妊娠糖尿病診治進(jìn)展講座

1、煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！妊娠期糖尿病治療妊娠期糖尿病治療妊娠期糖尿病診斷妊娠期糖尿病診斷概概 述述主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：中國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：中國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101l年齡標(biāo)化的年齡標(biāo)化的2020歲以上的成年人總糖尿病患病率為歲以上的成年人總糖尿病患病率為9.7%9.7%，據(jù)此推算，據(jù)此推算，我國我國9,2409,240萬萬成年人有糖尿病

2、男性成年人有糖尿病男性5,0205,020萬，女性萬，女性4,2204,220萬。萬。l糖尿病前期的患病率糖尿病前期的患病率15.5% 15.5% ( (1.4821.482億億) )。糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率國家國家/地區(qū)地區(qū)2011年年國家國家/地區(qū)地區(qū)2030年年1.中國中國90.01.中國中國129.72.印度印度61.32.印度印度101.23.美國美國23.73.美國美國29.64.俄羅斯俄羅斯12.64.巴西巴西19.65.巴西巴西12.45.孟加拉國孟加拉國16.86.日本日本10.76.墨西哥墨西哥16.47.墨西哥墨西哥10.37.俄羅斯俄羅

3、斯14.18.孟加拉國孟加拉國8.48.埃及埃及12.49.埃及埃及7.39.印度尼西亞印度尼西亞11.810.印度尼西亞印度尼西亞7.310.巴基斯坦巴基斯坦11.4糖尿病患病人數(shù)糖尿病患病人數(shù) (20-79歲歲) 排名前排名前10位的國家位的國家/地區(qū)地區(qū) 單位單位:百萬百萬中國糖尿病患病人數(shù)已居世界第一中國糖尿病患病人數(shù)已居世界第一！Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM ）ADA定義定義:妊娠期間首發(fā)或第妊娠期間首發(fā)或第1次發(fā)現(xiàn)任意程度的葡次發(fā)現(xiàn)任意程度的

4、葡 萄糖耐量異常萄糖耐量異常 不論妊娠后疾病是否持續(xù)不論妊娠后疾病是否持續(xù) 不排除妊娠前或妊娠開始時(shí)存在未確不排除妊娠前或妊娠開始時(shí)存在未確 認(rèn)的葡萄糖耐量異常的可能性認(rèn)的葡萄糖耐量異常的可能性 中國指南中國指南:在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低 或糖尿病或糖尿病我國妊娠期糖尿?。ㄎ覈焉锲谔悄虿。℅DM）患病率高）患病率高趙偉趙偉. 中國慢性病預(yù)防與控制中國慢性病預(yù)防與控制. 2002;10:287-9楊慧霞等楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南, 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社, 2008年年9月第一版月第一版,p38馬潤玫

5、等馬潤玫等. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志. 2007;23:455-8GDM患病率患病率()Lee CP等1996年（北京）1Ko GT等2002年WHO標(biāo)準(zhǔn)2楊慧霞等2004年NDDG標(biāo)準(zhǔn)2馬潤玫等2007年WHO標(biāo)準(zhǔn)36.8%14.2%7.6%11.6%04812162008年：年：中國中國18個(gè)城市個(gè)城市16,286名妊娠女性的篩查結(jié)果表名妊娠女性的篩查結(jié)果表明，妊娠糖尿病的患病率為明，妊娠糖尿病的患病率為4.3%（按（按ADA診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)）。）。長期以來，長期以來，GDM國內(nèi)、外診斷標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)成國內(nèi)、外診斷標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)成 一致，采用不同的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致得出不同的一致，采用不同

6、的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致得出不同的GDM發(fā)病率發(fā)病率目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)有那些？目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)有那些？國際妊娠與糖尿病研究組國際妊娠與糖尿病研究組International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG2010年年GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 基于高血糖與妊娠不良結(jié)局關(guān)系研究（基于高血糖與妊娠不良結(jié)局關(guān)系研究（HAPO），）， 包括亞洲在內(nèi)的包括亞洲在內(nèi)的9個(gè)國家、個(gè)國家、15個(gè)中心的個(gè)中心的 25505名孕婦名孕婦 75g OGTT 空腹、空腹、1h、2h血糖診斷界值分別為血糖診斷界值分別為5.1、10.0、 8.5mmol/L

7、3項(xiàng)血糖監(jiān)測結(jié)果中項(xiàng)血糖監(jiān)測結(jié)果中任何任何1項(xiàng)項(xiàng)值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn) 即可診斷即可診斷美國糖尿病學(xué)會(huì)美國糖尿病學(xué)會(huì)American Diabetes Association，ADA2012年糖尿病診療指南：年糖尿病診療指南：9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022 8:02:39 PM11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2022

8、-3-62022-3-62022-3-6Mar-226-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。2022-3-62022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月6日星期日日星期日2022-3-62022-3-62022-3-615、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年年

9、3月月2022-3-62022-3-62022-3-63/6/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-62022-3-6March 6, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-6妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案草案) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)2007年診斷標(biāo)準(zhǔn)：年診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2次或次或2次以上次以上FBG5. 8mmo

10、l/L(2) OGTT四項(xiàng)值中四項(xiàng)值中2 項(xiàng)達(dá)到或超過以下標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)達(dá)到或超過以下標(biāo)準(zhǔn) 空腹、服葡萄糖后空腹、服葡萄糖后1、2、3h四項(xiàng)血糖值分別為四項(xiàng)血糖值分別為5. 8、 10. 6、9. 2、8. 1mmol/L (3) 50gGCT 1h 血糖血糖 11.1mmol/L ( 200mg/dL ) , 以及以及 FPG 5.8mmol/L (105mg/dL) GDM的發(fā)現(xiàn)和診斷的發(fā)現(xiàn)和診斷 建議建議 有風(fēng)險(xiǎn)因素的，在第有風(fēng)險(xiǎn)因素的，在第1次產(chǎn)前檢查時(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未確診次產(chǎn)前檢查時(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未確診的的2型糖尿病型糖尿病孕婦不知患有糖尿病，在妊娠孕婦不知患有糖尿病，在

11、妊娠2428周，使用周，使用OGTT2hPG和指南中的和指南中的診斷截點(diǎn)，篩查診斷截點(diǎn)，篩查GDM GDM女性，在產(chǎn)后女性，在產(chǎn)后612周，采取除周，采取除A1C以外的檢查篩查持續(xù)性糖尿病以外的檢查篩查持續(xù)性糖尿病有有GDM史的女性，至少每史的女性，至少每3年，終身篩查糖尿病或糖尿病前期的進(jìn)展年，終身篩查糖尿病或糖尿病前期的進(jìn)展有有GDM史的女性發(fā)現(xiàn)糖尿病前期，史的女性發(fā)現(xiàn)糖尿病前期， 應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍以應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍以預(yù)防糖尿病預(yù)防糖尿病2012年糖尿病診療指南：年糖尿病診療指南：衛(wèi)生部衛(wèi)生部2011年年GDM診斷行業(yè)標(biāo)診斷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于準(zhǔn)中關(guān)于GDM篩查：篩查：

12、2010 IADPSG指南指南 妊娠期糖尿病篩查診斷流程妊娠期糖尿病篩查診斷流程首次產(chǎn)檢時(shí)，首次產(chǎn)檢時(shí)，所有或僅僅高風(fēng)險(xiǎn)女性所有或僅僅高風(fēng)險(xiǎn)女性*行行FPG,HbA1c或隨機(jī)血糖檢測或隨機(jī)血糖檢測FPG7.0mmol/L(126mg/dl)或或HbA1c6.5% 或或隨機(jī)血糖隨機(jī)血糖11.1mmol/L(200mg/dl)診斷為顯性糖尿病診斷為顯性糖尿病治療與隨訪均應(yīng)與治療與隨訪均應(yīng)與孕前已存在糖尿病的患者相同孕前已存在糖尿病的患者相同 未診為顯性糖尿病，且未診為顯性糖尿病，且FPG5.1mmol/L(92mg/dl)未診為顯性糖尿病，且未診為顯性糖尿病，且FPG5.1mmol/L(92mg/

13、dl)，但，但7.0mmol/L(126mg/dl)診斷為診斷為GDM孕孕2428周周GDM篩查篩查75g OGTT試驗(yàn)試驗(yàn)(首次產(chǎn)檢未診斷為顯性糖尿病或首次產(chǎn)檢未診斷為顯性糖尿病或GDM或之前未進(jìn)行過篩查的女性或之前未進(jìn)行過篩查的女性) FPG7.0mmol/L如果達(dá)到或超過下列至少一項(xiàng)：如果達(dá)到或超過下列至少一項(xiàng)：FPG 5.1mmol/L1h餐后血糖餐后血糖10.0mmol/L2h餐后血糖餐后血糖8.5mmol/L如果低于下列所有項(xiàng)目：如果低于下列所有項(xiàng)目：FPG 5.1mmol/L1h餐后血糖餐后血糖10.0mmol/L2h餐后血糖餐后血糖8.5mmol/L正常正常IADPSG. Di

14、abetes Care. 2010;33:676-682* *由當(dāng)?shù)匾曁悄虿“l(fā)生情況決定目標(biāo)人群由當(dāng)?shù)匾曁悄虿“l(fā)生情況決定目標(biāo)人群為所有女性還是高風(fēng)險(xiǎn)女性為所有女性還是高風(fēng)險(xiǎn)女性 致畸、流產(chǎn)致畸、流產(chǎn)胎兒高胰島素血癥胎兒高胰島素血癥產(chǎn)婦、子代代謝異常產(chǎn)婦、子代代謝異常不同時(shí)期血糖升高對胎兒影響不同時(shí)期血糖升高對胎兒影響孕前孕前/早孕早孕中、晚孕中、晚孕遠(yuǎn)期遠(yuǎn)期妊娠期糖尿病存在對孕婦和胎兒的雙重影響妊娠期糖尿病存在對孕婦和胎兒的雙重影響后代后代 近期存在的問題近期存在的問題 遠(yuǎn)期存在的問題遠(yuǎn)期存在的問題 死亡率高，與死亡率高，與新生兒呼吸窘迫新生兒呼吸窘迫綜合征、綜合征、 新生兒低血糖等有關(guān)新生

15、兒低血糖等有關(guān)肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病等危肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病等危險(xiǎn)性增加險(xiǎn)性增加早產(chǎn)、死產(chǎn)早產(chǎn)、死產(chǎn)、流產(chǎn)、流產(chǎn)巨大兒、先天畸形巨大兒、先天畸形母親母親妊高癥妊高癥遠(yuǎn)期糖代謝異常遠(yuǎn)期糖代謝異常先兆子癇先兆子癇 2型糖尿病型糖尿病剖腹產(chǎn)率高剖腹產(chǎn)率高 晚期并發(fā)癥晚期并發(fā)癥Dabelea D, et al. J Matern Fetal Med. 2000;9(1):83-88糖尿病對孕婦和后代的影響：糖尿病對孕婦和后代的影響：惡性循環(huán)惡性循環(huán) Dabelea D, et al. J Matern Fetal Med. 2000;9(1):83-88孕婦孕婦糖尿病糖尿病/ /肥胖肥胖

16、后代后代糖尿病糖尿病/ /肥胖肥胖孕婦孕婦糖尿病糖尿病/ /肥胖肥胖后代后代糖尿病糖尿病/ /肥胖肥胖 一級預(yù)防！一級預(yù)防！ 肥胖或患有糖尿病的母親所生的女兒（發(fā)生肥胖或糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加）也可能在生育年齡發(fā)生糖尿病，進(jìn)而影響到其下一代，最終導(dǎo)致惡性循環(huán) 妊娠期糖尿病的治療原則妊娠期糖尿病的治療原則從指南看從指南看關(guān)于關(guān)于GDM血糖控制目標(biāo)，第血糖控制目標(biāo)，第5屆國際屆國際GDM研討會(huì)推薦的毛細(xì)血研討會(huì)推薦的毛細(xì)血管血糖指標(biāo)如下：管血糖指標(biāo)如下： 餐前餐前5.3mmol/L(95mg/dl)和如下之一：和如下之一： 餐后餐后1小時(shí)小時(shí)7.8mmol/L(140mg/dl) 餐后餐后2小時(shí)小時(shí)6.

17、7mmol/L(120mg/dl)2012ADA糖尿病診治指糖尿病診治指南：南：Metzger BE,et al.Diabetes Care,2007:S251-S260.對于已經(jīng)患有對于已經(jīng)患有1型或型或2型糖尿病的女性妊娠，在保證不發(fā)型糖尿病的女性妊娠，在保證不發(fā)生更多低血糖的前提下，最近的共識聲明推薦最佳血糖生更多低血糖的前提下，最近的共識聲明推薦最佳血糖控制指標(biāo)如下：控制指標(biāo)如下： 餐前、睡前及夜間血糖餐前、睡前及夜間血糖 3.3-5.4mmol/l(60-99mg/dl) PPG峰值峰值 5.4-7.1mmol/l(100-129mg/dl) A1C 6.0%Kitzmiller J

18、L,et al.Diabetes Care,2008:1060-1079血糖控制的目標(biāo)血糖控制的目標(biāo):空腹、餐前、或睡前血糖空腹、餐前、或睡前血糖3.35.3mmol/L餐后餐后1h7.8mmol/L；或餐后；或餐后2hPG6.7mmol/LHbA1c盡可能控制在盡可能控制在6.0%以下以下中國指南也指出中國指南也指出HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010年版年版. http:/ 中華內(nèi)分泌代謝雜志中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2011; 27:371-374 妊娠期糖尿病的妊娠期糖尿病的“雙重病因雙重病因” 胰胰 島島 素素 抵抵 抗抗胰島素分泌

19、胰島素分泌血糖穩(wěn)態(tài)失衡血糖穩(wěn)態(tài)失衡妊娠期胰島素拮抗因素妊娠期胰島素拮抗因素p 胎盤泌乳素胎盤泌乳素 促進(jìn)脂肪分解導(dǎo)致游離脂肪酸促進(jìn)脂肪分解導(dǎo)致游離脂肪酸 ，導(dǎo)致，導(dǎo)致“脂毒性脂毒性”作用作用p 孕酮孕酮 直接對抗胰島素作用直接對抗胰島素作用p 雌激素雌激素 糖原異生作用。刺激肝臟產(chǎn)生皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白糖原異生作用。刺激肝臟產(chǎn)生皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白(CBG)，當(dāng)，當(dāng)CBG 時(shí)，孕婦腎上腺皮質(zhì)分泌更多的皮質(zhì)醇以補(bǔ)充增多時(shí)，孕婦腎上腺皮質(zhì)分泌更多的皮質(zhì)醇以補(bǔ)充增多的的CBG所需所需p 胎盤分泌胎盤胰島素酶胎盤分泌胎盤胰島素酶 加速胰島素水解失活，妊娠期間胰島素分泌量代償性加速胰島素水解失活，妊娠期間胰島素分泌

20、量代償性 GDM產(chǎn)生產(chǎn)生“兩步曲兩步曲”胰島素抵抗胰島素抵抗胰島胰島細(xì)胞負(fù)細(xì)胞負(fù)荷增加荷增加糖尿病糖尿病生理性胰島素抵抗生理性胰島素抵抗家族史家族史遺傳易感性遺傳易感性肥胖肥胖炎癥炎癥氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激胰島胰島細(xì)胞增生、肥大，細(xì)胞增生、肥大，胰島素分泌增加，與胰島素分泌增加，與非孕期相比，胰島素非孕期相比，胰島素分泌增加分泌增加25倍倍餐后胰島素代償性分餐后胰島素代償性分泌增加更為明顯，第泌增加更為明顯，第一時(shí)相的胰島素分泌一時(shí)相的胰島素分泌增加增加胰島分泌功能的增胰島分泌功能的增強(qiáng)不足以抵消胰島強(qiáng)不足以抵消胰島素敏感性的下降，素敏感性的下降，將會(huì)呈現(xiàn)出胰島素將會(huì)呈現(xiàn)出胰島素分泌功能相對受損分泌

21、功能相對受損糖代謝紊亂，甚至糖代謝紊亂，甚至GDM1. 薛瑩薛瑩,劉超。國際內(nèi)科學(xué)雜志。劉超。國際內(nèi)科學(xué)雜志。2007;34:5976012. 廖軍廖軍, 周玉琴周玉琴. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2005;8:5-83. Graziano D.C. et al. Diabetes Care. 2007;30:1783-1788妊娠期糖尿病孕婦的規(guī)范化管理妊娠期糖尿病孕婦的規(guī)范化管理仍然包括仍然包括“五駕馬車五駕馬車”：健康教育健康教育醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)藥物治療藥物治療自我血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測妊娠期糖尿病治療原則妊娠期糖尿病治療原則l合理控制孕期高血糖對母、兒的近遠(yuǎn)期影

22、響是十分重合理控制孕期高血糖對母、兒的近遠(yuǎn)期影響是十分重要的要的lGDM患者除了糖代謝異常外，還存在脂類和蛋白質(zhì)等患者除了糖代謝異常外，還存在脂類和蛋白質(zhì)等代謝異常。為了滿足胎兒正常生長發(fā)育，維持孕婦體代謝異常。為了滿足胎兒正常生長發(fā)育，維持孕婦體內(nèi)正常的糖、脂、蛋白質(zhì)代謝是不可忽視的內(nèi)正常的糖、脂、蛋白質(zhì)代謝是不可忽視的孕期健康教育孕期健康教育p根據(jù)孕婦的根據(jù)孕婦的文化背景文化背景、生活方式生活方式、經(jīng)濟(jì)條件經(jīng)濟(jì)條件 和和教育程度教育程度進(jìn)行合理進(jìn)行合理的有的有針對性針對性的糖尿病教的糖尿病教 育育醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療Medical Nutrition Therapy，MNT50%-60

23、%（每日不低于（每日不低于150g150g） 15%-20%（1.0-1.2g/Kg.d）25%-30%l雖然需要控制孕婦每日攝入總能量，但應(yīng)避雖然需要控制孕婦每日攝入總能量，但應(yīng)避免能量限制過度免能量限制過度(孕早期孕早期1500Kcal，孕晚期，孕晚期1800Kcal)l尤其，碳水化合物攝人不足可能導(dǎo)致酮癥的尤其，碳水化合物攝人不足可能導(dǎo)致酮癥的發(fā)生，對母親和胎兒都會(huì)產(chǎn)生不利影響發(fā)生，對母親和胎兒都會(huì)產(chǎn)生不利影響 l脂肪攝取中脂肪攝取中飽和脂肪飽和脂肪應(yīng)小于應(yīng)小于10%，最好以，最好以單或多不飽和脂肪單或多不飽和脂肪代替飽和脂肪，代替飽和脂肪，橄欖油、橄欖油、山茶油、玉米油等應(yīng)占脂肪供能的

24、山茶油、玉米油等應(yīng)占脂肪供能的13以以上上 l注重蛋白質(zhì)攝取。應(yīng)主要補(bǔ)充高生理價(jià)值注重蛋白質(zhì)攝取。應(yīng)主要補(bǔ)充高生理價(jià)值蛋白質(zhì)，如：蛋白質(zhì)，如： 蛋、牛奶、深紅色肉類、魚類及黃豆蛋、牛奶、深紅色肉類、魚類及黃豆制品制品(如豆?jié){、豆腐等如豆?jié){、豆腐等)p應(yīng)補(bǔ)充元素鈣應(yīng)補(bǔ)充元素鈣1000mgd；元素鐵；元素鐵30-60mgd ；葉酸葉酸400-800ugd及多種維生素及多種維生素p應(yīng)多攝取膳食纖維，推薦每日應(yīng)多攝取膳食纖維，推薦每日25-30克，不僅有利于克，不僅有利于減緩碳水化合物的吸收，還有利于防止孕婦常見的便減緩碳水化合物的吸收，還有利于防止孕婦常見的便秘問題秘問題p一次進(jìn)食大量食物會(huì)造成血糖

25、快速上升；而母體空腹一次進(jìn)食大量食物會(huì)造成血糖快速上升；而母體空腹太久時(shí)，容易產(chǎn)生酮體；所以建議太久時(shí)，容易產(chǎn)生酮體；所以建議少量多餐少量多餐， 定時(shí)定時(shí)定量進(jìn)餐定量進(jìn)餐對血糖控制非常重要，對血糖控制非常重要，如每日分成如每日分成56餐，餐，必要時(shí)睡前加餐必要時(shí)睡前加餐妊娠期糖尿病運(yùn)動(dòng)治療妊娠期糖尿病運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)的益處：運(yùn)動(dòng)的益處：改善胰島素抵抗改善胰島素抵抗降低血糖、防止體重過度增長，特別是餐后適當(dāng)降低血糖、防止體重過度增長，特別是餐后適當(dāng)活動(dòng)對降低餐后血糖尤其有益活動(dòng)對降低餐后血糖尤其有益增強(qiáng)孕婦體質(zhì)，有利于順利分娩增強(qiáng)孕婦體質(zhì)，有利于順利分娩妊娠期糖尿病運(yùn)動(dòng)治療妊娠期糖尿病運(yùn)動(dòng)治療n有下

26、列情況時(shí)應(yīng)限制運(yùn)動(dòng)：有下列情況時(shí)應(yīng)限制運(yùn)動(dòng)：高血壓；眼睛、腎臟、心臟損高血壓；眼睛、腎臟、心臟損害；大小血管損害；神經(jīng)損害害；大小血管損害；神經(jīng)損害u 每每餐后餐后30分鐘分鐘的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對母兒無不良影響的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對母兒無不良影響u 低等至中等強(qiáng)度的低等至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)，或稱耐力運(yùn)動(dòng)：步行、上肢，或稱耐力運(yùn)動(dòng)：步行、上肢、原地跑或登樓梯等、原地跑或登樓梯等u 運(yùn)動(dòng)的時(shí)間：可自運(yùn)動(dòng)的時(shí)間：可自10 min開始，逐步延長至開始，逐步延長至30min，其中，其中 可穿插必要的間歇時(shí)間，建議可穿插必要的間歇時(shí)間，建議餐后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)餐后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)u 運(yùn)動(dòng)的頻率：一般認(rèn)為適宜的運(yùn)動(dòng)的次數(shù)

27、為運(yùn)動(dòng)的頻率：一般認(rèn)為適宜的運(yùn)動(dòng)的次數(shù)為34次周次周藥物治療藥物治療p過過35 d的飲食管理以及合理運(yùn)動(dòng)，的飲食管理以及合理運(yùn)動(dòng)，GDM孕孕婦血糖不能控制達(dá)到上述推薦標(biāo)準(zhǔn)，建議及時(shí)婦血糖不能控制達(dá)到上述推薦標(biāo)準(zhǔn)，建議及時(shí)加用藥物以便盡快將孕婦血糖控制到正常范圍加用藥物以便盡快將孕婦血糖控制到正常范圍FDA：藥物對胎兒的危險(xiǎn)等級標(biāo)準(zhǔn)：藥物對胎兒的危險(xiǎn)等級標(biāo)準(zhǔn)A級 在有對照組的研究中，在妊娠在有對照組的研究中，在妊娠3個(gè)月的婦女未見到對胎兒危害的跡象個(gè)月的婦女未見到對胎兒危害的跡象(也沒有對其后也沒有對其后6個(gè)月的危害性證據(jù)個(gè)月的危害性證據(jù))，可能對胎兒的影響甚微，可能對胎兒的影響甚微B級 在動(dòng)物

28、繁殖性研究中在動(dòng)物繁殖性研究中(并未進(jìn)行孕婦對照研究并未進(jìn)行孕婦對照研究)，未見到對胎兒的影響。，未見到對胎兒的影響。在動(dòng)物繁殖性研究中表現(xiàn)有副作用，這些副作用并未在妊娠在動(dòng)物繁殖性研究中表現(xiàn)有副作用，這些副作用并未在妊娠3個(gè)月的婦女個(gè)月的婦女得到證實(shí)得到證實(shí)(也沒有對其后也沒有對其后6個(gè)月的危害性證據(jù)個(gè)月的危害性證據(jù))C級 在動(dòng)物研究證明對胎兒有副作用在動(dòng)物研究證明對胎兒有副作用(致畸或殺死胚胎致畸或殺死胚胎)，但并未在對照組，但并未在對照組的婦女進(jìn)行研究，或沒有在婦女和動(dòng)物并行地進(jìn)行研究。此類藥物只有在的婦女進(jìn)行研究，或沒有在婦女和動(dòng)物并行地進(jìn)行研究。此類藥物只有在權(quán)衡了對婦女的好處大于對

29、胎兒的危害之后，方可應(yīng)用權(quán)衡了對婦女的好處大于對胎兒的危害之后，方可應(yīng)用D級 有對胎兒的危害性的明確證據(jù)，盡管有危害性，但孕婦用藥后有絕對有對胎兒的危害性的明確證據(jù)，盡管有危害性，但孕婦用藥后有絕對的好處的好處(例如孕婦受到死亡的威脅或患有嚴(yán)重的疾病，因此需要用，如應(yīng)用例如孕婦受到死亡的威脅或患有嚴(yán)重的疾病，因此需要用，如應(yīng)用其他藥物雖然安全但無效其他藥物雖然安全但無效)X級 在動(dòng)物或人的研究表明它可使胎兒異常?；蚋鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在人、或在在動(dòng)物或人的研究表明它可使胎兒異常。或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在人、或在人及在動(dòng)物，是有危害性的。該類藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊呷思霸趧?dòng)物，是有危害性的。該類藥物禁用于妊

30、娠或?qū)⑷焉锏幕颊?藥物危害性級別由制藥廠按標(biāo)準(zhǔn)擬定者在級別字母后附有藥物危害性級別由制藥廠按標(biāo)準(zhǔn)擬定者在級別字母后附有“m”格列本脲屬于格列本脲屬于FDA妊娠期分類妊娠期分類Cm類類l格列本脲被證實(shí)是第格列本脲被證實(shí)是第2代磺脲類中胎盤透過率最低代磺脲類中胎盤透過率最低的藥物的藥物(0.2%)l在國外應(yīng)用已近在國外應(yīng)用已近10年，劑量在年，劑量在l0mg以下即能將孕婦以下即能將孕婦血糖控制正常血糖控制正常二甲雙胍屬于二甲雙胍屬于FDA妊娠期分類妊娠期分類Bm類類l研究發(fā)現(xiàn)，孕前及孕期應(yīng)用雙胍并不增加胎兒畸形、高胰研究發(fā)現(xiàn)，孕前及孕期應(yīng)用雙胍并不增加胎兒畸形、高胰島素血癥等發(fā)生，罕見乳酸中毒島素

31、血癥等發(fā)生，罕見乳酸中毒(發(fā)生率約為發(fā)生率約為0.03)；孕；孕應(yīng)用時(shí)母親發(fā)生低血糖現(xiàn)象較少應(yīng)用時(shí)母親發(fā)生低血糖現(xiàn)象較少l由于雙胍可自由由于雙胍可自由通過胎盤通過胎盤，使用后短期內(nèi)胎兒血、臍血及，使用后短期內(nèi)胎兒血、臍血及羊水中藥物濃度與母血中類似；在成人，二甲雙胍主要經(jīng)羊水中藥物濃度與母血中類似；在成人，二甲雙胍主要經(jīng)小管分泌排出體外；在胎兒，如何代謝尚不清楚。目前小管分泌排出體外；在胎兒，如何代謝尚不清楚。目前缺缺關(guān)于該藥對胎兒遠(yuǎn)期影響的評價(jià)關(guān)于該藥對胎兒遠(yuǎn)期影響的評價(jià)Wanda N, et al. Obstet Gynecol, 2009, 113:193-205.妊娠期口服降糖藥存在的

32、問題妊娠期口服降糖藥存在的問題p由于缺少大樣本、長時(shí)間臨床研究的證實(shí)，由于缺少大樣本、長時(shí)間臨床研究的證實(shí)，F(xiàn)DA和和我國我國至今仍至今仍未建議未建議口服降糖藥應(yīng)用于口服降糖藥應(yīng)用于GDMp口服降糖藥的適應(yīng)證及對胎兒的遠(yuǎn)期影響也有待進(jìn)口服降糖藥的適應(yīng)證及對胎兒的遠(yuǎn)期影響也有待進(jìn)一步研究一步研究避免使用口服降糖藥物，通過飲食避免使用口服降糖藥物，通過飲食治療不能控制時(shí)，使用胰島素治療治療不能控制時(shí)，使用胰島素治療 胰島素屬于胰島素屬于FDA妊娠期妊娠期B類藥物類藥物 -是控制是控制GDM的最佳選擇的最佳選擇l妊娠期應(yīng)用胰島素不會(huì)對孕婦內(nèi)源性胰島素分泌造妊娠期應(yīng)用胰島素不會(huì)對孕婦內(nèi)源性胰島素分泌造

33、成遠(yuǎn)期影響成遠(yuǎn)期影響l胰島素治療可改善胰島素治療可改善“糖毒性作用糖毒性作用”，恢復(fù)，恢復(fù)細(xì)胞分細(xì)胞分泌功能，并可提高外周組織對胰島素的敏感性泌功能，并可提高外周組織對胰島素的敏感性胰島素治療指征胰島素治療指征nGDM被確診后經(jīng)飲食治療被確診后經(jīng)飲食治療35天，血糖扔不達(dá)標(biāo)，尤天，血糖扔不達(dá)標(biāo)，尤其是控制飲食后出饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超其是控制飲食后出饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)者標(biāo)者nGDM治療較晚，如孕治療較晚，如孕32周，胎兒已大于同齡胎兒者周，胎兒已大于同齡胎兒者胰島素應(yīng)用原則胰島素應(yīng)用原則 在飲食、運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行在飲食、運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行 盡可能模擬生理狀態(tài)盡可能模

34、擬生理狀態(tài) 劑量個(gè)體化劑量個(gè)體化 加強(qiáng)血糖監(jiān)測，有效防止低血糖加強(qiáng)血糖監(jiān)測，有效防止低血糖 可用于妊娠的胰島素種類及特點(diǎn)可用于妊娠的胰島素種類及特點(diǎn)胰島素類型胰島素類型起效時(shí)間起效時(shí)間高峰時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間適應(yīng)人群適應(yīng)人群人胰島素人胰島素R3060min23h36h可用可用NPH24h410h1016h可用可用30R30min212h1424h可用可用50R30min23h1024h可用可用速效胰島素速效胰島素類似物類似物門冬胰島素、門冬胰島素、賴脯胰島素賴脯胰島素215min13h35h已被已被FDA、EMEA、SFDA批準(zhǔn)批準(zhǔn)胰島素治療方案胰島素治療方案p基礎(chǔ)胰島素適用于適用于F

35、PG高，尤其是早餐前高，尤其是早餐前FPG高的患者高的患者p餐前短效胰島素適用于適用于FPG正常，僅僅為餐后血糖升高的患者正常，僅僅為餐后血糖升高的患者p基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素治療適用于內(nèi)生胰島素功能很差，血糖波動(dòng)大的患者適用于內(nèi)生胰島素功能很差，血糖波動(dòng)大的患者p持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)隨著孕期變化胰島素用量需不斷調(diào)整隨著孕期變化胰島素用量需不斷調(diào)整Roy Taylor. et al. BMJ. 2007; 334: 742-745許曼音，許曼音，糖尿病學(xué)糖尿病學(xué)，第，第553頁頁o妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象o妊娠后期：胰島素抵抗激素分泌增多，胰島素抵抗明顯，所需胰島

36、素劑量增加，血糖不穩(wěn)定o分娩期：體力消耗大，容易出現(xiàn)低血糖，孕婦情緒不穩(wěn)定，血糖易升高，胰島素用量不易掌握o產(chǎn)褥期：胰島素需要量減少，此期容易感染血糖自我監(jiān)測血糖自我監(jiān)測p監(jiān)測末梢血糖：每日四次（空腹及三餐后監(jiān)測末梢血糖：每日四次（空腹及三餐后2h）；血糖控）；血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應(yīng)用胰島素治療者，每日七制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應(yīng)用胰島素治療者，每日七次血糖監(jiān)測（三餐前、三餐后次血糖監(jiān)測（三餐前、三餐后2h，夜間血糖）；血糖控，夜間血糖）；血糖控制穩(wěn)定至少應(yīng)每周行血糖輪廓試驗(yàn)監(jiān)測一次制穩(wěn)定至少應(yīng)每周行血糖輪廓試驗(yàn)監(jiān)測一次pHbAlc測定：反映取血前測定：反映取血前23個(gè)月的平均血糖水平，可個(gè)月的平均血糖水平，可作為長期控制的良好指標(biāo)，用于作為長期控制的良好指標(biāo)，用于GDM的初次評估時(shí)，在的初次評估時(shí)，在胰島素治療期間推薦每胰島素治療期間推薦每12個(gè)月檢查一次個(gè)月檢查一次p尿糖、尿酮檢測：尿糖、尿酮檢測： p每每3個(gè)月進(jìn)行一次腎功能、眼底、血脂檢測個(gè)月進(jìn)行一次腎功能、眼底、血脂檢測小結(jié)：小結(jié)：p GDM發(fā)病率日趨增長、對孕婦及胎兒有雙發(fā)病率日趨增長、對孕婦及胎兒有雙 重影響重影響p GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)在循證基礎(chǔ)上逐漸趨于統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)在循證基礎(chǔ)