起搏心電圖常用的基本概念和心電現(xiàn)象

1、起搏心電圖常用的基本概念和心電現(xiàn)象浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室 2011-3-241 起搏脈沖（起搏信號(hào)）起搏脈沖（起搏信號(hào)）是由脈沖發(fā)生器發(fā)出的鐵釘樣刺激信號(hào)，常用S表示。其振幅高低取決于起搏電極的類型、電極間距、起搏輸出能量和記錄的導(dǎo)聯(lián)，如單極起搏、輸出能量較高均使脈沖信號(hào)高大，而雙極起搏、輸出能量較低，可使脈沖信號(hào)低小。通常在導(dǎo)聯(lián)最為清楚。在同一導(dǎo)聯(lián)上，起搏脈沖的形態(tài)、振幅及極性會(huì)發(fā)生改變，這與脈沖寬度持續(xù)時(shí)間短暫，數(shù)字化記錄儀采樣頻率太慢，丟失了起搏信號(hào)較陡的部分和開始下移的過渡部分的信息有關(guān)，不能誤認(rèn)為起搏起搏器功能不良（圖1）。圖1 患者男性，57歲，臨床診斷：病竇綜合征、

2、植入AAI起搏器3年。MV5導(dǎo)聯(lián)心房起搏脈沖的形態(tài)、振幅和極性發(fā)生改變2 有效起搏與起搏功能不良2.1 有效起搏是指落在心房、心室不應(yīng)期以外的起搏脈沖均能帶動(dòng)心房、心室除極產(chǎn)生相應(yīng)的P波或QRS波群，標(biāo)志著起搏功能正常。2.2 起搏功能不良是指落在應(yīng)激期上的起搏脈沖部分或全部不能帶動(dòng)心房、心室除極產(chǎn)生相應(yīng)的P波或QRS波群，標(biāo)志著起搏功能不良或障礙（圖2、圖3）。圖2 患者男性，62歲，臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病患者、植入DDD起搏器7年。設(shè)置的起搏基本周期1000ms，頻率60120次/min，A-V間期300ms。MV5、MV1（定準(zhǔn)電壓10mm2.0mV）導(dǎo)聯(lián)同步記錄，第2、7個(gè)搏動(dòng)為竇性搏

3、動(dòng)，其P-P間期4.95s，下傳的P-R間期0.26s，QRS波形呈不完全性右束支阻滯圖形（QRS時(shí)間0.10s）；可見DDD起搏，其起搏周期1.0s，頻率60次/min，其中心房起搏脈沖呈固定型發(fā)放，但其后未跟隨相應(yīng)的P波，表明心房起搏脈沖未能奪獲心房，也未能感知竇性P波，而心室起搏脈沖均能奪獲心室，也能感知自身下傳的QRS波群；MV5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心電圖診斷：竇性搏動(dòng)、提示竇性停搏、提示3相性一度房室傳導(dǎo)阻滯、DDD起搏器，心房電極感知及起搏功能均異常，提示心房電極脫位所致，心室電極感知和起搏功能均正常、不完全性右束支阻滯。圖3 患者男性，78歲，臨床診斷：冠心病、三度房室傳導(dǎo)阻滯、植入V

4、VI起搏器8年。設(shè)置的基本起搏周期為1000ms，頻率60次/min。導(dǎo)聯(lián)顯示竇性P-P間期0.770.83s，頻率7278次/min，P-R間期長(zhǎng)短不一，基本QRS波群寬大畸形，其R-R間期1.481.51s，頻率3941次/min，為室性逸搏心律；可見心室起搏脈沖呈固定型發(fā)放，但均未能奪獲心室，起搏周期1.0s。心電圖診斷：竇性心律、三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律、VVI起搏器，其感知和起搏功能均異常，提示電能耗竭所致。3 感知功能與起搏器節(jié)律重整3.1 感知功能是指起搏器能夠?qū)ψ陨硇碾娀顒?dòng)進(jìn)行識(shí)別和認(rèn)知，并能停止發(fā)放起搏脈沖，直至在預(yù)設(shè)的起搏逸搏周期后又能按原有的起搏頻率發(fā)放起搏脈沖。這

5、種感知功能使起搏器具有按需性，防止與自身節(jié)律發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象，見于AAI（AAIR）、VVI（VVIR）起搏器。而雙腔起搏器（如VAT、VDD）心房電極感知自身P波后反而觸發(fā)心室起搏或發(fā)生模式轉(zhuǎn)換借以避免快速性房性心律失常的影響。3.2 起搏器節(jié)律重整是指起搏器感知自身心電活動(dòng)后能自動(dòng)地抑制起搏器發(fā)放一次起搏脈沖，即以自身心電活動(dòng)為起點(diǎn)，以原有的起搏周期發(fā)放下一次起搏脈沖。起搏器節(jié)律重整是判斷起搏器感知功能是否正常的依據(jù)。若自身心電活動(dòng)能使起搏器節(jié)律重整，則表明起搏器感知功能正常；反之，則屬感知功能異常。4 感知靈敏度與感知過低和感知過度4.1 感知靈敏度是指感知器能夠感知自身心電信號(hào)的最低振幅，

6、它所“看到”是心腔內(nèi)電圖，并不是體表心電圖。靈敏度的高低與所設(shè)定的電壓mV值的大小呈反比關(guān)系，即所設(shè)定的數(shù)值愈小，其靈敏度就愈高。如靈敏度設(shè)為1mV時(shí)，則1mV的自身心電信號(hào)能被感知，而1mV的自身心電信號(hào)不能被感知。4.2 感知過低是指起搏器感知靈敏度設(shè)置不當(dāng)、起搏電極部分游離心內(nèi)膜等情況時(shí)，起搏器不能感知自身心電信號(hào)，仍按原有的起搏頻率發(fā)放起搏脈沖，表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性固定型起搏，與自身節(jié)律發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象（圖4），易引發(fā)快速性心律失常。感知功能過低有3種表現(xiàn)形式：感知功能減退：調(diào)高感知靈敏度后可恢復(fù)正常的感知功能；感知功能不恒定：感知功能時(shí)好時(shí)壞，與電極在心腔內(nèi)來回漂移或亞脫位有關(guān)，需重新固

7、定電極；感知功能消失：電極脫位或電能耗竭所致。圖4 患者男性，68歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入AAI起搏器1年余。設(shè)置的起搏基本周期860ms，頻率70次/min。導(dǎo)聯(lián)未見竇性P波，可見2次提前出現(xiàn)P-QRS-T波群，其偶聯(lián)間期相等；可見心房起搏脈沖呈固定型發(fā)放，表明心房電極未能感知房性早搏的P波，起搏周期為0.86s，頻率70次/min。心電圖診斷：AAI起搏心律、房性早搏揭示起搏器感知功能不良。4.3 感知過度又稱為感知過強(qiáng)，是指感知電極對(duì)振幅較低的肌電信號(hào)、電磁信號(hào)及T波等發(fā)生感知，出現(xiàn)起搏周期延長(zhǎng)、暫停起搏、使起搏頻率轉(zhuǎn)為干擾頻率或觸發(fā)心室起搏（見于VDD、VAT、DDD起搏），系感

8、知靈敏度太高所致（設(shè)置的數(shù)值太低）（圖5）。圖5 患者男性，65歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入DDD起搏器2年。設(shè)置的基本起搏周期920ms，頻率65100次/min，心房感知度0.5mV，心室感知度2.5mV，心室不應(yīng)期300ms，心室后心房不應(yīng)期（PVARP）350ms，A-V間期180ms。導(dǎo)聯(lián)顯示DDD起搏心律，起搏周期呈0.92、1.28s短長(zhǎng)兩種，仔細(xì)測(cè)量發(fā)現(xiàn)第2、5個(gè)搏動(dòng)的T波頂峰與其后的心室脈沖的間距剛好為0.92s，與起搏周期一致，表明心室電極感知了T波并以此重整了起搏器的節(jié)律。心電圖診斷：DDD心律、間歇性感知T波以致出現(xiàn)起搏周期延長(zhǎng)，提示心室線路感知過強(qiáng)所致。5 起搏周期

9、與起搏逸搏周期起搏周期是指連續(xù)兩次起搏脈沖的間距，與設(shè)定的起搏頻率一致（具有頻率應(yīng)答、頻率自動(dòng)搜索功能者除外）。5.1 起搏逸搏周期是指自身心電活動(dòng)的P波或QRS波群與其后的起搏脈沖的間距。其值與起搏周期相等或略長(zhǎng)，前者與起搏器無滯后功能或未開啟滯后功能有關(guān)，而后者則與感知并非發(fā)生在QRS波群的起始處、自身心電活動(dòng)到達(dá)感知電極所在位置約需50ms或開啟頻率負(fù)滯后功能有關(guān)（圖6）。圖6 患者女性，68歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入VVI起搏器2年。設(shè)置的基本起搏周期為1000ms，頻率60次/min。MV1、MV5導(dǎo)聯(lián)同步記錄，顯示心室起搏脈沖引發(fā)寬大畸形QRS-T波群，其起搏周期為1.0s，Q

10、RS終末部或（和）ST段起始部有逆行P波重疊，R-P間期0.18s；可見提前出現(xiàn)寬大畸形QRS-T波群，其后也有逆行P波重疊在T波頂峰上，其R-P間期0.24s，與其后心室起搏脈沖的間距為1.25s。心電圖診斷：VVI起搏心律伴逆?zhèn)餍姆浚_啟負(fù)滯后功能，起搏器功能未見異常、室性早搏伴逆?zhèn)餍姆?，提示室房逆?zhèn)麟p徑路。5.2 起搏房性逸搏周期若是AAI起搏心律，則其起搏房性逸搏周期是從竇性P波或房性P波測(cè)至其后的心房起搏脈沖的間期，即P（P）-A間期（圖7）；若是DDD起搏心律，則其起搏房性逸搏周期是從竇性QRS波群或室性QRS波群測(cè)至其后的心房起搏脈沖的間期，即R（R）-A間期，因絕大多數(shù)起搏器的

11、下限頻率間期是始于心室事件，是以心室QRS波群為基礎(chǔ)的。圖7 患者女性，70歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入AAI起搏器1年。設(shè)置的基本起搏周期為1000ms，頻率60次/min。V5導(dǎo)聯(lián)顯示AAI起搏心律，起搏周期1.0s，頻率60次/min，A-R間期0.220.24s，QRS時(shí)間0.11s，其終末S波寬鈍；第4個(gè)搏動(dòng)為提前出現(xiàn)P-QRS-T波群，下傳的P-R間期0.22s，起搏逸搏周期1.10s。心電圖診斷：AAI起搏心律，開啟負(fù)滯后功能，其功能未見異常、房性早搏、房室傳導(dǎo)延緩。5.3 起搏室性逸搏周期若是VVI起搏心律，則其起搏室性逸搏周期是從竇性QRS波群或室性QRS波測(cè)至其后的心室起

12、搏脈沖的間期，即R（R）-V間期（圖6）；若是DDD起搏心律，則其起搏室性逸搏周期是從竇性QRS波群或室性QRS波群測(cè)至其后的心室起搏脈沖的間期，即R（R）-V間期。6 起搏器的滯后功能通過程控人為地將起搏逸搏周期延長(zhǎng)或縮短稱為起搏器的滯后功能，它分為負(fù)滯后和正滯后2種。6.1 負(fù)滯后是指起搏逸搏周期大于起搏周期者，一般較起搏周期延長(zhǎng)10%左右或頻率低于基礎(chǔ)起搏頻率10次/min。目的是盡可能發(fā)揮自身心律的作用，預(yù)防起搏器綜合征和節(jié)約電能，但會(huì)造成起搏心律不齊，易誤認(rèn)為起搏系統(tǒng)故障。6.2 正滯后是指起搏逸搏周期小于起搏周期者，主要用于肥厚性梗阻型心肌病患者，可保證連續(xù)起搏心臟（圖8）。起搏逸

13、搏周期與起搏周期相等時(shí)，則未開啟滯后功能（圖9）。圖8 患者女性，79歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入DDD起搏器5年。設(shè)置的基本起搏周期為935ms，頻率65次/min。MV5導(dǎo)聯(lián)顯示竇性P-P間期0.91s，頻率66次/min；第4個(gè)搏動(dòng)為提前出現(xiàn)P-QRS-T波群，為房性早搏；第57個(gè)為AAI起搏，其起搏周期0.93s，起搏逸搏周期（P-A間期）0.80s小于起搏周期；U波淺倒。心電圖診斷：竇性心律、房性早搏、AAI起搏心律，開啟正滯后功能，其功能未見異常、輕度U波改變。圖9 患者女性，71歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入DDD起搏器1年。設(shè)置的基本起搏周期為1100ms，頻率54次/min

14、，A-V間期220ms。MV5導(dǎo)聯(lián)顯示心房起搏脈沖的形態(tài)、極性和振幅不一致，其后緊隨相應(yīng)的P波，起搏周期1.10s，頻率54次/min；部分QRS波群中有心室起搏脈沖重疊，如第2、3、7個(gè)搏動(dòng)；可見連續(xù)2次提前出現(xiàn)P-QRS-T波群，與其后心房起搏脈沖的間距剛好為1.10s。心電圖診斷：DDD起搏器以AAI及DDD伴偽室性融合波模式起搏、成對(duì)房性早搏、未開啟滯后功能。7 A-V間期及P-V間期A-V間期及P-V間期均稱為房室間期，但前者為起搏的房室間期，是指心房起搏脈沖至心室起搏脈沖發(fā)放所需的時(shí)間；而后者則為感知的房室間期，是指心房電極感知自身P波后到心室脈沖發(fā)放所需的時(shí)間。現(xiàn)代起搏器可分別程

15、控起搏的A-V間期和感知的P-V間期。通常程控的P-V間期略短于A-V間期3050ms，但在體表心電圖上，P-V間期有可能略長(zhǎng)于A-V間期，這是因?yàn)樽陨鞵波激動(dòng)傳至心內(nèi)膜被電極感知約需50ms的時(shí)間。這兩者均可通過程控設(shè)置至合適時(shí)間以確保心房收縮和心室充盈時(shí)間，借以優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)之效應(yīng)。設(shè)置A-V（P-V）間期時(shí)，需要考慮優(yōu)化心房收縮和心室充盈時(shí)間、鼓勵(lì)自身的房室傳導(dǎo)及節(jié)約電能，大多設(shè)置在150200ms。肥厚性梗阻型心肌病患者要設(shè)置較短的A-V（P-V）間期，以期在右心室心尖部起搏時(shí)能降低左心室流出道的壓力差。現(xiàn)代起搏器A-V間期可呈固定不變、動(dòng)態(tài)改變或滯后搜索功能3種。7.1 固定性A-V

16、間期根據(jù)患者自身節(jié)律的快慢和P-R間期的長(zhǎng)短來設(shè)置合適的A-V間期，一般設(shè)置時(shí)將A-V間期略長(zhǎng)于P-R間期，以利激動(dòng)盡量經(jīng)房室結(jié)下傳心室，A-V間期大多設(shè)置在150200ms。7.2 動(dòng)態(tài)A-V間期是指起搏的A-V間期能夠模仿正常人的房室傳導(dǎo)功能，會(huì)隨著自身竇性頻率或感知驅(qū)動(dòng)頻率的變化而自動(dòng)地縮短或延長(zhǎng)，又稱為頻率適應(yīng)性A-V間期（圖10）。通常動(dòng)態(tài)A-V間期按照前一個(gè)V-V間期的15%增減，直至程控的A-V間期最大值或最小值。它更符合生理要求，有利于心臟的充盈和增加心排血量；有利于控制起搏器的上限頻率及防止起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速的發(fā)生。圖10 患者男性，87歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入DDD

17、起搏器5年。設(shè)置的起搏基本周期1000ms，頻率60100次/min，A-V間期140200ms，PVARP（心室后心房不應(yīng)期）350ms，心室不應(yīng)期300ms。上、下兩行導(dǎo)聯(lián)系連續(xù)記錄，上行顯示患者活動(dòng)肢體時(shí)出現(xiàn)肌電干擾波并被心房電極所感知而觸發(fā)心室起搏，頻率91102次/min，如第2、3、4個(gè)搏動(dòng)；肢體停止活動(dòng)后出現(xiàn)DDD起搏（箭頭所指），其起搏周期由0.600.750.861.0s逐漸延長(zhǎng)，頻率由100807060次/min逐漸減慢，出現(xiàn)頻率平滑現(xiàn)象，相應(yīng)的A-V間期由0.14s逐漸延長(zhǎng)到0.20s，表明起搏器具有A-V間期動(dòng)態(tài)改變功能。心電圖診斷：DDD起搏心律、心房電極感知肌電波引

18、發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速、起搏器具有頻率平滑功能及A-V間期動(dòng)態(tài)改變功能。7.3 A-V間期滯后搜索功能分為正滯后搜索（程控的A-V間期值+程控的正滯后值）、負(fù)滯后搜索（程控的A-V間期值程控的正滯后值）。A-V間期正滯后搜索功能：是指起搏器搜索到自身室上性激動(dòng)或AAI起搏搏動(dòng)下傳心室后A-V間期將自動(dòng)地延長(zhǎng)至某一設(shè)定的數(shù)值1次（圖11），借以給室上性激動(dòng)下傳心室的機(jī)會(huì)；若起搏器未感知到室上性激動(dòng)下傳心室，則其搜索功能在每5min或每256次心搏后按設(shè)定的滯后值自動(dòng)地延長(zhǎng)A-V間期1次，然后再恢復(fù)到原來程控的A-V間期，周而復(fù)始。A-V間期負(fù)滯后搜索功能：是指起搏器搜索到自身室上性激動(dòng)或AAI起

19、搏搏動(dòng)下傳心室后A-V間期將自動(dòng)地縮短并持續(xù)維持5min或255次心搏，借以維持心室起搏，在第256次起搏搏動(dòng)恢復(fù)到程控的A-V間期；若起搏器未感知到室上性激動(dòng)下傳心室，則其搜索功能在每5min或每256次心搏后按設(shè)定的滯后值自動(dòng)縮短A-V間期1次，然后恢復(fù)到原來程控的A-V間期，周而復(fù)始（圖12）。負(fù)滯后搜索功能適用于肥厚性梗阻型心肌病患者，通過縮短A-V間期來減輕心臟的前負(fù)荷及保持心室連續(xù)起搏來改變心臟除極順序，以達(dá)到緩解左心室流出道梗阻之目的。無論何時(shí)，只要自身心房率或感知驅(qū)動(dòng)頻率90次/min，A-V間期正滯后搜索功能將失去作用。圖11 患者男性，63歲，臨床診斷：病竇綜合征患者、植入

20、DDD起搏器1年余。起搏器設(shè)置的基本周期為1080ms，頻率55120次/min，A-V間期320400ms。MV5導(dǎo)聯(lián)未見竇性P波，第1、2、6、7個(gè)搏動(dòng)為AAI起搏，其中第1、2搏動(dòng)的A-R間期0.29s，第6、7個(gè)搏動(dòng)的A-R間期由0.29s縮短至0.24s，第35個(gè)搏動(dòng)為DDD起搏，其中第3個(gè)搏動(dòng)的A-V間期突然延長(zhǎng)至0.38ms，提示系起搏器A-V間期正滯后搜索功能所致，并表明房室交接區(qū)存在長(zhǎng)A-R間期型二度型傳導(dǎo)阻滯及反向文氏現(xiàn)象。心電圖診斷：DDD起搏器以AAI及DDD模式起搏、具有A-V間期自動(dòng)搜索功能、長(zhǎng)A-R間期型二度房室傳導(dǎo)阻滯及房室交接區(qū)反向文氏現(xiàn)象。圖12 患者女性，

21、68歲，臨床診斷：病竇綜合征、肥厚型心肌病、植入DDD起搏器1年。設(shè)置的起搏基本周期1000ms，頻率60125次/min，A-V間期0.150.30s。MV5導(dǎo)聯(lián)顯示第1個(gè)搏動(dòng)雖然是雙腔起搏，但心室以偽融合波形式出現(xiàn)，其A-V間期0.30s，第2、3個(gè)搏動(dòng)為AAI起搏，其A-R間期0.25s，提示存在一度房室傳導(dǎo)阻滯；第47個(gè)搏動(dòng)為DDD起搏，其中第4個(gè)搏動(dòng)的起搏頻率突然減慢至52次/min，A-V間期縮短至0.15s，系起搏器頻率滯后搜索功能和A-V間期負(fù)滯后搜索功能所致。心電圖診斷：DDD起搏器以AAI、DDD模式起搏、起搏器具有頻率滯后搜索功能和A-V間期負(fù)滯后搜索功能、一度房室傳導(dǎo)阻

22、滯。8 心室安全起搏心室安全起搏是指在心房脈沖發(fā)放后100120ms處觸發(fā)心室脈沖釋放，防止心室電極交叉感知到非QRS波群等其他電信號(hào)后被抑制而引起心室停搏。其心電圖特征是在時(shí)距100120ms出現(xiàn)連續(xù)2次起搏脈沖，第1個(gè)為心房起搏脈沖，第2個(gè)為心室安全起搏脈沖（圖13、14）。如感知的信號(hào)確實(shí)是交叉感知，則第2個(gè)發(fā)生得早的起搏脈沖便能起搏心室，從而防止心室停搏；如感知的信號(hào)是自身QRS波群，則第2個(gè)發(fā)生得早的起搏脈沖落入自身QRS波群或緊隨其后，但不會(huì)引起心室除極，也不會(huì)落入心室的易顫期內(nèi)，故稱為心室安全起搏。心室安全起搏常見于下列情況：竇性心律伴心房電極感知功能低下；起搏器參數(shù)設(shè)置不當(dāng)；心

23、房顫動(dòng)或紊亂性房性心律失常；室性早搏恰好落在交叉感知窗內(nèi)被心室電極所感知而引發(fā)心室安全起搏。圖13 患者女性，45歲，臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病、陣發(fā)性心房撲動(dòng)和顫動(dòng)、植入DDD起搏器2年。設(shè)置的基本起搏周期1000ms，頻率60120次/min，A-V間期200ms。導(dǎo)聯(lián)顯示竇性P-P間期0.85s，頻率70次/min；可見連續(xù)出現(xiàn)67個(gè)F波，其偶聯(lián)間期不等，F(xiàn)-F間期0.240.32s，頻率188250次/min，房室呈2:13:1傳導(dǎo)；可見DDD起搏伴偽室性融合波，如6、7個(gè)搏動(dòng)，其起搏周期0.85s，頻率70次/min，提示存在頻率平滑現(xiàn)象，可見心室安全起搏脈沖，如第5個(gè)搏動(dòng)的QRS波群中

24、有連續(xù)2次起搏脈沖出現(xiàn)，相隔0.11s；T波振幅低平。心電圖診斷：竇性心律、自律性增高型短陣性心房撲動(dòng)，房室呈2:13:1傳導(dǎo)、DDD起搏伴偽室性融合波，具有頻率平滑功能和心室安全起搏功能，其功能未見異常、輕度T波改變。圖14 患者男性，78歲，臨床診斷：病竇綜合征患者、DDD起搏器安裝術(shù)后3年。設(shè)置的起搏基本周期1100ms，頻率54120次/min，A-V間期260ms。MV1導(dǎo)聯(lián)顯示基本節(jié)律為心房顫動(dòng)，第3、4個(gè)搏動(dòng)為VVI起搏，其起搏周期1.10s，頻率54次/min，起搏逸搏周期1.32s，頻率45次/min；第6個(gè)搏動(dòng)上可見出現(xiàn)連續(xù)2次起搏脈沖，兩者相距0.12s，為心室安全起搏；

25、第7個(gè)搏動(dòng)的QRS波群前有心室起搏脈沖，其QRS波形介于自身QRS波群和起搏QRS波群之間，為室性融合波，顯然DDD起搏器關(guān)閉類房室結(jié)樣傳導(dǎo)功能，以VVI模式發(fā)放起搏脈沖，頻率4554次/min，頻率慢至下限頻率以下可能與起搏器開啟負(fù)滯后功能有關(guān)。心電圖診斷：心房顫動(dòng)伴正常心室率；DDD起搏器自動(dòng)轉(zhuǎn)換為VVI起搏模式、出現(xiàn)心室安全起搏及室性融合波。9 噪聲反轉(zhuǎn)9.1 基本概念起搏器為了防止電磁干擾或其他心電信號(hào)干擾而導(dǎo)致起搏脈沖發(fā)放抑制，設(shè)置了噪聲反轉(zhuǎn)功能，即起搏器遇到連續(xù)而快速的干擾信號(hào)后，其不應(yīng)期發(fā)生連續(xù)重整，直至啟動(dòng)噪聲反轉(zhuǎn)功能，此時(shí)，不論有無自身心搏出現(xiàn)，起搏器將以下限頻率發(fā)放起搏脈沖

26、，酷似起搏器感知功能不良?，F(xiàn)代起搏器無論是單腔還是雙腔起搏器，均設(shè)置了噪聲反轉(zhuǎn)這一保護(hù)性功能，但僅用于心室的起搏保護(hù)。常見于心房顫動(dòng)伴快速的心室率。當(dāng)心室率減慢或其他干擾信號(hào)消除后，起搏器恢復(fù)呈按需型發(fā)放起搏脈沖（圖15）。圖15 患者男性，65歲，臨床診斷：心房顫動(dòng)、植入VVI起搏器2年余。設(shè)置的起搏基本周期1000ms，頻率60次/min。上、下兩行系導(dǎo)聯(lián)不同時(shí)間記錄，均未見竇性P波，代之以f波，R-R間期不規(guī)則，上行顯示心房顫動(dòng)伴快速心室率（約160次/min），可見4次心室起搏脈沖，與自身QRS波群競(jìng)爭(zhēng)性地控制心室，其中第1、4個(gè)起搏脈沖奪獲心室，第2、3個(gè)起搏脈沖因落在自身QRS波群

27、、ST段上而形成偽室性融合波，這4個(gè)起搏脈沖與其前某一個(gè)QRS波群的時(shí)距1.01.03s，恰好是起搏器的基本周期或稍長(zhǎng)，為VVI起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能所致；下行系治療數(shù)天后記錄，顯示心房顫動(dòng)、心室率減慢后VVI起搏器恢復(fù)按需型起搏，其起搏周期和起搏逸搏周期均為1.0s；T波振幅低平。心電圖診斷：心房顫動(dòng)伴快速心室率、VVI起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能酷似起搏器感知功能不良、起搏器功能未見異常、輕度T波改變。9.2 噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象與起搏器感知功能不良的鑒別兩者有時(shí)較難鑒別。噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象多見于VVI起搏器，多發(fā)生在快速型心房顫動(dòng)，尤其是心室率超過150次/min時(shí)更易出現(xiàn)，因過短的R-R間期被起搏器誤認(rèn)為

28、噪聲或干擾波，導(dǎo)致其心室不應(yīng)期被連續(xù)重整。當(dāng)延長(zhǎng)的不應(yīng)期達(dá)到基礎(chǔ)起搏周期時(shí)，起搏器就按原設(shè)置的起搏周期發(fā)放起搏脈沖，并落在自身QRS-T波群不同部位上，形成偽室性融合波或奪獲心室引發(fā)寬大QRS波群，出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性心律失常，酷似起搏器感知功能不良的心電圖表現(xiàn)。但是，前者起搏脈沖呈間歇性發(fā)放，脈沖與其前某一個(gè)QRS波群的時(shí)距恰好是起搏器的基本周期，心室率減慢后，此現(xiàn)象消失，VVI起搏器呈按需型發(fā)放沖動(dòng)；而后者起搏脈沖多呈固定性發(fā)放，心室率減慢后，起搏器仍呈固定性發(fā)放沖動(dòng)出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性心律失常。10 融合波與偽融合波（重疊波）10.1 融合波是指起搏器發(fā)放的沖動(dòng)與自身節(jié)律發(fā)放的沖動(dòng)各自控制一部分心肌而形成的

29、心房或心室除極波。前者稱為房性融合波，而后者稱為室性融合波，以室性融合波較易識(shí)別（圖16）。圖16 患者男性，70歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入DDD起搏器1年。設(shè)置的基本起搏周期1000ms，頻率60120次/min，A-V間期140ms。定準(zhǔn)電壓10mm2mV，MV1、MV5導(dǎo)聯(lián)同步記錄，顯示DDD起搏心律，起搏周期1.0s，頻率60次/min，A-V間期0.14s，起搏脈沖的振幅低平，與雙極電極有關(guān)；第6、7個(gè)起搏QRS波群寬大畸形，而第15個(gè)QRS波群相對(duì)較窄，系心房起搏脈沖奪獲心房后經(jīng)房室交接區(qū)下傳心室與經(jīng)A-V間期觸發(fā)心室起搏兩者所形成的不同程度的室性融合波所致。心電圖診斷：DDD

30、起搏心律、不同程度的室性融合波類似手風(fēng)琴現(xiàn)象、其功能未見異常。10.2 偽融合波（重疊波）是指起搏器發(fā)放的沖動(dòng)適逢其周圍心肌剛被自身節(jié)律的沖動(dòng)所激動(dòng)，此時(shí)的起搏脈沖重疊在自身的P波或QRS波群上，稱為偽融合波（重疊波）（圖17、圖18）。圖17 患者男性，63歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入AAI起搏器3年余。設(shè)置的起搏基本周期1000ms，頻率60次/min。MV5導(dǎo)聯(lián)顯示竇性P-P間期0.98s，頻率61次/min，可見心房起搏脈沖重疊在竇性P波頂峰上而形成房性偽融合波。心電圖診斷：竇性心律、AAI起搏器，其功能未見異常、房性偽融合波。圖18 患者男性，57歲，臨床診斷：高度房室傳導(dǎo)阻滯、植

31、入DDD起搏器1年。設(shè)置的基本起搏周期1000ms，頻率60130次/min，A-V間期250ms。定準(zhǔn)電壓10mm2mV，MV1導(dǎo)聯(lián)顯示竇性P-P間期0.80s，頻率75次/min，P-R間期0.24s，P-V間期0.30s；QRS波群呈R型，R波挫折，時(shí)間0.13s；第2個(gè)搏動(dòng)為提前出現(xiàn)形態(tài)正常QRS波群，其前無相關(guān)的P波，為室性早搏伴波形正常化；第3個(gè)搏動(dòng)為DDD起搏，其QRS波形與竇性下傳略異，系心房起搏脈沖奪獲心房后經(jīng)房室交接區(qū)下傳心室與經(jīng)A-V間期觸發(fā)心室起搏兩者所形成的室性融合波所致；可見心室起搏脈沖重疊在第1個(gè)、第48個(gè)自身QRS波群中形成偽室性融合波。心電圖診斷：竇性心律、完

32、全性右束支阻滯、一度房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏波形正?；≧2）、DDD起搏器以VDD及DDD模式起搏、室性融合波（R3）、偽室性融合波、起搏器功能未見異常。11 類房室結(jié)樣文氏型阻滯類房室結(jié)樣文氏型阻滯是指心房率快于起搏器上限頻率時(shí)（上限頻率間期大于心房總不應(yīng)期），心房電極感知后并不即刻觸發(fā)心室起搏，而是通過P-V間期逐漸延長(zhǎng)后再觸發(fā)心室起搏，直至P波落在心室后心房不應(yīng)期內(nèi)而不再被電極感知和觸發(fā)心室起搏，將過快的心房率降至起搏器上限頻率以下。文氏型阻滯時(shí)將出現(xiàn)兩種起搏周期：上限頻率間期，即Vp-Vp間期；夾有P波脫落的長(zhǎng)Vp-Vp間期，為心室后心房不應(yīng)期、P-P間期及P-V間期三者之和（圖19）

33、。圖19 患者男性，77歲，臨床診斷：三度房室傳導(dǎo)阻滯、植入DDD起搏器1年。設(shè)置的基本起搏周期1000ms，頻率6080次/min，A-V間期240ms，心室后心房不應(yīng)期200ms，心室不應(yīng)期300ms。定準(zhǔn)電壓10mm2mV，V1導(dǎo)聯(lián)顯示竇性P-P間期0.65s，頻率93次/min，P-V間期由0.24s0.31s0.50sP波下傳受阻，房室呈43傳導(dǎo)，將過快的心房率回退至上限頻率范圍以內(nèi)，QRS波群均由心室起搏脈沖所引發(fā)。心電圖診斷：竇性心律、三度房室傳導(dǎo)阻滯、DDD起搏器以VDD或VAT模式起搏、起搏器以43文氏型阻滯方式將過快的心房率回退至上限頻率范圍以內(nèi)、其功能未見異常。12 頻率

34、應(yīng)答與頻率回退12.1 頻率應(yīng)答也稱為感知器驅(qū)動(dòng)頻率，是指根據(jù)機(jī)體的需求，起搏器能模仿竇房結(jié)功能自動(dòng)地增快或減慢起搏頻率，分上限頻率（運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)放的最快頻率）和下限頻率（休息時(shí)最慢的起搏頻率）。12.2 頻率回退是指心房率11下傳心室超過了所設(shè)定的上限頻率時(shí)，便出現(xiàn)文氏型房室傳導(dǎo)阻滯或呈21、31傳導(dǎo)（上限頻率間期小于心房總不應(yīng)期）或自動(dòng)轉(zhuǎn)換為VVI模式，使心室率降至上限頻率以下（圖20、圖21）。圖20 患者男性，59歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入DDD起搏器3年。設(shè)置的基本起搏周期1000ms，頻率60100次/min，A-V間期280ms，心室后心房不應(yīng)期300ms，心室不應(yīng)期300ms。

35、定準(zhǔn)電壓10mm2mV，V1導(dǎo)聯(lián)顯示竇性P波消失，代之以F波，F(xiàn)-F間期0.23s，頻率258次/min；QRS波群均由心室起搏脈沖所引發(fā)，F(xiàn)-V間期0.31s，房室呈31傳導(dǎo)，心室頻率86次/min。心電圖診斷：陣發(fā)性心房撲動(dòng)伴正常心室率、DDD起搏器房室以31傳導(dǎo)方式進(jìn)行頻率回退，其功能未見異常、完全性房室分離。圖21 患者男性，70歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入DDDR起搏器1年。設(shè)置的基本起搏周期1080ms，頻率55120次/min，A-V間期240ms，心室后心房不應(yīng)期300ms，心室不應(yīng)期300ms。V1、導(dǎo)聯(lián)同步記錄，顯示竇性P波消失，代之以F波，F(xiàn)-F間期0.28s，頻率21

36、4次/min，F(xiàn)-V間期長(zhǎng)短不一，QRS波群均由心室起搏脈沖所引發(fā)，其起搏周期0.75s，頻率80次/min，表明DDD起搏器關(guān)閉了類房室結(jié)樣傳導(dǎo)功能，以VVI模式起搏。心電圖診斷：陣發(fā)性心房撲動(dòng)伴正常心室率、DDD起搏器關(guān)閉類房室結(jié)樣傳導(dǎo)功能，以VVI模式起搏，其功能未見異常、完全性房室分離。13 頻率平滑功能、睡眠頻率及頻率滯后搜索功能13.1 頻率平滑功能是指自身節(jié)律的頻率突然增快或減慢時(shí)，DDD起搏器的心室跟蹤起搏周期就按前一起搏周期的某一百分率（3%、6%、9%或12%）逐漸縮短或延長(zhǎng)，但仍保持11跟蹤，使心室起搏頻率處于平穩(wěn)的變化狀態(tài)，以減少患者的不適（圖22、圖2-23）。圖22

37、 患者女性，67歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入DDD起搏器4個(gè)月。設(shè)置的基本起搏周期為1080ms，頻率55100次/min，A-V間期240ms。MV5導(dǎo)聯(lián)未見竇性P波，出現(xiàn)AAI起搏心律，其基本起搏周期1.08s，頻率55次/min；可見連續(xù)6個(gè)提早出現(xiàn)的P-QRS-T波群，頻率109154次/min，為短陣性房性心動(dòng)過速，當(dāng)其終止后，心房起搏頻率增快至75次/min，使心室頻率處于平穩(wěn)的變化狀態(tài)。心電圖診斷：提示竇性停搏或竇性心動(dòng)過緩、短陣性房性心動(dòng)過速、DDD起搏器以AAI模式起搏，開啟頻率平滑功能，其功能未見異常。圖23 患者女性，73歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入DDD起搏器1年。

38、設(shè)置的基本起搏周期為1000ms，頻率60100次/min，A-V間期170ms。MV1導(dǎo)聯(lián)顯示竇性P-P間期0.720.80s，頻率7583次/min，第13、8、9個(gè)搏動(dòng)為心房電極感知竇性P波后觸發(fā)心室起搏；第46個(gè)搏動(dòng)為短陣性室性心動(dòng)過速，頻率143156次/min；當(dāng)短陣性室性心動(dòng)過速終止后，出現(xiàn)DDD起搏，如第7個(gè)搏動(dòng)，其起搏逸搏周期0.74s（頻率81次/min），明顯短于基本的起搏周期，表明該起搏器具有頻率平滑功能。心電圖診斷：竇性心律、短陣性室性心動(dòng)過速、DDD起搏器以VDD和DDD模式起搏，開啟頻率平滑功能，其功能未見異常。13.2 睡眠頻率又稱為自動(dòng)睡眠反應(yīng)或靜止頻率，是根

39、據(jù)患者日常休息時(shí)間，所設(shè)置的一種起搏頻率自動(dòng)下降的功能，借以節(jié)約電能和接近機(jī)體生理規(guī)律。通常是夜間起搏頻率較白天明顯減慢（圖24）。有程控睡眠頻率和自動(dòng)睡眠頻率兩種設(shè)置方法：程控睡眠頻率：是指啟用起搏器內(nèi)時(shí)鐘，根據(jù)患者作息規(guī)律，將睡眠頻率預(yù)定到某一時(shí)間段，屆時(shí)起搏器根據(jù)設(shè)定的時(shí)間和頻率會(huì)自動(dòng)提前0.5h開始由基礎(chǔ)起搏頻率逐漸減慢到睡眠頻率，而在活動(dòng)時(shí)間開始前的0.5h，起搏頻率又從睡眠頻率逐漸增快至基礎(chǔ)頻率；自動(dòng)睡眠頻率：是指起搏器根據(jù)患者活動(dòng)變化采集一周數(shù)據(jù)繪成直方圖，自動(dòng)地判斷患者的活動(dòng)強(qiáng)度，并區(qū)分工作和睡眠狀態(tài)，自動(dòng)地設(shè)置及更新睡眠模式閾值，一旦睡眠閾值確定后，睡眠頻率的自動(dòng)控制則開始啟

40、動(dòng)，于1520min后以睡眠頻率起搏，自動(dòng)睡眠頻率更為接近生理狀況。圖24 患者男性，63歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入DDD起搏器4年。設(shè)置的基本起搏周期為1220ms，頻率49125次/min，A-V間期160ms。MV1導(dǎo)聯(lián)上行系白天記錄，顯示DDD起搏心律，起搏周期1.0s，頻率60次/min，A-V間期0.16s；下行系夜間睡眠時(shí)記錄，顯示起搏周期1.22s，頻率49次/min，A-V間期0.16s。心電圖診斷：DDD起搏心律、具有自動(dòng)睡眠反應(yīng)功能、其功能未見異常。13.3 頻率滯后搜索功能是指在數(shù)次起搏或感知自身心搏后，起搏周期自動(dòng)延長(zhǎng)，給予自身節(jié)律恢復(fù)跳動(dòng)的機(jī)會(huì)。14 頻率奔放現(xiàn)

41、象若起搏頻率較原設(shè)置頻率增快（15次/min），則應(yīng)考慮頻率奔放現(xiàn)象。頻率增快的形式可為漸增性或突增性，脈沖的頻率在120800次/min。當(dāng)頻率很快時(shí)，心電圖可見連續(xù)出現(xiàn)快速而無效脈沖，并出現(xiàn)自身心律（圖25）；當(dāng)頻率較快時(shí)，脈沖均能奪獲心室，出現(xiàn)類似室性心動(dòng)過速的心電圖特征（圖26），可引起心力衰竭、心源性休克甚至猝死。見于電子元件失靈或電能耗竭時(shí)?，F(xiàn)代起搏器有獨(dú)立的起搏器頻率奔放現(xiàn)象保護(hù)電路，很少再發(fā)生起搏器頻率奔放現(xiàn)象，即便發(fā)生，其最高起搏頻率限制在130150次/min，防止快速的心室起搏。圖25 患者男性，75歲，臨床診斷：三度房室傳導(dǎo)阻滯、植入VVI起搏器7年。設(shè)置的基本起搏周期

42、1200ms，起搏頻率50次/min。MV1導(dǎo)聯(lián)顯示竇性P-P間期0.87s，頻率69次/min，P-R間期0.26s；可見連續(xù)出現(xiàn)快速而無效的心室起搏脈沖，起搏周期0.29s，頻率207次/min。心電圖診斷：竇性心律、一度房室傳導(dǎo)阻滯、VVI起搏器的起搏和感知功能均異常、起搏器頻率奔放現(xiàn)象、提示起搏器故障由電能耗竭所致。圖26 患者女性，60歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入VVI起搏器6年余。設(shè)置的基本起搏周期1000ms，起搏頻率60次/min。導(dǎo)聯(lián)顯示QRS波群均由心室起搏脈沖所引發(fā)，起搏周期0.28s，頻率214次/min，類似室性心動(dòng)過速的圖形。心電圖診斷：VVI起搏心律、起搏器頻率奔放現(xiàn)象、提示起搏器故障由電能耗竭所致。15 起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速通常是指心室起搏搏動(dòng)或室性異位搏動(dòng)通過房室結(jié)逆?zhèn)餍姆繒r(shí)被心房電極感知，經(jīng)起搏器下傳觸發(fā)心室起搏，心室起搏后再次逆?zhèn)髦列姆?，心房電極感知后又觸發(fā)心室起搏，如此周而復(fù)始，形成一個(gè)人工折返性心動(dòng)過速，其頻率起搏上限頻率。發(fā)生起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速需具備以下4個(gè)條件：房室正道存在室房逆?zhèn)鞴δ埽皇曳磕鎮(zhèn)鲿r(shí)間必須大于心室后心房不應(yīng)期，才能使心房電極感知P波后觸發(fā)心室起搏；必須是雙