保乳手術(shù)在早期乳腺癌治療中的應(yīng)用

1、保乳手術(shù)在早期乳腺癌治療中的應(yīng)用          20世紀(jì)70年代Fisher提出了“乳腺癌一開(kāi)始就是一個(gè)全身性疾病”的觀點(diǎn)，從而為乳腺癌的全身輔助治療以及縮小范圍的手術(shù)治療提供了理論基礎(chǔ)。不久乳腺癌的術(shù)后輔助化療和保留*治療的療效相繼被美國(guó)外科輔助乳腺計(jì)劃簡(jiǎn)稱(chēng)NSABP）以及歐洲的大樣本臨床實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，從而標(biāo)志著乳腺癌綜合治療時(shí)代的來(lái)臨。從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，全球關(guān)于保守性手術(shù)加放療（CSRT）治療早期乳腺癌臨床試驗(yàn)的前瞻性對(duì)照的資料中得出了相同的結(jié)論。即早期乳腺癌采用CSRT病人的長(zhǎng)期生存率和局部

2、復(fù)發(fā)率與根治手術(shù)相同，保留*美觀效果優(yōu)良率為52%95%。目前保乳手術(shù)已成為西方發(fā)達(dá)國(guó)家早期乳腺癌的一個(gè)基本術(shù)式1。1  乳腺癌保乳手術(shù)的適應(yīng)證保乳手術(shù)主要是對(duì)早期乳腺癌采取的手術(shù)方式而言，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。病例選擇是否合適將直接影響療效和保乳形體的美容效果。保乳手術(shù)原則上僅適用于早期乳腺癌：（1）原位癌：包括導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌及無(wú)腫瘤的Paget病。（2）、期乳腺癌，原發(fā)腫瘤直徑3 cm，腋窩淋巴結(jié)未及，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，選擇保乳手術(shù)前對(duì)病人必須行鉬靶X線*攝像，以排除多病灶或*內(nèi)彌漫性微小鈣化伴有惡性特征。（3）腫瘤部位：腫瘤距乳暈2.0 cm。（4）腫瘤分型：組織學(xué)為高分

3、化型癌或癌分級(jí)為級(jí)者。（5）患者自愿保留*者，年齡為3660歲者。（6）無(wú)膠原性疾病。（7）有條件進(jìn)行放療及長(zhǎng)期隨訪者2。目前歐美國(guó)家對(duì)保乳手術(shù)選擇腫瘤大小較我國(guó)放寬，其原因是西方國(guó)家婦女*偏大，且保乳需要迫切，故對(duì)瘤體直徑5 cm也行保乳手術(shù)。甚至瘤體5 cm術(shù)前先行化療或放療后行保乳手術(shù)3。2  保乳手術(shù)的禁忌證患者*為多原發(fā)灶，患側(cè)乳腺曾接受放療，妊娠期間及手術(shù)切緣無(wú)法達(dá)到陰性。對(duì)于乳腺癌伴免疫性疾病、膠原血管性疾病者。對(duì)于保乳手術(shù)后可能對(duì)美容效果影響較大者選擇保乳手術(shù)應(yīng)慎重3。3  保乳手術(shù)的方法保乳術(shù)式有*象限切除和腫塊切除之分，但均需腋淋巴結(jié)清掃。前者仍遵循根治

4、術(shù)的原則，即切除腫塊所在部位的1/4*，包括腫瘤表面的皮膚腺體，切緣距腫瘤2 cm及其下方的胸肌筋膜整塊切除，被視為保乳手術(shù)的規(guī)范術(shù)式。但有切除較多乳腺腺體造成組織缺損之弊，對(duì)*較小者，造成*變形影響*的美觀效果。腫塊切除只要求切除原發(fā)腫瘤及其周?chē)? cm腺體，不需切除腫瘤表面的皮膚和其下的胸肌筋膜，在切除標(biāo)本后應(yīng)對(duì)切緣進(jìn)行標(biāo)記，以便明確切緣陽(yáng)性的部位。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，兩種術(shù)式的療效基本相同，鑒于我國(guó)女性*普遍偏小的現(xiàn)狀，腫塊切除較為實(shí)用。術(shù)中切緣冰凍切片檢查非常重要，如陽(yáng)性需擴(kuò)大切除直至陰性才稱(chēng)安全。3.1  切口設(shè)計(jì)  手術(shù)切口的設(shè)計(jì)一般應(yīng)以盡量保持*外形為原則。若腫瘤位

5、于乳頭上方做平行乳暈的弧形切口，也有做橫切口的報(bào)道。若腫瘤位于乳頭下方行沿乳暈的放射狀切口或弧形切口。腋淋巴結(jié)清掃切口做沿皺褶的前后弧形切口，切口前端應(yīng)超過(guò)胸大肌外側(cè)緣，后端不超越背闊肌外側(cè)緣。若腫瘤位于外上象限可與腋窩淋巴結(jié)清掃用同一切口，既切除腫瘤又解剖腋窩。3.2  腋窩清掃  腋窩淋巴結(jié)清掃仍是保乳手術(shù)治療的重要組成部分，其清掃范圍定位在外側(cè)為背闊肌，上方腋靜脈，內(nèi)側(cè)達(dá)胸小肌深面。淋巴結(jié)應(yīng)清掃至berg腋淋巴結(jié)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、級(jí)水平。腋淋巴結(jié)的數(shù)目，個(gè)體之間差異較大，但平均要求在10個(gè)以上，這樣才能準(zhǔn)確反映腋窩淋巴結(jié)狀況。目前尚無(wú)更準(zhǔn)確的檢測(cè)方法判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，前哨淋

6、巴結(jié)（SLN）檢測(cè)方法仍在臨床研究階段，通過(guò)檢測(cè)前哨淋巴結(jié)了解腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以便在早期乳腺癌治療中以前哨淋巴結(jié)活檢取代腋淋巴結(jié)解剖，從而縮小腋窩清掃范圍和減小上肢淋巴水腫的發(fā)生率。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道前哨淋巴結(jié)活檢可為絕大多數(shù)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)分期，檢出率92%98%，準(zhǔn)確率98%100%，假陽(yáng)性率017.5%。一般可先行SLN活檢，術(shù)中使用印片細(xì)胞學(xué)檢查，快速冰凍病理檢查或術(shù)中快速免疫組織測(cè)定確定SLN是否轉(zhuǎn)移，如果SLN陰性則行低位腋淋巴結(jié)清除術(shù)，否則行常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)4。4  保乳手術(shù)后的綜合治療4.1  乳腺癌保乳術(shù)后的放射治療  放療是保乳手術(shù)的重要組

7、成部分，術(shù)后放療可以明顯降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率并提高病人的生存率5。所有浸潤(rùn)性乳腺癌保乳手術(shù)后都需要行放射治療，這一點(diǎn)已經(jīng)形成共識(shí)。原位癌保乳術(shù)后是否需行放療仍然存在爭(zhēng)議，但最新的臨床研究結(jié)果大多支持給予放療6。保乳術(shù)后照射的靶區(qū)包括全*、瘤床和區(qū)域淋巴結(jié)7，區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)照射靶區(qū)確定要依據(jù)原發(fā)腫瘤的位置以及腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，0期病人不行區(qū)域淋巴結(jié)照射，對(duì)已行淋巴結(jié)清掃，病理證實(shí)無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的、期病人不建議行術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)照射，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)者，應(yīng)給予區(qū)域淋巴結(jié)照射，而且多數(shù)主張照射野應(yīng)包括腋頂、鎖骨上和內(nèi)乳。腋淋巴結(jié)13個(gè)轉(zhuǎn)移者區(qū)域淋巴結(jié)照射與否，爭(zhēng)議較大，對(duì)原發(fā)腫瘤位于外象限，可單純

8、照射鎖骨上區(qū)，對(duì)內(nèi)上象限者可酌情考慮行內(nèi)乳區(qū)加鎖骨上照射。劑量為每5周50Gy。         4.2  化療和內(nèi)分泌治療  近年來(lái)興起的一種全身治療模式即新輔助化療，也稱(chēng)術(shù)前化療。2001年召開(kāi)的International Consensus Panel會(huì)議認(rèn)為，除局部晚期乳腺癌之外，對(duì)于局部腫塊稍大的乳腺癌病人，如果經(jīng)過(guò)新輔助化療，可以降低臨床分期以至于可以進(jìn)行保乳手術(shù)者，才可以進(jìn)行新輔助化療，否則不應(yīng)該盲目地?cái)U(kuò)大新輔助化療的適應(yīng)證8。與術(shù)后輔助化療相同，新輔助化療仍然應(yīng)該選擇對(duì)乳腺癌敏感

9、的一線化療藥物，應(yīng)用最多的是CAF方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素或表阿霉素、5-氟尿嘧啶）或AC方案（阿霉素或表阿霉素、環(huán)磷酰胺）。早年有研究選擇CMF方案（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶），但近年來(lái)較少應(yīng)用。紫杉類(lèi)藥物對(duì)復(fù)發(fā)和耐藥的乳腺癌病人有確切療效，使人們開(kāi)始嘗試，將此類(lèi)藥物用于乳腺癌的新輔助化療，期待取得更高的局部緩解率。采用保乳手術(shù)的化療，腫瘤長(zhǎng)徑應(yīng)5 cm，且為單發(fā)，無(wú)廣泛的乳腺淋巴受侵和可疑的微鈣化灶。新輔助化療后的保乳手術(shù)，僅適用于早期病人，不要因?yàn)樾螺o助化療的應(yīng)用隨意擴(kuò)大保乳手術(shù)的指征8。在保乳術(shù)后是否應(yīng)用全身輔助化療，應(yīng)根據(jù)病理組織學(xué)結(jié)果來(lái)決定。如腋淋巴結(jié)陰性者應(yīng)根據(jù)受體情況及C

10、enB-2等標(biāo)記物表達(dá)情況，給予個(gè)體化治療。對(duì)于高危因素如年齡35歲，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)4個(gè)，病理組織學(xué)可見(jiàn)脈管瘤栓Her-2/ren陽(yáng)性，骨髓微轉(zhuǎn)移等應(yīng)考慮術(shù)后化療。并根據(jù)ER、PR受體狀況，應(yīng)用內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療對(duì)雌激素受體（ER）和（或）孕激素受體（PR）陽(yáng)性病人來(lái)講是確切有效的治療手段。TAM仍是標(biāo)準(zhǔn)的輔助內(nèi)分泌治療，能降低乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，還能降低對(duì)側(cè)乳腺及同側(cè)乳腺保留術(shù)后發(fā)生第二原發(fā)瘤的危險(xiǎn)性。雌激素受體陽(yáng)性，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后可不做輔助治療，如腋淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則輔助治療首選內(nèi)分泌治療，如雌激素受體陰性則應(yīng)選用化療為主。5  放療與化療的順序乳腺癌行保乳術(shù)后放療與化療的順序應(yīng)

11、包括先放療、后化療；先化療、后放療；同時(shí)行放療與化療，化療放療化療（夾心）3種模式。放化療模式的選擇主要取決于局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)的因素所占優(yōu)勢(shì)。先放療模式的選擇主要取決于局部復(fù)發(fā)為主要危險(xiǎn)者，如保乳術(shù)后切緣陽(yáng)性、無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。先化療主要適用于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主要危險(xiǎn)者，如區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或多個(gè)轉(zhuǎn)移，高度懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，高度惡性腫瘤病人。對(duì)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為主要危險(xiǎn)者，應(yīng)放療、化療同時(shí)進(jìn)行。保乳手術(shù)不僅為了美觀，還可保留患者患側(cè)上肢功能，解除心理壓力。但保乳術(shù)后一個(gè)重要問(wèn)題就是局部復(fù)發(fā)，所以實(shí)施保乳手術(shù)時(shí)應(yīng)充分考慮局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。一旦出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，應(yīng)積極爭(zhēng)取補(bǔ)救措施，如再次手術(shù)、局部放療、全身輔助治療等。參考文獻(xiàn)5  Vicini FA，Kestin L,Huang R,et al.Does local recurrence affect the rate of distant metastases and survival in patients with early-stage breast carcinoma treated