幾種不同病原體所致肺炎

1、幾種不同病原體所致肺炎2幾種不同病原體所致的肺炎幾種不同病原體所致的肺炎3 3幾種不同病原體所致的肺炎幾種不同病原體所致的肺炎呼吸道合胞病毒肺炎（毛細(xì)支氣管炎）呼吸道合胞病毒肺炎（毛細(xì)支氣管炎）腺病毒肺炎腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎衣原體肺炎G- -桿菌肺炎桿菌肺炎44大綱要求大綱要求掌握幾種不同病原體肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷掌握幾種不同病原體肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷掌握幾種不同病原肺炎臨床特點(diǎn)的比較掌握幾種不同病原肺炎臨床特點(diǎn)的比較熟悉幾種不同病原肺炎的胸片熟悉幾種不同病原肺炎的胸片了解幾種不同病原肺炎治療原則了解幾

2、種不同病原肺炎治療原則進(jìn)展：支原體肺炎的影像和內(nèi)鏡特點(diǎn)進(jìn)展：支原體肺炎的影像和內(nèi)鏡特點(diǎn)55呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎 （respiratory syncytial virus pneumonia）毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitis）66n呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus, RSV）nA、B兩個(gè)亞型兩個(gè)亞型( (我國(guó)以我國(guó)以A亞型為主亞型為主) )一、病一、病 因因77二、病理生理二、病理生理上皮壞死、脫落、纖維栓子、淋巴上皮壞死、脫落、纖維栓子、淋巴C浸潤(rùn)、粘膜充血水浸潤(rùn)、粘膜充血水腫、腺體增生、粘液分泌、平滑肌收

3、縮腫、腺體增生、粘液分泌、平滑肌收縮廣泛細(xì)支氣管阻塞，肺氣腫、肺不張，導(dǎo)致呼氣性呼吸廣泛細(xì)支氣管阻塞，肺氣腫、肺不張，導(dǎo)致呼氣性呼吸困難困難下侵肺泡、肺間質(zhì)，導(dǎo)致通氣換氣障礙（低氧血癥）下侵肺泡、肺間質(zhì)，導(dǎo)致通氣換氣障礙（低氧血癥）88三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)初起：低熱、卡他癥狀、咳嗽、消化紊亂初起：低熱、卡他癥狀、咳嗽、消化紊亂繼則：喘息發(fā)作、呼吸促（繼則：喘息發(fā)作、呼吸促（24h）輕癥：低熱、精神食欲好、氣促、喘息輕、無(wú)發(fā)紺，輕癥：低熱、精神食欲好、氣促、喘息輕、無(wú)發(fā)紺，聽(tīng)診呼氣相哮鳴音和中小濕羅音、呼氣延長(zhǎng)聽(tīng)診呼氣相哮鳴音和中小濕羅音、呼氣延長(zhǎng)重癥：煩躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、發(fā)紺、面

4、灰白重癥：煩躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、發(fā)紺、面灰白。胸廓桶狀、叩鼓、哮鳴伴中小濕羅音。完全梗阻時(shí)，。胸廓桶狀、叩鼓、哮鳴伴中小濕羅音。完全梗阻時(shí)，哮鳴聽(tīng)不到哮鳴聽(tīng)不到99四、輔助檢查四、輔助檢查WBC: :多正常多正常病毒檢查：間接免疫熒光病毒檢查：間接免疫熒光測(cè)鼻咽部脫落細(xì)胞中病毒測(cè)鼻咽部脫落細(xì)胞中病毒抗原抗原胸胸 片：梗阻肺氣腫、肺片：梗阻肺氣腫、肺實(shí)變、斑片影，肺段實(shí)變、斑片影，肺段/ /肺肺葉不張葉不張1010五、診斷五、診斷2歲以內(nèi)，尤其好發(fā)于歲以內(nèi)，尤其好發(fā)于6個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)流行季節(jié)（冬春季）流行季節(jié)（冬春季）以喘息為主要表現(xiàn)，有低熱、咳嗽、呼氣以喘息為主要表現(xiàn)，有低熱、咳嗽、呼氣

5、性呼吸困難性呼吸困難呼氣相哮鳴音呼氣相哮鳴音/ /中細(xì)濕羅音中細(xì)濕羅音胸片改變胸片改變1111六、鑒別診斷六、鑒別診斷哮喘哮喘 百日咳百日咳喉梗阻喉梗阻支氣管異物支氣管異物支氣管結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核支氣管結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核 心源性哮喘心源性哮喘縱隔占位、血管環(huán)等縱隔占位、血管環(huán)等1212七、治七、治 療療保持呼吸道通暢：吸痰、霧化保持呼吸道通暢：吸痰、霧化 解除呼吸困難：皮質(zhì)激素解除呼吸困難：皮質(zhì)激素抗病毒：病毒唑、干擾素抗病毒：病毒唑、干擾素合并細(xì)菌感染時(shí)給予抗生素合并細(xì)菌感染時(shí)給予抗生素對(duì)癥：鎮(zhèn)靜、平喘對(duì)癥：鎮(zhèn)靜、平喘支持：吸支持：吸O2 、補(bǔ)液補(bǔ)液13 腺病毒肺炎腺病毒肺炎（adenoviru

6、s pneumonia）1414一、病一、病 因因nAdv3、7多見(jiàn)，多見(jiàn)，11、21次之次之n7型有型有15個(gè)基因型，個(gè)基因型，7b最重，最重，7d較輕較輕1515二、病理生理二、病理生理支氣管、肺泡間質(zhì)、肺泡壁炎癥支氣管、肺泡間質(zhì)、肺泡壁炎癥大片實(shí)變大片實(shí)變支氣管、細(xì)支結(jié)構(gòu)破壞支氣管、細(xì)支結(jié)構(gòu)破壞換氣、通氣障礙換氣、通氣障礙1616三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)n年齡年齡6m2yn起病急，中毒癥狀重起病急，中毒癥狀重n稽留熱或弛張熱，持稽留熱或弛張熱，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)續(xù)時(shí)間長(zhǎng)n咳嗽：干、頻、陣咳嗽：干、頻、陣n嚴(yán)重喘憋嚴(yán)重喘憋n鼻扇、三凹、青紫鼻扇、三凹、青紫n肺部羅音出現(xiàn)遲，可有肺部羅音出現(xiàn)遲，可有

7、實(shí)變體征實(shí)變體征n胸腔積液、肝脾大胸腔積液、肝脾大n皮疹、結(jié)膜炎、扁桃體皮疹、結(jié)膜炎、扁桃體白點(diǎn)白點(diǎn)1717并發(fā)癥并發(fā)癥腦病、心肌炎、腦病、心肌炎、DIC等等易合并細(xì)菌感染（金葡菌）易合并細(xì)菌感染（金葡菌）遺留慢性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、遺留慢性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺不張肺不張1818四、輔助檢查四、輔助檢查WBC：正常或下降，淋巴為主，異淋：正?；蛳陆担馨蜑橹?，異淋病毒分離：病毒分離：血清學(xué)檢查：雙份血清、血凝抑制試驗(yàn)血清學(xué)檢查：雙份血清、血凝抑制試驗(yàn)快速診斷：熒光免疫、酶聯(lián)免疫技術(shù)測(cè)快速診斷：熒光免疫、酶聯(lián)免疫技術(shù)測(cè)抗原，特異、簡(jiǎn)便、敏感抗原，特異、簡(jiǎn)便、敏感1919胸片：胸片：

8、改變較羅音早，大小不等片狀影改變較羅音早，大小不等片狀影漸多，融合，胸膜改變漸多，融合，胸膜改變2020五、診五、診 斷斷 2歲以下多見(jiàn)歲以下多見(jiàn)持續(xù)高熱，中毒貌重持續(xù)高熱，中毒貌重喘憋明顯喘憋明顯 肺部羅音遲肺部羅音遲 胸片改變?cè)纾洪g質(zhì)改變，可見(jiàn)大片實(shí)變影胸片改變?cè)纾洪g質(zhì)改變，可見(jiàn)大片實(shí)變影病原學(xué)檢查確定診斷病原學(xué)檢查確定診斷2121六、鑒六、鑒 別別支原體肺炎：支原體肺炎：MP肺體征少，冷凝集（肺體征少，冷凝集（+ +）與與RSV、副流感病毒肺炎難辨（、副流感病毒肺炎難辨（6個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)Adv肺炎輕）肺炎輕）金葡菌肺炎：血白細(xì)胞及金葡菌肺炎：血白細(xì)胞及CRP高亢高亢22葡萄球菌肺炎葡萄球菌

9、肺炎（staphylococcal Pneumonia）2323一、病一、病 因因金黃色葡萄球菌：產(chǎn)生多種毒素和酶，金黃色葡萄球菌：產(chǎn)生多種毒素和酶，包括外毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素、表包括外毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素、表皮剝脫素、紅疹毒素、血漿凝固酶等皮剝脫素、紅疹毒素、血漿凝固酶等表皮葡萄球菌：條件致病菌表皮葡萄球菌：條件致病菌MRSA、VRSA2424金葡菌金葡菌n產(chǎn)生多種毒素和酶產(chǎn)生多種毒素和酶n耐藥金葡菌：耐藥金葡菌：MRSA、VRSA2525二、病理生理二、病理生理肺浸潤(rùn)：出血性壞死、多個(gè)小膿腫肺浸潤(rùn)：出血性壞死、多個(gè)小膿腫膿胸、膿氣胸膿胸、膿氣胸縱隔、皮下氣腫縱隔、皮下氣腫肺大泡（活

10、瓣形成）肺大泡（活瓣形成）2626三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)n起病急、進(jìn)展快起病急、進(jìn)展快 n新生兒、嬰幼兒多見(jiàn)新生兒、嬰幼兒多見(jiàn)n上感、皮損為前驅(qū)上感、皮損為前驅(qū) n弛張高熱、中毒貌弛張高熱、中毒貌n頻咳、喘憋、青紫頻咳、喘憋、青紫n消化系統(tǒng)紊亂、可有神經(jīng)癥消化系統(tǒng)紊亂、可有神經(jīng)癥狀狀n出現(xiàn)早出現(xiàn)早n呼吸音低，散在中濕性羅音呼吸音低，散在中濕性羅音n惡化時(shí)出現(xiàn)膿胸、膿氣胸惡化時(shí)出現(xiàn)膿胸、膿氣胸體征體征n可見(jiàn)皮疹可見(jiàn)皮疹n新生兒體征可不典型新生兒體征可不典型2727四、輔助檢查四、輔助檢查WBC：明顯升高，以中性升高為主，可見(jiàn)中明顯升高，以中性升高為主，可見(jiàn)中毒顆粒；也可表現(xiàn)為毒顆粒；也可表現(xiàn)為

11、WBC下下降降CRP：明顯升高明顯升高病原：痰涂片、血、膿液培養(yǎng)陽(yáng)性病原：痰涂片、血、膿液培養(yǎng)陽(yáng)性胸片：支氣管肺炎胸片：支氣管肺炎斑點(diǎn)，結(jié)節(jié)影斑點(diǎn)，結(jié)節(jié)影膿腫、膿腫、大泡、膿胸、縱隔氣腫等大泡、膿胸、縱隔氣腫等特點(diǎn)：多變（快）、多形、多發(fā)、存在長(zhǎng)特點(diǎn)：多變（快）、多形、多發(fā)、存在長(zhǎng)2828五、鑒五、鑒 別別肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎支原體肺炎支原體肺炎肺結(jié)核（空洞、干酪）肺結(jié)核（空洞、干酪）膈疝膈疝肺先天畸形伴感染肺先天畸形伴感染2929六、治六、治 療療抗生素原則：宜早、足量、足程、靜滴、不抗生素原則：宜早、足量、足程、靜滴、不輕易更換、聯(lián)合輕易更換、聯(lián)合藥物選擇藥物選

12、擇：MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選第唑青霉素，備選第12代頭孢菌素代頭孢菌素MRSA、MRCNS首選萬(wàn)古霉素或聯(lián)合用利福平首選萬(wàn)古霉素或聯(lián)合用利福平 激素激素并發(fā)癥：閉式引流并發(fā)癥：閉式引流支持治療支持治療30 支原體肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）3131一、病一、病 因因n介于細(xì)菌和病毒之間介于細(xì)菌和病毒之間n小流行小流行，45年流行一次年流行一次3232二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)青少年居多，近年有年幼化的趨勢(shì)青少年居多，近年有年幼化的趨勢(shì)發(fā)熱，多為高熱發(fā)熱，多為高熱咳嗽：干咳、劇咳、陣咳或百日咳樣咳咳嗽：干咳、劇咳、陣咳或

13、百日咳樣咳粘痰、痰中帶血、膿痰粘痰、痰中帶血、膿痰頭痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、頭痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊亂等多系統(tǒng)癥狀皮疹、消化紊亂等多系統(tǒng)癥狀肺部體征不明顯肺部體征不明顯3333三、實(shí)驗(yàn)室檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查WBC：多正?；蛏仙⒅行员壤黾佣嗾；蛏仙⒅行员壤黾覥RP、ESR冷凝集冷凝集：1:64，陽(yáng)性率陽(yáng)性率50%左右左右，第第3周周達(dá)高峰達(dá)高峰病原檢查：病原分離、支原體抗體、雙份病原檢查：病原分離、支原體抗體、雙份血清抗體滴度、咽拭血血清抗體滴度、咽拭血PCR3434n表現(xiàn)各異表現(xiàn)各異n 支肺改變，單側(cè)（支肺改變，單側(cè)（80%），右肺中下多），右肺中下多n

14、間質(zhì)肺炎：紋理彌漫，網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)影間質(zhì)肺炎：紋理彌漫，網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)影n 均勻片狀陰影（似大葉肺炎）均勻片狀陰影（似大葉肺炎）n 胸腔，葉間積液胸腔，葉間積液n 肺門淋巴結(jié)腫大肺門淋巴結(jié)腫大n可游走性浸潤(rùn)；可游走性浸潤(rùn)；4周許消失，可遷延周許消失，可遷延n體征輕而體征輕而X片改變明顯片改變明顯又一特點(diǎn)又一特點(diǎn) 胸胸 片片3535革蘭氏陰性桿菌肺炎革蘭氏陰性桿菌肺炎n以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多n也可見(jiàn)大腸桿菌和銅綠假單胞菌也可見(jiàn)大腸桿菌和銅綠假單胞菌n病理改變以肺內(nèi)實(shí)變、出血性壞死為主病理改變以肺內(nèi)實(shí)變、出血性壞死為主n院內(nèi)感染多見(jiàn)，或有基礎(chǔ)疾病院內(nèi)感染多見(jiàn)，或有基礎(chǔ)疾病n亞急性起病，全身中毒癥狀重，可有休克亞急性起病，全身中毒癥狀重，可有休克n X線表現(xiàn)多樣，常有膿腫線表現(xiàn)多樣，常有膿腫3636衣原體肺炎衣原體肺炎n沙眼衣原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體沙眼衣原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體n通過(guò)母嬰垂直傳播，多見(jiàn)于通過(guò)母嬰垂直傳播，多見(jiàn)于13月嬰兒月嬰兒n緩慢起病，不發(fā)熱緩慢起病，不發(fā)熱n咳嗽劇烈、呼吸急促，可有喘息咳嗽劇烈、呼吸急促，可有喘息n肺部可有廣泛細(xì)濕羅音和干啰音肺部可有廣泛細(xì)濕羅音和干啰音nX線