院感專業(yè)質(zhì)量管理控制指標及提取說明

1、醫(yī)院感染質(zhì)量管理控制指標及提取說明指標1 醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率1.1醫(yī)院感染發(fā)病率【質(zhì)量控制指標集合】醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量控制指標集。【質(zhì)量控制指標編號】 IIHAI-1【定義】住院患者中新發(fā)生醫(yī)院感染的頻率?！疽饬x】反映醫(yī)院感染總體發(fā)病情況?！局笜藖碓?文件】ll 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標（2015年版）【公式】醫(yī)院感染發(fā)病率=新發(fā)生醫(yī)院感染的患者人數(shù)/同期住院患者人數(shù)×100%。【計算細則】l 全院：分子：確定時段全院住院患者中同期新發(fā)生醫(yī)院感染的患者人數(shù)。分母：確定時段曾住院的患者人數(shù)，即同期出院人數(shù)加上期末在院人數(shù)之和。統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者曾N次入院，統(tǒng)計全院住院人數(shù)時計為

2、N。l 病區(qū)：分子：確定時段監(jiān)測目標病區(qū)住院患者中同期新發(fā)生醫(yī)院感染的患者人數(shù)。分母：確定時段曾在監(jiān)測目標病區(qū)住院的患者人數(shù)。統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者曾N次入院均入住監(jiān)測目標病區(qū)，統(tǒng)計病區(qū)住院人數(shù)時計為N；統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者在一次住院期間曾N次入住監(jiān)測目標病區(qū)，統(tǒng)計病區(qū)住院人數(shù)時計為1。【分子說明】l 除手術(shù)部位感染外，統(tǒng)計醫(yī)院感染人數(shù)或醫(yī)院感染例次數(shù)歸屬時段以住院患者醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”為準。l 手術(shù)部位感染歸屬時段的統(tǒng)計比較特殊，應(yīng)以手術(shù)部位感染例次對應(yīng)手術(shù)例次的“手術(shù)開始日期時間”為準。因為無植入物的手術(shù)患者在術(shù)后30天內(nèi)或有植入物的手術(shù)患者在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的手術(shù)部位

3、感染的時間多為患者出院之后，若按照“醫(yī)院感染日期時間”統(tǒng)計，會造成計入分子中的感染患者未被計算在分母中的情況。l 除手術(shù)部位感染外，住院患者醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”應(yīng)在住院患者一次住院的“入院日期時間”到“出院日期時間”之間，否則，應(yīng)為錯誤數(shù)據(jù)。對于住院患者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染，出院后發(fā)病的情況，該醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”計為住院患者的“出院日期時間”。l 統(tǒng)計住院患者醫(yī)院感染例次歸屬病區(qū)應(yīng)根據(jù)住院患者醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”和住院患者入、出病區(qū)記錄確定。如：根據(jù)入、出病區(qū)記錄，住院患者甲在T1時間點住在D1病區(qū)，那么住院患者甲在T1時間發(fā)生的醫(yī)院感染應(yīng)歸屬D1病區(qū)。

4、對于住院患者甲從D1病區(qū)轉(zhuǎn)到D2病區(qū)后發(fā)生的醫(yī)院感染，若要將責(zé)任病區(qū)歸為D1病區(qū)，應(yīng)將住院患者甲醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”變更為其從D1病區(qū)轉(zhuǎn)出前的日期時間?！炯{入群體】u 入院時不存在也不處于潛伏期而在住院期間發(fā)生感染的住院患者。u 在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)獲得感染而出院后發(fā)病的住院患者。【排除群體】u 慢性感染急性發(fā)作的住院患者。u 新生兒經(jīng)胎盤獲得并在出生后48小時內(nèi)發(fā)病的感染，如單純皰疹病毒、弓形蟲、水痘病毒和巨細胞病毒感染的新生兒住院患者。u 在皮膚黏膜開放性傷口或分泌物中只有細菌的定植而沒有臨床感染癥狀的住院患者。u 由損傷引起的炎癥反應(yīng)或由非生物因子如化學(xué)性或物理性刺激而引發(fā)炎癥的住

5、院患者?！痉帜刚f明】l 觀察期間危險人群人數(shù)（WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范B.4.1），即觀察期間所有接受醫(yī)療機構(gòu)住院診療的患者人數(shù)。確定時段住院患者人數(shù)既等于同期出院人數(shù)加上期末在院人數(shù)之和，也等于期初在院人數(shù)加上同期入院人數(shù)之和。l 觀察期間危險人群人數(shù)不再用同期出院人數(shù)代替。因為用出院人數(shù)代替危險人群人數(shù)僅適用于大范圍（如：全院范圍、一個月）人群的粗略分析，會遇到納入分子統(tǒng)計的患者卻不納入分母統(tǒng)計的問題，尤其是對重癥監(jiān)護單元進行統(tǒng)計時，可能由于同一時期內(nèi)有新發(fā)生醫(yī)院感染的例次卻無出院患者，導(dǎo)致公式計算時出現(xiàn)N除以0的情況。l 統(tǒng)計住院患者歸屬病區(qū)應(yīng)根據(jù)住院患者入、出病區(qū)記錄確

6、定。l 確定統(tǒng)計時段內(nèi)各病區(qū)住院人數(shù)之和與全院住院人數(shù)可能不一致。主要原因在于實際工作中存在患者轉(zhuǎn)病區(qū)的情況，如統(tǒng)計期間住院患者甲曾住過A病區(qū)和B病區(qū)，A病區(qū)和B病區(qū)住院患者集合中均有甲，且在兩個病區(qū)住院人數(shù)統(tǒng)計中均計為1，兩病區(qū)住院人數(shù)之和為2，而甲在全院住院人數(shù)統(tǒng)計中仍計為1，此時，會造成各病區(qū)住院人數(shù)之和大于全院住院人數(shù)的情況?！炯{入群體】住院患者?！九懦后w】u 沒有實際住院就退院的“住院患者”。u 產(chǎn)科中跟隨母親的新生兒?！净緮?shù)據(jù)集】通用類、醫(yī)院感染結(jié)果判讀類。【數(shù)據(jù)元素】l DEHAI-1住院患者標識符。l DEHAI-6入院日期時間。l DEHAI-7出院日期時間。l DEHA

7、I-10入住病區(qū)代碼。l DEHAI-11入病區(qū)日期時間。l DEHAI-12出病區(qū)日期時間。l DEHAI-66醫(yī)院感染日期時間?！緮?shù)據(jù)收集方法】l 需要建立全院范圍的醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度，逐步開展基于信息化的具有風(fēng)險識別、判斷與預(yù)警功能的醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作。l 開展日常醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，生成醫(yī)院感染結(jié)果判讀類數(shù)據(jù)。l 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得通用類數(shù)據(jù)?！局笜朔治鼋ㄗh】l 建議此指標按照月、季度和年進行統(tǒng)計。若統(tǒng)計時段間隔較短，可能會因為分子數(shù)量少而分母中住院人數(shù)相對固定導(dǎo)致該率的數(shù)值接近0%。l 此指標全年的值不能通過各個月值的算術(shù)平均數(shù)或者各個月值的分子、分母的累加獲得，而應(yīng)直接利用公

8、式獲得。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果遠低于目標區(qū)域同類機構(gòu)的值域下限，需要從監(jiān)測方法上探討當前醫(yī)院感染病例監(jiān)測方法的“敏感度”是否能夠保證。感染控制人員、實驗室人員和臨床醫(yī)務(wù)人員的持續(xù)有效的合作可促進信息交流，提高該指標與實際情況的符合程度。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果低于被公開的值域下限，在考慮監(jiān)測方法“敏感度”的同時，也需考慮醫(yī)療機構(gòu)?？铺攸c和收治住院患者情況等因素。同區(qū)域或同類型醫(yī)療機構(gòu)的指標可能更有參考性。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果高于被公開的值域上限，應(yīng)注意在考慮醫(yī)療機構(gòu)?？铺攸c和收治住院患者的情況并排除誤診因素后再進行分析，這樣的監(jiān)測結(jié)果常常更符合醫(yī)療機構(gòu)的真實情況。1.2

9、醫(yī)院感染例次發(fā)病率【質(zhì)量控制指標集合】醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量控制指標集?！举|(zhì)量控制指標編號】 IIHAI-2【定義】住院患者中新發(fā)生醫(yī)院感染例次的頻率?！疽饬x】反映醫(yī)院感染總體發(fā)病情況?！局笜藖碓?文件】ll 三級綜合醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）三（一）（注：指標名稱為“醫(yī)院感染總發(fā)生率”，計算分母是出院人次）l 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標（2015年版）【公式】醫(yī)院感染例次發(fā)病率=新發(fā)生醫(yī)院感染的例次數(shù)/同期住院患者人數(shù)×100%?！居嬎慵殑t】l 全院：分子：確定時段全院住院患者中同期新發(fā)生醫(yī)院感染的例次數(shù)。分母：確定時段曾住院的患者人數(shù)，即同期出院人數(shù)加上期末在院人數(shù)之

10、和。統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者曾N次入院，統(tǒng)計全院住院人數(shù)時計為N。l 病區(qū)：分子：確定時段監(jiān)測目標病區(qū)住院患者中同期新發(fā)生醫(yī)院感染的例次數(shù)。分母：確定時段曾在監(jiān)測目標病區(qū)住院的患者人數(shù)。統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者曾N次入院均入住監(jiān)測目標病區(qū)，統(tǒng)計病區(qū)住院人數(shù)時計為N；統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者在一次住院期間曾N次入住監(jiān)測目標病區(qū)，統(tǒng)計病區(qū)住院人數(shù)時計為1?！痉肿诱f明】l 除手術(shù)部位感染外，統(tǒng)計醫(yī)院感染人數(shù)或醫(yī)院感染例次數(shù)歸屬時段以住院患者醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”為準。l 手術(shù)部位感染歸屬時段的統(tǒng)計比較特殊，應(yīng)以手術(shù)部位感染例次對應(yīng)手術(shù)例次的“手術(shù)開始日期時間”為準。因為無植入物的手術(shù)患者

11、在術(shù)后30天內(nèi)或有植入物的手術(shù)患者在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的手術(shù)部位感染的時間多為患者出院之后，若按照“醫(yī)院感染日期時間”統(tǒng)計，會導(dǎo)致計入分子中的感染例次未被計算在分母之中。l 除手術(shù)部位感染外，住院患者醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”應(yīng)在住院患者一次住院的“入院日期時間”到“出院日期時間”之間，否則，應(yīng)為錯誤數(shù)據(jù)。對于住院患者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染，出院后發(fā)病的情況，該醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”計為住院患者的“出院日期時間”。l 統(tǒng)計住院患者醫(yī)院感染例次歸屬病區(qū)應(yīng)根據(jù)住院患者醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”和住院患者入、出病區(qū)記錄確定。如：根據(jù)入、出病區(qū)記錄，住院患者甲在T1時間點住在D1病區(qū)

12、，那么住院患者甲在T1時間發(fā)生的醫(yī)院感染應(yīng)歸屬D1病區(qū)。對于住院患者甲從D1病區(qū)轉(zhuǎn)到D2病區(qū)后發(fā)生的醫(yī)院感染，若要將責(zé)任病區(qū)歸為D1病區(qū)，應(yīng)將住院患者甲醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”變更為其從D1病區(qū)轉(zhuǎn)出前的日期時間。【納入群體】u 入院時不存在也不處于潛伏期而在住院期間發(fā)生感染的住院患者。u 在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)獲得感染而出院后發(fā)病的住院患者。【排除群體】u 慢性感染急性發(fā)作的住院患者。u 新生兒經(jīng)胎盤獲得并在出生后48小時內(nèi)發(fā)病的感染，如單純皰疹病毒、弓形蟲、水痘病毒和巨細胞病毒感染的新生兒住院患者。u 在皮膚黏膜開放性傷口或分泌物中只有細菌的定植而沒有臨床感染癥狀的住院患者。u 由損傷引起的

13、炎癥反應(yīng)或由非生物因子如化學(xué)性或物理性刺激而引發(fā)炎癥的住院患者。【分母說明】l 觀察期間危險人群人數(shù)（WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范B.4.1），即觀察期間所有接受醫(yī)療機構(gòu)住院診療的患者人數(shù)。確定時段住院患者人數(shù)既等于同期出院人數(shù)加上期末在院人數(shù)之和，也等于期初在院人數(shù)加上同期入院人數(shù)之和。l 觀察期間危險人群人數(shù)不再用同期出院人數(shù)代替。因為用出院人數(shù)代替危險人群人數(shù)僅適用于大范圍（如：全院范圍、一個月）人群的粗略分析，會遇到納入分子統(tǒng)計的患者卻不納入分母統(tǒng)計的問題，尤其是對重癥監(jiān)護單元進行統(tǒng)計時，可能由于同一時期內(nèi)有新發(fā)生醫(yī)院感染的例次卻無出院患者，導(dǎo)致公式計算時出現(xiàn)N除以0的情況

14、。l 統(tǒng)計住院患者歸屬病區(qū)應(yīng)根據(jù)住院患者入、出病區(qū)記錄確定。l 確定統(tǒng)計時段內(nèi)各病區(qū)住院人數(shù)之和與全院住院人數(shù)可能不一致。主要原因在于實際存在患者轉(zhuǎn)病區(qū)的情況，如統(tǒng)計期間住院患者甲曾住過A病區(qū)和B病區(qū)，A病區(qū)和B病區(qū)住院患者集合中均有甲，且在兩個病區(qū)住院人數(shù)統(tǒng)計中均計為1，兩病區(qū)住院人數(shù)之和為2，而甲在全院住院人數(shù)統(tǒng)計中仍計為1，此時，會造成各病區(qū)住院人數(shù)之和大于全院住院人數(shù)的情況?！炯{入群體】住院患者?！九懦后w】u 沒有實際住院就退院的“住院患者”。u 產(chǎn)科中跟隨母親的新生兒?！净緮?shù)據(jù)集】通用類、醫(yī)院感染結(jié)果判讀類?！緮?shù)據(jù)元素】lDEHAI-1住院患者標識符。lDEHAI-6入院日期時間

15、。lDEHAI-7出院日期時間。lDEHAI-10入住病區(qū)代碼。lDEHAI-11入病區(qū)日期時間。lDEHAI-12出病區(qū)日期時間。lDEHAI-66醫(yī)院感染日期時間?！緮?shù)據(jù)收集方法】l 需要建立全院范圍的醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度，逐步開展基于信息化的具有風(fēng)險識別、判斷與預(yù)警功能的醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作。l 開展日常醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，生成醫(yī)院感染結(jié)果判讀類數(shù)據(jù)。l 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得通用類數(shù)據(jù)。【指標分析建議】l 建議此指標按照月、季度和年進行統(tǒng)計。若統(tǒng)計時段間隔較短，可能會因為分子數(shù)量少而分母中住院人數(shù)相對固定導(dǎo)致該率的數(shù)值接近0%。l 此指標全年的值不能通過各個月值的算術(shù)平均數(shù)或者各個月值的

16、分子、分母的累加獲得，而應(yīng)直接利用公式獲得。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果遠低于目標區(qū)域同類機構(gòu)的值域下限，需要從監(jiān)測方法上探討當前醫(yī)院感染病例監(jiān)測方法的“敏感度”是否能夠保證。感染控制人員、實驗室人員和臨床醫(yī)務(wù)人員的持續(xù)有效的合作可促進信息交流，提高該指標與實際情況的符合程度。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果低于被公開的值域下限，在考慮監(jiān)測方法“敏感度”的同時，也需考慮醫(yī)療機構(gòu)?？铺攸c和收治住院患者情況等因素。同區(qū)域或同類型醫(yī)療機構(gòu)的指標可能更有參考性。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果高于被公開的值域上限，應(yīng)注意在考慮醫(yī)療機構(gòu)?？铺攸c和收治住院患者的情況并排除誤診因素后再進行分析，這樣的監(jiān)測結(jié)果

17、常常更符合醫(yī)療機構(gòu)的真實情況。指標2醫(yī)院感染（例次）現(xiàn)患率2.1醫(yī)院感染現(xiàn)患率【質(zhì)量控制指標集合】醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量控制指標集?！举|(zhì)量控制指標編號】 IIHAI-5【定義】確定時段或時點住院患者中醫(yī)院感染患者所占的比例。【意義】反映確定時段或時點醫(yī)院感染實際發(fā)生情況，為準確掌握醫(yī)院感染現(xiàn)狀，判斷變化趨勢，采取針對性干預(yù)措施及干預(yù)效果評價提供基礎(chǔ)?！局笜藖碓?文件】l WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范G.4.1（注：指標名稱“患病率”）。l 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標（2015年版）二?！竟健酷t(yī)院感染現(xiàn)患率=確定時段或時點住院患者中醫(yī)院感染人數(shù)/同期住院患者人數(shù)×100%?！居嬎?/p>

18、細則】1. 時點口徑l 全院：分子：調(diào)查日凌晨0點時全院住院患者中處于醫(yī)院感染狀態(tài)（調(diào)查日之前發(fā)生醫(yī)院感染且調(diào)查日凌晨0點未治愈）的人數(shù)。分母：調(diào)查日凌晨0點時全院住院患者人數(shù)（與以往調(diào)查口徑一致，以往口徑為：調(diào)查日0點至24點住院患者，包括當日在院患者、出院及死亡的住院患者，不包括當日新入院的住院患者）。l 病區(qū)：分子：調(diào)查日凌晨0點時監(jiān)測目標病區(qū)住院患者中處于醫(yī)院感染狀態(tài)（調(diào)查日之前發(fā)生醫(yī)院感染且調(diào)查日凌晨0點未治愈）的人數(shù)。分母：調(diào)查日凌晨0點時監(jiān)測目標病區(qū)住院患者人數(shù)。2. 時段口徑l 全院：分子：調(diào)查時段全院住院患者中處于醫(yī)院感染狀態(tài)（調(diào)查開始之前發(fā)生醫(yī)院感染且調(diào)查開始時未治愈或調(diào)查

19、時段內(nèi)新發(fā)生醫(yī)院感染）的人數(shù)。分母：確定時段曾住院的患者人數(shù)，即同期出院人數(shù)加上期末在院人數(shù)之和。統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者曾N次入院，統(tǒng)計全院住院人數(shù)時計為N。l 病區(qū)：分子：調(diào)查時段監(jiān)測目標病區(qū)住院患者中處于醫(yī)院感染狀態(tài)（調(diào)查開始之前發(fā)生醫(yī)院感染且調(diào)查開始時未治愈或調(diào)查時段內(nèi)新發(fā)生醫(yī)院感染）的人數(shù)。分母：確定時段曾在監(jiān)測目標病區(qū)住院的患者人數(shù)。統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者曾N次入院均入住監(jiān)測目標病區(qū)，統(tǒng)計病區(qū)住院人數(shù)時計為N；統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者在一次住院期間曾N次入住監(jiān)測目標病區(qū)，統(tǒng)計病區(qū)住院人數(shù)時計為1?！痉肿诱f明】l 時點口徑：調(diào)查日凌晨0點處于醫(yī)院感染狀態(tài)的住院患者：包括醫(yī)院感染例次

20、的“醫(yī)院感染日期時間”早于調(diào)查日凌晨0點，并且在調(diào)查日凌晨0點尚未治愈的住院患者。l 時段口徑：調(diào)查時段起止時間之間住院患者處于曾經(jīng)處于醫(yī)院感染狀態(tài)。l 一個處于醫(yī)院感染狀態(tài)的住院患者計為1?！炯{入群體】住院患者?！九懦后w】u 慢性感染急性發(fā)作的住院患者。u 新生兒經(jīng)胎盤獲得并在出生后48小時內(nèi)發(fā)病的感染，如單純皰疹病毒、弓形蟲、水痘病毒和巨細胞病毒感染的新生兒住院患者。u 在皮膚黏膜開放性傷口或分泌物中只有細菌的定植而沒有臨床感染癥狀的住院患者。u 由損傷引起的炎癥反應(yīng)或由非生物因子如化學(xué)性或物理性刺激而引發(fā)炎癥的住院患者。u 入院時不存在也不處于潛伏期而在住院期間發(fā)生感染，但在調(diào)查時已康

21、復(fù)不再處于感染狀態(tài)的住院患者?！痉帜刚f明】l 時點口徑：調(diào)查當日凌晨0點在院的住院患者。l 時段口徑：調(diào)查時段起止時間之間接受住院診療的住院患者，即同期出院人數(shù)加上期末在院人數(shù)之和。l 住院人數(shù)通常以實際占用病床的住院患者人數(shù)為準，產(chǎn)科中跟隨母親的新生兒不在住院患者統(tǒng)計范圍內(nèi)；新生兒病區(qū)或新生兒重癥監(jiān)護單元中的新生兒患者在統(tǒng)計范圍內(nèi)?！炯{入群體】住院患者?！九懦后w】u 沒有實際住院就退院的“住院患者”。u 產(chǎn)科中跟隨母親的新生兒。u 調(diào)查當日入院的住院患者（當日凌晨0點尚未入院）。【基本數(shù)據(jù)集】通用類、醫(yī)院感染結(jié)果判讀類?！緮?shù)據(jù)元素】lDEHAI-1住院患者標識符。lDEHAI-6入院日期時

22、間。lDEHAI-7出院日期時間。lDEHAI-10入住病區(qū)代碼。lDEHAI-11入病區(qū)日期時間。lDEHAI-12出病區(qū)日期時間。lDEHAI-66醫(yī)院感染日期時間。lDEHAI-67醫(yī)院感染轉(zhuǎn)歸情況。lDEHAI-68醫(yī)院感染轉(zhuǎn)歸日期時間?！緮?shù)據(jù)收集方法】l 需要建立全院范圍的醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度，逐步開展基于信息化的具有風(fēng)險識別、判斷與預(yù)警功能的醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作。l 開展日常醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，生成醫(yī)院感染結(jié)果判讀類數(shù)據(jù)。l 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得通用類數(shù)據(jù)?！局笜朔治鼋ㄗh】l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果遠低于目標區(qū)域同類機構(gòu)的值域下限，需要從監(jiān)測方法上探討當前醫(yī)院感染病例監(jiān)測方法的

23、“敏感度”是否能夠保證。感染控制人員、實驗室人員和臨床醫(yī)務(wù)人員的持續(xù)有效的合作可促進信息交流，提高該指標與實際情況的符合程度。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果低于被公開的值域下限，在考慮監(jiān)測方法“敏感度”的同時，也需考慮醫(yī)療機構(gòu)?？铺攸c和收治住院患者情況等因素。同區(qū)域或同類型醫(yī)療機構(gòu)的指標可能更有參考性。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果高于被公開的值域上限，應(yīng)注意在考慮醫(yī)療機構(gòu)專科特點和收治住院患者的情況并排除誤診因素后再進行分析，這樣的監(jiān)測結(jié)果常常更符合醫(yī)療機構(gòu)的真實情況。2.2醫(yī)院感染例次現(xiàn)患率【質(zhì)量控制指標集合】醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量控制指標集?！举|(zhì)量控制指標編號】 IIHAI-6【定義】確定時段

24、或時間點住院患者中醫(yī)院感染住院患者感染例次數(shù)所占的比例?！疽饬x】反映確定時段或時點醫(yī)院感染實際發(fā)生情況，為準確掌握醫(yī)院感染現(xiàn)狀，判斷變化趨勢，采取針對性干預(yù)措施及干預(yù)效果評價提供基礎(chǔ)。【指標來源/文件】l WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范G.4.1（注：指標名稱“患病率”）。l 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標（2015年版）二?！竟健酷t(yī)院感染例次現(xiàn)患率=確定時段或時點住院患者中醫(yī)院感染例次數(shù)/同期住院患者人數(shù)×100%?！居嬎慵殑t】1. 時點口徑l 全院：分子：調(diào)查日凌晨0點時全院住院患者中處于醫(yī)院感染狀態(tài)（調(diào)查日之前發(fā)生醫(yī)院感染且調(diào)查日凌晨0點未治愈）的醫(yī)院感染例次數(shù)。分母：調(diào)

25、查日凌晨0點時全院住院患者人數(shù)（與以往調(diào)查口徑一致，以往口徑為：調(diào)查日0點至24點住院患者，包括當日在院患者、出院及死亡的住院患者，不包括當日新入院的住院患者）。l 病區(qū)：分子：調(diào)查日凌晨0點時監(jiān)測目標病區(qū)住院患者中處于醫(yī)院感染狀態(tài)（調(diào)查日之前發(fā)生醫(yī)院感染且調(diào)查日凌晨0點未治愈）的醫(yī)院感染例次數(shù)。分母：調(diào)查日凌晨0點時作為監(jiān)測目標病區(qū)住院患者人數(shù)。2. 時段口徑l 全院：分子：調(diào)查時段全院住院患者中處于醫(yī)院感染狀態(tài)（調(diào)查開始之前發(fā)生醫(yī)院感染且調(diào)查開始時未治愈或調(diào)查時段內(nèi)新發(fā)生醫(yī)院感染）的醫(yī)院感染例次數(shù)。分母：確定時段曾住院的患者人數(shù)，即同期出院人數(shù)加上期末在院人數(shù)之和。統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者

26、曾N次入院，統(tǒng)計全院住院人數(shù)時計為N。l 病區(qū)：分子：調(diào)查時段監(jiān)測目標病區(qū)住院患者中處于醫(yī)院感染狀態(tài)（調(diào)查開始之前發(fā)生醫(yī)院感染且調(diào)查開始時未治愈或調(diào)查時段內(nèi)新發(fā)生的醫(yī)院感染）的醫(yī)院感染例次數(shù)。分母：確定時段曾在監(jiān)測目標病區(qū)住院的患者人數(shù)。統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者曾N次入院均入住監(jiān)測目標病區(qū)，統(tǒng)計病區(qū)住院人數(shù)時計為N；統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者在一次住院期間曾N次入住監(jiān)測目標病區(qū)，統(tǒng)計病區(qū)住院人數(shù)時計為1。【分子說明】l 時點口徑：調(diào)查日凌晨0點處于醫(yī)院感染狀態(tài)的住院患者：包括醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”早于調(diào)查日凌晨0點，并且調(diào)查日凌晨0點尚未治愈的住院患者。l 時段口徑：調(diào)查時段起止時間

27、之間住院患者處于或曾經(jīng)處于醫(yī)院感染狀態(tài)。l 一個處于醫(yī)院感染未治愈狀態(tài)的感染例次計為1?！炯{入群體】住院患者。【排除群體】u 慢性感染急性發(fā)作的住院患者。u 新生兒經(jīng)胎盤獲得并在出生后48小時內(nèi)發(fā)病的感染，如單純皰疹病毒、弓形蟲、水痘病毒和巨細胞病毒感染的新生兒住院患者。u 在皮膚黏膜開放性傷口或分泌物中只有細菌的定植而沒有臨床感染癥狀的住院患者。u 由損傷引起的炎癥反應(yīng)或由非生物因子如化學(xué)性或物理性刺激而引發(fā)炎癥的住院患者。u 入院時不存在也不處于潛伏期而在住院期間發(fā)生感染，但在調(diào)查時已康復(fù)不再處于感染狀態(tài)的住院患者?！痉帜刚f明】l 時點口徑：調(diào)查當日凌晨0點在院的住院患者。l 時段口徑：調(diào)

28、查時段起止時間之間接受住院診療的住院患者，即同期出院人數(shù)加上期末在院人數(shù)之和。l 住院人數(shù)通常以實際占用病床的住院患者人數(shù)為準，產(chǎn)科中跟隨母親的新生兒不在住院患者統(tǒng)計范圍內(nèi)；新生兒病區(qū)或新生兒重癥監(jiān)護單元中的新生兒患者在統(tǒng)計范圍內(nèi)。【納入群體】 住院患者?！九懦后w】 u 沒有實際住院就退院的“住院患者”。u 產(chǎn)科中跟隨母親的新生兒。u 調(diào)查當日入院的住院患者（當日凌晨0點尚未入院）?！净緮?shù)據(jù)集】通用類、醫(yī)院感染結(jié)果判讀類?！緮?shù)據(jù)元素】lDEHAI-1住院患者標識符。lDEHAI-6入院日期時間。lDEHAI-7出院日期時間。lDEHAI-10入住病區(qū)代碼。lDEHAI-11入病區(qū)日期時間。

29、lDEHAI-12出病區(qū)日期時間。lDEHAI-66醫(yī)院感染日期時間。lDEHAI-67醫(yī)院感染轉(zhuǎn)歸情況。lDEHAI-68醫(yī)院感染轉(zhuǎn)歸日期時間?！緮?shù)據(jù)收集方法】l 需要建立全院范圍的醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度，逐步開展基于信息化的具有風(fēng)險識別、判斷與預(yù)警功能的醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作。l 開展日常醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，生成醫(yī)院感染結(jié)果判讀類數(shù)據(jù)。l 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得通用類數(shù)據(jù)?！局笜朔治鼋ㄗh】l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果遠低于目標區(qū)域同類機構(gòu)的值域下限，需要從監(jiān)測方法上探討當前醫(yī)院感染病例監(jiān)測方法的“敏感度”是否能夠保證。感染控制人員、實驗室人員和臨床醫(yī)務(wù)人員的持續(xù)有效的合作可促進信息交流，提高該

30、指標與實際情況的符合程度。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果低于被公開的值域下限，在考慮監(jiān)測方法“敏感度”的同時，也需考慮醫(yī)療機構(gòu)?？铺攸c和收治住院患者情況等因素。同區(qū)域或同類型醫(yī)療機構(gòu)的指標可能更有參考性。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果高于被公開的值域上限，應(yīng)注意在考慮醫(yī)療機構(gòu)?？铺攸c和收治住院患者的情況并排除誤診因素后再進行分析，這樣的監(jiān)測結(jié)果常常更符合醫(yī)療機構(gòu)的真實情況。指標3醫(yī)院感染病例漏報率【質(zhì)量控制指標集合】l 醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量控制指標集。l 引導(dǎo)性指標，此指標需進行現(xiàn)場檢查，目前尚無法根據(jù)基本數(shù)據(jù)集生成。【質(zhì)量控制指標編號】 IIHAI-53【定義】l 應(yīng)當報告而未報告的醫(yī)院感染病例

31、數(shù)占應(yīng)報告醫(yī)院感染病例數(shù)的比例。l 醫(yī)院感染病例報告：臨床醫(yī)師通過主動報送或確認等規(guī)定方式，按規(guī)定的途徑和程序向指定的管理主體告知住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)信息。l 應(yīng)當報告而未報告的醫(yī)院感染病例包括：臨床醫(yī)師已經(jīng)做出醫(yī)院感染的診斷但未報告的病例、通過專業(yè)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的應(yīng)做出醫(yī)院感染診斷但臨床醫(yī)師未予以診斷的病例。l 應(yīng)報告醫(yī)院感染病例數(shù)指的是：醫(yī)療機構(gòu)真實發(fā)生醫(yī)院感染的病例數(shù)。【意義】反映醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)院感染病例診斷、報告情況及醫(yī)院感染監(jiān)測、管理工作能力?！局笜藖碓?文件】醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標（2015年版）三【公式】醫(yī)院感染病例漏報率=應(yīng)報告而未報告的醫(yī)院感染病例數(shù)/同期應(yīng)報告醫(yī)院感染病例數(shù)

32、×100%。注：分母中醫(yī)療機構(gòu)真實發(fā)生醫(yī)院感染的病例數(shù)需要現(xiàn)場核查等手段方能獲得。以下計算細則中以醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有監(jiān)測體系所發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染病例數(shù)代替。若醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有監(jiān)測體系存在較大漏洞，則會出現(xiàn)計算得到的漏報率很低但現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)漏報率很高的情況。故以下計算規(guī)則與真實情況相近的前提是醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)建立起完善的全院范圍內(nèi)醫(yī)院感染散發(fā)病例監(jiān)測的工作機制?！居嬎慵殑t】l 全院：分子：確定時段全院住院患者中同期臨床醫(yī)師應(yīng)報告但未報告的確診或應(yīng)當診斷醫(yī)院感染的人數(shù)。分母：確定時段全院住院患者中同期通過專業(yè)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染患者與臨床醫(yī)師主動報告的醫(yī)院感染患者的人數(shù)，統(tǒng)計時段內(nèi)同一位醫(yī)院感染患者既被專業(yè)

33、監(jiān)測發(fā)現(xiàn)又被臨床醫(yī)師主動報告，計為1。l 病區(qū)：分子：確定時段監(jiān)測目標病區(qū)住院患者中同期臨床醫(yī)師應(yīng)報告但未報告的確診或應(yīng)當診斷醫(yī)院感染的人數(shù)。分母：確定時段監(jiān)測目標病區(qū)住院患者中同期通過專業(yè)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染患者與臨床醫(yī)師主動報告的醫(yī)院感染患者的人數(shù)，統(tǒng)計時段內(nèi)同一位醫(yī)院感染患者既被專業(yè)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)又被臨床醫(yī)師主動報告，計為1?！痉肿诱f明】l 除手術(shù)部位感染外，統(tǒng)計醫(yī)院感染人數(shù)或醫(yī)院感染例次數(shù)歸屬時段應(yīng)以住院患者醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”為準。l 手術(shù)部位感染等患者出院后才發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染例次不納入本指標計算公式分子的統(tǒng)計范圍。l 臨床醫(yī)師醫(yī)院感染病例的報告截止時間為患者本次醫(yī)院感染所對應(yīng)住

34、院過程的“出院日期時間”；報告時間晚于該“出院日期時間”的即屬于漏報，計為1。l 統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者有多個例次的醫(yī)院感染，只要有一個例次未被報告即屬于漏報，計為1；同一位住院患者一次住院期間有多個例次的醫(yī)院感染，有多例次臨床醫(yī)師未報告即屬于漏報，計為1。l 可能會出現(xiàn)確定統(tǒng)計時段內(nèi)各病區(qū)醫(yī)院感染漏報病例數(shù)之和大于全院漏報病例數(shù)的情況，這是因為在實際工作中存在住院患者轉(zhuǎn)病區(qū)的現(xiàn)象，根據(jù)醫(yī)院感染病例漏報統(tǒng)計規(guī)則，如一位住院患者在發(fā)生醫(yī)院感染后轉(zhuǎn)入其他病區(qū)，當其發(fā)生醫(yī)院感染時所住病區(qū)及之后轉(zhuǎn)入病區(qū)的臨床醫(yī)師均未主動報告或確認，則按病區(qū)統(tǒng)計時各病區(qū)的分子均計1（有N個病區(qū)的臨床醫(yī)師未報告、確認就

35、計N，直到有轉(zhuǎn)入病區(qū)的臨床醫(yī)師主動報告、確認，或者患者出院），而按醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計時，同一個感染病例只計為1。l 若住院患者有兩個感染例次，感染日期時間分別為：2015-02-15和2015-03-10，2015-02-15的感染例次臨床醫(yī)師已經(jīng)確認，2015-03-10的感染例次臨床醫(yī)師未確認，則統(tǒng)計時段為2015-02-01到2015-02-28時，漏報病例數(shù)計為0，統(tǒng)計時段為2015-03-01到2015-03-31時，漏報病例數(shù)計為1。l 除手術(shù)部位感染外，住院患者醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”應(yīng)在住院患者一次住院的“入院日期時間”到“出院日期時間”之間，否則，應(yīng)為錯誤數(shù)據(jù)。對于住院患

36、者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染，出院后發(fā)病的情況，該醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”計為住院患者的“出院日期時間”。l 統(tǒng)計住院患者醫(yī)院感染例次歸屬病區(qū)時應(yīng)根據(jù)住院患者醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”和住院患者入、出病區(qū)記錄確定。如：根據(jù)入、出病區(qū)記錄，住院患者甲在T1時間點住在D1病區(qū)，那么，住院患者甲在T1時間發(fā)生的醫(yī)院感染應(yīng)歸屬D1病區(qū)。對于住院患者甲從D1病區(qū)轉(zhuǎn)到D2病區(qū)后發(fā)生的醫(yī)院感染，若要將責(zé)任病區(qū)歸為D1病區(qū)，應(yīng)將患者甲醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”變更為其從D1病區(qū)轉(zhuǎn)出前的日期時間?！炯{入群體】u 入院時不存在也不處于潛伏期而在住院期間發(fā)生感染的住院患者。u 在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)獲得感染而

37、出院后發(fā)病的住院患者?！九懦后w】u 慢性感染急性發(fā)作的住院患者。u 新生兒經(jīng)胎盤獲得并在出生后48小時內(nèi)發(fā)病的感染，如單純皰疹病毒、弓形蟲、水痘病毒和巨細胞病毒感染的新生兒住院患者。u 在皮膚黏膜開放性傷口或分泌物中只有細菌的定植而沒有臨床感染癥狀的住院患者。u 由損傷引起的炎癥反應(yīng)或由非生物因子如化學(xué)性或物理性刺激而引發(fā)炎癥的住院患者?！痉帜刚f明】l 除手術(shù)部位感染外，統(tǒng)計醫(yī)院感染人數(shù)或醫(yī)院感染例次數(shù)歸屬時段以住院患者醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”為準。l 手術(shù)部位感染等患者出院后才發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染例次不納入本指標計算公式的分子統(tǒng)計范圍。l 統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者既被專業(yè)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)又被臨

38、床醫(yī)師主動報告，計為1。l 統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者有多個例次的醫(yī)院感染，計為1。l 統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者有兩個感染例次，感染日期時間分別為：2015-02-15和2015-03-10，2015-02-15的感染例次臨床醫(yī)師已經(jīng)確認，2015-03-10的感染例次臨床醫(yī)師未確認，則統(tǒng)計2015-02-01到2015-02-28時計為1，統(tǒng)計2015-03-01到2015-03-31時計為1。l 除手術(shù)部位感染外，住院患者醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”應(yīng)在住院患者一次住院的“入院日期時間”到“出院日期時間”之間，否則，應(yīng)為錯誤數(shù)據(jù)。對于住院患者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染，出院后發(fā)病的情況，該醫(yī)院感

39、染例次的“醫(yī)院感染日期時間”計為住院患者的“出院日期時間”。l 統(tǒng)計住院患者醫(yī)院感染例次歸屬病區(qū)時應(yīng)根據(jù)住院患者醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”和住院患者入、出病區(qū)記錄確定。如：根據(jù)入、出病區(qū)記錄，住院患者甲在T1時間點住在D1病區(qū)，那么，住院患者甲在T1時間發(fā)生的醫(yī)院感染應(yīng)歸屬D1病區(qū)。對于住院患者甲從D1病區(qū)轉(zhuǎn)到D2病區(qū)后發(fā)生的醫(yī)院感染，若要將責(zé)任病區(qū)歸為D1病區(qū)，應(yīng)將患者甲醫(yī)院感染例次的“醫(yī)院感染日期時間”變更為其從D1病區(qū)轉(zhuǎn)出前的日期時間【納入群體】u 入院時不存在也不處于潛伏期而在住院期間發(fā)生感染的住院患者。u 在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)獲得感染而出院后發(fā)病的住院患者?！九懦后w】u 慢性感染急

40、性發(fā)作的住院患者。u 新生兒經(jīng)胎盤獲得并在出生后48小時內(nèi)發(fā)病的感染，如單純皰疹病毒、弓形蟲、水痘病毒和巨細胞病毒感染的新生兒住院患者。u 在皮膚黏膜開放性傷口或分泌物中只有細菌的定植而沒有臨床感染癥狀的住院患者。u 由損傷引起的炎癥反應(yīng)或由非生物因子如化學(xué)性或物理性刺激而引發(fā)炎癥的住院患者。【基本數(shù)據(jù)集】通用類、醫(yī)院感染結(jié)果判讀類?！緮?shù)據(jù)元素】lDEHAI-1住院患者標識符。lDEHAI-6入院日期時間。lDEHAI-7出院日期時間。lDEHAI-10入住病區(qū)代碼。lDEHAI-11入病區(qū)日期時間。lDEHAI-12出病區(qū)日期時間。lDEHAI-66醫(yī)院感染日期時間。lDEHAI-69醫(yī)院感

41、染監(jiān)測專業(yè)人員確認醫(yī)院感染日期時間。lDEHAI-70臨床醫(yī)師報告醫(yī)院感染日期時間。【數(shù)據(jù)收集方法】l 需要建立全院范圍的醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度，逐步開展基于信息化的具有風(fēng)險識別、判斷與預(yù)警功能的醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作。l 開展日常醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，生成醫(yī)院感染結(jié)果判讀類數(shù)據(jù)。l 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得通用類數(shù)據(jù)?！局笜朔治鼋ㄗh】l 若醫(yī)療機構(gòu)所有醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)均依賴臨床醫(yī)師報告，則利用以上計算方法統(tǒng)計得出的漏報率可能為0或很低，但與實際情況或許存在很大偏差。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果遠低于目標區(qū)域同類機構(gòu)的值域下限，需要從監(jiān)測方法上探討當前醫(yī)院感染病例監(jiān)測方法的“敏感度”是否能夠保證。感

42、染控制人員、實驗室人員和臨床醫(yī)務(wù)人員的持續(xù)有效的合作可促進信息交流，提高該指標與實際情況的符合程度。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果低于被公開的值域下限，在考慮監(jiān)測方法”敏感度”的同時，也需考慮臨床醫(yī)務(wù)人員依從性等因素。同區(qū)域或同類型醫(yī)療機構(gòu)的指標可能更有參考性。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果高于被公開的值域上限，應(yīng)注意在考慮臨床醫(yī)務(wù)人員依從性等情況并排除誤診因素后再進行分析，這樣的監(jiān)測結(jié)果常常更符合醫(yī)療機構(gòu)的真實情況。指標4多重耐藥菌醫(yī)院感染（例次）發(fā)生率4.1多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率【質(zhì)量控制指標集合】醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量控制指標集?！举|(zhì)量控制指標編號】 IIHAI-23【定義】l 住院患者發(fā)生

43、多重耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)病頻率，每種多重耐藥菌分別計算。l 多重耐藥菌定義來自于“DEHAI-51醫(yī)院感染重點多重耐藥菌”?！疽饬x】反映醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況?！局笜藖碓?文件】醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標（2015年版）四指標名稱：多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率?！竟健慷嘀啬退幘t(yī)院感染發(fā)生率=住院患者中檢出導(dǎo)致醫(yī)院感染的特定多重耐藥菌的人數(shù)/同期住院患者人數(shù)×100%?！居嬎慵殑t】l 全院：分子：確定時段全院住院患者中同期檢出導(dǎo)致醫(yī)院感染的特定多重耐藥菌的人數(shù)。分母：確定時段曾住院的患者人數(shù)，即同期出院人數(shù)加上期末在院人數(shù)之和。統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者曾N次入院，統(tǒng)計全院住院人數(shù)時計

44、為N。l 病區(qū)：分子：確定時段監(jiān)測目標病區(qū)住院患者中同期檢出導(dǎo)致醫(yī)院感染的特定多重耐藥菌的人數(shù)。分母：確定時段曾在監(jiān)測目標病區(qū)住院的患者人數(shù)。統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者曾N次入院均入住監(jiān)測目標病區(qū)，統(tǒng)計病區(qū)住院人數(shù)時計為N；統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者在一次住院期間曾N次入出監(jiān)測目標病區(qū)，統(tǒng)計病區(qū)住院人數(shù)時計為1?！痉肿诱f明】l 分別統(tǒng)計“醫(yī)院感染重點多重耐藥菌”中定義的九種多重耐藥菌。l 檢出病原體歸屬時段確定時以住院患者檢出病原體的“病原學(xué)檢驗標本采集日期時間”為準。l 病原體的感染類型應(yīng)統(tǒng)計類型為HA的多重耐藥菌，不統(tǒng)計感染類型為污染、CA、定植、HA重復(fù)、CA重復(fù)、定植重復(fù)的多重耐藥菌。l

45、病原體感染類型為HA的檢出例次應(yīng)與患者醫(yī)院感染例次對應(yīng)，否則，應(yīng)為錯誤數(shù)據(jù)。l 住院患者檢出病原體的“病原學(xué)檢驗標本采集日期時間”應(yīng)在住院患者一次住院的“入院日期時間”到“出院日期時間”之間，否則，應(yīng)為錯誤數(shù)據(jù)。l 統(tǒng)計住院患者檢出病原體例次歸屬病區(qū)時應(yīng)根據(jù)住院患者檢出病原體的“病原學(xué)檢驗標本采集日期時間”和住院患者入、出病區(qū)記錄確定。如：根據(jù)入、出病區(qū)記錄，住院患者甲在T1時間點住在D1病區(qū)，那么，住院患者甲在T1時間標本采集檢出病原體應(yīng)歸屬D1病區(qū)?！炯{入群體】接受病原學(xué)檢驗的住院患者。【排除群體】“病原體的感染類型”為污染、CA、定植、HA重復(fù)、CA重復(fù)、定植重復(fù)的例次。【分母說明】l

46、觀察期間危險人群人數(shù)（WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范B.4.1），即觀察期間所有接受醫(yī)療機構(gòu)住院診療的患者人數(shù)。確定時段住院患者人數(shù)既等于同期出院人數(shù)加上期末在院人數(shù)之和也等于期初在院人數(shù)加上同期入院人數(shù)之和。l 觀察期間危險人群人數(shù)不再用同期出院人數(shù)代替。因為用出院人數(shù)代替危險人群人數(shù)僅適用于大范圍（如：全院范圍、一個月）人群的粗略分析，會遇到納入分子統(tǒng)計的患者卻不納入分母統(tǒng)計的問題，尤其是對重癥監(jiān)護單元進行統(tǒng)計時，可能由于同一時期內(nèi)有新發(fā)生醫(yī)院感染的例次卻無出院患者，導(dǎo)致公式計算時出現(xiàn)N除以0的情況。l 統(tǒng)計住院患者歸屬病區(qū)應(yīng)根據(jù)住院患者入、出病區(qū)記錄確定。l 確定統(tǒng)計時段內(nèi)各病

47、區(qū)住院人數(shù)之和與全院住院人數(shù)可能不一致。主要原因在于實際工作中存在患者轉(zhuǎn)病區(qū)的情況，如統(tǒng)計期間住院患者甲曾住過A病區(qū)和B病區(qū)，A病區(qū)和B病區(qū)住院患者集合中均有甲，且在兩個病區(qū)住院人數(shù)統(tǒng)計中均計為1，兩病區(qū)住院人數(shù)之和為2，而甲在全院住院人數(shù)統(tǒng)計中仍計為1，此時，會造成各病區(qū)住院人數(shù)之和大于全院住院人數(shù)的情況?！炯{入群體】住院患者?！九懦后w】u 沒有實際住院就退院的“住院患者”。u 產(chǎn)科中跟隨母親的新生兒?！净緮?shù)據(jù)集】通用類、醫(yī)院感染結(jié)果判讀類、實驗室相關(guān)?！緮?shù)據(jù)元素】lDEHAI-1住院患者標識符。lDEHAI-6入院日期時間。lDEHAI-7出院日期時間。lDEHAI-10入住病區(qū)代碼。

48、lDEHAI-11入病區(qū)日期時間。lDEHAI-12出病區(qū)日期時間。lDEHAI-47病原學(xué)檢驗標本采集日期時間。lDEHAI-51醫(yī)院感染重點多重耐藥菌。lDEHAI-52病原體的感染類型?！緮?shù)據(jù)收集方法】l 需要建立全院范圍的醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度，逐步開展基于信息化的具有風(fēng)險識別、判斷與預(yù)警功能的醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作。l 開展日常醫(yī)院感染病例監(jiān)測，生成醫(yī)院感染結(jié)果判讀類數(shù)據(jù)。l 需要建立醫(yī)療機構(gòu)的細菌耐藥性監(jiān)測制度，并開展細菌耐藥性監(jiān)測。l 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得通用類、實驗室檢測（病原學(xué)）相關(guān)風(fēng)險類數(shù)據(jù)?！局笜朔治鼋ㄗh】l 建議此指標按照月、季度和年進行統(tǒng)計。若統(tǒng)計時段間隔較短，可能會因為

49、計為分子的感染例次數(shù)量少而分母中住院人數(shù)相對固定導(dǎo)致計算結(jié)果接近0%。l 此指標全年的值不能通過各個月值的算術(shù)平均數(shù)或者各個月值的分子、分母的累加獲得，而應(yīng)直接利用公式獲得。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果遠低于目標區(qū)域同類機構(gòu)的值域下限，需要從監(jiān)測方法上探討當前醫(yī)院感染病例監(jiān)測方法的“敏感度”是否能夠保證。感染控制人員、實驗室人員和臨床醫(yī)務(wù)人員的持續(xù)有效的合作可促進信息交流，提高該指標與實際情況的符合程度。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果低于被公開的值域下限，在考慮監(jiān)測方法“敏感度”的同時，也需考慮醫(yī)療機構(gòu)專科特點和收治住院患者情況等因素。同區(qū)域或同類型醫(yī)療機構(gòu)的指標可能更有參考性。l 若醫(yī)療機

50、構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果高于被公開的值域上限，應(yīng)注意在考慮醫(yī)療機構(gòu)?？铺攸c和收治住院患者的情況并排除誤診因素后再進行分析，這樣的監(jiān)測結(jié)果常常更符合醫(yī)療機構(gòu)的真實情況。4.2多重耐藥菌醫(yī)院感染例次發(fā)生率【質(zhì)量控制指標集合】醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量控制指標集。【質(zhì)量控制指標編號】 IIHAI-24【定義】l 住院患者發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)病頻率，每種多重耐藥菌分別計算。l 多重耐藥菌定義來自于“DEHAI-51醫(yī)院感染重點多重耐藥菌”?！疽饬x】反映醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況?！局笜藖碓?文件】醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標（2015年版）四指標名稱：多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率?！竟健慷嘀啬退幘t(yī)院感染例次發(fā)生率

51、=住院患者中檢出導(dǎo)致醫(yī)院感染的特定多重耐藥菌的例次數(shù)/同期住院患者人數(shù)×100%?！居嬎慵殑t】l 全院：分子：確定時段全院住院患者中同期檢出導(dǎo)致醫(yī)院感染的特定多重耐藥菌的例次數(shù)。分母：確定時段曾住院的患者人數(shù)，即同期出院人數(shù)加上期末在院人數(shù)之和。統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者曾N次入院，統(tǒng)計全院住院人數(shù)時計為N。l 病區(qū)：分子：確定時段監(jiān)測目標病區(qū)住院患者中同期檢出導(dǎo)致醫(yī)院感染的特定多重耐藥菌的例次數(shù)。分母：確定時段曾在監(jiān)測目標病區(qū)住院的患者人數(shù)。統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者曾N次入院均入住監(jiān)測目標病區(qū)，統(tǒng)計病區(qū)住院人數(shù)時計為N；統(tǒng)計時段內(nèi)同一位住院患者在一次住院期間曾N次入出監(jiān)測目標病區(qū)，統(tǒng)

52、計病區(qū)住院人數(shù)時計為1。【分子說明】l 分別統(tǒng)計“醫(yī)院感染重點多重耐藥菌”中定義的九種多重耐藥菌。l 檢出病原體歸屬時段確定時以住院患者檢出病原體的“病原學(xué)檢驗標本采集日期時間”為準。l 病原體的感染類型應(yīng)統(tǒng)計類型為HA的多重耐藥菌，不統(tǒng)計感染類型為污染、CA、定植、HA重復(fù)、CA重復(fù)、定植重復(fù)的多重耐藥菌。l 病原體感染類型為HA的檢出例次應(yīng)與患者醫(yī)院感染例次對應(yīng)，否則，應(yīng)為錯誤數(shù)據(jù)。l 住院患者檢出病原體的“病原學(xué)檢驗標本采集日期時間”應(yīng)在住院患者一次住院的“入院日期時間”到“出院日期時間”之間，否則，應(yīng)為錯誤數(shù)據(jù)。l 統(tǒng)計住院患者檢出病原體例次歸屬病區(qū)時應(yīng)根據(jù)住院患者檢出病原體的“病原學(xué)

53、檢驗標本采集日期時間”和住院患者入、出病區(qū)記錄確定。如：根據(jù)入、出病區(qū)記錄，住院患者甲在T1時間點住在D1病區(qū)，那么，住院患者甲在T1時間標本采集檢出病原體應(yīng)歸屬D1病區(qū)?！炯{入群體】接受病原學(xué)檢驗的住院患者?！九懦后w】“病原體的感染類型”為污染、CA、定植、HA重復(fù)、CA重復(fù)、定植重復(fù)的例次。【分母說明】l 觀察期間危險人群人數(shù)（WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范B.4.1），即觀察期間所有接受醫(yī)療機構(gòu)住院診療的患者人數(shù)。確定時段住院患者人數(shù)既等于同期出院人數(shù)加上期末在院人數(shù)之和也等于期初在院人數(shù)加上同期入院人數(shù)之和。l 觀察期間危險人群人數(shù)不再用同期出院人數(shù)代替。因為用出院人數(shù)代替

54、危險人群人數(shù)僅適用于大范圍（如：全院范圍、一個月）人群的粗略分析，會遇到納入分子統(tǒng)計的患者卻不納入分母統(tǒng)計的問題，尤其是對重癥監(jiān)護單元進行統(tǒng)計時，可能由于同一時期內(nèi)有新發(fā)生醫(yī)院感染的例次卻無出院患者，導(dǎo)致公式計算時出現(xiàn)N除以0的情況。l 統(tǒng)計住院患者歸屬病區(qū)應(yīng)根據(jù)住院患者入、出病區(qū)記錄確定。l 確定統(tǒng)計時段內(nèi)各病區(qū)住院人數(shù)之和與全院住院人數(shù)可能不一致。主要原因在于實際工作中存在患者轉(zhuǎn)病區(qū)的情況，如統(tǒng)計期間住院患者甲曾住過A病區(qū)和B病區(qū)，A病區(qū)和B病區(qū)住院患者集合中均有甲，且在兩個病區(qū)住院人數(shù)統(tǒng)計中均計為1，兩病區(qū)住院人數(shù)之和為2，而甲在全院住院人數(shù)統(tǒng)計中仍計為1，此時，會造成各病區(qū)住院人數(shù)之和

55、大于全院住院人數(shù)的情況?！炯{入群體】住院患者?！九懦后w】u 沒有實際住院就退院的“住院患者”。u 產(chǎn)科中跟隨母親的新生兒?！净緮?shù)據(jù)集】通用類、醫(yī)院感染結(jié)果判讀類、實驗室相關(guān)?！緮?shù)據(jù)元素】lDEHAI-1住院患者標識符。lDEHAI-6入院日期時間。lDEHAI-7出院日期時間。lDEHAI-10入住病區(qū)代碼。lDEHAI-11入病區(qū)日期時間。lDEHAI-12出病區(qū)日期時間。lDEHAI-47病原學(xué)檢驗標本采集日期時間。lDEHAI-48病原學(xué)檢驗病原體結(jié)果。lDEHAI-51醫(yī)院感染重點多重耐藥菌?！緮?shù)據(jù)收集方法】l 需要建立全院范圍的醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度，逐步開展基于信息化的具有風(fēng)險識

56、別、判斷與預(yù)警功能的醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作。l 開展日常醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，生成醫(yī)院感染結(jié)果判讀類數(shù)據(jù)。l 需要建立醫(yī)療機構(gòu)的細菌耐藥性監(jiān)測制度，并開展細菌耐藥性監(jiān)測。l 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得通用類、實驗室檢測（病原學(xué)）相關(guān)風(fēng)險類數(shù)據(jù)?！局笜朔治鼋ㄗh】l 建議此指標按照月、季度和年進行統(tǒng)計。若統(tǒng)計時段間隔較短，可能會因為計為分子的感染例次數(shù)量少而分母中住院人數(shù)相對固定導(dǎo)致計算結(jié)果接近0%。l 此指標全年的值不能通過各個月值的算術(shù)平均數(shù)或者各個月值的分子、分母的累加獲得，而應(yīng)直接利用公式獲得。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果遠低于目標區(qū)域同類機構(gòu)的值域下限，需要從監(jiān)測方法上探討當前醫(yī)院感染病例監(jiān)測方法的“敏感度”是否能夠保證。感染控制人員、實驗室人員和臨床醫(yī)務(wù)人員的持續(xù)有效的合作可促進信息交流，提高該指標與實際情況的符合程度。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果低于被公開的值域下限，在考慮監(jiān)測方法“敏感度”的同時，也需考慮醫(yī)療機構(gòu)?？铺攸c和收治住院患者情況等因素。同區(qū)域或同類型醫(yī)療機構(gòu)的指標可能更有參考性。l 若醫(yī)療機構(gòu)此指標的監(jiān)測結(jié)果高于被公開的值域上限，應(yīng)注意在考慮醫(yī)療機構(gòu)?？铺攸c和收治住院患者的情況并排除誤診因素后再進行分析，這樣的監(jiān)測結(jié)果常常更符合醫(yī)療機構(gòu)的真實情況。指標5多重