意識(shí)障礙講課資料

1、 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 李保軍 安陽地區(qū)醫(yī)院急診科意識(shí)障礙的定義意識(shí)障礙的解剖與生理基礎(chǔ)意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙的診斷昏迷的定位意識(shí)障礙的常見原因意識(shí)障礙的鑒別診斷意識(shí)障礙的急診處理意識(shí)障礙的預(yù)后估計(jì)意識(shí)障礙的定義 意識(shí)是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解的能力，并通過語言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來；或是CNS對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反應(yīng)的能力。包括:意識(shí)內(nèi)容：即高級(jí)皮質(zhì)活動(dòng)，包括記憶、思維、定向、情感、言語、行為反應(yīng)等；覺醒狀態(tài)：即意識(shí)水平，有賴于腦干上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)的功能。意識(shí)障礙是指上述能力的減退或消失。意識(shí)障礙的定義意識(shí)障礙的解剖與生理基礎(chǔ)意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙的診斷意識(shí)障礙的定位意識(shí)障

2、礙的常見原因意識(shí)障礙的急診處理意識(shí)障礙的預(yù)后估計(jì)意識(shí)障礙的解剖與生理基礎(chǔ)意識(shí)障礙的定義意識(shí)障礙的解剖與生理基礎(chǔ)意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙的診斷昏迷的定位意識(shí)障礙的常見原因意識(shí)障礙的鑒別診斷意識(shí)障礙的急診處理意識(shí)障礙的預(yù)后估計(jì)意識(shí)障礙的分類意識(shí)內(nèi)容障礙覺醒障礙1.意識(shí)內(nèi)容障礙（大腦皮質(zhì)損害） 意識(shí)模糊（意識(shí)混濁、朦朧狀態(tài)）： 意識(shí)范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重（時(shí)間定向障礙相對(duì)嚴(yán)重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。譫妄狀態(tài)（精神錯(cuò)亂）： 注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn)錯(cuò)覺、幻覺，多激惹、焦慮、恐懼，可間歇性嗜睡。2.覺醒障礙(上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損/抑制 )嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷腦死亡 （過度昏迷，不可逆性昏

3、迷） 腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)1.大腦反應(yīng)消失：不可逆的深昏迷，對(duì)外界刺激全無反應(yīng)。2.腦反射消失：瞳孔散大，對(duì)光反射消失，角膜，咽反射消失。3.無自主呼吸4. EEG呈等電位5.腦循環(huán)停止：腦血流圖檢查可證實(shí)，為確診腦死亡的最可靠指標(biāo)。診斷腦死亡的幾種檢查方法1.阿托品試驗(yàn)2.眼前庭試驗(yàn)3.腦電圖4. TCD：經(jīng)顱多普勒超聲3.特殊類型的意識(shí)障礙三種醒狀昏迷（睜眼昏迷)：去皮質(zhì)狀態(tài)無動(dòng)性緘默植物狀態(tài)去皮質(zhì)狀態(tài)：是由于大腦雙側(cè)皮質(zhì)發(fā)生彌漫性的嚴(yán)重?fù)p害所致。其特點(diǎn)是皮質(zhì)與腦干的功能發(fā)生分離現(xiàn)象：大腦皮質(zhì)功能喪失，對(duì)外界刺激無任何意識(shí)反應(yīng)；而腦干各部分功能正常。 去皮質(zhì)狀態(tài)的特點(diǎn)： 能睜眼或出現(xiàn)無目

4、的眼球游動(dòng)； 對(duì)言語及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的肢體活動(dòng)； 腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射； 睡眠覺醒周期混亂； 缺乏情感反應(yīng)； 肢體屈曲或下肢伸直。無動(dòng)性緘默 (運(yùn)動(dòng)不能性緘默AMS) 是Cairns于1941年提出來的，以不語，肢體無自發(fā)性運(yùn)動(dòng)，但卻有眼球運(yùn)動(dòng)為特征的一種特殊類型的意識(shí)障礙?？煞譃閮尚停?AMS是由于丘腦下部前額葉的多巴胺通路受損，是雙前額葉得不到多巴胺神經(jīng)元的沖動(dòng)而引起。 AMS 以間腦中央部或中腦的不完全性損害，使正常的大腦皮質(zhì)得不到足夠的腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)興奮沖動(dòng)所致。 無動(dòng)性緘默的特點(diǎn) 睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運(yùn)動(dòng)； 沒有或幾乎沒

5、有自發(fā)的言語或活動(dòng)能力； 隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應(yīng)答； 四肢不動(dòng)，對(duì)疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應(yīng)； 肢體無痙孿或強(qiáng)直發(fā)生； 睡眠覺醒周期保存； EEG呈廣泛慢波。植物狀態(tài) 是Jennett 和Plum于1972年首創(chuàng)的，用來表示一種在嚴(yán)重顱腦損傷后病人長(zhǎng)期缺乏高級(jí)精神活動(dòng)的狀態(tài)?；颊呋旧δ艹掷m(xù)存在，但無任何意識(shí)心理活動(dòng)。 持續(xù)性植物狀態(tài)：1m植物狀態(tài)的特點(diǎn)： 認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令； 保存自主呼吸和血壓； 存在睡眠覺醒周期； 不能理解或表達(dá)語言； 能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼； 可有無目的性眼球跟隨活動(dòng)； 丘腦下部及腦干功能基本保存。意識(shí)障礙的定義意識(shí)障礙的解剖與生理基

6、礎(chǔ)意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙的診斷昏迷的定位意識(shí)障礙的常見原因意識(shí)障礙的鑒別診斷意識(shí)障礙的急診處理意識(shí)障礙的預(yù)后估計(jì)（一）臨床資料的收集 1.病史詢問 2.體格檢查 （1）一般檢查 （2）NS檢查 3.實(shí)驗(yàn)室檢查1.病史詢問發(fā)生形式：急緩、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、演變昏迷前的伴發(fā)癥：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神異常過去病史：外傷、內(nèi)臟疾病、中耳/顏面感染、腫瘤、EP、疫水接觸、流行區(qū)居住2.體格檢查（1）一般檢查 皮膚、粘膜： 口唇、指甲發(fā)紺-缺氧 口唇櫻桃紅-CO中毒 臉色蒼白-內(nèi)臟出血、尿毒癥、低血糖 多處青紫、耳鼻流血/水-顱腦外傷 皮膚潮紅-腦出血、酒精中毒、顛茄類中毒 出血性斑疹-腦膜炎雙球菌感染、普通

7、球 菌性心內(nèi)膜炎、斑疹傷寒 薔薇疹-傷寒 粘液性水腫-垂體功能降低 汗多-低血糖、休克、嗎啡類中毒、心梗 皮膚過干-酮癥酸中毒、尿毒癥 呼氣或嘔吐物的氣味： 爛蘋果味-糖尿病 氨味-尿毒癥 腐臭味-肝昏迷 苦杏仁味-氫氰酸（苦杏仁、 木薯、氰化物）中毒 體溫 發(fā)熱-感染、中暑、抗膽堿 藥中毒、腦出血、SAH 低溫-低血糖、休克、酒精 或巴比妥類中毒、甲 狀腺或垂體或腎上腺 皮質(zhì)功能減退 呼吸 慢-嗎啡或巴比妥類中毒、高顱壓 深快-肺炎、肺水腫、代謝性酸中 毒、中樞神經(jīng)源性過度換氣*腦的不同水平損害可引起不同的呼吸紊亂形式:潮式呼吸-雙側(cè)大腦半球病變，間腦病變，早期天幕疝中樞神經(jīng)源性過度換氣-間

8、腦中腦長(zhǎng)吸式呼吸（嘆氣樣）-橋腦中下部受累群發(fā)（叢集）式呼吸-橋腦下部受損、延髓上部受損共濟(jì)失調(diào)性呼吸-延髓受損 血壓 高血壓-高血壓腦病、腦出血、 高顱壓 低血壓-休克、酒精或巴比妥 類中毒、甲狀腺或垂 體或腎上腺皮質(zhì)功能 減退、心梗、主動(dòng)脈 壁間動(dòng)脈瘤、敗血癥 脈搏 慢-房室傳導(dǎo)阻滯、阿斯綜合征 嗎啡類或酒精中毒、藥物 （三環(huán)類、抗驚厥藥）引起的 心源性休克、高顱壓 快-休克、心衰、高熱、甲亢危 象、顛茄類或冬眠靈中毒（2）NS檢查 通過喚名、簡(jiǎn)單命令、痛刺激 來估計(jì)患者的反應(yīng)狀態(tài) 眼部檢查 眼瞼：開眼、眨眼消失-提示上行網(wǎng)狀激動(dòng) 系統(tǒng)活動(dòng)降低，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受抑制. 眼球：浮動(dòng)-腦干功能尚

9、存； 雙眼向一側(cè)凝視-側(cè)視中樞病損； 雙眼向內(nèi)下凝視-丘腦底部和中腦首 端病損； 雙眼突發(fā)快速下轉(zhuǎn)，后緩慢復(fù)原-腦橋 被蓋部急性損害； 分離性斜視-小腦或腦干病損； 眼球激動(dòng)現(xiàn)象-雙側(cè)大腦急性病變。 眼腦反射(玩偶眼現(xiàn)象) 將昏迷患者的頭水平地向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，可見兩眼很快協(xié)同轉(zhuǎn)向?qū)?cè)眼前庭反射 用微量冰水（0.20.8ml）刺激一側(cè)耳的鼓膜，結(jié)果同前如昏迷病人以上反射，表明：正常的皮質(zhì)抑制喪失，但動(dòng)眼神經(jīng)、中腦和腦橋被蓋部結(jié)構(gòu)正常，病變限于半球。腦干廣泛損害、內(nèi)耳迷路病損、巴比妥類中毒時(shí)反射消失。 瞳孔：一側(cè)散大，光反射消失-鉤回疝雙側(cè)散大-中腦病變，中毒(抗膽堿能類、Atropine類、擬交感類

10、、氰化物、肉毒桿菌) 一側(cè)縮小-Horners sign、鉤回疝早期雙側(cè)縮小針尖樣(1mm)-橋腦被蓋部出血，神經(jīng)梅毒，中毒(嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷、冬眠靈、水合氯醛) 運(yùn)動(dòng)障礙 a.自主運(yùn)動(dòng)：淺昏迷偶可出現(xiàn) （皮質(zhì)脊髓束通路尚保存） b.不自主運(yùn)動(dòng)： 肌肉顫搐-尿毒癥、肺性腦病 撲翼樣震顫-肝/肺性腦病 肌陣攣-酸堿失衡、低血鈣、尿毒癥、 中毒（二硫化碳、阿托品類、有機(jī)氯） EP發(fā)作-腦器質(zhì)性病變， 代謝中毒性腦病 *EP運(yùn)動(dòng)性發(fā)作（皮質(zhì)脊髓束通路尚保存）C. 癱瘓?jiān)u估淺中昏迷可通過如下表現(xiàn)判斷：落鞭征Kennidy sign疼痛刺激肌張力、腱反射、病理反射改變d. 去皮質(zhì)強(qiáng)直 系大腦半球

11、病變，如：缺氧，缺血，損傷。表現(xiàn)為上肢內(nèi)收屈曲，下肢伸直。e. 去大腦強(qiáng)直（可單側(cè)或不對(duì)稱） 表現(xiàn)為下頜緊閉,頭向后仰,上臂內(nèi)收,旋內(nèi),前臂伸直并過度旋前,大腿內(nèi)收和旋內(nèi),膝關(guān)節(jié)伸直,它是一種反射性伸肌張力亢進(jìn)。病變部位在中腦。 f. 四肢軟癱-深昏迷，腦橋、延髓破壞 反射檢查 a.腦干反射睫脊反射消失：間腦平面受損額眼輪匝肌發(fā)射消失：中腦平面受損眼頭反射消失：中腦平面受損瞳孔對(duì)光反射消失：中腦平面受損角膜反射消失：腦橋上段受損下頜反射消失：腦橋上段受損眼前庭反射消失：腦橋下段受損眼心反射：延髓平面受損 反射檢查 b. 深淺反射 c. 病理反射 腦膜刺激征：癱瘓肢體可不出現(xiàn)SAH 24h內(nèi)可無

12、深昏迷時(shí)常消失 3.實(shí)驗(yàn)室檢查 昏迷原因不明需行的檢查：(1)血RT、血糖、電解質(zhì)、Cr、BUN、血氨、PT、APTT、csf常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、ECG、胸片、EEG、頭顱CT(2)肝腎功能、血/尿 毒物/藥物測(cè)定、甲狀腺/腎上腺功能、血/尿/csf培養(yǎng)意識(shí)障礙的定義意識(shí)障礙的解剖與生理基礎(chǔ)意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙的診斷昏迷的定位意識(shí)障礙的常見原因意識(shí)障礙的鑒別診斷意識(shí)障礙的急診處理意識(shí)障礙的預(yù)后估計(jì)昏迷的定位 1.幕上局灶病變 2.幕下局灶病變 3.顱內(nèi)彌漫性病變 4.代謝中毒性疾病 1.幕上局灶病變性昏迷昏迷前有大腦半球局灶體征或ICP表現(xiàn)；昏迷時(shí)有間腦中央部或中腦受壓的表現(xiàn)，常見小腦幕裂

13、孔疝，腦疝前瞳孔和眼前庭反射通常正常；腦功能衰竭 上下；CT/MR可顯示占位病灶。 2.幕下局灶病變性昏迷昏迷前有小腦或腦干定位體征，或ICP表現(xiàn)，或急速昏迷而無大腦半球定位體征；昏迷時(shí)有雙側(cè)腦橋受損或上腦干受壓表現(xiàn)；腦功能衰竭 下上；CT/MR可顯示病變 。3.顱內(nèi)彌漫性病變性昏迷昏迷前有雙側(cè)半球或全腦廣泛受損的神經(jīng)精神癥狀和彌漫性或多灶性體征；昏迷時(shí)有雙側(cè)半球嚴(yán)重受損或上腦干受壓表現(xiàn)；無顱外臟器衰竭、感染及中毒的病史、體征； csf、CT有相應(yīng)改變；腦電圖呈重度彌漫性異常。 4.代謝中毒性昏迷 “三有”有顱外臟器功能衰竭，全身性疾病或藥物過量的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)；昏迷前常有昏睡、意識(shí)模糊、譫妄、撲翼樣震顫或肌陣攣；昏迷時(shí)瞳孔對(duì)光反射和眼前庭反射正常。 “三無”無腦膜刺激征；無偏側(cè)性或交叉性感覺障礙且多無運(yùn)動(dòng)障礙；CT無異常發(fā)現(xiàn)，csf無異常 。部位部位意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)瞳孔瞳孔腦干反射腦干反射呼吸呼吸運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)廣泛大廣泛大腦皮層腦皮層去皮層或去皮層或昏迷昏迷大小正常大小正常光反射存光反射存存在存在正常或潮式正?；虺笔饺テべ|(zhì)強(qiáng)去皮質(zhì)強(qiáng)直或肢體直或肢體部分運(yùn)動(dòng)部分運(yùn)動(dòng)