淺論機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

1、淺論機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理         【關(guān)鍵詞】  機(jī)械通氣 營(yíng)養(yǎng)支持 護(hù)理呼吸衰竭病人常合并營(yíng)養(yǎng)不良。在機(jī)械通氣的狀態(tài)下,機(jī)體同時(shí)承受感染、發(fā)熱、氣管切開(kāi)、氣管插管等能量消耗，加之不能正常的進(jìn)食，常呈負(fù)氮平衡狀態(tài)和高分解狀態(tài)。而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致呼吸肌做功無(wú)力1,肺順應(yīng)性下降,嚴(yán)重影響肺通氣或肺換氣功能, 由于同時(shí)伴有免疫功能低下，常易并發(fā)肺部感染，而加重呼吸衰竭。使患者難以脫離機(jī)械通氣,產(chǎn)生惡性循環(huán)。因此合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)預(yù)防感染、成功撤機(jī)非常重要2。    1

2、  臨床資料   1.1  全組5例呼吸衰竭患者中，年齡2183 歲，男3 例，女2 例，所有人均有機(jī)械通氣適應(yīng)癥。機(jī)械通氣時(shí)間530 d。   1.2  營(yíng)養(yǎng)支持途徑   本組病人行中心靜脈穿刺置管或經(jīng)鼻腔留置胃管。在機(jī)械通氣期間, 行部分腸道內(nèi)和部分腸道外營(yíng)養(yǎng)(PENPPN)。非蛋白質(zhì)熱能按105126 kJ/kg供給,其中糖脂比例為11,胰島素與糖的比例為1 u68 g,或根據(jù)血糖調(diào)節(jié)。氮量以0.260.36 g/kg供給。所有的腸外營(yíng)養(yǎng)液均混合于一個(gè)3 L袋中,從中心靜脈輸入。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液均選用腸內(nèi)

3、營(yíng)養(yǎng)混懸液，使用胃腸營(yíng)養(yǎng)泵，持續(xù)勻速?gòu)奈腹芴幍巫ⅰ?#160;  2  護(hù)   理   2.1  腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理   （1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配置嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，裝營(yíng)養(yǎng)液的器具必須保證清潔無(wú)菌，現(xiàn)用現(xiàn)配，若配置后暫時(shí)不用的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)放置在4 攝氏度左右冰箱內(nèi)保存，時(shí)間不易超過(guò)24 h3。（2）本組病人主要是使用留置硅膠胃管注入營(yíng)養(yǎng)液，每天監(jiān)測(cè)胃管刻度是否脫出，每8 h抽吸胃液1次，判斷胃管是否在胃內(nèi)及胃內(nèi)是否有食物潴流，并觀察潴留量，大于150 mL，要停止?fàn)I養(yǎng)液注入，尋找原因，防止潴留過(guò)多，引起返流，導(dǎo)致誤

4、吸。每8 h用20 mL生理鹽水沖洗胃管1次，觀察胃管是否通暢，有無(wú)堵塞。在注入藥片時(shí)先要將其研碎，單獨(dú)注入，避免與營(yíng)養(yǎng)液混合產(chǎn)生不溶性顆粒堵塞管道。（3）合理調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的注入速度，濃度和溫度是減少胃腸道不良反應(yīng)的關(guān)鍵。營(yíng)養(yǎng)液濃度由低到高，量也是逐漸遞增，可用胃腸營(yíng)養(yǎng)泵控制滴數(shù)泵入，先以3050 mL/h速度開(kāi)始，如患者耐受可以25 mL/h的速度遞增，正常速度100125 mL/h，使腸道有一個(gè)很好的適應(yīng)過(guò)程。營(yíng)養(yǎng)液溫度3745  為宜，溫度過(guò)高可損傷胃粘膜，溫度過(guò)低，可引起胃腸粘膜血管收縮，影響消化吸收，病人出現(xiàn)腹痛、腹瀉等胃腸道刺激癥狀。（4）注入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)要抬高床頭4045 度

5、，在進(jìn)行吸痰、叩背、俯臥位通氣等刺激性操作時(shí)應(yīng)停止胃腸營(yíng)養(yǎng)注入，防止誤吸。（5）鼻飼管患者要保持另一側(cè)鼻腔清潔，防止鼻腔長(zhǎng)時(shí)間寄存分泌物及結(jié)痂造成細(xì)菌感染。（6）長(zhǎng)期不能由口進(jìn)食，易引起細(xì)菌寄生、感染。所以要保持口腔清潔，每日予口腔護(hù)理2次并觀察口腔粘膜變化，預(yù)防口腔感染。（7）準(zhǔn)確記錄出入量，檢查體液平衡和電解質(zhì)平衡狀況，注意皮膚彈性、口渴、脈搏、血壓等體征及癥狀。每日測(cè)量臂肌圍以觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況。   2.2  腸道外營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理   （1）保持配置環(huán)境無(wú)菌，嚴(yán)格無(wú)菌操作原則下配置靜脈營(yíng)養(yǎng)液。（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)完成中心靜脈穿刺

6、置管術(shù)，每天消毒導(dǎo)管入口處及周?chē)つw，先用75 %酒精消毒2遍，再用2%碘酊消毒2遍，觀察局部有無(wú)炎癥反應(yīng)及導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度，是否脫出等并更換新的敷料。（3）每天更換輸液管道，更換液體時(shí)嚴(yán)格消毒中心靜脈導(dǎo)管連接處。中心靜脈導(dǎo)管用無(wú)菌巾包裹，防止暴露，引起細(xì)菌感染。并每4小時(shí)更換無(wú)菌巾。接觸中心靜脈導(dǎo)管時(shí)必須帶無(wú)菌手套，嚴(yán)格無(wú)菌操作。（4）保持中心靜脈管道通暢，每次營(yíng)養(yǎng)液輸入后，用稀釋肝素鹽水正壓封管，抗血栓形成，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間。（5）患者出現(xiàn)不明原因寒戰(zhàn)、高熱反應(yīng)或中心靜脈導(dǎo)管局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并留取導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)，以便有針對(duì)性的進(jìn)行抗炎治療。（6）將營(yíng)養(yǎng)液在24 h

7、內(nèi)持續(xù)輸入到體內(nèi)，可用輸液泵勻速滴注。   2.3  血?dú)夥治?、電解質(zhì)及血糖的監(jiān)測(cè)   行TPN和 PENPPN的機(jī)械通氣病人，每天必須監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)及血糖的變化。隨時(shí)調(diào)整酸堿平衡，糾正電解質(zhì)紊亂及高、低血糖的發(fā)生，每35 天監(jiān)測(cè)肝功、腎功1次，了解血清白蛋白及非蛋白氮的含量，保證患者代謝的需要。            2.4  心理護(hù)理   做好心理護(hù)理,解除緊張、恐懼情緒,進(jìn)行機(jī)械通氣的病人或家屬都處于高度

8、緊張狀態(tài),由于機(jī)械通氣和應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥,并給家庭帶來(lái)很大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),加之病人得不到進(jìn)食口感,逐漸對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持失去信心,此時(shí),心理護(hù)理顯得尤為重要。要主動(dòng)與病人家屬溝通,爭(zhēng)取家人的配合,護(hù)理人員應(yīng)親近病人,與其交談給予精神上鼓勵(lì),讓病人學(xué)會(huì)應(yīng)用手勢(shì)、寫(xiě)字等非語(yǔ)言溝通方式表達(dá)需求,以緩解焦慮、恐懼等心理反應(yīng),增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心,使病人能夠早日脫離機(jī)械通氣治療,盡快康復(fù)。   3  結(jié)   果   3.1  全組5例病人中均機(jī)械通氣，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持后有4 例成功脫機(jī)，脫機(jī)成功率達(dá)80 %。其中1例為重癥肌無(wú)

9、力病人并發(fā)肺內(nèi)感染。   3.2  5例患者經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療后，評(píng)定參數(shù)表示：體重比正常上升3.4 %;與正常比臂肌圍上升4.36 %；血清白蛋白上升6.06 g/L；轉(zhuǎn)鐵蛋白上升0.28 g/L；營(yíng)養(yǎng)評(píng)定參數(shù)比營(yíng)養(yǎng)支持前有著顯著的差異，詳見(jiàn)表1。表1  5例患者營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療后營(yíng)養(yǎng)評(píng)定參數(shù)n體重的正常下降   4  討   論   各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及呼吸中功能受損的病人,往往并發(fā)重度的呼吸功能障礙,需施行機(jī)械通氣，這類病人處于高代謝高分解狀態(tài),分解激素大量分泌

10、,致蛋白質(zhì)分解,脂肪分解,糖利用減少,易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，本組行機(jī)械通氣前已有5例病人存在低蛋白血癥,說(shuō)明這類病人常合并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。其次機(jī)械通氣病人往往因難以耐受氣管導(dǎo)管而出現(xiàn)恐懼、緊張、甚至躁動(dòng)掙扎,使機(jī)體內(nèi)源性營(yíng)養(yǎng)消耗大大增加。口腔和氣管內(nèi)留置氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi),均妨礙了患者的正常進(jìn)食，此外原發(fā)病導(dǎo)致病人胃腸功能障礙及精神因素導(dǎo)致病人食欲減退。對(duì)ICU中行機(jī)械通氣的危重病人,在呼吸支持下積極治療原發(fā)病的同時(shí),應(yīng)根據(jù)這類病人的代謝特點(diǎn)和機(jī)械通氣的特殊性,給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理方法。本組行部分腸道內(nèi)和部分腸道外營(yíng)養(yǎng)(PENPPN) 5例,在病死率上無(wú)差別。經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持和正確的護(hù)理后,病人

11、血清白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白、體重、臂肌圍均高于機(jī)械通氣前，血清白蛋白是衡量營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)4，同時(shí)增強(qiáng)了呼吸肌的做功能力,減少了對(duì)呼吸機(jī)的依賴, 使本組患者總脫機(jī)率達(dá)80 %。因此說(shuō)明,在機(jī)械通氣期間,TPN和PENPPN均能滿足這類病人的代謝需要，對(duì)于不同病種的病人采用不同的營(yíng)養(yǎng)支持途徑和護(hù)理方案，可以早日促進(jìn)患者康復(fù)5。據(jù)報(bào)道部分腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還有利于膽汁、胰液、腸液排空,中和胃酸,對(duì)維護(hù)和保護(hù)小腸的正常組織,黏膜屏障功能,以及預(yù)防細(xì)菌移位具有十分重要的意義。而且腸道營(yíng)養(yǎng)還具有價(jià)格低廉,操作簡(jiǎn)便,嚴(yán)重副作用少等優(yōu)點(diǎn)。營(yíng)養(yǎng)能維持組織與細(xì)胞的代謝,參與調(diào)控機(jī)體的生理功能,促進(jìn)病人康復(fù)的重要措施?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 曾因明,孫大金.重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇 M. 上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出