子宮內(nèi)膜病理診療中一些問題

1、月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜的月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜的變化及其意義變化及其意義增殖期分泌期月經(jīng)期分泌良好分泌良好分泌欠佳分泌欠佳妊娠期蛻膜組織及高度分泌的腺體蛻膜組織及高度分泌的腺體nArias-Stella Change：子宮內(nèi)膜的：子宮內(nèi)膜的腺上皮細(xì)胞向核增大、染色質(zhì)過多腺上皮細(xì)胞向核增大、染色質(zhì)過多的鞋釘樣細(xì)胞轉(zhuǎn)化，主要見于妊娠。的鞋釘樣細(xì)胞轉(zhuǎn)化，主要見于妊娠。n伴發(fā)于妊娠及孕酮刺激增加的其他伴發(fā)于妊娠及孕酮刺激增加的其他情況。典型者，腺上皮由鞋釘細(xì)胞情況。典型者，腺上皮由鞋釘細(xì)胞組成，可能伴有分泌亢進(jìn)。組成，可能伴有分泌亢進(jìn)。n沒有癌的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、出現(xiàn)其他妊娠沒有癌的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、出現(xiàn)其他妊娠變化、核分裂

2、相少見、間質(zhì)伴有蛻變化、核分裂相少見、間質(zhì)伴有蛻膜樣變以及臨床病史（包括患者年膜樣變以及臨床病史（包括患者年齡），均有助于與透明細(xì)胞癌鑒別。齡），均有助于與透明細(xì)胞癌鑒別。功能性子宮出血（功能性子宮出血（DysfunctionalDysfunctional Uterine Blooding, DUB Uterine Blooding, DUB）的活檢所見）的活檢所見概念n是一個(gè)臨床名詞，用于描述沒有器質(zhì)性病理改變的出血。常是一個(gè)臨床名詞，用于描述沒有器質(zhì)性病理改變的出血。常用于描述作用于子宮內(nèi)膜的激素調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的出血。用于描述作用于子宮內(nèi)膜的激素調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的出血。n嚴(yán)格意義上嚴(yán)格意義上

3、, ,在做出此項(xiàng)診斷前在做出此項(xiàng)診斷前, ,應(yīng)首先除外以下疾病的可能應(yīng)首先除外以下疾病的可能性性: :內(nèi)膜息肉、腺肌病、平滑瘤、內(nèi)膜炎、內(nèi)膜萎縮、宮內(nèi)避內(nèi)膜息肉、腺肌病、平滑瘤、內(nèi)膜炎、內(nèi)膜萎縮、宮內(nèi)避孕環(huán)、口服避孕藥、流產(chǎn)、異位妊娠、內(nèi)膜增生、惡性腫瘤、孕環(huán)、口服避孕藥、流產(chǎn)、異位妊娠、內(nèi)膜增生、惡性腫瘤、妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞性疾病、血管性疾病、某些藥物、嚴(yán)重的腎妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞性疾病、血管性疾病、某些藥物、嚴(yán)重的腎臟和肝臟疾病、甲低和甲亢等。臟和肝臟疾病、甲低和甲亢等。病理n增殖期變化增殖期變化n增殖期變化伴間質(zhì)增生，無排卵月經(jīng)增殖期變化伴間質(zhì)增生，無排卵月經(jīng)n增殖期伴灶狀單純增生增殖期伴灶狀單純

4、增生n單純增生單純增生n單純增生伴鱗化單純增生伴鱗化n單純增生伴嗜酸細(xì)胞化生單純增生伴嗜酸細(xì)胞化生n單純增生伴其他化生單純增生伴其他化生n分泌不良分泌不良n子宮內(nèi)膜萎縮或增生（腺體或間質(zhì)增生）子宮內(nèi)膜萎縮或增生（腺體或間質(zhì)增生）n子宮內(nèi)膜呈分泌及增殖期變化子宮內(nèi)膜呈分泌及增殖期變化n各型增生各型增生子宮內(nèi)膜增生癥子宮內(nèi)膜增生癥（endometrial hyperplasia，EH）的分類及命名的分類及命名EH的病因的病因n當(dāng)缺乏內(nèi)源或外源性孕激素的對抗作用時(shí)，雌激素的持續(xù)刺當(dāng)缺乏內(nèi)源或外源性孕激素的對抗作用時(shí)，雌激素的持續(xù)刺激會導(dǎo)致內(nèi)膜增生。激會導(dǎo)致內(nèi)膜增生。n初潮和圍絕經(jīng)期的女性，由于常常出

5、現(xiàn)無排卵周期，而容易初潮和圍絕經(jīng)期的女性，由于常常出現(xiàn)無排卵周期，而容易出現(xiàn)可逆性增生。出現(xiàn)可逆性增生。n絕經(jīng)后女性女性血中雌二醇水平下降，但雌酮可能持續(xù)在高絕經(jīng)后女性女性血中雌二醇水平下降，但雌酮可能持續(xù)在高水平，后者主要來自腎上腺和卵巢雄烷二酮的轉(zhuǎn)化，肥胖則水平，后者主要來自腎上腺和卵巢雄烷二酮的轉(zhuǎn)化，肥胖則增大這一轉(zhuǎn)化過程。因此明顯的超重是導(dǎo)致增大這一轉(zhuǎn)化過程。因此明顯的超重是導(dǎo)致EH的危險(xiǎn)因素。的危險(xiǎn)因素。n此外，卵巢本身的病變和單純攝取外源性雌激素均可導(dǎo)致此外，卵巢本身的病變和單純攝取外源性雌激素均可導(dǎo)致EH。n理想的分類應(yīng)該是簡單、容易掌握，可重復(fù)性及理想的分類應(yīng)該是簡單、容易掌握

6、，可重復(fù)性及一致性強(qiáng)，對臨床診治有實(shí)用價(jià)值且易與臨床醫(yī)一致性強(qiáng)，對臨床診治有實(shí)用價(jià)值且易與臨床醫(yī)生溝通。生溝通。n對任何病變的認(rèn)識都是一個(gè)不斷深入的過程，對任何病變的認(rèn)識都是一個(gè)不斷深入的過程，40年來，年來，EH 的分類經(jīng)歷了一系列的演變。的分類經(jīng)歷了一系列的演變。習(xí)慣分類（60年代初90年代初）n單純性：單純性：內(nèi)膜腺體及間質(zhì)均增生，腺體明顯增多、大小不一、分布不均。偶見腺體擴(kuò)大成囊腔，腺上皮細(xì)胞呈柱狀，缺乏分泌，往往排列成假復(fù)層。核分裂像常見。間質(zhì)細(xì)胞排列緊密。n腺囊性：腺囊性：以增生腺體呈明顯囊性擴(kuò)張為特征。腺體形態(tài)多樣，大小極 不一致，襯以假復(fù)層高柱狀或立方狀上皮。間質(zhì)細(xì)胞豐富，胞漿

7、少，核濃染。n腺瘤樣（腺瘤樣（I、II、III級）：級）：以腺體增生而密集排列和間質(zhì)稀少為特征，腺體數(shù)量遠(yuǎn)比前兩型多，結(jié)構(gòu)也更復(fù)雜，腺上皮向腺腔內(nèi)呈乳頭狀或向間質(zhì)呈出芽樣增生，間質(zhì)稀少。腺上皮細(xì)胞為高柱狀，假復(fù)層，核空泡狀，核分裂像常見，但無明顯異型性。n非典型性（非典型性（I、II、III級）：級）：組織結(jié)構(gòu)與腺瘤樣增生相似，腺體擁擠并呈不規(guī)則形、分支狀或出芽樣增生，間質(zhì)明顯減少，同時(shí)出現(xiàn)腺上皮細(xì)胞的異型性，細(xì)胞核大，染色質(zhì)粗，核仁明顯，上皮復(fù)層，失去極性，常見核分裂像。WHO分類（1994年）n1986年，Kurman等通過復(fù)習(xí)170例內(nèi)膜增殖癥的刮宮標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，與腺癌具有相關(guān)性的是細(xì)胞的非

8、典型性（23%）而非組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性（1.6%）。n1987年，國際婦產(chǎn)科病理協(xié)會（International Society of Gynecological Pathology, ISGP）推薦了這個(gè)分類法。n1994年，WHO接受ISGP關(guān)于EH分類的建議，根據(jù)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)將其分為單純性和復(fù)雜性2種，再根據(jù)細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)分為有/無非典型性。n由于“腺瘤性”一詞暗示EH為腫瘤性、不可逆，但事實(shí)上并非如此。所以此次分類將“腺瘤性增生”去掉，而改稱為“復(fù)雜性增生”。單純性增生n組織學(xué)改變組織學(xué)改變n腺體和間質(zhì)均增生，以前者為著。腺體和間質(zhì)均增生，以前者為著。n腺體與間質(zhì)的比例腺體與間質(zhì)的比例3：1

9、。n腺體管狀或囊狀擴(kuò)張，伴少量單腺體管狀或囊狀擴(kuò)張，伴少量單一分支或乳頭結(jié)構(gòu)。一分支或乳頭結(jié)構(gòu)。n病變多為彌漫性。病變多為彌漫性。n細(xì)胞學(xué)改變細(xì)胞學(xué)改變n胞核假復(fù)層（核形態(tài)形似于中晚胞核假復(fù)層（核形態(tài)形似于中晚增殖期），核仁不明顯，無異型增殖期），核仁不明顯，無異型性。性。復(fù)雜性增生n組織學(xué)改變組織學(xué)改變n僅腺體增生。間質(zhì)被擠萎縮。僅腺體增生。間質(zhì)被擠萎縮。n腺體與間質(zhì)的比例腺體與間質(zhì)的比例=3：1。n腺體分支，腺腔內(nèi)上皮突起，腺腺體分支，腺腔內(nèi)上皮突起，腺體內(nèi)體內(nèi)“搭橋搭橋”，相似于篩狀結(jié)構(gòu)。，相似于篩狀結(jié)構(gòu)。n病變多為局灶性。病變多為局灶性。n細(xì)胞學(xué)改變細(xì)胞學(xué)改變n胞核假復(fù)層（核形態(tài)形似于

10、中晚胞核假復(fù)層（核形態(tài)形似于中晚增殖期），核仁不明顯，無異型增殖期），核仁不明顯，無異型性?？砂橛蟹N化生。性?？砂橛蟹N化生。非典型性增生n組織學(xué)改變組織學(xué)改變n僅腺體增生。間質(zhì)少。僅腺體增生。間質(zhì)少。n腺體與間質(zhì)的比例腺體與間質(zhì)的比例=3：1。n復(fù)雜結(jié)構(gòu)多見，單純結(jié)構(gòu)少見。復(fù)雜結(jié)構(gòu)多見，單純結(jié)構(gòu)少見。n病變多為局灶性。病變多為局灶性。n細(xì)胞學(xué)改變細(xì)胞學(xué)改變n胞核變圓增大、失去極向，且大胞核變圓增大、失去極向，且大小不一，呈假復(fù)層排列小不一，呈假復(fù)層排列 ，核仁，核仁明顯。胞漿透亮嗜酸性。可伴有明顯。胞漿透亮嗜酸性?？砂橛蟹N化生。種化生。不規(guī)則增殖（不規(guī)則增殖（disordered prolif

11、eration of endometrium, DP）n與正常增殖期內(nèi)膜相比，與正常增殖期內(nèi)膜相比，DP的的結(jié)構(gòu)缺少一致性和規(guī)則性。表現(xiàn)結(jié)構(gòu)缺少一致性和規(guī)則性。表現(xiàn)為部分區(qū)域腺體管徑較小而周圍為部分區(qū)域腺體管徑較小而周圍間質(zhì)豐富，似正常增殖期內(nèi)膜；間質(zhì)豐富，似正常增殖期內(nèi)膜；部分區(qū)域腺腔囊狀擴(kuò)張，腺體可部分區(qū)域腺腔囊狀擴(kuò)張，腺體可有輕度外凸或內(nèi)折，但腺體與間有輕度外凸或內(nèi)折，但腺體與間質(zhì)的面積之比為質(zhì)的面積之比為1：1，總不超，總不超過過2：1，細(xì)胞沒有異型性。，細(xì)胞沒有異型性。n是介于正常增殖內(nèi)膜與單純性增生之間的一種增殖狀態(tài)。是介于正常增殖內(nèi)膜與單純性增生之間的一種增殖狀態(tài)。n一般認(rèn)為，不

12、規(guī)則增殖是正常內(nèi)膜對于無排卵周期的生理反一般認(rèn)為，不規(guī)則增殖是正常內(nèi)膜對于無排卵周期的生理反應(yīng)，幾乎見于所有圍絕經(jīng)期婦女，通過診刮即可治愈。而應(yīng)，幾乎見于所有圍絕經(jīng)期婦女，通過診刮即可治愈。而“增生增生癥癥”表明一種不正常狀態(tài)，往往需要激素等治療。迄今未見有表明一種不正常狀態(tài)，往往需要激素等治療。迄今未見有DP發(fā)展為癌的報(bào)道，多數(shù)恢復(fù)正常，約發(fā)展為癌的報(bào)道，多數(shù)恢復(fù)正常，約20%進(jìn)展成增生癥。進(jìn)展成增生癥。n因此，許多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將其與單純性增生區(qū)別開來，但因此，許多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將其與單純性增生區(qū)別開來，但WHO仍舊建議將其歸入仍舊建議將其歸入“灶狀單純性增生灶狀單純性增生”。新近分類（ Berg

13、eron 等）n1999年，Bergeron等五位歐洲著名婦產(chǎn)科病理學(xué)家提出WHO分類標(biāo)準(zhǔn)的可重復(fù)性和一致性較差，因而提出將內(nèi)膜增生分為：n增生性內(nèi)膜（ endometrial hyperplasia, EH）（包括單純性增生和復(fù)雜性增生）n子宮內(nèi)膜樣瘤變（endometrioid neoplasia, EN）（包括重度不典型增生和I級高分化腺癌）n他們提出診刮子宮內(nèi)膜的工作分類及其鑒別診斷要點(diǎn)：n鑒別不同周期內(nèi)膜與增生：主要根據(jù)腺體的增多和聚集。n鑒別腺體增生與不典型增生：主要根據(jù)胞核的細(xì)胞學(xué)不典型性，如細(xì)胞核異型性、核重疊、空泡狀染色質(zhì)、核仁明顯、不典型核分裂像等。n鑒別腺體不典型增生與高

14、分化癌：在診刮標(biāo)本中從腺上皮細(xì)胞學(xué)上難以鑒別，主要從腺體結(jié)構(gòu)和內(nèi)膜間質(zhì)浸潤以資鑒別。n2000年，Mutter和內(nèi)膜疾病合作小組提出將內(nèi)膜增生分為：n內(nèi)膜增生癥（endometrial hyperplasia, EH）n上皮內(nèi)瘤變（endometrial intraepithelial neoplasia, EIN）新近分類（Mutter）非典型性（非典型性（dysplasia,上皮內(nèi)瘤變，上皮內(nèi)瘤變，EIN ）n低級別（輕及中）EINn高級別EIN WHO1994年分類年分類 1999Bergeron分類分類 2000Mutter分類分類不伴非典的單純性增生不伴非典的單純性增生不伴非典的復(fù)雜

15、性增生不伴非典的復(fù)雜性增生單純性非典型性增生單純性非典型性增生復(fù)雜性非典型性增生復(fù)雜性非典型性增生 子宮內(nèi)膜增殖癥（子宮內(nèi)膜增殖癥（EH）子宮內(nèi)膜增殖癥（子宮內(nèi)膜增殖癥（EH）子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（EIN）子宮內(nèi)膜樣腫瘤（子宮內(nèi)膜樣腫瘤（EN）*WHO分類與兩種新近分類的比較分類與兩種新近分類的比較*還包括高分化的子宮內(nèi)膜樣癌還包括高分化的子宮內(nèi)膜樣癌n總之，關(guān)于子宮內(nèi)膜增生分類越來越傾向于簡單歸為兩大類：總之，關(guān)于子宮內(nèi)膜增生分類越來越傾向于簡單歸為兩大類：nEH：完全是由激素紊亂引發(fā)的良性病變，只需糾正紊亂的激：完全是由激素紊亂引發(fā)的良性病變，只需糾正紊亂的激素水平即可治

16、愈，沒有過激治療的必要；素水平即可治愈，沒有過激治療的必要；nEIN（EN）：是一種癌前病變，有明確演進(jìn)為癌并發(fā)生轉(zhuǎn)移）：是一種癌前病變，有明確演進(jìn)為癌并發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性。的可能性。n此外，由于高分化癌和此外，由于高分化癌和EIN在臨床結(jié)局上有很多相似之處，在病在臨床結(jié)局上有很多相似之處，在病理形態(tài)學(xué)上又非常相近，考慮到診斷的客觀性和可重復(fù)性以及組理形態(tài)學(xué)上又非常相近，考慮到診斷的客觀性和可重復(fù)性以及組織學(xué)診斷對臨床實(shí)踐的指導(dǎo)作用，大家逐漸傾向于將高分化子宮織學(xué)診斷對臨床實(shí)踐的指導(dǎo)作用，大家逐漸傾向于將高分化子宮內(nèi)膜樣癌歸入內(nèi)膜樣癌歸入EIN/EN的范疇之中。的范疇之中。n突出于子宮內(nèi)膜突出于

17、子宮內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)表面的良性結(jié)節(jié)狀隆起，由子宮狀隆起，由子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組成，腺體常擴(kuò)組成，腺體常擴(kuò)張，輪廓不規(guī)則。張，輪廓不規(guī)則。n至少部分為膠原至少部分為膠原化的纖維性間質(zhì)，化的纖維性間質(zhì)，并含有厚壁血管。并含有厚壁血管。n息肉常常為無功息肉常常為無功能性腺體和間質(zhì)，能性腺體和間質(zhì)，并伴有增生癥。并伴有增生癥。非典型性息肉樣腺肌瘤非典型性息肉樣腺肌瘤n息肉狀病變息肉狀病變n兩種成分兩種成分n上皮有非典型性、間質(zhì)良性上皮有非典型性、間質(zhì)良性n有惡性或惡變潛能（低度惡性潛能）有惡性或惡變潛能（低度惡性潛能）n可侵及淺肌層可侵及淺肌層n可復(fù)發(fā)（可復(fù)發(fā)（5個(gè)個(gè)/10HPF）復(fù)雜

18、性增生伴細(xì)胞重度非典型性復(fù)雜性增生伴細(xì)胞重度非典型性高分化子宮內(nèi)膜樣癌高分化子宮內(nèi)膜樣癌浸潤性病變間質(zhì)浸潤指標(biāo)浸潤性病變間質(zhì)浸潤指標(biāo)n間質(zhì)間質(zhì)n血管、淋巴管血管、淋巴管n肌層（公認(rèn)最有用的金指標(biāo)）肌層（公認(rèn)最有用的金指標(biāo)）n內(nèi)膜與肌層的交界不是一條直線，彎曲不齊，呈鋸齒樣。內(nèi)膜與肌層的交界不是一條直線，彎曲不齊，呈鋸齒樣。n內(nèi)膜發(fā)生癌變以后也是沿著這種彎曲的線生長，在不同內(nèi)膜發(fā)生癌變以后也是沿著這種彎曲的線生長，在不同方向的一張切片中，觀察貌似浸潤肌層，因此在肌層浸方向的一張切片中，觀察貌似浸潤肌層，因此在肌層浸潤的判斷上常常發(fā)生過診斷（假陽性）。潤的判斷上常常發(fā)生過診斷（假陽性）。參考指標(biāo)參

19、考指標(biāo)n組織學(xué)指標(biāo)組織學(xué)指標(biāo)n間質(zhì)：量、纖維化、出血壞死及黃瘤樣細(xì)胞間質(zhì)：量、纖維化、出血壞死及黃瘤樣細(xì)胞n非典型性不規(guī)則腺體周有明顯纖維間質(zhì)反應(yīng)非典型性不規(guī)則腺體周有明顯纖維間質(zhì)反應(yīng)n乳頭：廣泛、細(xì)、復(fù)雜乳頭：廣泛、細(xì)、復(fù)雜n腺體融合，腺體之間間質(zhì)消失或篩狀或架橋結(jié)構(gòu)腺體融合，腺體之間間質(zhì)消失或篩狀或架橋結(jié)構(gòu)n較大灶鱗狀上皮直接埋于致密的間質(zhì)中較大灶鱗狀上皮直接埋于致密的間質(zhì)中n篩狀（篩狀（1/2低倍視野）低倍視野）n灶狀明顯癌及瘤巨細(xì)胞灶狀明顯癌及瘤巨細(xì)胞n腫瘤壞死腫瘤壞死n臨床指標(biāo)臨床指標(biāo)n年齡年齡n子宮大小子宮大小n宮腔狀況宮腔狀況子宮內(nèi)膜原位癌的問題子宮內(nèi)膜原位癌的問題n與宮頸不同，

20、子宮內(nèi)膜組織與肌層之間沒有基底膜，但腺體與宮頸不同，子宮內(nèi)膜組織與肌層之間沒有基底膜，但腺體有基底膜，尤如胃腸道粘膜，因此，有學(xué)者認(rèn)為有基底膜，尤如胃腸道粘膜，因此，有學(xué)者認(rèn)為腺體原位癌腺體原位癌是存在的。是存在的。n但有的學(xué)者持反對意見：真正的內(nèi)膜原位癌是指一個(gè)腺體發(fā)但有的學(xué)者持反對意見：真正的內(nèi)膜原位癌是指一個(gè)腺體發(fā)生癌變且沒有間質(zhì)的浸潤，實(shí)際工作中很難準(zhǔn)確辨別此種病生癌變且沒有間質(zhì)的浸潤，實(shí)際工作中很難準(zhǔn)確辨別此種病變。變。n因此，雖然目前有不少內(nèi)膜原位癌的文章，但因此，雖然目前有不少內(nèi)膜原位癌的文章，但WHO、FIGO等出版的內(nèi)膜腫瘤分類和癌前病變中沒有使用原位癌的名稱。等出版的內(nèi)膜腫

21、瘤分類和癌前病變中沒有使用原位癌的名稱。子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（Endometrial intraepithelial neoplasia, EIN）n目 前 在 臨 床 上 廣 泛 采 用 宮 頸 上 皮 內(nèi) 瘤 變（cervical intraepithelial neolplasia, CIN）作為宮頸癌的前期病變的診斷名稱，而對子宮內(nèi)膜的上皮內(nèi)瘤變（Endometrial intraepithelial neoplasia, EIN）的名稱是否存在？仍有爭論。子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌（子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌（Endometrial intraepithelial Carcinoma,

22、 EIC）n90%存在于子宮漿液性乳頭狀癌（UPSC）內(nèi)，很少見于子宮內(nèi)膜樣癌。n目前認(rèn)為是UPSC的前驅(qū)病變和診斷標(biāo)記之一，甚至認(rèn)為EIC就是一個(gè)微小的漿乳癌灶。n EIC多見于正常或萎縮的子多見于正?；蛭s的子宮內(nèi)膜腺體之中，與周圍腺體宮內(nèi)膜腺體之中，與周圍腺體的轉(zhuǎn)變很突然，形態(tài)上容易辨的轉(zhuǎn)變很突然，形態(tài)上容易辨認(rèn)；認(rèn)；n 子宮內(nèi)膜樣原位癌（子宮內(nèi)膜樣原位癌（ECIS）多見于非典型性增生的子宮內(nèi)多見于非典型性增生的子宮內(nèi)膜，形態(tài)上不易辨認(rèn)，常常多膜，形態(tài)上不易辨認(rèn)，常常多灶發(fā)生，而不是浸潤癌的上皮灶發(fā)生，而不是浸潤癌的上皮內(nèi)蔓延。內(nèi)蔓延。n 在診刮標(biāo)本中，在萎縮的子在診刮標(biāo)本中，在萎縮的子

23、宮內(nèi)膜背景下見到異型性明顯宮內(nèi)膜背景下見到異型性明顯的癌細(xì)胞要高度懷疑的癌細(xì)胞要高度懷疑UPSC的存的存在。在。nEIC的病理組織學(xué)特征：的病理組織學(xué)特征：n細(xì)胞極向消失，細(xì)胞呈多角細(xì)胞極向消失，細(xì)胞呈多角形，有鞋釘細(xì)胞，胞質(zhì)紅染，形，有鞋釘細(xì)胞，胞質(zhì)紅染，核大，核仁明顯，核分裂像核大，核仁明顯，核分裂像易見。易見。n扁平的上皮內(nèi)癌：表面上皮扁平的上皮內(nèi)癌：表面上皮或腺上皮含惡性上皮細(xì)胞僅或腺上皮含惡性上皮細(xì)胞僅12層；層；n多層的上皮內(nèi)癌：表面上皮多層的上皮內(nèi)癌：表面上皮或腺上皮含惡性上皮細(xì)胞或腺上皮含惡性上皮細(xì)胞5層以上；層以上；n 微乳頭突起：乳頭形成微乳頭突起：乳頭形成12mm突起，含

24、有被以突起，含有被以惡性細(xì)胞的纖細(xì)纖維血管惡性細(xì)胞的纖細(xì)纖維血管軸心，有時(shí)形成肉眼上可軸心，有時(shí)形成肉眼上可見到的外生性腫物，組織見到的外生性腫物，組織學(xué)為漿液性乳頭狀癌；學(xué)為漿液性乳頭狀癌；n EIC癌細(xì)胞累及萎縮的癌細(xì)胞累及萎縮的內(nèi)膜或腺體，內(nèi)膜或腺體， 癌細(xì)胞基底癌細(xì)胞基底膜與上皮細(xì)胞之間，形成膜與上皮細(xì)胞之間，形成相似于乳腺導(dǎo)管癌的派杰相似于乳腺導(dǎo)管癌的派杰樣的蔓延。樣的蔓延。n 免疫組織化學(xué)證實(shí)：免疫組織化學(xué)證實(shí)： p53陽性，陽性，ER、PR陰性。陰性。子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀癌子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀癌內(nèi)膜癌變機(jī)理及分型n近年來，經(jīng)病因?qū)W、分子生物學(xué)以及臨床病理進(jìn)一步的研究，Sherma

25、n綜合提出兩型內(nèi)膜癌變的機(jī)理：nI型子宮內(nèi)膜癌型子宮內(nèi)膜癌- 子宮內(nèi)膜樣癌（激素依賴性）子宮內(nèi)膜樣癌（激素依賴性）激素不平衡 內(nèi)膜增生 基因突變r(jià)as、PTEN克隆擴(kuò)增 內(nèi)膜不典型增生 內(nèi)膜癌I級本型腫瘤生長緩慢，患者有高血脂、雌激素水平高、無排卵出血、不孕、內(nèi)膜和卵巢間質(zhì)增生。nII型子宮內(nèi)膜癌（非激素依賴性）型子宮內(nèi)膜癌（非激素依賴性）絕經(jīng)或更年期 內(nèi)膜萎縮 p53基因突變 上皮內(nèi)癌變 漿液性乳頭狀癌包括漿液性乳頭狀癌和其它侵襲性強(qiáng)的高度惡性腫瘤Uterine papillary serous adenocarcinoma：一種具有復(fù)雜：一種具有復(fù)雜的乳頭狀結(jié)構(gòu)、細(xì)胞呈出芽性生長的腺癌，常

26、伴有砂粒的乳頭狀結(jié)構(gòu)、細(xì)胞呈出芽性生長的腺癌，常伴有砂粒體。體。n可用卵巢漿乳癌的標(biāo)準(zhǔn)來確認(rèn)?？捎寐殉矟{乳癌的標(biāo)準(zhǔn)來確認(rèn)。n可單獨(dú)發(fā)生或與子宮內(nèi)膜樣癌相伴隨?？蓡为?dú)發(fā)生或與子宮內(nèi)膜樣癌相伴隨。n患者年齡較大，多無內(nèi)膜增生史?；颊吣挲g較大，多無內(nèi)膜增生史。n預(yù)后差，易復(fù)發(fā)和早期轉(zhuǎn)移。預(yù)后差，易復(fù)發(fā)和早期轉(zhuǎn)移。n乳頭具有寬闊的乳頭具有寬闊的纖維血管結(jié)締組纖維血管結(jié)締組織軸心，表面被織軸心，表面被覆層次不齊、多覆層次不齊、多分化較差的細(xì)胞，分化較差的細(xì)胞，形成次級乳頭及形成次級乳頭及細(xì)胞性出芽。細(xì)胞性出芽。n胞核常高度非典，并可見巨大的核仁。胞核常高度非典，并可見巨大的核仁。n常見灶狀壞死，分裂相多

27、見。砂粒體約見于常見灶狀壞死，分裂相多見。砂粒體約見于1/3的病例，未的病例，未分化細(xì)胞的實(shí)性片常見。分化細(xì)胞的實(shí)性片常見。n為單倍體，缺乏為單倍體，缺乏ER/PRER/PR。c-mycc-myc基因表達(dá)增高?；虮磉_(dá)增高。90%90%病例病例P53P53陽陽性。性。n易廣泛侵及肌層、血管淋巴管和腹膜轉(zhuǎn)移，即使在子宮沒有易廣泛侵及肌層、血管淋巴管和腹膜轉(zhuǎn)移，即使在子宮沒有明顯增大時(shí)。所以應(yīng)仔細(xì)尋找成簇的腫瘤細(xì)胞（孤立的砂粒明顯增大時(shí)。所以應(yīng)仔細(xì)尋找成簇的腫瘤細(xì)胞（孤立的砂粒體也有意義）。體也有意義）。子宮內(nèi)膜化生子宮內(nèi)膜化生n化生的傳統(tǒng)概念是指一種成熟組織被另一種組織所取代，在正常情況下化生的

28、傳統(tǒng)概念是指一種成熟組織被另一種組織所取代，在正常情況下該部位沒有這種組織。該部位沒有這種組織。n但子宮內(nèi)膜的但子宮內(nèi)膜的“化生化生”與此概念不同，它不是一種真正的化生，而只是與此概念不同，它不是一種真正的化生，而只是代表細(xì)胞胞質(zhì)的改變。因此，有人提出代表細(xì)胞胞質(zhì)的改變。因此，有人提出“內(nèi)膜細(xì)胞改變內(nèi)膜細(xì)胞改變”的名稱，更恰的名稱，更恰當(dāng)?shù)孛枋龃祟惒∽儯瑏硖娲拿Q。當(dāng)?shù)孛枋龃祟惒∽儯瑏硖娲拿Q。n70%以上為圍絕經(jīng)期女性，接受過雌激素治療，年輕婦女常見于無排卵以上為圍絕經(jīng)期女性，接受過雌激素治療，年輕婦女常見于無排卵性月經(jīng)和原發(fā)不孕者，如多囊卵巢患者，其它情況見于內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜性月

29、經(jīng)和原發(fā)不孕者，如多囊卵巢患者，其它情況見于內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷和維生素炎、創(chuàng)傷和維生素A缺乏等。缺乏等。n可為數(shù)個(gè)小病灶，也可累及大部分子宮內(nèi)膜?？蔀閿?shù)個(gè)小病灶，也可累及大部分子宮內(nèi)膜。n可能與多處于雌激素高水平狀態(tài)有關(guān)，化生常與內(nèi)膜增生相伴隨，并且可能與多處于雌激素高水平狀態(tài)有關(guān)，化生常與內(nèi)膜增生相伴隨，并且由于細(xì)胞體積增大，形態(tài)多樣，常易誤診為癌，故應(yīng)對此類改變有一個(gè)由于細(xì)胞體積增大，形態(tài)多樣，常易誤診為癌，故應(yīng)對此類改變有一個(gè)清楚的認(rèn)識。清楚的認(rèn)識。纖毛柱狀上皮n纖毛化生的細(xì)胞常纖毛化生的細(xì)胞常為復(fù)層，大而圓，為復(fù)層，大而圓，胞漿豐富，透明或胞漿豐富，透明或嗜酸性，漿內(nèi)可見嗜酸性，漿

30、內(nèi)可見襯覆纖毛的微囊。襯覆纖毛的微囊。胞核空泡狀，胞核空泡狀，但核但核染色質(zhì)細(xì)膩染色質(zhì)細(xì)膩.n 當(dāng)核染色質(zhì)呈粗塊狀、當(dāng)核染色質(zhì)呈粗塊狀、有核仁，且分裂相多有核仁，且分裂相多見，腺體的結(jié)構(gòu)符合見，腺體的結(jié)構(gòu)符合復(fù)雜性增生時(shí)，可診復(fù)雜性增生時(shí)，可診斷為：以纖毛細(xì)胞為斷為：以纖毛細(xì)胞為主的非典型性復(fù)雜性主的非典型性復(fù)雜性增生。其生物學(xué)行為增生。其生物學(xué)行為和治療同普通的非典和治療同普通的非典型性增生型性增生n纖毛細(xì)胞型高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌纖毛細(xì)胞型高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌n罕見罕見，絕大部分屬于高分化子，絕大部分屬于高分化子宮內(nèi)膜樣癌，極少數(shù)為中分化。宮內(nèi)膜樣癌，極少數(shù)為中分化。后者的胞漿內(nèi)?？梢娨r覆纖毛后者的胞漿內(nèi)?？梢娨r