畸原染色體異常接觸前列腺合成酶抑制劑(如布洛芬、水楊酸、吲哚美辛心律失常風疹病毒感染胎兒水腫自身免疫性疾病(如系統性斑狼瘡、干燥綜合癥孕早期胎兒頸項透明層增厚家族遺傳性疾病(如Ellisvan Creveld綜合征、Marfan綜合征,Noonans綜合征等多胎妊娠及可疑雙胎輸血試管嬰兒綜合征胎兒先天性心臟病還沒有有效的篩查指標。先天性心臟病家族史和染色體異常是相對高危因素。孕早期1013周胎兒頸項透明層(NT的增厚與先天性心臟病的高危

8、因素有關,即使染色體正常的胎兒也是一樣【12】。最近研究報道經胞漿內精子注射和體外受精的胎兒先天性心臟病的發(fā)生率較正常懷孕的胎兒增加三倍【13】。胎兒超聲心動圖檢查檢查時間1822孕周是經腹胎兒超聲心動圖全面檢查的最佳時間。30孕周以后,隨著胎兒體積:羊水比例的增加,圖像的獲取更加困難。1518周也可進行胎兒超聲心動圖檢查,然而做出完整的心血管評估還較困難,需在1822孕周時復查。儀器胎兒超聲心動圖檢查的儀器需具備二維、M型、和多普勒顯像。因為時間和空間分辨率要求的提高,與進行新生兒或小兒先天性和獲得性心血管疾病檢查相比,胎兒超聲心動圖檢查的儀器要求更加嚴格。因為胎兒心臟重要的結構體積小,所以

9、超聲儀器的縱向分辨率要求在1mm以下。胎兒心率超過140次/分時,常常需要幀頻要求達到80100Hz,來觀察重要的時相信息。為了達到上述要求,系統設置還需優(yōu)化配置,通常,系統設置調整需要減少幀和空間平均化來提高幀頻。所有的多普勒模式都要可用,包括彩色多普勒、脈沖多普勒、高脈沖重復頻率、連續(xù)多普勒。組織多普勒最近被用于胎兒心律失常的評價【14】。當聲波穿透受限,如母體肥胖等情況下,可使用諧波成像。4 12MHz的基波頻率相控陣探頭最常使用。凸陣探頭有助于拓寬近場視野,應用于嬰幼兒超聲心動圖檢查的窄扇面的高頻探頭有時也有助于圖像顯示。檢查技術胎兒超聲心動圖檢查的主要內容見表2. 我們檢查的目的是清

10、晰觀察胎兒各個檢查要素,但不是每個胎兒的每次檢查都能完成所有的要素。胎位、胎動頻繁等因素會影響到每一個觀察要素。首先,觀察臍帶血管的數目以及測量臍動脈、臍靜脈頻譜;在確定胎兒方位、左/右和前/后之后,先估測孕周、內臟及心臟位置。有無心包、胸腹腔積液。明確腔靜脈和降主動脈在橫膈水平的位置。在胎兒心臟檢查中,多切面、多方位掃查是必要的。下面簡單介紹推薦觀察的切面和解釋如何獲取這些切面,以觀察心臟結構。參考文獻詳細的介紹了這些觀察切面【15】。圖1和圖2顯示以下介紹的切面的解剖和切面圖。檢查者可以根據自己的習慣,增加或改變掃查切面來觀察胎兒心臟結構,完成一個完整的胎兒超聲心動圖檢查。四腔心切面:此切

11、面通常較容易獲得。用于確認心房、心室、和房、室間隔(表3?？蓽y量二尖瓣、三尖瓣瓣環(huán)的直徑。也可測量左、右心室的長度。既往多項研究提供了這些參數在不同孕周的的參考值【16-19】。該切面不足以排除圓錐動脈干畸形和大動脈轉位。顯示標準四腔心切面后,應向后掃查以顯示冠狀靜脈竇,然后向前掃查觀察主動脈,通常,在向后的切面可以顯示肺靜脈匯入左房。短軸切面:探頭方向與心臟長軸方向垂直,顯示短軸切面(表4。該切面表2 胎兒超聲心動圖檢查主要內容特點主要內容解剖概況胎兒數目、胎兒方位、胃泡及內臟位置基本參數測定心胸比、雙頂徑、股骨長影像切面/掃查四腔心切面、四腔心向大血管傾斜(五腔心切面、左/右室長軸切面、動

12、脈短軸切面系列(頭向傾斜和三血管切面、腔靜脈長軸切面、動脈導管弓切面、主動脈弓切面多普勒檢查上/下腔靜脈、肺靜脈、肝靜脈、靜脈導管、卵圓孔、房室瓣、半月瓣、動脈導管、主動脈弓、臍動脈、臍靜脈測量數據房室瓣直徑/半月瓣直徑、主肺動脈、升主動脈、主動脈弓、心室長軸、心室短軸心律和心率心房心室壁M型曲線、心房心室的多普勒檢查曲線也是觀察肺靜脈回流的最佳切面。通常,雙側下肺靜脈與左房的連接均能顯示,雙側上肺靜脈直接走行于肺動脈分支的下方。向頭側掃查,應在左室乳頭肌水平測量右室和左室舒張期內徑。探頭再向頭側偏移,還能觀察肺動脈分支,有助于觀察圓錐動脈干。上腔靜脈從同側肺動脈分支前方穿行。繼續(xù)向上掃查,還

13、可顯示無名靜脈、主動脈弓及其分支和主動脈弓的走向。繼續(xù)向下掃查,還可觀察到肝靜脈、下腔靜脈匯入右房。通過上縱膈的橫斷面可以獲得“三血管”切面。此切面可以觀察腔靜脈、升主動脈以及主肺動脈的相圖1 胎兒心血管系統斷層切面示意圖。正常胎兒心臟切面。從左上方順時針方向開始:1.心尖四腔心切面;2.心尖五腔心切面(聲束向主動脈;3.左室流出道長軸切面;4.右室流出道長軸切面;5.大動脈水平短軸切面;6.心室水平(向尾側傾斜短軸切面;7.腔靜脈長軸切面;8.動脈導管弓切面;9.主動脈弓切面互關系以及內徑差異。主肺動脈在左前,內徑最寬;升主動脈與其相鄰,在主肺動脈的偏右后方;上腔靜脈是三血管中最右側,最靠后

14、的一支血管。三血管切面的血 圖2 胎兒心血管系統斷層切面解剖示意圖。Ao,主動脈;IVC,下腔靜脈;LA,左心房;LV,左心室;MV,二尖瓣;PA,肺動脈; PD,動脈導管;RA,右心房;RV,右心室;SVC,上腔靜脈表3 四腔心或五腔心切面觀察的結構 表 5 心臟長軸切面觀察的結構 上、下腔靜脈 左室流出道 升主動脈 大動脈連接和大小 動脈導管及近端導管弓 表 6 腔靜脈長軸切面的結構 上腔靜脈 心房、心室的大小 房間隔、室間隔 房室的大小及功能 冠狀靜脈竇 長軸切面左室功能 半月瓣功能（不是最佳的，但有助于區(qū) 分主動脈和主肺動脈） 肺靜脈 表 4 心臟短軸切面觀察的結構 肺靜脈回流 下腔靜

15、脈和肝靜脈 心室短軸內徑 心室與大動脈關系 右室流出道 肺動脈分支及其起源 腔靜脈連接 無名靜脈 動脈導管 主動脈弓走向及其分支 下腔靜脈及歐氏瓣 卵圓孔 右肺動脈 表 7 動脈導管弓及主動脈弓觀察的結構 主肺動脈 肺動脈分支 動脈導管及血流的方向 主動脈弓內徑（升主動脈、弓部、峽部 和降部） 主動脈弓前向血流方向 管的位置和大小的細微改變可以發(fā)現心 室流出道和主動脈弓的異常改變。上縱隔 內三血管的前方是胸腺，它包繞在上縱隔 的前方。 心臟長軸切面：長軸切面與左室流出道 切面平行（表 5）。在此切面可以觀察主 動脈與二尖瓣的連續(xù)性，主動脈瓣下無動 脈圓錐，還可測量升主動脈內徑。向右側 掃查，還

16、可觀察到上、下腔靜脈（這些結 構在下面介紹的腔靜脈切面顯示會顯示 地更好）。 腔靜脈長軸切面：超聲成像平面于與腔靜 脈連接右房的切面平行時可獲得該切面 （表 6）?？捎^察下腔靜脈經過肝臟匯入 右心房的走行以確定下腔靜脈的連續(xù)性。 可清晰顯示房間隔原發(fā)隔向左房延伸。彩 色多普勒可清晰顯示經卵圓孔正常右向 左分流血流信號。嚴重左心發(fā)育不良時血 流方向則相反【20】。 動脈導管及主動脈弓切面：當超聲成像平 6 面與右室流出道和主肺動脈平行時可以 獲得動脈導管弓切面。聲束從胎兒胸部的 右前方向左后方掃查時可以顯示主動脈 弓切面（表 7）。在動脈導管弓切面可以 很好地顯示主肺動脈、動脈導管，主肺動 脈的

17、內徑也較容易測量。此切面還可以測 量動脈導管的血流方向及流速。向左右兩 側掃查可以顯示左右肺動脈分支。當顯示 動脈導管與降主動脈相連接時，還能顯示 主動脈弓峽部及其血流方向【21】。主動脈 弓切面彩色多普勒顯像可以觀察從升主 動脈經主動脈弓到降主動脈的前向血流。 心率和心律：通過觀察房室收縮的機械運 動，可以評估胎兒心率和心律的機理。心 或房室瓣 房側壁或心耳的 M 型曲線【22】、 口即心室流入道的脈沖多普勒血流頻譜 【23】、或心房壁的脈沖組織多普勒曲線都 可用來確認心房收縮【14】。房室瓣口的流 入血流頻譜代表心房收縮。心室游離壁或 主動脈的 M 型曲線、 或心室流出道的脈沖 多普勒頻譜

18、、或心肌的組織多普勒頻譜曲 線均可用來確認心室收縮。而心室流出道 的多普勒血流頻譜代表心室收縮。測量相 鄰兩個心動周期的時間間隔可以用來計 算心率，同時測量左室流入道和流出道血 流信號可以評估房室傳導時間和“機械的” PR 間期【23】。 用最低超聲能量完成檢查. 總 結 孕期超聲檢查的安全性 標準的胎兒超聲心動圖檢查運用所有的 超聲診斷技術包括二維（B 型）、多普勒 及彩色多普勒顯像。當檢查胎兒心臟時， 每應用一種檢查模式，超聲輸出能量也隨 之增加。當彩色多普勒顯像應用于較小的 感興趣的部位時，正如做胎兒超聲心動圖 檢查， 超聲能量的輸出大幅度增加。 因此， 在應用超聲檢查發(fā)育中胎兒時，應特

19、別關 注超聲聲能對胎兒的影響。盡管理論上還 有顧慮，但迄今為止還尚無確切證據證實 超聲對胎兒的有害效應【25】。醫(yī)師進行胎 兒超聲心動圖檢查時應該熟知這些效應， 盡量減少超聲輸出功率，和暴露時間，不 超出必要的檢查所需時間。 隨著超聲新技術的發(fā)展，新型超聲 診斷儀模式的出現，新的儀器的超聲輸出 功率有所改變。1985 年，食品藥品管理 局(FDA發(fā)布的 510（K）指南嚴格限制了 超聲顯像系統的輸出功率。 但是， 從 1992 年起，允許使用較大地輸出功率并顯示輸 出功率。因此，從事超聲檢查的醫(yī)務人員 有負責根據使用的超聲模式判斷危險大 小【26】。超聲的潛在生物學效應可以分為 熱效應（接受超

20、聲波部位溫度升高）、機 械效應（主要是空化效應）【27】。目前的 超 聲 檢 查 系 統 通 過 熱 指 數 （ thermal index ,TI）來顯示潛在溫度的升高，軟組 織熱指數（TIS）和骨熱指數（TIB）。TI 代表聲場中溫度升高的估測值。與攝氏溫 度升高大致成比例（如 2TI 表示在超聲系 統條件設置下，溫度升高的最高范圍約 2）。機械效應可能引起的超聲損傷， 用機械指數（MI）來評估。MI 定義為超 聲峰值聲壓與超聲頻率的平方根之比。 隨著超聲新技術的發(fā)展如組織多普勒、實 時三維超聲等的發(fā)展，超聲生物學效應對 胎兒的影響需要繼續(xù)監(jiān)測。由于沒有公認 的嚴格限制，我們進行胎兒超聲心

21、動圖檢 查時最好遵循“ ALARA ”原則 盡量使 7 胎兒超聲心動圖檢查是一項特殊的超 聲檢查，既不同于產前常規(guī)超聲檢查，也 不同于嬰幼兒、小兒、成人的常規(guī)心臟超 聲檢查。完成這項工作需要特殊的、較高 的專業(yè)知識和技能。我們在本指南中概述 了胎兒超聲心動圖檢查的適應征、基本要 素，并且強調了超聲醫(yī)師對潛在的安全問 題認識的重要性。隨著這項重要檢查的不 斷擴展，這項指南有助于建立胎兒超聲心 動圖檢查的標準。 通告和免責聲明 本報告為 ASE 惠贈的參考文獻。本報告 僅含推薦內容， 不可作為醫(yī)學實踐的唯一基準， 也不可作為處分員工的依據。 本報告所涉及陳 述和建議主要根據專家的觀點， 而不是根據

22、科 學驗證的數據。 ASE 并未表達或暗示保證本文 件內容的完整性和準確性，包括對可適售性， 或對任何特殊用途之適合性的保證。 對你或其 他方根據本報告作出的決定或采取的行動， ASE 對你，你的病人或任何第三方，無論何種 原因，概不承擔任何責任。你所使用本報告中 的信息，既不是 ASE 為你提供的醫(yī)療建議， 也不是 ASE 與你或其他人之間建立的醫(yī)生 病人的關系。 參考文獻 1. 2. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2002;39:1890-900. Ver

23、heijen PM, Lisowski LA, Stoutenbeek P, Hitchcock JF,Brenner JI, Cope JA, et al. Prenatal diagnosis of congenital heart disease affects preoperative acidosis in the newborn patient. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:798. Tworetzky W, McElhinney DB, Reddy VM, Brook MM, Hanley FL, Silverman NH. Improve

24、d surgical outcome after fetal diagnosis of hypoplastic left heart syndrome. Circulation 2001;103:1269-73. Sklansky M, Tang A, Levy D, Grossfeld P, Kashani I, Shaughnessy R, et al. Maternal psychological impact of fetal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:159-66. Standards for the Perfor

25、mance of the Antepartum Obstetrical Ultrasound Examination. Copyright 1994, by the American Institute of Ultrasound in Medicine. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. American College of Radiology Standard for the Performance of Antepartum Obstetrical Ultrasound. Nelson NL, Filly RA, Gold

26、stein RB, Callen PW. The AIUM/ACR antepartum obstetrical sonographic guidelines: expecta- tions for detection of anomalies. J Ultrasound Med 1993;4:186-96. Carvalho JS, Mavrides E, Shinebourne EA, Campbell S, Thilaganathan B. Improving the effectiveness of routine prenatal screening for major congen

27、ital heart defects. Heart 2002;88:387-91. Buskens E, Grobbee DE, Frohn-Mulder IME, Stewart PA, Juttmann RE, Wladimiroff JW, et al. Efficacy of routine fetal ultrasound screening for congenital heart disease in normal pregnancy. Circulation 1996;94:67-72. Stumpflen I, Stumpflen A, Wimmer M, Bernasche

28、k G. Effect of detailed fetal echocardiography as part of routine prenatal ultrasonographic screening on detection of congenital heart disease. Lancet 1996;348:854-7. Quinones MA, Douglas PS, Foster E, Gorcsan J, Lewos JF, Pearlman AS, et al. ACC/AHA clinical competence statement on echocardiography

29、: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians-American Society of Internal Medicine task force on clinical competence (committee on echocardiography. J Am Coll Cardiol 2003;41:687-708. Ghi T, Huggon IC, Zosmer N, Nicolaides KH. Incidence o

30、f major structural cardiac defects associated with increased nuchal translucency but normal karyotype. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:610-4. Hansen M, Kurinczuk JJ, Bower C, Webb S. The risk of major birth defects after intracytoplasmic sperm injection and in vitro fertilization. N Engl J Med 200

31、2;346:725-30. Rein AJ, ODonnell C, Geva T, Nir A, Perles Z, Hashimoto I, et al. Use of tissue velocity imaging in the diagnosis of fetal cardiac arrhythmias. Circulation 2002;106:1827-33. Allan L, Hornberger L, Sharland G, editors. Textbook of fetal cardiology. London: Greenwich Medical Media; 2000.

32、 Sharland GK, Allan LD. Normal fetal cardiac measurements derived by cross-sectional 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. echocardiography. Ultrasound Obstet Gynecol 1992;2:175-81. Tan J, Silverman NH, Hoffman JIE, Villegas M, Schmidt KG. Cardiac dimensions determined by cross-sectional e

33、chocardiography in the normal human fetus from 18 weeks to term. Am J Cardiol 1992;70:1459-67. Schmidt KG, Silverman NH, Van Hare GF, Hawkins JA, Cloez JL, Rudolph AM. Two-dimensional echocardiographic determination of ventricular volumes in the fetal heart. Circulation 1990;81:325-33. Phillipos EZ,

34、 Robertson MA, Still KD. The echocardiographic assessment of the human foramen ovale. J Am Soc Echocardiogr 1994;7:257-63. Berning RA, Silverman NH, Villegas M, Sahn DJ, Martin GR, Rice MJ. Reversed shunting across the ductus arteriosus or atrial septum in utero heralds severe congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 1996;27:481-6. Fouron JC, Zarelli M, Drblik SP, Lessard M. Normal flow velocity profile of the