外科急腹癥的鑒別診斷與處理20105年制

1、急腹癥的鑒別診斷與處理急腹癥的鑒別診斷與處理授課教師：?jiǎn)倘f海授課對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)5年制年制授課時(shí)間：2015年6月4日第3節(jié) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 急腹癥及特點(diǎn)急腹癥及特點(diǎn) 急腹癥的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急腹癥的病理生理學(xué)基礎(chǔ) 急腹癥的定位、定性和定因診斷思路急腹癥的定位、定性和定因診斷思路 急腹癥處理思路急腹癥處理思路 急腹癥處理原則急腹癥處理原則 急腹癥急腹癥 急腹癥（急腹癥（acute abdomenacute abdomen）是一組以急性腹痛為主要表）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療為主要手段的現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）若干

2、腹部疾病。（狹義） 凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義）癥。（廣義） “一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時(shí)處一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾患理的腹部疾患”外科學(xué)外科學(xué) 第第6 6版版 “ 急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科性，后者又稱為急腹癥科性，后者又稱為急腹癥”江紹基胃腸病學(xué)江紹基胃腸病學(xué) 蕭樹東主編蕭樹東主編急腹癥診治過程中面臨的困惑急腹癥診治過程中面臨的困惑 起病急、來勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷起病急、來勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷

3、病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會(huì)診學(xué)科疾病及會(huì)診 常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi)貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi) 腹痛是最常見的主訴之一腹痛是最常見的主訴之一 5050歲以上患者的常見診斷：歲以上患者的常見診斷：膽囊炎膽囊炎 (21%) (21%)非特異性腹痛非特異性腹痛 (16%) (16%)闌尾炎闌尾炎 (15%)腸梗阻腸梗阻 (12%) (12%)其他其他( (憩室炎憩室炎, , 疝疝, , 腫瘤

4、腫瘤, , 血管血管) ) 5050歲以下患者的常見診斷歲以下患者的常見診斷: :非特異性腹痛非特異性腹痛 ( ( 40% )40% )闌尾炎闌尾炎 (32%) (32%)膽囊炎膽囊炎(6%)(6%)腸梗阻和胰腺炎腸梗阻和胰腺炎( (各占各占 2%) 2%) 腹痛病理生理學(xué)機(jī)制腹痛病理生理學(xué)機(jī)制傳導(dǎo)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)神經(jīng)纖維 神經(jīng)末神經(jīng)末梢分布梢分布傳導(dǎo)傳導(dǎo)速度速度對(duì)刺激對(duì)刺激反應(yīng)反應(yīng)疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì)定位性識(shí)定位性識(shí)別能力別能力軀體痛軀體痛軀體感覺神經(jīng)軀體感覺神經(jīng)纖維纖維致密致密快快敏感敏感劇痛劇痛準(zhǔn)確準(zhǔn)確內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛內(nèi)臟神經(jīng)纖維內(nèi)臟神經(jīng)纖維 稀疏零稀疏零散散慢慢不敏感不敏感鈍痛鈍痛定位模糊，定位模

5、糊，范圍較彌范圍較彌散散牽涉痛牽涉痛與病變器官為與病變器官為同一脊髓節(jié)段同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維的神經(jīng)纖維過敏性疼過敏性疼痛痛固定在特固定在特定區(qū)域定區(qū)域內(nèi)臟痛（機(jī)械刺激和化學(xué)刺激）內(nèi)臟痛（機(jī)械刺激和化學(xué)刺激） 牽扯痛牽扯痛 急腹癥的診斷思路急腹癥的診斷思路 定位定位根據(jù)腹痛部位及腹痛形成機(jī)制確定可根據(jù)腹痛部位及腹痛形成機(jī)制確定可能的受累臟器；能的受累臟器； 定性定性根據(jù)腹痛的性質(zhì)和伴隨癥狀確定腹痛根據(jù)腹痛的性質(zhì)和伴隨癥狀確定腹痛的類型；的類型； 定因定因在定位和定性的基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢在定位和定性的基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查確定腹痛的病因。查確定腹痛的病因。 診斷診斷（一）病史（一）病史1 1、與年

6、齡、性別的關(guān)系：、與年齡、性別的關(guān)系：臍膨出、腹裂臍膨出、腹裂 胎糞性腹膜炎胎糞性腹膜炎先天肥厚性幽門狹窄先天肥厚性幽門狹窄 先天腸閉鎖、狹窄先天腸閉鎖、狹窄 先天性腸旋轉(zhuǎn)異常先天性腸旋轉(zhuǎn)異常 先天性巨結(jié)腸先天性巨結(jié)腸 肛管直腸畸形肛管直腸畸形 腸套疊（腸套疊（2 2歲以下兒童；腹痛歲以下兒童；腹痛 果醬樣便果醬樣便 包塊）包塊） 兒童急性腹痛的特殊性兒童急性腹痛的特殊性-小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎 + +非特非特異性腹痛異性腹痛93% - 93% - 觀察觀察 女童（尿路感染）女童（尿路感染） 青少年青少年 婦女婦女 老年（急性腹痛的特殊性）老年（急性腹痛的特殊性） 診斷診斷2 2、 過去

7、病史過去病史 既往史既往史 慢性炎癥（闌尾炎慢性炎癥（闌尾炎 膽囊膽囊 潰瘍潰瘍 泌尿系結(jié)石）泌尿系結(jié)石） 暴飲暴食暴飲暴食 外傷史外傷史 手術(shù)史手術(shù)史 月經(jīng)史月經(jīng)史 診斷診斷3 3、 腹痛發(fā)生的緩急腹痛發(fā)生的緩急 腹痛開始時(shí)輕，以后逐漸加重，多為炎癥性病變。腹腹痛開始時(shí)輕，以后逐漸加重，多為炎癥性病變。腹痛突然發(fā)生，迅速惡化，多見實(shí)質(zhì)性臟器破裂，空腔臟痛突然發(fā)生，迅速惡化，多見實(shí)質(zhì)性臟器破裂，空腔臟器穿孔，空腔臟器急性梗阻、絞窄、扭轉(zhuǎn)等。器穿孔，空腔臟器急性梗阻、絞窄、扭轉(zhuǎn)等。 4 4、腹痛的性質(zhì)、腹痛的性質(zhì) 持續(xù)性頓痛或隱痛持續(xù)性頓痛或隱痛炎癥或出血性疾病炎癥或出血性疾病 陣發(fā)性腹痛陣發(fā)性

8、腹痛-空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥炎癥+ +梗阻梗阻 （同一種疾病的不同病程中，可相互轉(zhuǎn)化）（同一種疾病的不同病程中，可相互轉(zhuǎn)化） 診斷診斷5 5、 腹痛的部位腹痛的部位 一般來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛一般來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致（轉(zhuǎn)移性、牽最顯著的部位往往與病變的部位一致（轉(zhuǎn)移性、牽涉或放射性）涉或放射性） 由于相似的脊髓節(jié)段神經(jīng)支配，腹痛不僅可由腹內(nèi)由于相似的脊髓節(jié)段神經(jīng)支配，腹痛不僅可由腹內(nèi)病變引起，腹外病變也可引起腹痛。病變引起，腹外病變也可引起腹痛。 異位臟器引起的腹痛。異位臟器引

9、起的腹痛。（試述腹外臟器或全身性疾病引起急性腹痛的常見病（試述腹外臟器或全身性疾病引起急性腹痛的常見病因）因） 診斷診斷6 6、 伴隨癥狀伴隨癥狀 消化道癥狀：厭食消化道癥狀：厭食 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 排便情況排便情況 發(fā)熱、休克發(fā)熱、休克 黃疸、血尿黃疸、血尿 診斷診斷（二）查體（仔細(xì)（二）查體（仔細(xì) 認(rèn)真）認(rèn)真） 全身檢查全身檢查 腹部檢查（視、觸、叩、聽）腹部檢查（視、觸、叩、聽）同一種疾病的臨床表現(xiàn)常很復(fù)雜，典型癥狀是否出現(xiàn)同一種疾病的臨床表現(xiàn)常很復(fù)雜，典型癥狀是否出現(xiàn)受各種生理和病理因素的制約受各種生理和病理因素的制約 肛門指診肛門指診（肛裂（肛裂 瘺瘺 內(nèi)、外痔內(nèi)、外痔 血血 膿

10、膿 腫塊指套有無腫塊指套有無膿血）膿血） 腹部分區(qū)（九分法）腹部分區(qū)（九分法） 腹部臟器位置分布腹部臟器位置分布圖圖 診斷診斷（三）輔助檢查（三）輔助檢查 常規(guī)常規(guī) ：血、尿、糞、淀粉酶、電解質(zhì)血、尿、糞、淀粉酶、電解質(zhì) 、腹腔、腹腔 膿性穿刺液鏡檢、膿性穿刺液鏡檢、HCGHCG 放射線放射線 超聲超聲 CT MR CT MR 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 造影造影 ERCP IVP ERCP IVP 腹腔穿刺：腹腔穿刺：（穿刺點(diǎn)、穿刺液的性質(zhì)）（穿刺點(diǎn)、穿刺液的性質(zhì)） 急腹癥的診斷急腹癥的診斷定性定性病變性質(zhì)分類病變性質(zhì)分類p 炎性性腹痛炎性性腹痛p 穿孔性腹痛穿孔性腹痛p 梗阻性腹痛梗阻性腹痛p 出血

11、性腹痛出血性腹痛p 損傷性腹痛損傷性腹痛p 缺血性腹痛缺血性腹痛p 全身性疾病及功能紊亂所致急性腹痛全身性疾病及功能紊亂所致急性腹痛 處置原則處置原則 采取積極的措施，消除引起腹膜炎采取積極的措施，消除引起腹膜炎的病因，并使腹腔內(nèi)存在的膿性滲出液的病因，并使腹腔內(nèi)存在的膿性滲出液盡快局限、吸收或通過引流而消失。為盡快局限、吸收或通過引流而消失。為了達(dá)到上述目的，要根據(jù)不同的病因，了達(dá)到上述目的，要根據(jù)不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質(zhì)采取不同的病變階段，不同的病人體質(zhì)采取不同的治療措施。不同的治療措施。 治療 非手術(shù)治療（包括了手術(shù)療法的術(shù)前準(zhǔn)非手術(shù)治療（包括了手術(shù)療法的術(shù)前準(zhǔn)備過程）

12、備過程） 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起的腹膜炎的腹膜炎 急性腹膜炎初期，尚未遍及全腹急性腹膜炎初期，尚未遍及全腹 急性腹膜炎病因不明，病情不重急性腹膜炎病因不明，病情不重 治療治療1 1、體位、體位半臥位半臥位l腹膜的特點(diǎn)：面積為腹膜的特點(diǎn)：面積為2 2平方米，雙向半透性薄膜，平方米，雙向半透性薄膜，強(qiáng)大的吸收能力和滲出能力。強(qiáng)大的吸收能力和滲出能力。l半臥位的特點(diǎn)：腹腔內(nèi)存在的膿性滲出液積聚在半臥位的特點(diǎn)：腹腔內(nèi)存在的膿性滲出液積聚在 盆腔，利于盡快局限、吸收或引流；半臥位時(shí)使腹盆腔，利于盡快局限、吸收或引流；半臥位時(shí)使腹肌松弛，膈肌避免受壓

13、迫，呼吸循環(huán)得以改善。肌松弛，膈肌避免受壓迫，呼吸循環(huán)得以改善。l注意：半臥位時(shí)要經(jīng)?；顒?dòng)雙下肢，不時(shí)改換受壓注意：半臥位時(shí)要經(jīng)?；顒?dòng)雙下肢，不時(shí)改換受壓部位，以防靜脈血栓、褥瘡形成。部位，以防靜脈血栓、褥瘡形成。 休克休克-平臥或頭高和下肢各抬高平臥或頭高和下肢各抬高2020度體位度體位。 治療治療 2 2、禁飲食、胃腸減壓、禁飲食、胃腸減壓 對(duì)胃腸穿孔病人應(yīng)絕對(duì)禁食，以減少胃腸道內(nèi)容對(duì)胃腸穿孔病人應(yīng)絕對(duì)禁食，以減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出腹腔，對(duì)其它病因引起的腹膜炎已出現(xiàn)腸物繼續(xù)漏出腹腔，對(duì)其它病因引起的腹膜炎已出現(xiàn)腸麻痹著，進(jìn)食能加重腸內(nèi)積液積氣，使腹脹加重必須麻痹著，進(jìn)食能加重腸內(nèi)積液積氣

14、，使腹脹加重必須待腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常后才可開始進(jìn)飲食。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常后才可開始進(jìn)飲食。 胃腸減壓可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸道壁的胃腸減壓可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸道壁的血運(yùn)，減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出腹腔，有利于炎癥血運(yùn)，減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出腹腔，有利于炎癥局限，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，是腹膜炎病人必不可少局限，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，是腹膜炎病人必不可少的治療。但胃腸減壓能增加病人痛苦，妨礙呼吸和咳的治療。但胃腸減壓能增加病人痛苦，妨礙呼吸和咳嗽，增加體液的丟失，因此，一旦腸蠕動(dòng)恢復(fù)，應(yīng)及嗽，增加體液的丟失，因此，一旦腸蠕動(dòng)恢復(fù)，應(yīng)及早去除。早去除。 治療治療 3 3 、補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)、酸

15、堿平衡紊亂。、補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。 由于腹腔內(nèi)大量滲出液體，腸道內(nèi)大量積液，再加由于腹腔內(nèi)大量滲出液體，腸道內(nèi)大量積液，再加以不能進(jìn)食，必須通過輸入晶膠體液以不能進(jìn)食，必須通過輸入晶膠體液, ,糾正缺水和酸堿糾正缺水和酸堿平衡平衡a.a.嚴(yán)重者嚴(yán)重者血漿、血蛋白、全血。血漿、血蛋白、全血。b.b.腹腹膜炎較重膜炎較重平衡鹽。平衡鹽。c.c.休克。休克。如果輸液、輸血未能改善情況給予一定量的激素可能如果輸液、輸血未能改善情況給予一定量的激素可能有用。有用。 治療治療4 4、補(bǔ)充熱量與營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充熱量與營(yíng)養(yǎng) 代謝率為正常的代謝率為正常的140%140%，當(dāng)不能補(bǔ)，當(dāng)不能補(bǔ)充所需熱量時(shí)

16、，機(jī)體內(nèi)大量蛋白被消充所需熱量時(shí)，機(jī)體內(nèi)大量蛋白被消耗，使病人在嚴(yán)重疾病打擊下承受進(jìn)耗，使病人在嚴(yán)重疾病打擊下承受進(jìn)一步損害。一步損害。 治療治療5 5、 抗菌素的應(yīng)用抗菌素的應(yīng)用（抗菌素的治療不能代替手術(shù)治療）抗（抗菌素的治療不能代替手術(shù)治療）抗菌素是重要的輔助療法，對(duì)于預(yù)防感染菌素是重要的輔助療法，對(duì)于預(yù)防感染的局部擴(kuò)散，膿毒血癥性休克或轉(zhuǎn)移性的局部擴(kuò)散，膿毒血癥性休克或轉(zhuǎn)移性膿腫的發(fā)生及有益，可顯著改善外科手膿腫的發(fā)生及有益，可顯著改善外科手術(shù)療效。術(shù)療效。 治療治療 致病菌種類的估計(jì)致病菌種類的估計(jì) 上消化道上消化道-G-G+ + 中下消化道中下消化道-類大腸桿菌、厭類大腸桿菌、厭 養(yǎng)

17、菌、腸球菌養(yǎng)菌、腸球菌 繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎-多菌性感染多菌性感染 抗菌素種類的選擇抗菌素種類的選擇 （嚴(yán)格說，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)（嚴(yán)格說，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)果選用抗菌素比較合理）果選用抗菌素比較合理） 頭孢菌素類、氨基糖頭孢菌素類、氨基糖甙類、喹喏酮類等根據(jù)其對(duì)病菌的作用特點(diǎn)、其甙類、喹喏酮類等根據(jù)其對(duì)病菌的作用特點(diǎn)、其副作用、藥源、費(fèi)用、患者的體質(zhì)等綜合考慮，副作用、藥源、費(fèi)用、患者的體質(zhì)等綜合考慮，原則是：原則是： a a 可以用一種抗菌素的不聯(lián)合應(yīng)用抗菌素；可以用一種抗菌素的不聯(lián)合應(yīng)用抗菌素； b b 可用窄譜抗菌素治療的不用廣譜的；可用窄譜抗菌素治療的不用廣譜

18、的； c c 有數(shù)種同樣有效的抗菌藥物可供選擇時(shí)，有數(shù)種同樣有效的抗菌藥物可供選擇時(shí)，應(yīng)選用藥源充足，價(jià)格較廉和副作用較小的。應(yīng)選用藥源充足，價(jià)格較廉和副作用較小的。抗菌素的聯(lián)合應(yīng)用；抗菌素的聯(lián)合應(yīng)用；用藥時(shí)間：一經(jīng)確定，盡早開始抗生素的治療；用藥時(shí)間：一經(jīng)確定，盡早開始抗生素的治療；術(shù)前給藥，術(shù)中血清抗菌素濃度達(dá)高峰；術(shù)前給藥，術(shù)中血清抗菌素濃度達(dá)高峰；停藥時(shí)間：一般認(rèn)為體溫恢復(fù)正常，全身情況好停藥時(shí)間：一般認(rèn)為體溫恢復(fù)正常，全身情況好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)后3434日停藥；嚴(yán)重感染等，停藥不能過早，日停藥；嚴(yán)重感染等，停藥不能過早，應(yīng)在應(yīng)在1212周后停藥，以免復(fù)發(fā)；周后停藥，以免復(fù)發(fā)；給藥途徑：靜脈持續(xù)滴、分次推、外用；給藥途徑：靜脈持續(xù)滴、分次推、外用；防止發(fā)生過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)。防止發(fā)生過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)。 治療治療 6 6、 鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧 治療治療（二）手術(shù)療法（二）手術(shù)療法1 1、 診斷需要立即手術(shù)的診斷需要立即手術(shù)的2 2、 診斷需要診斷需要2323小時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)的小時(shí)積極準(zhǔn)備