左眼白內(nèi)障病例模板

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上眼科入院志姓名：駱菊香性別：女年齡：68民族：漢族身份證號(hào)：入院日期：2012-11-5 14:14:23家庭住址：涼州區(qū)科技巷社區(qū)主訴：左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余?，F(xiàn)病史：患者自述于入院前1年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼漸進(jìn)性視力下降、視物模糊伴眼前固定不動(dòng)暗影，發(fā)病后左眼無(wú)紅、腫、脹、痛、同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。未予重視，亦未予治療，近期左眼視物模糊癥狀加重，遂于今日特來(lái)我院眼科就診，眼科門(mén)診檢查后以“左眼白內(nèi)障”收住入院。入院后患者無(wú)發(fā)燒，咳嗽、咳痰，二便如常。既往史：既往健康，無(wú)輸血史；預(yù)防接種史不詳。過(guò)敏史：無(wú)青霉素等藥物過(guò)敏史；無(wú)其他食物過(guò)敏史。傳染病史：無(wú)傷寒；

2、無(wú)結(jié)核、肝炎等傳染病史。其他眼病史：無(wú)其他眼病史。手術(shù)外傷史：無(wú)手術(shù)史及外傷史。慢性疾病史：無(wú)個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)疫水疫地接觸史，近期無(wú)異域居住史，生活規(guī)律，無(wú)特殊不良嗜好?；橛罚哼m齡婚育，子女均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：否認(rèn)家族性傳染病史。體 格 檢 查T(mén):36.5 P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg體格檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神智清楚，精神尚可，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官發(fā)育正常，耳鼻無(wú)異常，扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬及變窄，呼吸動(dòng)度均等，呼吸音清晰，無(wú)啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心界不大，

3、心音有力，節(jié)律齊，心率80次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)病理性雜音，腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)靜脈曲張及蜘蛛痣，肝脾肋下未觸及，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及明顯包塊，叩診鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝區(qū)雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖未查，脊柱及四肢發(fā)育正常無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。眼科檢查：右眼左眼視力4.7指數(shù)/1米角膜角膜清亮、透明，角膜清亮、透明，結(jié)膜結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染。結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染。前房前房適中，KP(-),房閃（-），前房適中，KP(-),房閃（-），瞳孔瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)存在。瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)存在。

4、晶體晶體輕度混濁，晶體灰白色混濁，眼底窺視不清窺視不入眼壓TnTn其他無(wú)無(wú)輔助檢查：1血常規(guī)：白細(xì)胞5.15x109/L，紅細(xì)胞3.68x1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板數(shù)目70x109/L。2尿常規(guī)：未見(jiàn)明顯異常。3肝功五項(xiàng)：表面抗原：陰性，總膽紅素6.4umol/L，直接膽紅素3.0umol/L，間接膽紅素3.4umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶37.4U/L， 4胸腹透視：兩肺及腹部未見(jiàn)明顯異常。5心電圖：竇性心律，心電圖示：正常。6血凝四項(xiàng)：正常。7. 傳染病四項(xiàng)：HAV(-),HCV(-),HIV(-),TP(-)。8. 血糖：6.3mmol/L。初步診斷：左眼白內(nèi)障病史記錄者：病史

5、記錄時(shí)間：眼科首次病程記錄2012-11-06 17:05:39姓名：駱菊香性別：女年齡：68 左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余。病史特點(diǎn)：因“左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余?！笔兆∪朐骸；颊咦允鲇谌朐呵?年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼漸進(jìn)性視力下降、視物模糊伴眼前固定不動(dòng)暗影，發(fā)病后左眼無(wú)紅、腫、脹、痛、同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。未予重視，亦未予治療，近期左眼視物模糊癥狀加重，遂于今日特來(lái)我院眼科就診，眼科門(mén)診檢查后以"左眼白內(nèi)障"收住入院。入院后患者無(wú)發(fā)燒，咳嗽、咳痰，二便如常。體格檢查：T:36.5 P:80次/分 R:20次/分 BP：120/80 mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神智清楚，

6、精神可，查體合作，問(wèn)答切題。全身皮膚無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。勁軟、氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率80次/分，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音3-5次/分。生理反射存在，病理反射未引出。眼科檢查：VOD:4.7,VOS: 指數(shù)/1米。右眼眼瞼無(wú)紅腫及內(nèi)外翻倒睫，淚點(diǎn)在位，指壓淚囊無(wú)膿性分泌物溢出。結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染。裂檢：角膜清亮、透明，前房適中，KP(-),房閃（-），虹膜色正，紋理清，瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)存在。晶體輕度混濁，玻璃體及眼底窺視不清。左眼眼瞼無(wú)紅腫及內(nèi)外翻倒

7、睫，淚點(diǎn)在位，指壓淚囊無(wú)膿性分泌物溢出。結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染。裂檢：角膜清亮、透明，前房適中，KP(-),房閃（-），虹膜色正，紋理清，瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)存在。晶體灰白色混濁，玻璃體窺視不見(jiàn)。查眼底：窺視不入。測(cè)眼壓：5.5/5=17.30mmhg/ou。診斷：左眼白內(nèi)障診斷依據(jù)：1.患者駱菊香，女，68歲；2.左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余。3.眼科檢查：VOD:4.7,VOS:指數(shù)/1米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：窺視不入。右眼晶體輕度混濁，玻璃體及眼底窺視不清。測(cè)眼壓：5.5/5=17.30mmhg/ou。鑒別診斷：1.外傷性白內(nèi)障：無(wú)外傷史，無(wú)角

8、鞏膜破裂表現(xiàn)，可以排除外傷性白內(nèi)障。2.并發(fā)性白內(nèi)障：無(wú)視網(wǎng)膜脫離等眼底病史，可以排除并發(fā)性白內(nèi)障。診療計(jì)劃：一診斷計(jì)劃1. 查：血、尿常規(guī)。2. 查：胸腹部透視、心電圖。3. 查：凝血四項(xiàng)。4查：肝功五項(xiàng)、血糖，5. 查：傳染病四項(xiàng)。二治療計(jì)劃1請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師察看病人，確定診斷。 2注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。3做好病人手術(shù)前心理準(zhǔn)備。 4常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)眼。5準(zhǔn)備擇期在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)”。病史記錄者：病史記錄時(shí)間：2012-11-06 17:05:39住院病人（或家屬）知情談話記錄第一次 知情談話記錄（48小時(shí)談話記錄）時(shí)間2012-11-05地點(diǎn)眼科醫(yī)生辦公室醫(yī)師談話內(nèi)容摘要：

9、1、初步診斷：左眼白內(nèi)障2、診療計(jì)劃：1）完善術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)檢查；2）擇期在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)”治療。3、預(yù)后：左眼已形成白內(nèi)障，玻璃體及眼底不能窺視，不能診斷玻璃體及眼底有無(wú)病變，如果患有玻璃體及眼底疾病，術(shù)后視力不肯定，如果無(wú)玻璃體及眼底疾病，一般術(shù)后視力較好。4、其他：1) 保管好隨身攜帶物品，避免丟失，若丟失后醫(yī)院不予賠償。2）離院或回家時(shí)向主管醫(yī)生及護(hù)士請(qǐng)假，離院后發(fā)生的一切均由自己負(fù)責(zé)；3）術(shù)后積極點(diǎn)眼液；4）注意術(shù)后衛(wèi)生及清潔，避免感染。病人(或家屬)簽字：2012-11-06 08:35:39科主任王克年主治醫(yī)師查房記錄 今日科主任王克年主治醫(yī)師查房，患

10、者無(wú)不適主訴。PE：VOD:4.7,VOS:指數(shù)/1米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：窺視不清。右眼晶體輕度混濁，玻璃體窺視不清，查眼底窺視不清?？浦魅瓮蹩四曛髦吾t(yī)師查房后指示：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。術(shù)眼生物測(cè)量，確定人工晶體度數(shù)。已執(zhí)行。上級(jí)醫(yī)師簽字: 醫(yī)師簽名: 2012-11-07 08:35:39吳成賢副主任醫(yī)師查房記錄 今日吳成賢副主任醫(yī)師查房，患者無(wú)不適主訴。PE：VOD:4.7,VOS:指數(shù)/1米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：窺視不清。右眼晶體輕度混濁，玻璃體窺視不清，查眼底窺視不清。吳成賢副主任醫(yī)師查房后指示：積極術(shù)前討論，備術(shù)，已執(zhí)行

11、。上級(jí)醫(yī)師簽字: 醫(yī)師簽名: 術(shù)前小結(jié)患者駱菊香，女，68歲,因“左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余”以“左眼白內(nèi)障”收住。體查：BP：120/80 mmHg，神志清、精神可，心、肺、腹部未見(jiàn)明顯異常。眼科情況：VOD:4.6,VOS:指數(shù)/1米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：窺視不清。右眼晶體輕度混濁，玻璃體窺視不清，查眼底窺視不清。測(cè)眼壓：5.5/5=17.30mmhg/ou。診斷為“左眼白內(nèi)障”。入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，經(jīng)積極準(zhǔn)備并經(jīng)科室術(shù)前討論認(rèn)為診斷明確，手術(shù)指征明確，擬于今日3Pm在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)”?，F(xiàn)相關(guān)情況以及手術(shù)可能存在的意外與并

12、發(fā)癥等均已向患者家屬講明，家屬及本人同意手術(shù)，對(duì)手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)表示理解，并已簽字。手術(shù)通知單已送手術(shù)室，等待手術(shù)。 醫(yī)生簽名：病史記錄時(shí)間：2012-11-07 17:06:39白內(nèi)障人工晶體術(shù)前談話姓名：駱菊香性別：女年齡：68住院號(hào)：主訴：左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余術(shù)前診斷：左眼白內(nèi)障手術(shù)名稱：左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)麻醉方式：術(shù)眼球后阻滯麻醉術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥：1.麻醉意外、呼吸心跳驟停；2.出血；3.感染、眼內(nèi)炎；4.術(shù)后視力難以肯定；5.角膜后彈力層脫離；6.淺前房7.虹膜脫出；8.后囊膜破裂；9.懸韌帶斷裂；10.驅(qū)逐性脈絡(luò)膜出血；11.玻璃體脫出；12.角膜水腫、

13、大泡；13.虹膜睫狀體炎；14.繼發(fā)青光眼；15.瞳孔變形；16.黃斑囊樣水腫；17.脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜脫離；18.后發(fā)障；19.人工晶體異位。單位及家屬意見(jiàn)：簽名： 年 月 日醫(yī)師簽字： 年 月 日手術(shù)記錄單姓 名:駱菊香性 別:女年 齡:68住院號(hào):手術(shù)時(shí)間：2012-11-07 15:13:26手術(shù)次數(shù)：1術(shù)前診斷：左眼白內(nèi)障術(shù)后診斷：左眼白內(nèi)障手 術(shù) 者：王克年、張麗娜手術(shù)名稱:左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)麻 醉 者:王克年 麻醉方式:術(shù)眼球后阻滯麻醉手術(shù)程序：病理所見(jiàn)：術(shù)中見(jiàn)晶狀體灰白色混濁手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者于手術(shù)床上呈仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)眼皮膚，鋪無(wú)菌巾單。2%利多卡因行球后神經(jīng)阻滯麻

14、醉，按摩眼球5分鐘，置開(kāi)瞼器，上直肌縫線固定沿角鞏緣10：30-1：30弧形剪開(kāi)球結(jié)膜，向后分離結(jié)膜瓣暴露鞏膜床約4mm，燒止血。沿角鞏緣行弦長(zhǎng)約6mm,深約3mm的鞏膜隧道切口。穿刺刀沿隧道切口12：00入前房，注入約0.15ml粘彈劑，開(kāi)罐式截囊，截囊針轉(zhuǎn)動(dòng)并游離晶體核，擴(kuò)大隧道切口，娩出晶體核，沖洗前房皮質(zhì)至瞳孔區(qū)透明。注入前房約0.15ml粘彈劑，撐開(kāi)后囊，置入+22.5D的后房型人工晶體，調(diào)至位正。沖洗殘留皮質(zhì)及粘彈劑，觀察切口漏水，10-0眼科縫合線間斷縫合隧道切口1針。慶大霉素2萬(wàn)單位+地塞米松2mg結(jié)膜瓣下注射，整復(fù)結(jié)膜瓣。術(shù)眼遮蓋，步入病房。手術(shù)者簽名 記錄者簽名 記錄時(shí)間2

15、012-11-07 18:13:26住院病人術(shù)后談話記錄姓 名駱菊香性別女年齡68床號(hào)+1住院號(hào)手術(shù)日期2012-11-07術(shù)前診斷左眼白內(nèi)障術(shù)后診斷左眼白內(nèi)障手術(shù)情況簡(jiǎn)述手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者于手術(shù)床上呈仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)眼皮膚，鋪無(wú)菌巾單。2%利多卡因行球后神經(jīng)阻滯麻醉，按摩眼球5分鐘，置開(kāi)瞼器，上直肌縫線固定沿角鞏緣10：30-1：30弧形剪開(kāi)球結(jié)膜，向后分離結(jié)膜瓣暴露鞏膜床約4mm，燒止血。沿角鞏緣行弦長(zhǎng)約6mm,深約3mm的鞏膜隧道切口。穿刺刀沿隧道切口12：00入前房，注入約0.15ml粘彈劑，開(kāi)罐式截囊，截囊針轉(zhuǎn)動(dòng)并游離晶體核，擴(kuò)大隧道切口，娩出晶體核，沖洗前房皮質(zhì)至瞳孔區(qū)透明。注入前房

16、約0.15ml粘彈劑，撐開(kāi)后囊，置入+22.5D的后房型人工晶體，調(diào)至位正。沖洗殘留皮質(zhì)及粘彈劑，觀察切口漏水，10-0眼科縫合線間斷縫合隧道切口1針。慶大霉素2萬(wàn)單位+地塞米松2mg結(jié)膜瓣下注射，整復(fù)結(jié)膜瓣。術(shù)眼遮蓋，步入病房。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及相應(yīng)治療措施1.注意術(shù)眼外傷及大便干燥。2.注意術(shù)眼清潔及衛(wèi)生，避免眼球感染；醫(yī)生簽字：家屬（委托人）簽字： 年 月 日術(shù)后病程記錄患者駱菊香，女，68歲，因“左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余”門(mén)診以“左眼白內(nèi)障”收住院。入院后完善各項(xiàng)輔助檢查，今日3Pm在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)”，術(shù)程順利，出血不多，歷時(shí)40分鐘。術(shù)畢，送患者回病房。

17、予以抗炎、止血、對(duì)癥治療。醫(yī)生簽名：病史記錄時(shí)間：2012-11-07 18:15:262012-11-08 08:15:26科主任王克年主治醫(yī)師查房記錄 患者術(shù)后第一天，今日科主任王克年主治醫(yī)師查房，患者無(wú)不適主訴，PE：VOS：4.5，結(jié)膜充血（+），切口平整。裂檢：角膜水腫，前房適中，瞳孔直徑約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)存在，人工晶體位正。指示：全身治療繼續(xù)，即日給予左眼滴典必殊眼液，已執(zhí)行。上級(jí)醫(yī)師簽字: 醫(yī)師簽名: 2012-11-09 08:15:26吳成賢副主任醫(yī)師查房記錄 患者術(shù)后第二天，吳成賢副主任醫(yī)師查房，患者無(wú)不適主訴，PE：VOS：4.7，結(jié)膜充血（+），切口平整。裂檢：角膜

18、輕度水腫，前房適中，房水清亮，瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)存在，人工晶體位正。玻璃體、眼底窺視不清。指示：患者恢復(fù)良好，全身治療繼續(xù)，遵囑執(zhí)行。上級(jí)醫(yī)師簽字: 醫(yī)師簽名: 2012-11-09 10:15:26出院記錄 患者駱菊香，女，68歲，因"左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余"門(mén)診以"左眼白內(nèi)障"收住院，于2012-11-07-3Pm在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)”。今日查房，患者無(wú)不適主訴，PE: VOS：4.7，結(jié)膜充血（+），切口平整。裂檢：角膜輕度水腫，前房適中，房水清亮，瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)存在，人工晶體位正。玻璃體、眼底窺視不清?；颊呒捌浼覍僖蟪鲈?，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后痊愈出院。上級(jí)醫(yī)師簽字: 醫(yī)師簽名: 眼科出院小結(jié)姓名：駱菊香性別：女年齡：68民族：漢族身份證號(hào)：入院日期：2012-11-5 14:14:23出院日期：20