道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸申請(qǐng)表

1、道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸申請(qǐng)表危貨運(yùn)輸2表第1頁(yè)，共6頁(yè)受理申請(qǐng)機(jī)關(guān)專用道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸申請(qǐng)表說明1 .本表根據(jù)道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理規(guī)定制作，申請(qǐng)使用自備車輛從事為本單位服務(wù)的非經(jīng)營(yíng)性道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸應(yīng)當(dāng)向所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫本表，并同時(shí)提交其它相關(guān)材料（材料要求見第6頁(yè)）。2 .本表可向道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)免費(fèi)索取，也可自行從交通運(yùn)輸部網(wǎng)站（www.3 .本表需用鋼筆填寫或者計(jì)算機(jī)打印，請(qǐng)用正楷，要求字跡工整。申請(qǐng)人基本信息單位名稱 XX 科學(xué)研究院負(fù)責(zé)人姓名 張x 經(jīng)辦人姓名李x通信地址 北京市XX區(qū)XXX路xx號(hào)郵 編 1000xx 電 話 010-68xxxxxx手 機(jī)

2、139xxxxxxxx 電 子郵 箱 xxx申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容（首次申請(qǐng)道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸?shù)奶顚懀┮?、類別第1類第2類第3類第4類第5類第6類第8類第9類口劇毒化學(xué)品醫(yī)療廢物危險(xiǎn)廢物、項(xiàng)別（劇毒化學(xué)品除外）1.1項(xiàng) 1.2項(xiàng) 1.3項(xiàng) 1.4項(xiàng)1.5項(xiàng) 1.6項(xiàng)2.1項(xiàng) 2.2項(xiàng)2.3項(xiàng) 4.1項(xiàng) 4.2項(xiàng) 4.3項(xiàng)5.1項(xiàng) 5.2項(xiàng) 6.1項(xiàng) 6.2項(xiàng)三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號(hào)標(biāo)注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】注：1、勾選某類經(jīng)營(yíng)范圍的，不必再勾選該類內(nèi)的項(xiàng)別，反之亦然；按品名申請(qǐng)的，不必勾選 該品名對(duì)應(yīng)的類別或項(xiàng)別（下同）。2、如許可內(nèi)容沒有劇毒化學(xué)品， 要在道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸許可證

3、 經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)標(biāo)注“劇毒化學(xué)品除外”申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容（申請(qǐng)擴(kuò)大道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸范圍的填寫）1 .現(xiàn)從事的道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)范圍一、類別第1類第2類第3類第4類第5類第6類第8類第9類口劇毒化學(xué)品醫(yī)療廢物危險(xiǎn)廢物、項(xiàng)別（劇毒化學(xué)品除外） 1.1項(xiàng) 1.2項(xiàng)口1.3項(xiàng) 1.4項(xiàng) 1.5項(xiàng) 1.6項(xiàng)口2.1項(xiàng) 2.2項(xiàng) 2.3項(xiàng) 4.1項(xiàng)口4.2項(xiàng) 4.3項(xiàng) 5.1項(xiàng) 5.2項(xiàng)口6.1項(xiàng) 6.2項(xiàng)三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號(hào)標(biāo)注“劇毒”1,例如氯（劇毒）12 .擬申請(qǐng)的道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸范圍一、類別第1類第2類第3類第4類第5類第6類第8類第9類口劇毒化學(xué)品醫(yī)療廢物危險(xiǎn)廢物二、項(xiàng)別（劇毒化學(xué)品

4、除外） 1.1項(xiàng) 1.2項(xiàng)口1.3項(xiàng) 1.4項(xiàng) 1.5項(xiàng) 1.6項(xiàng)口2.1項(xiàng) 2.2項(xiàng) 2.3項(xiàng) 4.1項(xiàng)口4.2項(xiàng) 4.3項(xiàng) 5.1項(xiàng) 5.2項(xiàng)口6.1項(xiàng) 6.2項(xiàng)三、品名（如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號(hào)標(biāo)注“劇毒”1,例如氯（劇毒）危貨運(yùn)輸2表第3頁(yè)，共6頁(yè)危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛信息已購(gòu)置危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛情況序號(hào)廠牌型號(hào)數(shù)量車輛類型車輛 技術(shù) 等級(jí)總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車軸數(shù)車輛外廓長(zhǎng)寬高罐體容積擬用罐式車 輛運(yùn)輸?shù)奈?險(xiǎn)貨物中密 度最大的貨 物品名及密 度是否配備有效通訊工具是否安裝 具有行駛 記錄功能 的衛(wèi)星定 位裝置123456表格不夠，可另附表填寫擬購(gòu)置危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛情況序號(hào)廠牌

5、型號(hào)數(shù)量車輛類型車輛技術(shù)等級(jí)總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車軸數(shù)車輛外廓長(zhǎng)寬高罐體容積擬用罐式車 輛運(yùn)輸?shù)奈?險(xiǎn)貨物中密 度最大的貨 物品名及密 度是否配備有效通訊工具是否安裝 具有行駛 記錄功能 的衛(wèi)星定 位裝置123456表格不夠，可另附表填寫危貨運(yùn)輸2表第4頁(yè)，共6頁(yè)如申請(qǐng)擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)范圍，請(qǐng)?zhí)顚憽艾F(xiàn)有危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛情況”表。現(xiàn)有危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛情況序號(hào)道路運(yùn)輸證號(hào)廠牌型號(hào)車牌 號(hào)車輛類型車輛技術(shù)等級(jí)總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車軸數(shù)車輛外廓長(zhǎng)寬高罐 體 容 積擬用罐式車 輛運(yùn)輸?shù)奈?險(xiǎn)貨物中密 度最大的貨 物品名及密 度是否 配備 有效 通訊 工具是否安裝 具有行駛 記錄功能 的衛(wèi)星定 位

6、裝置123456表格不夠，可另附表填寫設(shè)備情況配備情況所有權(quán)現(xiàn)場(chǎng)核查情況（此欄由受理申請(qǐng)機(jī)關(guān)填寫）環(huán)境保護(hù)設(shè)備1防滲池自有2消防設(shè)備滅火器自有安全防 護(hù)設(shè)備1危險(xiǎn)品頂燈及標(biāo)志自有2靜電導(dǎo)電帶自有3電源總開關(guān)自有4火芯熄滅器自有“安全防護(hù)設(shè)備”欄內(nèi)填寫與車輛有關(guān)的安全設(shè)備停車場(chǎng)地情況停車場(chǎng)地地址XX區(qū)XXX路XX號(hào)停車場(chǎng)地面積1000平米所有權(quán)自有，租借口:期限擬投入 車輛數(shù)量劇毒化學(xué)品專 用車輛爆炸品 專用車輛罐式 專用車輛其它合計(jì)22現(xiàn)場(chǎng)核查情況 （此欄由受理申 請(qǐng)機(jī)關(guān)填寫）危貨運(yùn)輸2表第5頁(yè)，共6頁(yè)擬聘用專職安全管理人員和從業(yè)人員情況序號(hào)姓名性別年齡崗位（工種）取得相應(yīng) 駕駛證時(shí)間從業(yè)資

7、格證號(hào)從業(yè)資格 證類型12345678910111213141516171819202122232425262728表格不夠，可另附表填寫注：非駕駛?cè)藛T不填寫“取得相應(yīng)駕駛證時(shí)間”欄危貨運(yùn)輸2表第7頁(yè)，共6頁(yè)申請(qǐng)材料核對(duì)表請(qǐng)?jiān)谒峁┑纳暾?qǐng)材料后 內(nèi)用”填注1 .道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸申請(qǐng)表（本表）2 .下列形式之一的單位基本情況說明：（1）省級(jí)以上安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門頒發(fā)的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、使用許可證明材料；（2）能證明科研、軍工等企事業(yè)單位性質(zhì)或者業(yè)務(wù)范圍的有關(guān)材料3 .特殊運(yùn)輸需求的說明材料4 .經(jīng)辦人的身份證明及其復(fù)印件，所在單位的委托書5 .未購(gòu)置專用車輛、設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)提交擬投入專用車輛、設(shè)備

8、承諾書。承諾 書內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括車輛數(shù)量、類型、技術(shù)等級(jí)、總質(zhì)量、核定載質(zhì)量、車軸 數(shù)以及車輛外廓尺寸，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備，罐式專用車輛的罐 體容積，罐式專用車輛罐體載貨后的總質(zhì)量與車輛核定載質(zhì)量相匹配情況， 運(yùn)輸劇毒化學(xué)品、爆炸品、易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品的專用車輛核定載質(zhì)量等有 關(guān)情況。已購(gòu)置專用車輛、設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)提供車輛行駛證、車輛技術(shù)等級(jí) 證明或者車輛綜合性能檢測(cè)技術(shù)合格證明，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備， 罐式專用車輛的罐體檢測(cè)合格證或者檢測(cè)報(bào)告及復(fù)印件等有關(guān)材料6 .擬聘用專職安全管理人員、駕駛?cè)藛T、裝卸管理人員、押運(yùn)人員的，應(yīng)當(dāng) 提交擬聘用承諾書，承諾期限不得超過1年；已聘用的應(yīng)當(dāng)提交從業(yè)資格證及其復(fù)印件以及駕駛證及其復(fù)印件7 .停車場(chǎng)地的土地使用證、租借合同、場(chǎng)地平面圖等材料8 .相關(guān)安全防護(hù)、環(huán)境保護(hù)、消防設(shè)施設(shè)備的配備情況清單9 .有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度文本只有上述材料齊全有效后，你的申請(qǐng)才能受理。聲明我聲明本