無(wú)標(biāo)題檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)

1、血栓前狀態(tài)及檢測(cè)好醫(yī)生醫(yī)學(xué)教育中心單位：null摘要： 血栓前狀態(tài)，是指血液有形成分和無(wú)形成分的生化學(xué)和流變學(xué)發(fā)生了某些變化，使循環(huán)血液處于既有利于、但又不一定會(huì)發(fā)生血栓形成或血栓栓塞性疾病的狀態(tài)。由于血栓前狀態(tài)是一種可長(zhǎng)期存在的血栓與止血病理狀態(tài)，臨床上可無(wú)特異的癥狀和體征，故診斷主要依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查。但一般的血栓與止血檢驗(yàn)，如BT、PLT、APTT、PT、TT等，對(duì)血栓前狀態(tài)的診斷缺乏敏感性和特異性。目前多用敏感性和特異性較好的分子標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)。本文簡(jiǎn)述血栓前狀態(tài)的分子標(biāo)志物的檢測(cè)及其臨床應(yīng)用。 關(guān)鍵詞：血栓前狀態(tài)  分子標(biāo)志物  檢測(cè)   

2、60;           血栓前狀態(tài)及檢測(cè)課前問(wèn)答：血栓前狀態(tài)的診斷主要依靠臨床癥狀和體征嗎？A 是B 不是一、高凝狀態(tài)和血栓前狀態(tài)的含義最初發(fā)現(xiàn)，在某些疾病過(guò)程中，體內(nèi)凝血因子的血漿水平升高和(或)凝血因子被激活(由酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘拿?有血栓形成傾向的高凝狀態(tài)。以后又發(fā)現(xiàn)血小板功能亢進(jìn)、纖溶活力減弱也與血栓形成傾向有關(guān)，而高凝狀態(tài)不能用來(lái)解釋所有血栓形成的前期階段，故提出了血栓前狀態(tài)，即指血液有形成分和無(wú)形成分的生化學(xué)和流變學(xué)發(fā)生了某些變化。這些變化可反映；血管內(nèi)皮細(xì)胞受損或受刺激；血小板和白細(xì)胞被激活或功能亢進(jìn)；凝血因子含量增高或被活化

3、；抗凝蛋白含量減少或結(jié)構(gòu)異常；纖溶成分含量減低或活性減弱；血液黏度增高和血流減慢等一系列的病理狀態(tài)?？梢?jiàn)，血栓前狀態(tài)包括了所有能導(dǎo)致血栓形成的因素，把高凝狀態(tài)也包括在內(nèi)。在此過(guò)程中，循環(huán)血液處于既有利于、但又不一定會(huì)發(fā)生血栓形成或血栓栓塞性疾病的狀態(tài)。二、血栓前狀態(tài)的分類(lèi)血栓前狀態(tài)按病因可分為遺傳性和獲得性兩類(lèi)。遺傳性血栓前狀態(tài)如易栓癥(詳見(jiàn)下文)；獲得性血栓前狀態(tài)見(jiàn)表1。三、血栓前狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室檢查  血栓前狀態(tài)是一種可長(zhǎng)期存在的血栓與止血病理狀態(tài)，臨床上可無(wú)特異的癥狀和體征，故診斷主要依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查。但一般的血栓與止血檢驗(yàn)，如BT、PLT、APTT、PT、TT等，由于對(duì)血栓前狀態(tài)的

4、診斷缺乏敏感性和特異性，故幫助不大。目前多用敏感性和特異性較好的分子標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)。所謂分子標(biāo)志物是指在某些因素作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血因子、抗凝蛋白和纖溶成分發(fā)生了變化，它們?cè)诨罨虼x的過(guò)程中表現(xiàn)出某些特征或釋放出的某些產(chǎn)物。常見(jiàn)用于血栓前狀態(tài)的分子標(biāo)志物如下：(一)血管損傷標(biāo)志物1、內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)檢測(cè)ET-1是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌的內(nèi)皮素。ET-1有強(qiáng)烈的縮血管活性，并有刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶原激活物(t-PA)的功能?！緟⒖贾怠糠派涿庖叻治龇?RIA)或酶聯(lián)免疫分析法(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)。各家報(bào)道不一(13.3±1.0pg/

5、ml、2.2±1.2pg/ml或155±37pg/ml等)，故各實(shí)驗(yàn)室需建立自己的參考值。【臨床意義】在心絞痛和心肌梗死的發(fā)作期、冠脈手術(shù)患者，ET-1升至正常人的3-5倍；在原發(fā)性高血壓、肺動(dòng)脈高壓、醛固酮增多癥時(shí)，血漿ET-1水平也明顯升高；急性和慢性腎功能衰竭患者的ET-1是正常人的10倍；其他在支氣管哮喘發(fā)作期和各種休克時(shí)，ET-1也升高。2、去甲基-6-酮-PGF1(DM-keto-PGF1)檢測(cè)前列環(huán)素(PGI2)由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，在內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)釋放減少，失去調(diào)節(jié)正常血管舒張的功能。PGI2的主要產(chǎn)物是6-keto-PGF1，而DM-6-keto-PGF1是

6、體內(nèi)6-keto-PGF1經(jīng)肝氧化酶作用后代謝的一種主要產(chǎn)物，由尿中排泄。測(cè)定尿中DM-6-keto-PGF1的含量可以準(zhǔn)確地反映體內(nèi)PGI2的生成情況。【參考值】ELISA法檢測(cè)尿DM-6-keto-PGF1為150±11pg/mg肌酐。【臨床意義】在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，如急性心肌梗死、心絞痛、糖尿病伴血管病變、深靜脈血栓形成(DVT)、急性呼吸窘迫征、DIC時(shí)，尿中DM-6-keto-PGF1水平升高。但是，在血管內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重變性或壞死時(shí)，如動(dòng)脈粥樣硬化，尿中DM-6-酮-PGF1水平則可不升高或減低。故本試驗(yàn)有觀察病情和判斷預(yù)后的價(jià)值，且較血漿6- keto-PGF1測(cè)定更為穩(wěn)

7、定和準(zhǔn)確。 3、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)檢測(cè)TM是表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞表面的單鏈抗凝糖蛋白，參與蛋白C(protein C，PC)系統(tǒng)的抗凝機(jī)制。TM與凝血酶在內(nèi)皮細(xì)胞表面結(jié)合形成的復(fù)合物，該復(fù)合物可特異性地將PC轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨鞍證(activated protein C，APC)；此外，TM也能抑制凝血酶促進(jìn)血液凝固和血小板聚集、釋放的作用?！緟⒖贾怠扛?jìng)爭(zhēng)性RIA檢測(cè)正常血漿值292±60mg/ml，尿中109±9mg/ml；放射底物法檢測(cè)TM功能活性(TM：A)參考值為100±13%?！九R床意義】Gidding等監(jiān)測(cè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、

8、穩(wěn)定性糖尿病、一過(guò)性動(dòng)脈炎、腎小球腎炎、DIC、白血病等患者的血漿vWF和TM的水平，結(jié)果二者皆升高，且呈相關(guān)性。內(nèi)皮細(xì)胞受損越嚴(yán)重，二者升高越明顯。(二)血小板激活標(biāo)志物1、血小板球蛋白(-TG)和血小板第四因子(PF4)檢測(cè)-TG和PF4都是血小板顆粒合成和分泌的特異蛋白質(zhì)。-TG可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的表面，使PGI2分泌減少，從而促進(jìn)血小板聚集和血栓形成；PF4可與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的硫酸乙酰肝素結(jié)合，使后者失活，從而減慢凝血酶的滅活?！緟⒖贾怠縍IA法：血漿-TG 23.1±9.2ng/mL；血漿PF4 3.72±3.44 ng/mL；-TG/PF4比值>1.5

9、：1?！九R床意義】血漿-TG、PF4及其比值增高表示血小板被激活及釋放反應(yīng)亢進(jìn)，見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓栓塞性疾病，如急性心肌梗死、腦血管病變、尿毒癥、妊娠高血壓綜合征、腎病綜合征、糖尿病伴血管病變、DIC、血管硬化癥、DVT等，此時(shí)血小板內(nèi)-TG和PF4含量則降低。2、血小板顆粒膜糖蛋白-140(GMP-140)檢測(cè)在血小板被激活時(shí)，GMP-140可與開(kāi)放管道系統(tǒng)的膜融合，整和至活化血小板膜表面即為血小板表面GMP-140，也可游離至血漿即為血漿GMP-140?！緟⒖贾怠垦“灞砻鍳MP-140：780±490分子數(shù)/血小板；血漿GMP-140：1.16±0.72×

10、107分子數(shù)/L。【臨床意義】血小板表面GMP-140增高是血小板活化的特異指標(biāo)之一，見(jiàn)于血栓性疾病，如急性心肌梗死、腦血栓形成等；血漿GMP-140是體內(nèi)血小板破壞程度的指標(biāo)，增高見(jiàn)于自身免疫性疾病、代謝性疾病、血栓形成性疾病等。3、11-去氫-血栓烷B2(11-DH-TXB2)檢測(cè)11-DH-TXB2是血小板花生四烯酸代謝產(chǎn)物TXB2經(jīng)肝、肺、腎中脫氫酶催化后而生成，由腎排出體外?！緟⒖贾怠縀LISA法：4.5±2.5pg/ml?！九R床意義】11-DH-TXB2增高表明血小板被激活，見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗死、心絞痛、腦梗死、一過(guò)性腦缺血發(fā)作、糖尿病等。(三)凝血因子

11、活化標(biāo)志物1、凝血酶原片段1+2(prothrombin activated fragment 1+2，F(xiàn)1+2)檢測(cè)F1+2是凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶過(guò)程中所釋放的一種產(chǎn)物，表明凝血系統(tǒng)活化。見(jiàn)圖1 【參考值】ELISA法：血F1+2為0.67±0.19nmol/L(n=95)；RIA法：1.97±0.97nm?！九R床意義】F1+2升高見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和25%50%的易栓癥(AT、PC、PS缺乏癥)患者。在DVT中升高，靈敏度為47%，特異性為80%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值50%，陰性預(yù)測(cè)值78%。DIC患者F1+2 水平升高者達(dá)正常人的3-5倍以上，升高陽(yáng)性率為98%。其它疾病，如急性白

12、血病(尤其是早幼粒細(xì)胞白血病)也見(jiàn)F1+2的水平升高。F1+2與TAT、F、Fg、高血脂、FPA等有明顯相關(guān)抗凝性，是血栓形成和凝血活化的重要指標(biāo)。作為抗凝和溶纖治療的檢測(cè)：口服抗凝劑后，原來(lái)升高的F1+2均可降低，且與抗凝程度和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)的程度一致。應(yīng)用溶栓劑后，F(xiàn)1+2可升高，提示溶栓治療可能伴有凝血活性的增強(qiáng)。F1+2也可作為觀察肝素的指標(biāo)，但抗血小板藥對(duì)其無(wú)影響。2、纖維蛋白肽A(fibrin peptide A，F(xiàn)PA)檢測(cè)FPA是纖維蛋白原(Fg)經(jīng)凝血酶作用后，在Fg的(A)鏈末端釋出的一個(gè)由16個(gè)氨基酸組成的短肽?！緟⒖贾怠?血漿FPA，不吸煙男子：1.83±0

13、.61ng/ml；不吸煙女子：2.22±1.04ng/ml。2尿中FPA(RIA)：1.67±0.1ng/24小時(shí)尿?！九R床意義】血漿FPA水平升高反映凝血酶的生成，見(jiàn)于急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛，患者FPA水平較正常增高0.5-2倍；但穩(wěn)定性心絞痛則不升高，有助于鑒別。腦梗死、DIC、DVT、腎小球腎炎、腎病綜合癥、尿毒癥、SLE、妊娠晚期和妊高癥、大面積燒傷也見(jiàn)FPA升高。惡性腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移FPA多為正常，轉(zhuǎn)移時(shí)95%的患者升高，可作為鑒別惡性腫瘤是否轉(zhuǎn)移的指標(biāo)之一。3、可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(soluble fibrin monomer complex，SFMC)檢

14、測(cè)纖維蛋白單體是凝血酶水解纖維蛋白原而生成的，它們自行或與纖維蛋白原(Fg)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)形成的可溶性復(fù)合物?！驹怼坑冒焕w維蛋白單體的人紅細(xì)胞通過(guò)凝集反應(yīng)可以判定可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物的存在。利用酶免疫分析法和免疫放射分析法可以提高精密度和靈敏度?！緟⒖贾怠磕ǎ宏幮?；ELISA法：48.5±15.6mg/ml；RIA法：50.5±26.1mg/ml?！九R床意義】反映凝血酶的活性。血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如急性心肌梗死、肺梗死、糖尿病、腦梗死、DVT、DIC等患者SFMC血漿水平升高。4、組織因子(tissue factor，TF)檢測(cè)TF是一種廣泛存

15、在于多種組織和細(xì)胞中與磷脂結(jié)合的單鏈跨膜糖蛋白。TF與Fa結(jié)合形成的TF/Fa復(fù)合物可激活F和F。見(jiàn)圖2。 【參考值】雙抗體夾心法：141±27ng/L?！九R床意義】在炎癥、敗血癥、內(nèi)毒素血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、惡性腫瘤、急性白血病(尤其M3型)、急性呼吸窘迫綜合征、DIC、AMI、心絞痛和組織壞死等，血中TF含量明顯升高，TF越增高，其預(yù)后越嚴(yán)重。此外，免疫性血管炎、糖尿病微血管病變、尿毒癥、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、高血壓、高血脂、腦卒中等，TF也升高。(四)抗凝系統(tǒng)激活標(biāo)志物1、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)檢

16、測(cè)凝血酶一旦生成后，即與抗凝血酶結(jié)合(需肝素參與)生成TAT。見(jiàn)圖3?！緟⒖贾怠縀LISA法：上海第二醫(yī)科大學(xué)(n=189)為5.4±4.7g/L；Giansante(n=516)為6.25±6.8g/L。【臨床意義】TAT升高：見(jiàn)于冠心病、心絞痛、急性心肌梗死，DVT、腦血栓在急性期TAT可較正常值升高5-10倍，DIC時(shí)TAT升高的陽(yáng)性率達(dá)95%-98%，其它TAT升高見(jiàn)于白血病、肝病等?？鼓腿芩ㄖ委煹谋O(jiān)測(cè)：肝素治療后，升高的TAT降低，急性心肌梗死患者溶栓治療后TAT升高，若6g/L有再梗死的可能。2、組織因子途徑抑制物(tissue factor pathway

17、inhibitor，TFPI)活性和含量檢測(cè)TFPI是一種Kunitz型蛋白酶抑制劑，它抑制Fa和Fa。見(jiàn)圖4。 【參考值】TFPI：A(發(fā)色底物法)：1.16±0.19u ；TFPI：Ag(ELISA法)：總TFPI(t-TFPI)：70±24g/L；全長(zhǎng)TFPI(f-TFPI)：41.4±16.7g/L；截短TFPI(tr-TFPI)(=t-TFPIf-TFPI)：28.6±13.4g/L；t-TFPI/f-TFPI比值為1.8±0.5?！九R床意義】老年人血漿TFPI含量高，妊娠時(shí)含量也高。TFPI減低多見(jiàn)于易栓癥、大手術(shù)、腔隙性腦梗死、D

18、IC、膿毒血癥；敗血癥、尿毒癥、癌癥晚期、血脂異常、糖尿病、冠脈綜合癥、肝病等則TFPI升高。但在抗凝治療、存在狼瘡樣抗凝物質(zhì)時(shí)TFPI多為正常。3、蛋白C活性肽(protein c peptide，PCP)PCP是在凝血酶-TM復(fù)合物作用時(shí)，蛋白C(PC)重鏈N端釋出的12個(gè)氨基酸組成的酸性肽。PCP的含量可反映凝血酶-TM復(fù)合物的活性和PC被激活的程度?！緟⒖贾怠縍IA雙抗法：6.47pmol(n=16)?！九R床意義】PCP含量降低見(jiàn)于遺傳性PC缺陷癥和獲得性PC缺陷癥；PCP含量升高見(jiàn)于心絞痛、心肌梗死、冠心病、DVT、DIC等。(五)纖溶系統(tǒng)激活標(biāo)志物1、纖維蛋白肽B1-42和B15-

19、42檢測(cè)在原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)時(shí)，纖溶酶裂解纖維蛋白原鏈釋出B1-42片段，也可裂解纖維蛋白釋出B15-42片段?！緟⒖贾怠繜晒馍V法：B1-42：0.74-2.24nm/L；B15-42：1.56±1.20nmol/L?！九R床意義】血漿中B1-42和B15-42含量增高反映纖溶酶活性增高，見(jiàn)于高凝狀態(tài)和血栓疾病以及DIC等繼發(fā)性纖溶和原發(fā)性纖溶。2、D-二聚體(D-dimer)檢測(cè)D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標(biāo)志物之一?！緟⒖贾怠縀LISA雙抗夾心法：0-144ng/ml?！九R床意義】D-dimer增高見(jiàn)于DIC、DVT、TTP、心肌梗死、肺栓塞和重癥肝炎等

20、。在溶栓治療過(guò)程中，D-dimer也明顯升高，可作為溶栓治療療效判斷指標(biāo)之一。但在陳舊性血栓形成時(shí)，D-dimer并不升高，有助于病情的觀察和對(duì)新舊血栓的鑒別。3、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物(plasmin-antiplasmin complex，PAP)檢測(cè)纖溶酶一旦生成后，即與抗纖溶酶(2-AP)結(jié)合生成PAP。 【參考值】ELISA法：590±130g/L(上海血液研究所)；573.5±131.4g/L(Montes)?！九R床意義】DIC時(shí)，PAP顯著升高，TAT也顯著升高，TAT/PAP比率可以增高或降低；對(duì)前DIC(pre-DIC)PAP和TAT有很高的敏感性和特異性

21、。冠脈綜合癥時(shí)，PAP顯著升高，心肌梗死較心絞痛者更高。缺血性腦血管病變患者PAP升高；在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，PAP3g/ml僅見(jiàn)25%的患者有較好預(yù)后，PAP3g/ml82.9%預(yù)后良好。惡性腫瘤患者PAP升高，有轉(zhuǎn)移者較無(wú)轉(zhuǎn)移者更高。外科手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、體外循環(huán)、深靜脈血栓形成(DVT)、肝病、糖尿病時(shí)PAP與TAT升高。4、凝血酶激活的纖溶抑制物(thrombin activated fibrinolysis inhibitor，TAFI)測(cè)定TAFI是近來(lái)新發(fā)現(xiàn)的一種血漿蛋白酶原，經(jīng)凝血酶-血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物(T-TM)激活后，抑制纖溶活性。見(jiàn)圖5?！緟⒖贾怠坑肊LISA法測(cè)定，正常值

22、待定?！九R床意義】TAFI升高：見(jiàn)于纖溶活性減低狀態(tài)，如血栓性疾病、某些易栓癥和肝臟疾病等；TAFI減低：見(jiàn)于纖溶活性增高狀態(tài)，如原發(fā)性纖溶癥、DIC繼發(fā)性纖溶等。四、易栓癥  易栓癥一詞最初由Egeberg于1965年在報(bào)道一例遺傳性抗凝血酶-(AT-)缺陷癥時(shí)提出的。目前，易栓癥的含義已擴(kuò)大到由于遺傳性因子缺陷而易發(fā)生血栓形成疾病的總稱(chēng)。(一)病因分類(lèi)請(qǐng)見(jiàn)表2。 表2 易栓癥病因分類(lèi)AD：常染色體顯性遺傳；AR：常染色體隱性遺傳(二)臨床特征1、發(fā)病年齡小：血栓栓塞首次發(fā)病年齡在20-30歲之間，其中低于30歲者占69%，40歲以前發(fā)病者占89%，少數(shù)甚至發(fā)生于新生兒期。2、有反

23、復(fù)發(fā)作傾向：約70%以上的患者有2次以上的血栓栓塞發(fā)作史。3、血栓栓塞常發(fā)生于不常見(jiàn)的部位。4、80%以上為靜脈血栓，動(dòng)脈血栓少見(jiàn)：在靜脈血栓中，深靜脈血栓形成(DVT)約占40%-60%，肺栓塞約占40%；20%的患者可發(fā)生動(dòng)脈血栓栓塞，如心肌梗死、腦梗死等，常見(jiàn)于遺傳性同型高半胱氨酸血癥、遺傳性高富組氨酸糖蛋白血癥等。5、有的甚至在應(yīng)用抗凝劑的情況下發(fā)生血栓栓塞現(xiàn)象。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查1、篩查試驗(yàn)主要用于確定患者是否存在血栓前狀態(tài)。詳見(jiàn)上文。2、確診試驗(yàn)血栓形成相關(guān)因子的抗原含量及其功能活性測(cè)定，如AT-抗原(AT-：Ag)及其活性(AT-：A)；PC抗原(PC：Ag)及其活性(PC：A)等。必要的家系調(diào)查，最好三代或三代以上，包括家族史和實(shí)驗(yàn)室檢查。