支氣管哮喘的預防和治療

1、支氣管哮喘的預防和治療         支氣管哮喘（下稱哮喘）是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。隨著人們對哮喘本病認識的不斷深入，治療的重點已從單純緩解氣道平滑肌痙攣，轉(zhuǎn)為以預防、防治氣道炎癥為主的綜合治療。 一、支氣管哮喘的藥物治療近況 1、茶堿類茶堿是常用的平喘藥物，應用已經(jīng)有50余年。茶堿是屬于黃膘類衍生物，近年來許多研究表明，除了直接舒張平滑肌外，還具有抗

2、炎作用，具體表現(xiàn)為：首先，抑制IgE介導的肥大細胞釋放組胺，通過提高人體內(nèi)嗜酸粒細胞和肥大細胞內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP)的濃度而抑制其釋放；其次，能降低支氣管哮喘患難者呼吸道中白細胞介素4（IL-4）和白細胞介素5（IL-5）的含量來影響花生四烯酸的代謝，從而使嗜酸粒細胞釋放白三烯減少約61；第三，茶堿可明顯抑制中性粒細胞粘附毛細血管壁，進一步抑制其游出毛細血管而發(fā)揮吞噬作用，同時能加強單核-巨噬細胞的趨化作用，由于平喘效果顯著，是臨床上首選藥之一，目前使用的有氨茶堿、喘定、定喘止咳片及茶堿緩釋片、控釋片等，今后主要是小劑量，長效控釋制劑為其發(fā)展方向。 2、B2腎上腺素受體興奮劑（B2-AG）B2

3、腎上腺素受體興奮劑也是常用藥物之一，起效快，全身副作用少，主要是擴張支氣管，它刺激B2-AG受體可使收縮的支氣管平滑肌舒張，最近研究表明，它對免疫系統(tǒng)、炎癥介質(zhì)具有廣泛的調(diào)控作用，能過TH1細胞膜上的特異性受體抑制TH細胞因子分泌，間接促進TH2細胞因子分泌，還有抑制嗜酸粒細胞粘膜附和生物活性物質(zhì)的釋放，但根據(jù)循證醫(yī)學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長期吸入可使癥狀加重，氣管反應性增高，病死率升高，病死率升高。目前臨床上使用的有舒喘靈，氯喘片、博利康尼，阿斯美等藥物，中藥麻黃也含有其成分，因此一些平喘中成藥中基本上含有此成分。 3、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是目前治療中最為有效的藥物，主要作用于靶細胞，它能夠能過抑制氣管

4、炎癥而有效地控制支氣管哮喘癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，用糖皮質(zhì)激素可明顯抑制IL-4和IL-5面IL-4與呼吸道重塑結(jié)構(gòu)有關，長期使用糖皮質(zhì)激素的患者撤藥過快，可能導致急性的支氣管哮喘發(fā)作和呼吸道炎癥的復發(fā)，就慢性支氣管哮喘者來就，即使長期給予糖皮質(zhì)激素也難以降低其持續(xù)的呼吸道高反應性，臨床上除了地塞米松，強的松外，最常用的是倍他米松的氣霧劑。 4、M受體阻滯劑M受體阻滯劑治療支氣管哮喘已有悠久的歷史，主要作用于抑制氣管平滑肌內(nèi)迷走神經(jīng)的運動能神經(jīng)元所釋放的乙酰膽堿而起平喘作用，但可引起口干、痰液粘稠、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮。在臨床上限制了使用，新近研制的M1、M3受體阻滯劑如溴化阿托品克服了上述副作用，日益受

5、到臨床重視，此藥對支氣管哮喘伴有咳嗽的有較好的療效，對急性支氣管哮喘無效。目前使用的有愛喘樂氣霧劑。  5、抗過敏藥物抗過敏藥物可抑制肥大細胞和嗜堿粒細胞的凝集，同時抑制其釋放組織胺等介質(zhì)，無抗膽堿或5-羥色胺的作用，主要治療I型變態(tài)反應引起中度支氣管哮喘，并且有預防作用，臨床上使用的有色甘酸二鈉、克敏能、曲尼司特等。 6、白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑是近幾年來研究發(fā)現(xiàn)治療支氣管哮喘的一種新型藥物，因為白三烯多肽與支氣管平滑肌上白三烯受體結(jié)合，引起支氣痙攣，作為一種抗炎藥物能減少炎性介質(zhì)的作用，通過競爭性抑制，能有效預防白三烯多肽所致的血管通透性增加，后者能引起呼吸道水腫，同時還

6、能抑制白三烯多及產(chǎn)生的呼吸道嗜酸粒細胞浸潤，因此具有高度選擇性特點，主要藥物有扎魯司特，普魯司特，還有一種白三烯抑制劑一齊流通，主要抑制5-脂氧合酶阻止白三烯酸合成。 7、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素除具有抗感染作用外，尚對哮喘有一定治療作用，用藥后可使癥狀、體征改善，一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）升高，氣道高反應（BHR）性降低。其作用機制與抑制外周血多形核白細胞（PMNS）產(chǎn)生超氧負離子（O2）和PMNS的趨化性、抑制淋巴細胞產(chǎn)生細胞因子、抑制巨噬細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF-）等有關。  8、速尿速尿是臨床常用的袢利尿劑，速尿40mg生理鹽水20ml霧化吸入治療哮喘，總有效

7、率為7492.3，但口服或其他途徑給藥無效。其抗哮喘機制為松弛支氣管平滑?。灰种茪獾纼?nèi)肥大細胞釋放介質(zhì)；減少氣道內(nèi)感覺神經(jīng)末梢沖動的傳入；使氣道上皮釋放具有擴張支氣管作用的前列腺素；改善氣道上皮細胞的水轉(zhuǎn)移，從而防止粘膜水腫等11，13。 9、抗組胺藥既往研究認為抗組胺藥治療哮喘無效。80年代末研制開發(fā)的新一代抗組胺藥，如西替利嗪，具有特異性高、作用強和幾乎無中樞神經(jīng)抑制作用的特點。除能有效阻斷H1受體從而減輕氣道微血管滲漏和粘膜水腫外，還具有顯著抑制嗜酸粒細胞浸潤到氣道粘膜及其周圍組織的作用。長期應用西替利嗪顯著上調(diào)H1受體數(shù)量，加重組胺受體失衡，糖皮質(zhì)激素可顯著下調(diào)H1受體數(shù)量，上調(diào)H2受

8、體數(shù)量，從而可糾正組胺受體失衡。因此，應用西替利嗪防治哮喘時聯(lián)用糖皮質(zhì)激素既可增強抗炎作用，又防止和糾正組胺受體失衡，療效會更好。           10、免疫抑制藥免疫抑制藥對哮喘有一定的治療作用，適用于激素依賴性哮喘患者。常用的有氨甲蝶呤（MTX）和環(huán)孢菌素（cyclosporine）等。MTX作用機制為抑制細胞免疫或抑制炎性介質(zhì)釋放。有人用小劑量MTX治療激素依賴性哮喘患者，每周口服或胃腸外給藥1015mg，癥狀控制后，逐漸減少激素用量，至最小維持量或停用，然后漸減少MTX量。用藥過程中應注意肝毒

9、性和白細胞減少。為消除MTX的抗葉酸副作用，可加用葉酸治療。環(huán)孢菌素初始量5mgkg，分2次口服，應用12周后顯示PEF或FEV1增加，發(fā)作次數(shù)減少，皮質(zhì)激素用量減少  11、其他治療史相銘等應用多巴胺、硫酸鎂靜脈點滴治療哮喘，總有效率100。其機制是哮喘發(fā)作時，氣道平滑肌細胞內(nèi)Ca2流量通過各種途徑增加，阻止Ca2內(nèi)流，有助于 解除平滑肌的痙攣。Mg2為天然的鈣通道抑制劑，可代替Ca2或競爭Ca2載體系統(tǒng)，從而阻止Ca2內(nèi)流，使平滑肌興奮收縮偶聯(lián)脫偶聯(lián)，起到松弛平滑肌的作用。趙佳南等在綜合治療基礎上加用果糖二磷酸鈉（FDP）510mg，每日2次靜滴，連續(xù)57d，有效率100，明顯優(yōu)

10、于對照組（P0.05）；且治療組停用FDP及平喘解痙藥后，病情無反復，未見副作用。 二、 哮喘得到控制時的降級治療  哮喘得到控制后，應由專業(yè)衛(wèi)生保健人員定期監(jiān)測哮喘的控制情況，最好同時有患者的參與。衛(wèi)生保健人員對患者進行訪視和評估的頻率取決于患者的最初嚴重程度、接受的培訓以及患者對自己在哮喘持續(xù)控制中所起作用的信心，通常在第1次訪視后每13個月訪視1次，以后每3個月1次。在急性加重之后，必須在2周1個月內(nèi)隨訪1次(證據(jù)級別D)。  三、哮喘失控時的升階梯治療  在哮喘控制不良時，需要對治療進行周期性調(diào)整?？刂撇涣伎梢酝ㄟ^癥狀的輕微反復或惡化而識別。治療

11、選擇如下:   速效、短效或長效的2受體激動劑 反復使用這一類支氣管擴張劑可以在去除導致癥狀惡化的原因之前暫時緩解癥狀。如果必須反復使用緩解劑超過1天或2天，則提示需要看醫(yī)師，并且可能需要增加控制劑治療。   ICS暫時使用加倍劑量的ICS尚未被證實有效，因此不再推薦這種方法(證據(jù)級別A)。對于急性加重期的成年患者，使用4倍或以上的劑量能獲得與短期口服糖皮質(zhì)激素相等的效果(證據(jù)級別A)。必須使用較大劑量維持714天，但無論是成人還是兒童，都需要更多的研究來標準化這一方案。  聯(lián)合使用ICS和速效、長效2受體激動劑(例如福莫特羅)作為緩解加控制聯(lián)合治療 使用同一裝置中既有速效、長效2受體激動劑又有ICS的復方制劑作為控制劑和緩解劑能高度有效維持哮喘控制，并能減少需要全身應用糖皮質(zhì)激素及需住院的哮喘急性加重。防止哮喘急性加重的益處似乎是在患者出現(xiàn)加重先兆癥狀時進行極早期干預的結(jié)果。因為研究表明，當病情一旦確切惡化(加重達2天或以上)，則使用2倍或4倍劑量的聯(lián)合治療會有一些益處，但結(jié)果并不一致。因為還沒有有關這種方法聯(lián)用其他類型的控制劑和緩解劑復合制劑的研究，因此采用其他控制劑治療的病人必須使用本節(jié)介紹的其他方法。對于5歲及以下的患兒，