新版工作票模版

1、熱力機(jī)械工作票部門 班組編號：一、工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：二、工作組成員：共人三、工作對象： 工作對象名稱： 四、工作地點(diǎn)：工作內(nèi)容：五、計劃工作時間：自 年一月日時分開始，至 年月日時分結(jié)束。六、必須采取的安全措施：1、應(yīng)斷開下列開關(guān)、刀閘和保險等，并在操作把手（按鈕）上設(shè)置"禁止合閘、有人工作"警告牌：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行12342、應(yīng)關(guān)閉卜列截門、擋板（閘板），并掛"禁止操作、有人工作"警告牌：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行12343、應(yīng)開啟下列閥門、擋板（閘板），使燃燒室、管道、容 器內(nèi)余汽、水、油、煙、灰排放盡，并將溫度降至規(guī)程規(guī) 定值：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行12344、應(yīng)將下歹截

2、門停電（并在開關(guān)上掛"禁止合閘，有人工 作”的標(biāo)識牌）、加鎖（并在閥門上掛"禁止操作，有人工作 "的標(biāo)識牌）：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行12345、其他安全措施：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行1234工作票簽發(fā)人： 簽發(fā)時間： 年月日時分工作票接票人： 接票時間： 年月日時一分七、運(yùn)行值班人員補(bǔ)充安全措施：執(zhí)復(fù)工執(zhí)行八、批準(zhǔn)工作結(jié)束時間： 年_月_日_時_分值長:九、上述安全措施已全部執(zhí)行，從 年月日時分許可開始工作。工作許可人簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名十、危險點(diǎn)（源）預(yù)控風(fēng)險類別風(fēng)險產(chǎn)生過程及后果預(yù)控措施確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234安全交底，工作班（組）成員會簽：我對工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)及安全措施已明白

3、無誤，所有安全措施已能確保我的工作安全。十一、工作負(fù)責(zé)人變更：自 年月日時分原工作 負(fù)責(zé)人離去，變更為擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。工作票簽發(fā)人簽名：工作許可人簽名：變更后工作負(fù)責(zé)人簽名：十二、工作票延期：有效期延長到： 年月日時分 值長簽名： 工作許可人簽名： 工作負(fù)責(zé)人簽名：十三、工作組成員變動增加人員日期離去人員日期工作負(fù)責(zé)人簽名_月_日_時_分_月_日_時一分_月_日_時_分_月_日_時, 分月日時_分月一日時一分月日時_分月日時,分十四、設(shè)備檢修試運(yùn)：工作票押回，所列安全措施已全 部拆除，可以試運(yùn)：十五、檢修設(shè)備試運(yùn)后，工作票所列安全措施已全部執(zhí)行， 可以重新工作：允許試運(yùn)工作時間工作許可人工作負(fù)

4、責(zé)人允許恢復(fù)工作時間工作許可人工作負(fù)責(zé)人月日 時分1月日 時分月日 時分2月日 時分月日 時分3月日 時分月日 時分4月日 時分十六、工作終結(jié)：工作人員已全部撤離，現(xiàn)場已清理完畢全部工作于 年 月 日 時 分結(jié)束。工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名：十七、工作票檢查部門檢查人存在問題及意見處理情況日期十八、備注:電氣第一種工作票部門：編號：工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：班組：機(jī)組：工作成員：共 人工作對象：工作對象說明：工作任務(wù)工作地點(diǎn)及設(shè)備雙重名稱工作內(nèi)容計劃工作時間：自年 月 日 時 分至年 月 日 時分安全措應(yīng)拉開斷路器、隔離升關(guān)確復(fù)工確認(rèn)施（必 要時可 附頁繪圖說 明）認(rèn)1234應(yīng)裝接地線、應(yīng)合接

5、地刀閘（注明確實(shí)地點(diǎn)、名稱及接地線編號）確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234已按上述要求裝設(shè)接地線共 組，編號（_）;已 合接地刀閘共組。應(yīng)設(shè)遮攔、應(yīng)掛標(biāo)本牌及一次回路誤碰等措施確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234工作地點(diǎn)保留帶電部分或注 意事項(xiàng)（由工作票簽發(fā)人填 寫）補(bǔ)充工作地點(diǎn)保留帶電部分和安全措施（由工作票接票人填寫）確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234工作票簽發(fā)人：簽發(fā)時間：接票時間：工作票接票人員：工作許可人確認(rèn)上述安全措施已全部執(zhí)行簽名：分值長：確認(rèn)本工作票上述各項(xiàng)內(nèi)容：許口開始工作時間：年_月_日_時分工作許可人簽名： 工作負(fù)責(zé)人簽名： 危險點(diǎn)（源）預(yù)控：風(fēng)險類別風(fēng)險產(chǎn)生過程及后果預(yù)控措施確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234安全交底，工作班（

6、組）成員會簽：我對工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)及安全措施已明白無誤，所有安全措施已能確保我的工作安全。工作負(fù)責(zé)人變更：變更時間 年月日時一分工作票簽發(fā)人簽名：工作許可人簽名： 變更后工作負(fù)責(zé)人簽名：工作組成員變動：增加人員日期離去人員日期工作負(fù)責(zé)人簽名M日時一月一日一時一批準(zhǔn)工作時間：自年 月 日 時 分至年 月 日 時_曰_時分_月_日_時.分工作票延期：有效期延長到： 年月日時一分工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名： 值長簽名： 每日開 工時間 和收工 時間（使用f的工作 票不必填寫）收工時間工作負(fù)責(zé)人工作許可人開工時間工作負(fù)責(zé)人工作許可人月日時分月日時分設(shè)備檢修試運(yùn)，工作票押回，安全措施拆除，可

7、以試運(yùn)：檢修設(shè)備試運(yùn)后，安全措施已全部執(zhí)行，重新恢復(fù)工作：允許試運(yùn)時間工作負(fù)責(zé)人工作許可人允許恢復(fù)工作時間工作負(fù)責(zé)人工作許可人月 日 時分1月日 時分月 日 時分2月日 時分月 日 時分3月日 時分分分月 日 時分4月日 時分工作票終結(jié)：1、全部工作于年_月 _日_時_分結(jié)束。工作人員已全部撤離，現(xiàn)場已清理完畢。工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名：2、接地線共_組已拆除。接地刀閘共 一組已斷開。臨時遮攔、標(biāo)7K牌已拆除，常設(shè)遮攔已恢復(fù)。未拆除或未拉開的接地線編號 等共組、接地刀閘（小車）共 副（臺），已匯報值長。部門檢查人存在問題及意見處理情況日期備注：電氣第二種工作票部門：編號：工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)

8、人）：班組：機(jī)組：工作成員:共 人工作對象：工作對象說明：工作任務(wù)工作地點(diǎn)工作內(nèi)容計劃工作時間：年 月 日 時 分至年 月 日 時分工作條件（停電或不停電，或鄰近及保留帶電設(shè)備名稱）：安全措施必須采取的安全措施：執(zhí)行復(fù)工確認(rèn)12工作票簽發(fā)人：簽發(fā)日期：年 月 日 時分秒補(bǔ)充安全措施補(bǔ)充工作地點(diǎn)保留帶點(diǎn)部分和安全措施（由工作許可人填寫）執(zhí)行復(fù)工確認(rèn)12批準(zhǔn)工作時間：自年 月 日 時 分至年 月 日 時接票時間：年 月 日 時 分 接票人員:分 值長:確認(rèn)本工作票上述各項(xiàng)內(nèi)容：許口開始工作時間：年 月 日 時分工作許可人簽名： 工作負(fù)責(zé)人簽名： 危險點(diǎn)（源）預(yù)控：風(fēng)險類別風(fēng)險產(chǎn)生過程及后果預(yù)控措施

9、確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)12安全交底，工作班（組）成員會簽：我對工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)及安全措施已明白無誤，所有安全措施已能確保我的工作安全。工作負(fù)責(zé)人變更：變更時間 年一月一日一時一分工作票簽發(fā)人簽名：工作許可人簽名： 變更后工作負(fù)責(zé)人簽名：工作組成員變動：增加人員日期離去人員日期工作負(fù)責(zé)人簽名月日一時一月一日一時一_月_日_時分_月_日_時分工作票延期：有效期延長到： 年月日時一分工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名：檢修設(shè)備試運(yùn)，工作票押回，安全措施拆除，可以試運(yùn)：檢修設(shè)備試運(yùn)后，安全措施已全部執(zhí)行，重新恢復(fù)工作：允許試運(yùn)時間工作負(fù)責(zé)人工作許可人允許恢復(fù)工作時間工作許可人工作負(fù)責(zé)人月 日 時分1月日 時

10、分月 日 時分2月日 時分月 日 時分3月日 時分月 日 時分4月日 時分工作票終結(jié)：1、全部工作于年月日時分結(jié)束。工作人員已全部撤離，現(xiàn)場已清理完畢。工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名：部門檢查人存在1可題及意見處理情況日期分分備注：熱控設(shè)備工作票部門：班組 機(jī)組： 編號：一、工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：二、工作組成員：共人三、工作對象： 工作對象名稱： 四、工作地點(diǎn)：工作內(nèi)容：五、計劃工作時間：自 年_月_日_時_分開始，至 年月日時分結(jié)束。六、需要退出熱工保護(hù)或自動裝置名稱：七、措施執(zhí)行情況1、由運(yùn)行人員執(zhí)行的安全措施：執(zhí) 復(fù)工執(zhí)行八、批準(zhǔn)工作結(jié)束時間： 年月日時分值長:九、熱工自動化安全措施執(zhí)行

11、人簽名：十、上述安全措施已全部執(zhí)行，從 年_月_日_時_分許可開始工作。工作許可人簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名十一、危險點(diǎn)（源）預(yù)控風(fēng)險類別風(fēng)險產(chǎn)生過程及后果預(yù)控措施確認(rèn)復(fù)工確認(rèn)1234安全交底，工作班（組）成員會簽：我對工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)及安全措施已明白無誤，所有安全措施已能確保我的工作安全十二、工作負(fù)責(zé)人變更：自 年月日時分原工作 負(fù)責(zé)人離去，變更為擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。工作票簽發(fā)人簽名：工作許可人簽名：變更后工作 負(fù)責(zé)人簽名：十三、工作票延期：有效期延長到： 年月日時一分 值長簽名： 工作許可人簽名： 工作負(fù)責(zé)人簽名： 十四、工作組成員變動增加人員日期離去人員日期工作負(fù)責(zé)人簽名_月_日_時_分_

12、月_日_時一分月日時_分月日時, 分月日時分月一日時一分月日時_分月日時,分十五、設(shè)備檢修試運(yùn)：工作票押回，所列安全措施已全 部拆除，可以試運(yùn)：十五、檢修設(shè)備試運(yùn)后，工作票所列安全措施已全部執(zhí)行， 可以重新工作：允許試運(yùn)工作時間工作許可人工作負(fù)責(zé)人允許恢復(fù)工作時間工作許可人工作負(fù)責(zé)人月日 時1月日 時分分月日 時分2月日 時分月日 時分3月日 時分月日 時分4月日 時分十七、工作終結(jié)：工作人員已全部撤離，現(xiàn)場已清理完畢。全部工作于 年月日時分結(jié)束。工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名：十八、工作票檢查蓋“合格/不合單位（部門）：蓋“已終結(jié)/作_ 編 g :部門檢查人存在問題及意見處理情況日期十九、備

13、注:1動火工作負(fù)責(zé)人班組2工作班成員動火執(zhí)行人操作證動火執(zhí)行人編號：消防監(jiān)護(hù)人：3動火地點(diǎn)及設(shè)備名稱： 4動火工作內(nèi)容（必要時可附頁繪圖說明） 5動火方式：6運(yùn)行部門應(yīng)采取的安全措施:7動火部門應(yīng)采取的安全措施:（1(48申請動火時間：自 年_月_日_時_分至 年_月_日一時分動火工作票簽發(fā)人簽名：簽發(fā)日期：一年一月一日一時一分9審批審核人：單位消防管理部門負(fù)責(zé)人簽名：單位安監(jiān)部門負(fù)責(zé)人簽名：批準(zhǔn)人：單位分管生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)或工程師簽名：批準(zhǔn)動火時間：自 年_月_日_時_分至 年一月日_時_分值長簽名：10運(yùn)行部門應(yīng)采取的安全措施已全部執(zhí)行完畢運(yùn)行許可動火時間 年 月 日 時 分運(yùn)行許可人簽名：11

14、應(yīng)配備的消防設(shè)施和采取的消防措施、安全措施已符合要求?？扇夹?、易爆氣體含量或粉塵濃度合格（測定值見附頁）動火執(zhí)行人簽名： 消防監(jiān)護(hù)人簽名： 動火工作負(fù)責(zé)人簽名： 動火部門負(fù)責(zé)人簽名：單位安監(jiān)部門負(fù)責(zé)人簽名： 單位分管生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)或工程師簽名：允許動火時間：年 月 日 時 分12動火工作結(jié)束：動火工作于 年 月 日 時分結(jié)束，材料、工具已清理完畢，現(xiàn)場確認(rèn)無殘留火種，參與現(xiàn)場動火工作的有關(guān)人員已全部撤離，動火工作已結(jié)束。動火執(zhí)行人簽名： 消防監(jiān)護(hù)人簽名： 動火工作負(fù)責(zé)人簽名： 運(yùn)行許可人簽名：13備注:(1)對應(yīng)的檢修工作票、工作任務(wù)單或事故搶修單編號(如無，填寫“無”)：(2)其他事項(xiàng)：附頁：開

15、工后每2-4小時測量動火區(qū)域內(nèi)易燃易爆物含量記錄表序號檢測人化驗(yàn)項(xiàng)目檢測時間檢測結(jié)果1234567891011121314151617181920蓋“合格/不合單位（部門）：蓋“已終結(jié)/作 編目:1動火工作負(fù)責(zé)人班組2工作班成員動火執(zhí)行人動火執(zhí)行人操作證編號：消防監(jiān)護(hù)人：3動火地點(diǎn)及設(shè)備名稱:4動火工作內(nèi)容（必要時可附頁繪圖說明）5動火方式：6運(yùn)行部門應(yīng)采取的安全措施：7動火部門應(yīng)采取的安全措施:（1(48申請動火時間：自 年_月_日_時_分至 年_月_日一時分動火工作票簽發(fā)人簽名：簽發(fā)日期：_ _年_月_日_時_分9審批審核人：動火部門安監(jiān)人員簽名：批準(zhǔn)人：動火部門負(fù)責(zé)人或技術(shù)負(fù)責(zé)人簽名：批

16、準(zhǔn)動火時間：自 年一月一日一時一分至 年一月一日一時分值長簽名：10運(yùn)行部門應(yīng)采取的安全措施已全部執(zhí)行完畢運(yùn)行許可動火時間 年 月 日 時 分運(yùn)行許可人簽名：11應(yīng)配備的消防設(shè)施和采取的消防措施、安全措施已符合要求?？扇夹?、易爆氣體含量或粉塵濃度合格(測定值見附頁)動火執(zhí)行人簽名： 消防監(jiān)護(hù)人簽名： 動火工作負(fù)責(zé)人簽名： 動火部門安監(jiān)人員簽名：允許動火時間：年 月 日 時 分12動火工作結(jié)束：動火工作于 年 月 日 時 分結(jié)束，材料、工具已清理完畢，現(xiàn)場確認(rèn)無殘留火種，參與現(xiàn)場動火工作的有關(guān)人員已全部撤離，動火工作已結(jié)束。動火執(zhí)行人簽名： 消防監(jiān)護(hù)人簽名： 動火工作負(fù)責(zé)人簽名： 運(yùn)行許可人簽名

17、：13備注:(1)對應(yīng)的檢修工作票、工作任務(wù)單或事故搶修單編號(如無，填寫“無”)：(2)其他事項(xiàng)：附頁：開工后每2-4小時測量動火區(qū)域內(nèi)易燃易爆物含量記錄表序號檢測人化驗(yàn)項(xiàng)目檢測時間檢測結(jié)果123459006oClCO寸IO9006O Cl鐵路線路工作票號:1.工作負(fù)責(zé)人工作部門、班組2.工作班成員參加工作人數(shù)3.設(shè)備（系統(tǒng)）名稱設(shè)備（系統(tǒng)）編 碼4.工作地點(diǎn)及內(nèi)容5 .計劃開始時間6 .工作條件：封，年 月日時分鎖線路 口 不封鎖線計劃完成時間潞 停電年 月 日時分 不停電口7.作業(yè)區(qū)段：開清區(qū)間口 廠內(nèi)調(diào)車場口 線路：Km Km; 道口：KmKm或名稱： 橋涵：Km Km或名稱： 信號機(jī)

18、號：口股道號碼： 道岔號碼：口其 他：8.安全措施9.安全措施執(zhí)行情況工作票簽發(fā)人：工作許可人：年月日時 分年 月 日時 分10.運(yùn)行值班人員補(bǔ)充安全措施11.補(bǔ)充安全措施執(zhí)行情況值班負(fù)責(zé)人： 年 月日 時 分12.批準(zhǔn)工作結(jié)束時間：年 月 日 時 分值長或值班負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時 分13.上述安全措施已全部執(zhí)行，許可工作開始時間：年 月日時 分工作許可人： 年月日時分工作負(fù)責(zé)人： 年月日時分14.工作負(fù)責(zé)人變更：原工作負(fù)責(zé)人 離去，變更為工作負(fù)責(zé)人，變更時間：年 月日時 分工作票簽發(fā)人： 年月日時分工作許可人： 年月日時分15.工作票延期，有效期延長到：年 月日時分值長或批準(zhǔn)人： 年月日時 分值班負(fù)責(zé)人： 年月日時 分工作負(fù)責(zé)人： 年月日時 分16.檢修設(shè)備試運(yùn)或啟動，檢修安全措施已撤除，工作