電子病歷應用水平分級方法及評價標準解讀

1、電子病歷應用水平評價電子病歷應用水平評價方法及標準解讀方法及標準解讀清華大學清華大學 劉海一劉海一 內容提要 一、信息系統(tǒng)的評價一、信息系統(tǒng)的評價 1.1 信息系統(tǒng)評價方法回顧信息系統(tǒng)評價方法回顧 1.2 電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價 二、衛(wèi)生部二、衛(wèi)生部電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準（試行）價方法及標準（試行）介紹介紹 2.1 背景背景 2.2 基本方法基本方法 2.3 評價細則及其目的評價細則及其目的 三、評價方法的應用及影響三、評價方法的應用及影響內容提要 一、信息系統(tǒng)的評價一、信息系統(tǒng)的評價 1.1 信息系統(tǒng)評價

2、方法回顧信息系統(tǒng)評價方法回顧 1.2 電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價 二、衛(wèi)生部電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準（試行）價方法及標準（試行）介紹 2.1 背景 2.2 基本方法 2.3 評價細則及其目的 三、評價方法的應用及影響1.1 信息系統(tǒng)的評價方法回顧信息系統(tǒng)的評價方法回顧信息化發(fā)展階段模型 諾蘭諾蘭Richard L. Nolan（1973，1979）的階段模型的階段模型 信息化發(fā)展分為6個階段：初始階段、擴展階段、控制階段、統(tǒng)一階段、數據管理階段、成熟階段 模型以投資作為評價衡量的主要依據信息影響理論與評價方法 M

3、arson (1978) 從信息的影響角度評價系統(tǒng)的作用 用信息對使用者的影響來描述信息所產生的效益 接收信息后，對信息使用者產生的變化 變化內容包括：接收方式、接收內容、評價信息的方式、行為或工作的流程、使用系統(tǒng)等 通過使用端的評價是從最終的目標來評價信息系統(tǒng)所產生的作用信息系統(tǒng)成功模型用與評價 DeLone & McLean（1992）提出的信息系統(tǒng)成功模型： 建立了用6個維度的變量來描述技術層面、語義層面、效益層面三個方面的模型 技術層面：信息系統(tǒng)質量情況 語義層面：信息內容質量情況 效益層面：應用情況、使用者滿意度、對使用者個人效果、對使用者組織效果SystemQualityI

4、nformationQualityUseUserSatisfactionIndividualImpactOrganizationalImpact技術層面語義層面效益層面信息系統(tǒng)成功模型用于評價DeLone & McLean（2002）提出改進的信息系統(tǒng)成功模型： 改進的模型主要使變量盡可能獨立 模型針對信息環(huán)境發(fā)展的特點，如電子商務、網絡的發(fā)展等 對變量內容、應用效益的評價變量做了較大的調整 服務質量的加入、使用意向與滿意度關系的加入使評價更加接近實際的感受1.2 電子病歷、電子病歷系統(tǒng)電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價及其評價什么是電子病歷？ 不同的認識 狹義：醫(yī)生使用計算機書寫病歷中的

5、文本（入院記錄、病程記錄、出院小結） 廣義：使用電子化處理醫(yī)療中的全部記錄電子病歷與系統(tǒng) 電子病歷基本規(guī)范的定義： 電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。 信息系統(tǒng)需要在整個醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)中都提供支持，這個系統(tǒng)可以稱為：“電子病歷系統(tǒng)”Gartner: CPR的5代模型 以醫(yī)務人員工作角度評價 確定CPR的10個核心指標 根據CPR實現(xiàn)的功能將CPR劃分為5代 第一代：數據采集器 第二代：文檔化工具 第三代：幫助工具 第四代：工作伙伴 第五代：良師益友

6、評價內容以實現(xiàn)功能為基本指標 是可劃分等級與比較的評價結果Gartner: CPR的5代模型HIMSS電子病歷發(fā)展模型 關注信息的共享與對醫(yī)療的智能支持 關鍵醫(yī)療輔助部門的信息化支持：檢查、檢驗、藥品科室的信息化 醫(yī)療信息集成與一體化管理 CDR的建立 醫(yī)療過程信息閉環(huán)管理 評價內容以實現(xiàn)功能為基本指標 劃分更多等級與比較的評價結果HIMSS電子病歷發(fā)展模型評價針對應用的評價 CMS：EHR 推進激勵計劃 階段1：數據采集和共享 階段2：高級臨床信息處理 階段3：提升醫(yī)療服務產出 第一階段評估：有效應用(Meaningful Use) 醫(yī)務人員滿足： 25個有效應用項目（15基本、5/10選擇

7、） 6個醫(yī)療質量評估項目（3基本、3/38選擇） 醫(yī)院滿足： 24個有效應用項目（14基本、5/10選擇） 15個醫(yī)療質量評估項目 電子病歷系統(tǒng)功能有HITECH的功能認證進行規(guī)范，提供最低要求 Meaningful Use針對實際應用范圍評估 評價內容以應用水平為基本指標 是通過性的評價結果有效應用評價方法內容提要 一、信息系統(tǒng)的評價 1.1 信息系統(tǒng)評價方法回顧 1.2 電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價 二、衛(wèi)生部二、衛(wèi)生部電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準（試行）價方法及標準（試行）介紹介紹 2.1 背景背景 2.2 基本方法基本方法 2.3 評價細則

8、及其目的評價細則及其目的 三、評價方法的應用及影響2.1 背景背景項目背景 醫(yī)改方案：重點建設以居民電子健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺和以電子病歷為基礎的醫(yī)院信息平臺 衛(wèi)生部醫(yī)政司委托醫(yī)院管理研究所成立電子病歷試點辦公室并展開一系列有關電子病歷應用相關規(guī)定的起草與研究 CHIMA /醫(yī)院管理研究所組織有關專家對電子病歷系統(tǒng)功能和應用水平分級方法與標準的研究與制定評價電子病歷應用水平的目的 全面評估各醫(yī)療機構現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應用水平評估和持續(xù)改進體系。 使醫(yī)療機構明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應當實現(xiàn)的功能。 為各醫(yī)療機構提供電子病歷系統(tǒng)建設的發(fā)展

9、指南，引導醫(yī)療機構科學、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。 我們應該如何進行評價？主觀評價? VS 客觀評價?評價側重什么方面？ 評價針對性：適合我國國情，推動持續(xù)發(fā)展與建設 我們評價的角度：重點考察電子病歷系統(tǒng)功能和應用范圍 評價方法：制定明確的標準，依據標準進行定量評估與分級 評價實施：醫(yī)院自評+現(xiàn)場考察評價標準的評價范圍按照D&M模型的評價范圍2.2 基本方法基本方法具體的評估方法 （1）局部系統(tǒng)功能與應用的評估 考察每個具體項目的功能與應用情況 （2）整體系統(tǒng)的評價 考察醫(yī)院整體電子病歷系統(tǒng)建設的平衡性電子病歷應用水平的等級 應用水平的不同層次：數據采集數據進入計算機信息共享網絡數據傳輸

10、信息多部門共享智能支持知識庫支持綜合信息判斷自動警示應用水平等級的定量評分方法 功能評分：每個項目達到各級的條件與分值 級別 功能分數 0級：未形成電子病歷系統(tǒng) 0 1級：初步數據采集1 2級：部門內數據交換 2 3級：部門間數據交換，初級醫(yī)療決策支持3 4級：全院信息連通，中級醫(yī)療決策支持 4 5級：統(tǒng)一數據管理，病歷書寫智能化 5 6級：全程數據閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持 6 7極：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享 7應用水平等級應達到的功能要求 0級：未形成電子病歷系統(tǒng) 沒有應用聯(lián)網的計算機系統(tǒng)，醫(yī)療過程的信息處理由手工或獨立計算機完成。 1級：初步數據采集 局部：使用計算機采集醫(yī)療業(yè)

11、務數據，這些數據能夠在兩臺以上計算機之間共享，數據共享過程需要手工參與處理（如傳盤、手工復制文件等） 整體：藥品、檢驗、檢查等有任何兩個以上跨業(yè)務項目用計算機采集醫(yī)療業(yè)務數據，并能夠通過傳盤、復制文件等共享數據（如護士錄入醫(yī)囑、醫(yī)療保險業(yè)務通過獲取導出醫(yī)囑文件進行處理；放射科保存檢查圖象文件光盤，病房醫(yī)生調用光盤看圖象） 應用水平等級應達到的功能要求 2級：部門內數據交換 局部：在醫(yī)療機構內部的一些部門內部應用了處理醫(yī)療信息的系統(tǒng)，這些系統(tǒng)的信息通過網絡在部門內部自動處理共享。部門之間的信息無法進行共享。 整體：醫(yī)療業(yè)務部門（藥房、檢驗科）內部兩個以上業(yè)務項目能夠通過聯(lián)網的計算機進行醫(yī)療記錄、

12、費用數據自動采集處理，各部門內有統(tǒng)一的醫(yī)療數據字典，能產生費用明細清單。部門之間的沒有系統(tǒng)的數據交換，或數據的交換需要經過人工的干預處理。 應用水平等級應達到的功能要求 3級：部門間數據交換（流程數據共享），初級醫(yī)療決策支持 局部：可通過任何方式（界面集成、調用外系統(tǒng)、接口等）獲得部門外數字化信息，本系統(tǒng)的醫(yī)療相關信息可供整個醫(yī)療機構共享。有至少1項自動檢查規(guī)則。 整體：臨床科室能夠用計算機處理醫(yī)囑（醫(yī)生或護士）、處方（醫(yī)生），系統(tǒng)自動傳送這些數據給藥局、收費部門，有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數據字典，可通過任何方式（界面集成、調用外系統(tǒng)、接口等）共享檢查、檢驗、藥品信息。醫(yī)院內有至少1個知識庫或規(guī)則檢

13、查機制。 應用水平等級應達到的功能要求 4級：全院信息連通，中級醫(yī)療決策支持 局部：通過數據接口方式實現(xiàn)與所有相關系統(tǒng)的數據交換，在一個醫(yī)療角色范圍內提供至少1項具有知識庫的決策支持或流程控制服務。 整體：全部數據在發(fā)生地采集，實現(xiàn)醫(yī)生處理醫(yī)囑、處方，病歷記錄計算機化。全院各部門檢查、檢驗、治療、藥品處理共享信息通過數據接口方式實現(xiàn)。各個醫(yī)療流程實現(xiàn)全流程計算機化信息處理。實現(xiàn)藥品配伍、相互作用、藥物與診斷自動檢查，提供統(tǒng)一的臨床規(guī)范、檢查與檢驗作用知識庫。 住院服務流程示意預約病案處理出院藥品處理檢查流程檢驗流程護士站醫(yī)生站病房ADT住院登記手術流程門診服務流程示意進門掛號，預交金就診治療檢

14、驗檢查取藥結算離院應用水平等級應達到的功能要求 5級：統(tǒng)一數據管理，病歷書寫智能化 局部：本系統(tǒng)產生醫(yī)療數據可提供全院統(tǒng)一數據管理系統(tǒng)，所需要數據來自統(tǒng)一數據管理系統(tǒng)。具有利用包括系統(tǒng)外數據的知識庫。所有業(yè)務過程可能夠依據計算機系統(tǒng)提供信息執(zhí)行。 整體：全院形成統(tǒng)一的臨床數據管理機制。各個部門系統(tǒng)數據能夠在數據層面集成。臨床醫(yī)生書寫病歷具有智能化工具，有智能化模版，結構化方式存儲記錄，能夠獲取檢查、檢驗、治療記錄的數據，門診、住院信息可一體化共享。檢查報告產生工具能夠引用臨床信息與其他部門數據。 應用水平等級應達到的功能要求 6級：全程數據閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持 局部：各個醫(yī)療業(yè)務項目盡可

15、能使用機器識別與數據采集手段（如條形碼、磁卡、IC卡、RFID等），計算機系統(tǒng)提供在線數據核查與管理。能夠在業(yè)務處理中依據知識庫進行信息檢查，為醫(yī)護人員提供全面、及時的提醒，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生概率。 整體：護理過程全面計算機記錄，藥物治療實現(xiàn)閉環(huán)信息記錄與管理，檢查與檢驗實現(xiàn)全面（包括過程、標本等）數據跟蹤。具備全院跨部門信息構成的知識庫（如業(yè)務規(guī)則檢查、藥物知識、診斷+體征+藥物檢查等）。實現(xiàn)臨床路徑與醫(yī)囑下達、醫(yī)囑執(zhí)行的緊密結合。 應用水平等級應達到的功能要求 7極：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享 醫(yī)院的計算機信息系統(tǒng)不僅在整個醫(yī)院內部能夠共享醫(yī)療信息，同時能夠按照標準與其他醫(yī)療機構交

16、換信息?？山邮胀獠繖z查、治療申請信息，可將醫(yī)療記錄傳送給外部醫(yī)療機構。能夠將病人在各個機構產生的醫(yī)療記錄、查體記錄、個人健康記錄數據抽取所需內容形成完整的電子病歷。實現(xiàn)醫(yī)療與個人健康狀況的連續(xù)記錄。 確定考察評分的項目 將醫(yī)療過程劃分出標準的醫(yī)療角色，在每個角色中列出若干標準考察項目 不同的信息系統(tǒng)功能劃分差異較大 使用標準環(huán)節(jié)與項目能夠避免系統(tǒng)功能劃分差異對評估的影響 各個項目的功能要求依據規(guī)范與標準 按照標準醫(yī)療角色、標準項目制定評分標準，評估具有一致性標準醫(yī)療角色與項目 病房醫(yī)生：醫(yī)囑處理等病房醫(yī)生：醫(yī)囑處理等7項項 病房護士：醫(yī)囑執(zhí)行、護理記錄等病房護士：醫(yī)囑執(zhí)行、護理記錄等3項項 門

17、診醫(yī)生：處方處理等門診醫(yī)生：處方處理等7項項 檢查科室：檢查預約與登記等4項 檢驗科室：標本處理等3項 治療處理：治療、手術、監(jiān)護處理等4項 醫(yī)療保障：血液、藥品處理等醫(yī)療保障：血液、藥品處理等4項項 病歷管理：病歷質量控制病歷管理：病歷質量控制 1項項 電子病歷基礎：存儲、安全等4項考察項目的作用 通過考察項目了解醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的功能，考察項目類似于考試題 每個考察項目按照 07 進行分級，用于了解電子病歷系統(tǒng)每個局部功能的水平 在考察項目的各個級別中列出具體的功能要求，是系統(tǒng)的核心功能考察項目功能的依據電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（征求意見稿）電子病歷基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號）病歷書寫基

18、本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）信息安全技術 信息系統(tǒng)安全等級保護基本要求（GB/T 222392008）信息安全技術 信息系統(tǒng)災難恢復規(guī)范（GB/T 20988-2007）醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號）電子病歷基本架構與數據標準（征求意見稿）衛(wèi)辦綜函2009688號醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號中華人民共和國電子簽名法 衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務管理辦法（試行）衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)2009125號考察項目的分布系統(tǒng)功能評分方法 判斷醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中每個項目所能夠達到的級別 達到的最高級別就是這個項目的功能得分，每個項目系統(tǒng)功能得分為 07 分 每個具體項目所達到的等

19、級必須實現(xiàn)本級與低級的全部功能考察項目功能的例子工作工作角色角色業(yè)務項目業(yè)務項目級級別別主要評價內容主要評價內容病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理（有效應用按近3個月的出院患者人次比例計算）根據“評分標準表”中各個級別的要求，統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求病人的人次數。計算各級別人次數與全部出院病人數比例。 0醫(yī)師手工下達醫(yī)囑或僅使用單機作為字處理工具 1（1）在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件方式與其他計算機交換數據 2醫(yī)囑通過網絡傳送給病房護士 3（1）醫(yī)囑通過網絡同時供護士、藥劑、收費和需要者使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中

20、至少1類的提示 4醫(yī)囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查 5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數據庫（2）下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關內容知識庫至少4項內容進行自動檢查并給出提示（3）能夠接收到處方點評的反饋 6（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應有上報處理功能（2）下達醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能 7（1）處理醫(yī)囑時可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機構外的醫(yī)療記錄（2）能自動根據以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動進行醫(yī)囑檢查 有效應用與評分方法 有效應用主要考察醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的應用范圍，避

21、免出現(xiàn)局部應用影響整個評價的情況 有效應用評分：統(tǒng)計各個標準考察項目的應用范圍。重點考察這些標準項目應用的比例，按照%作為評價分數有效應用評分 有效應用考察應用的比例： 分母：應該應用項目的人次數 分子：實際應用項目的人次數 檢查、檢驗項目如何計算應該應用項目的人次數？規(guī)則：需要有報告的檢查、檢驗項目都應該納入應該應用的人次數 所有檢查、檢驗報告的內容是需要納入病歷電子病歷的內容有效應用評分例子 醫(yī)院中各種檢查目總計每天有3000人次，檢查報告項目實現(xiàn)功能情況和人次如下： 普通放射檢查1000人次，達到4級功能 CT檢查200人次，達到4級功能 MRI檢查100人次，達到4級功能 超聲檢查50

22、0人次，達到4級功能 心電圖檢查1000人次，達到3級功能 消化內窺鏡100人次，達到2級功能 血管造影50人次，0級 核醫(yī)學50人次，0級有效應用評分例子項目序號項目序號 工作角色工作角色 業(yè)務項目業(yè)務項目 功能分功能分 有效應用分有效應用分綜合評分綜合評分 20檢查科室 檢查報告 0100/3000=3.33 %102100/3000=3.33 %31000/3000=33.3%41800/3000=60%506070考察項目的綜合評分方法 綜合評分：功能評分*有效應用評分 醫(yī)院總分：合計醫(yī)院中全部項目的綜合評分（滿分252分）作為醫(yī)院的總分，反映醫(yī)院電子病歷綜合應用水平綜合評分的例子項目

23、序號項目序號 工作角色工作角色 業(yè)務項目業(yè)務項目 功能功能評分評分 有效應用評分有效應用評分% 綜合評分綜合評分 20檢查科室 檢查報告 03.33 010023.33 0.067333.3 14602.4500600700綜合評分的例子 剛才的例子：檢查科室角色中檢查報告項目的應用水平評分結果為：0 x0.033+2x0.033+3x0.33+4x0.60 = 3.467整體系統(tǒng)的評估：基本項目 適應醫(yī)院的差別，項目劃分為“基本項目”與“選擇項目” 基本項目 是電子病歷系統(tǒng)中的核心功能 醫(yī)院要達到某個級別所必須實現(xiàn)的功能，必須全部滿足整體系統(tǒng)的評估：序序號號工作工作角色角色業(yè)務業(yè)務項目項目主

24、要評價內容主要評價內容評分評分評價評價類別類別35電子病歷基礎電子認證與簽名無電子身份認證035各個系統(tǒng)有獨立的身份認證135臨床應用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護士站）有統(tǒng)一的登錄與身份認證235重點電子病歷相關系統(tǒng)（門診、病房、檢查與檢驗系統(tǒng)）有統(tǒng)一的登錄與身份認證335醫(yī)療相關的所有系統(tǒng)能實現(xiàn)統(tǒng)一的身份認證435重點電子病歷相關記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室產生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實現(xiàn)可靠電子簽名功能5基本35（1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名 （2）重點電子病歷相關記錄（門診、病房、檢查、檢驗科產生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少

25、有一類可實現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時間戳6基本35（1）全部電子病歷系統(tǒng)在數據產生過程可實現(xiàn)可靠電子簽名，如每個醫(yī)囑、每段病程記錄、每個階段的檢查報告等（2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時間戳7基本整體系統(tǒng)的評估：選擇項目 選擇項目的數量：要求達到某級別以上的項目數量（基本項目+選擇項目）應該超過總項目數的2/3。約為26項（總項目為37項） 選擇項目：醫(yī)院可選擇實現(xiàn)的功能，不同醫(yī)院可以有不同的選擇 有最低實現(xiàn)數量要求整體系統(tǒng)的評估與分級 在項目表中列出各個級別的基本項目、選擇項目，達到某各級別必須滿足 總分滿足該級別最低總分 實現(xiàn)全部基本項目，每個基本項目應用范圍達到80%以上 實

26、現(xiàn)最低要求的選擇項目，每個選擇項目應用范圍達到50%以上基本項目與選擇項目等級等級內容內容基本項目基本項目（項）（項）選擇項目選擇項目（項）（項）最低總分最低總分（分）（分）0級未形成電子病歷系統(tǒng)-1級初步數據采集618/29272級部門內數據交換1113/24603級部門間數據交換，初級醫(yī)療決策支持188/19854級全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持198/181205級統(tǒng)一數據管理，各部門系統(tǒng)數據集成218/161406級全流程醫(yī)療數據閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持246/131707級完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享246/12210如何得到評分？ 采用客觀數據產生評分與分級 所有評分數據通

27、過采集電子病歷系統(tǒng)運行的數據計算出來 客觀數據產生的評分可避免主觀評價的不一致性 所需數據在信息系統(tǒng)中容易獲得 各個醫(yī)院將相應的數據采集好，分數的計算由計算機系統(tǒng)自動完成，便于操作電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)的功能 確認醫(yī)院中實現(xiàn)了標準中哪些功能 每個項目均需要鉤選所實現(xiàn)的功能 各個功能應用的范圍需要用填寫數量，并與基礎數據進行對比 每個項目所達到的級別必須在低級別功能完全達到基礎上基礎數據 基礎數據是計算應用范圍的基礎，即各個項目應該應用的數量 近3個月醫(yī)院運行的數據為主 醫(yī)療方面：包括住院病人、門診病人、檢查與檢驗各個項目的人次數 系統(tǒng)方面：醫(yī)院與醫(yī)療相關的各個子系統(tǒng)數量評分所需基礎數據（1） （1）

28、醫(yī)院當前展開的病房數_ （2）近3個月全部出院病人數_ （3）醫(yī)院門診科室數_ （4）醫(yī)院近3個月門診患者人次數_ （5）近3個月門診處方數_ （6）近3個月檢驗項目人次數： （6a）住院檢驗項目人次數_ （6b）門診檢驗項目人次數_ （7）近3個月檢查項目人次數： （7a）住院檢查項目人次數_ （7b）門診檢查項目人次數_ （7c）有圖象結果的檢查項目人次數_評分所需基礎數據（2） （8）近3個月全部治療項目人次數_ （9）近3個月全部手術臺次數_ （10）近3個月監(jiān)護人次數_ （11）近3個月輸血人次數_ （12）醫(yī)院現(xiàn)有處理醫(yī)療信息的系統(tǒng)數： （12a）全部醫(yī)療系統(tǒng)模塊（子系統(tǒng)）數_ （

29、12b）重點電子病歷相關系統(tǒng)模塊（子系統(tǒng)）數_ （13）醫(yī)院電子化醫(yī)療記錄最長時間（年）n 采集基礎數據用于各個項目應用范圍的分母基礎數據的例子工作工作角色角色業(yè)務項目業(yè)務項目級級別別主要評價內容主要評價內容病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理（有效應用按近3個月的出院患者人次比例計算）例如2700根據“評分標準表”中各個級別的要求，統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求病人的人次數。計算各級別人次數與全部出院病人數比例。 0醫(yī)師手工下達醫(yī)囑或僅使用單機作為字處理工具 1（1）在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件方式與其他計算機交換數據 2醫(yī)囑通過網絡傳送給病房護士 3（1）醫(yī)囑通過網絡同時供護士、藥

30、劑、收費和需要者使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類的提示 4醫(yī)囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查 5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數據庫（2）下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關內容知識庫至少4項內容進行自動檢查并給出提示（3）能夠接收到處方點評的反饋 6（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應有上報處理功能（2）下達醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能 7（1）處理醫(yī)囑時可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機構外的醫(yī)療記錄（2）能自動根據

31、以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動進行醫(yī)囑檢查 應用情況數據的例子角角色色業(yè)務項目業(yè)務項目級級別別主要評價內容主要評價內容實現(xiàn)實現(xiàn)人次人次病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理（有效應用按近3個月的出院患者人次比例計算）根據“評分標準表”中各個級別的要求，統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求病人的人次數。計算各級別人次數與全部出院病人數比例。 0醫(yī)師手工下達醫(yī)囑或僅使用單機作為字處理工具 1（1）在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件方式與其他計算機交換數據 全部2醫(yī)囑通過網絡傳送給病房護士 全部3（1）醫(yī)囑通過網絡同時供護士、藥劑、收費和需要者使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫(yī)囑下達時能獲得藥品

32、劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類的提示 部分15004醫(yī)囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查 部分12005（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數據庫（2）下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關內容知識庫至少4項內容進行自動檢查并給出提示（3）能夠接收到處方點評的反饋 6（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應有上報處理功能（2）下達醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能 7（1）處理醫(yī)囑時可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機構外的醫(yī)療記錄（2）能自動根據以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動進行醫(yī)囑檢查 數據獲取中問題

33、的處理 數據在計算機系統(tǒng)中沒有 通常出現(xiàn)在系統(tǒng)未完善的醫(yī)院 需要手工統(tǒng)計數據（參考收費數據） 各個渠道得到數據不一致 系統(tǒng)需要整合時常遇到 綜合各個系統(tǒng)數據，選擇與實際接近者2.3 評價細則及其目的評價細則及其目的評分細則中系統(tǒng)功能水平 手工 單機處理 單機，通用工具（如EXCEL） 單機，專用軟件 簡單交換，人工控制（文件、盤） 數據共享，軟件+網絡 交換，界面集成 交換，數據集成 交換，數據集成+狀態(tài)控制 智能處理 單項數據判斷與提示處理 環(huán)節(jié)內，多項目數據邏輯判斷提示處理 跨業(yè)務，全流程，綜合數據邏輯判斷提示處理評估項目功能工作工作角色角色業(yè)務項目業(yè)務項目級級別別主要評價內容主要評價內容

34、病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理（有效應用按近3個月的出院患者人次比例計算）根據“評分標準表”中各個級別的要求，統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求病人的人次數。計算各級別人次數與全部出院病人數比例。 0醫(yī)師手工下達醫(yī)囑或僅使用單機作為字處理工具 1（1）在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件方式與其他計算機交換數據 2醫(yī)囑通過網絡傳送給病房護士 3（1）醫(yī)囑通過網絡同時供護士、藥劑、收費和需要者使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類的提示 4醫(yī)囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查 5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到

35、醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數據庫（2）下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關內容知識庫至少4項內容進行自動檢查并給出提示（3）能夠接收到處方點評的反饋 6（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應有上報處理功能（2）下達醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能 7（1）處理醫(yī)囑時可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機構外的醫(yī)療記錄（2）能自動根據以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動進行醫(yī)囑檢查 評估項目功能工作工作角色角色業(yè)務項目業(yè)務項目級級別別主要評價內容主要評價內容病房醫(yī)師 病房檢查申請（有效應用按檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人

36、次數。計算各級別人次數與全部檢查人次數比例。 0醫(yī)師手工下達檢查申請或僅使用單機作為字處理工具1（1）在計算機單機中選擇項目，打印檢查申請單（2）可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數據2（1）從字典中選擇項目，產生檢查申請（2）申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑3（1）檢查申請能傳送給醫(yī)技科室（2）申請時能夠提示所需準備工作等內容4（1）下達申請時能查詢適應癥、作用、注意事項（2）申請能實時傳送到醫(yī)技科室（3）檢查項目來自全院統(tǒng)一字典5（1）檢查申請數據記錄在統(tǒng)一管理機制中（2）申請檢查時，可根據診斷等信息和知識庫（臨床路徑或指南）給出檢查項目建議6（1）下達申請醫(yī)囑時，能夠針對患者性別、診斷、以往檢

37、查結果等進行自動檢查并提示（2）檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預約（3）檢查執(zhí)行狀態(tài)可實時查看7能夠查詢歷史檢查結果、其他醫(yī)療機構檢查結果和報告評估項目功能工作工作角色角色業(yè)務項目業(yè)務項目級級別別主要評價內容主要評價內容病房醫(yī)師 病房檢查報告（有效應用按檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人次數。計算各級別人次數與全部檢查人次數比例。0未使用計算機傳送檢查報告或僅使用單機作為字處理工具1能通過磁盤或文件導入或查看檢查報告或檢查圖像23能通過調用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告和圖像4（1）能在醫(yī)師工作站集成工具中查閱檢查報告和圖像（2）能夠

38、顯示測量結果參考范圍5查閱報告時，能夠根據測量結果和患者診斷、生理指標、歷史檢查結果、其他檢查與檢驗結果等自動判斷并給出提示6（1）檢查結果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得（2）可根據檢查結果、臨床路徑（指南）、各種知識庫提出處理建議7能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機構的檢查結果、圖像等評估項目功能工作工作角色角色業(yè)務項目業(yè)務項目級級別別主要評價內容主要評價內容病房護士病人管理與評估（有效應用按使用科室計算）統(tǒng)計達到各級別要求的病房數，并計算各級別病房數與總病房數的比例。0沒有用計算機實現(xiàn)患者管理1手工輸入患者基本信息、住院記錄，僅作為護士本地工作記錄2患者基本信息、住院記錄等可提供科室臨床醫(yī)師共享3（1

39、）從住院登記處接收患者基本信息，輸入入院評估記錄（2）床位、病情信息、病歷資料供全院共享（3）轉科或出院時在系統(tǒng)中處理4（1）處理入、出院、轉科記錄時具有核對功能（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完成常規(guī)的處理5（1）入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數據管理體系中管理（2）具有查詢既往病歷記錄數據、檢查檢驗結果等供評估時參考的功能（3）書寫入院評估時有智能模版6有患者入出轉、檢查等跟蹤7（1）能夠實時獲得醫(yī)療提示、檢驗結果、診斷信息等（2）能夠完成患者在醫(yī)院內活動的閉環(huán)管理評估項目功能工作工作角色角色業(yè)務項目業(yè)務項目級級別別主要評價內容主要評價內容病房護士醫(yī)囑執(zhí)行（有

40、效應用按使用科室估算）統(tǒng)計達到各級別要求的病房數，并計算各級別病房數與總病房數的比例。0護士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等1（1）手工輸入醫(yī)囑，產生執(zhí)行單（2）在本地記錄醫(yī)囑和執(zhí)行單數據2（1）能夠接收醫(yī)師下達的醫(yī)囑，同時支持手工增補醫(yī)囑（2）醫(yī)囑或執(zhí)行單供藥劑科或收費使用3（1）醫(yī)囑和執(zhí)行單數據與藥劑科和收費實時共享（2）執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產生4（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄全院共享（2）在執(zhí)行中實時產生記錄5（1）全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構成統(tǒng)一電子病歷內容（2）新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時通知護士（3）完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄6（1）醫(yī)囑執(zhí)行過程中有患者、藥品、檢驗標本等機讀自動識別手段

41、進行自動核對（2）醫(yī)囑執(zhí)行時能夠對照診斷、檢驗結果等內容用于核對（3）對高風險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示7醫(yī)囑執(zhí)行過程能夠隨時了解和查詢醫(yī)療機構外部產生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄評估項目功能工作工作角色角色業(yè)務項目業(yè)務項目級級別別主要評價內容主要評價內容檢驗處理報告生成（有效應用按檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢驗報告處理達到各個級別功能的人次數，計算與總檢驗人次數的比例0手工書寫報告或僅使用計算機作為文字處理工具1（1）輸入數據后在本地產生報告單（2）可用文件或移動存儲設備方式導出檢驗報告2（1）能根據檢驗儀器采集數據自動形成報告（2）產生報告單在檢驗科內共享3（1）檢驗報告供全院共享（2）有檢驗結

42、果是否正常的提示（3）檢驗報告能夠與臨床檢驗申請自動對應4（1）報告審核時有自動提示（2）報告數據可供全院使用（3）發(fā)出報告中有正常范圍提示（4）檢驗報告包括必要的數值、曲線、圖像5（1）檢驗報告納入全院統(tǒng)一數據管理體系（2）能夠根據檢驗結果、歷史檢驗情況自動進行報告是否需要人工審核的判斷，可根據性別、年齡、診斷、歷史檢驗結果等情況自動給出檢驗結果性質的判斷6（1）檢驗審核、結果狀態(tài)能夠與臨床共享（2）支持檢驗過程閉環(huán)監(jiān)控（3）可實現(xiàn)患者歷史檢驗結果分析7支持將外院檢驗申請的報告?zhèn)魉突厣暾堈咴u估項目專題 藥品處方點評信息處理 依據：衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 對處方書

43、寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。 處理內容 處方與醫(yī)囑數據的抽取 點評意見的采集與記錄 點評信息的反饋評估項目專題 可靠電子簽名 依據：中華人民共和國電子簽名法 ，衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)2009125號衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務管理辦法（試行） 第十三條 電子簽名同時符合下列條件的，視為可靠的電子簽名： （一）電子簽名制作數據用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有； （二）簽署時電子簽名制作數據僅由電子簽名人控制； （三）簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)；

44、 （四）簽署后對數據電文內容和形式的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)。 當事人也可以選擇使用符合其約定的可靠條件的電子簽名。 第十六條 電子簽名需要第三方認證的，由依法設立的電子認證服務提供者提供認證服務。評估項目專題 電子簽名的實現(xiàn)與問題 電子簽名的實現(xiàn)需要改造系統(tǒng)，增加簽名的處理、存儲、再現(xiàn)功能 選擇合適的簽名點 增加簽名數據的存儲容量 對數據內容簽名？對數據內容+再現(xiàn)格式簽名？評估項目功能工作工作角色角色業(yè)務項目業(yè)務項目級級別別主要評價內容主要評價內容電子病歷基礎電子認證與簽名0無電子身份認證1各個系統(tǒng)有獨立的身份認證2臨床應用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護士站）有統(tǒng)一的登錄與身份認證3重

45、點電子病歷相關系統(tǒng)（門診、病房、檢查與檢驗系統(tǒng)）有統(tǒng)一的登錄與身份認證4醫(yī)療相關的所有系統(tǒng)能實現(xiàn)統(tǒng)一的身份認證5重點電子病歷相關記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室產生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實現(xiàn)可靠電子簽名功能6（1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名 （2）重點電子病歷相關記錄（門診、病房、檢查、檢驗科產生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時間戳7（1）全部電子病歷系統(tǒng)在數據產生過程可實現(xiàn)可靠電子簽名，如每個醫(yī)囑、每段病程記錄、每個階段的檢查報告等（2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時間戳評估項目專題 電子病歷的訪問控制

46、目的：保護醫(yī)院信息，保護患者隱私 訪問控制的基本元素 訪問者身份認證 病歷內容的劃分 訪問的授權與管理 訪問病歷內容的記錄 信息系統(tǒng)能夠支持到什么程度？ 病歷內容可劃分的顆粒度：醫(yī)囑？檢查、檢驗？出院小結、擬診討論？門診病歷？住院病歷？ 訪問控制可劃分顆粒度：指定醫(yī)生類別（職稱）？指定人？定時？ 處理功能的控制：只讀？增、改？刪除？ 業(yè)務過程信息與歸檔信息的管理 訪問記錄的采集與存儲評估項目功能工作工作角色角色業(yè)務項目業(yè)務項目級級別別主要評價內容主要評價內容電子病歷基礎病歷數據訪問控制0無可分級的訪問控制1對重點電子病歷數據（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）具有簡單（按科室或按等級）的

47、分級訪問控制，但無法指定具體訪問者和訪問時間2對重點電子病歷數據（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）具有簡單的分級訪問控制，可指定訪問的起止時間3對重點電子病歷數據具有訪問審計記錄4（1）對重點電子病歷數據（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）具有指定訪問者的訪問授權機制，能夠控制訪問時間范圍（2）能夠根據醫(yī)師的職稱等因素分別授予不同的醫(yī)療處理能力權限，如對毒麻藥品使用、對不同等級抗菌要求使用權限，對特殊檢查申請的權限等5除重點電子病歷數據的授權機制外，其他病歷數據的訪問也可提供簡單的分級訪問控制6對全部病歷數據具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機制7可接受院外經授權醫(yī)師對病

48、歷記錄的訪問內容提要 一、信息系統(tǒng)的評價 1.1 信息系統(tǒng)評價方法回顧 1.2 電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價 二、衛(wèi)生部電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準（試行）價方法及標準（試行）介紹 2.1 背景 2.2 基本方法 2.3 評價細則及其目的 三、評價方法的應用及影響三、評價方法的應用及影響分級評價標準的要點 對系統(tǒng)功能的評價 考察醫(yī)院實現(xiàn)電子病歷所需要的功能 標準中列出37個考察項目（功能） 對應用情況的評價 考察各個功能的應用范圍 要求統(tǒng)計各個科室應用相應功能處理信息的比例分級評價標準的要點 量化的評價結果 醫(yī)療各個環(huán)節(jié)綜合水平的量化指數，最高為2

49、52分 綜合關鍵項目評分反映整體水平，最高為7級 實證化的評價方法 條目化的功能要求列表 采用統(tǒng)計數據獲得評分，不依賴問卷調查 是定量化的功能與應用范圍情況評價方法 評價結果是可比較性的各個考察項目等級分布情況 醫(yī)院中各項目等級分布情況圖可幫助醫(yī)院直觀了解電子病歷應用需改進的內容 醫(yī)院電子病歷應用水平發(fā)展比較 逐年評估可了解過去，也能預測發(fā)展醫(yī)院之間評分與等級的對比情況 通過橫向比較綜合評分和總體應用水平等級，能夠掌握各個醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設與應用情況評價標準對系統(tǒng)建設的影響 通過評價了解信息系統(tǒng)的發(fā)展情況 根據評價結果指導信息系統(tǒng)的建設與應用平衡發(fā)展 以評價標準作為不同機構信息建設與應用水平

50、進行比較的標尺評價標準對系統(tǒng)發(fā)展及應用的影響 系統(tǒng)質量評價促進電子病歷系統(tǒng)提高質量 醫(yī)院選擇綜合功能更好的系統(tǒng) 開發(fā)商注重信息共享、智能應用的方面的性能提升 應用水平評價促進醫(yī)院全面應用好系統(tǒng)，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的作用為什么建立電子病歷系統(tǒng) 目的：提高醫(yī)療的安全性和服務質量 確保醫(yī)療信息能夠準確傳遞： 醫(yī)囑護士 醫(yī)囑藥局 醫(yī)囑檢查科室、檢驗科室 減少差錯：防止用錯藥、防止手術的錯誤 提高醫(yī)生、護士的工作效率，減少患者等待 減少重復檢查 準確計價與收費 形成持續(xù)醫(yī)療記錄形成健康記錄Source: Institute of Medicine and the Centers for Disease C

51、ontrol and PreventionHeart DiseaseCancerStrokeObstructive Lung DiseasePneumoniaMedical ErrorsDiabetesAuto AccidentsSuicideKidney Disease0100,000200,000300,000400,000500,000600,000700,000800,000Heart DiseaseCancerLeading Causes of Deaths/Fatalities per YearAnnual Accidental Deaths0 010000100002000020

52、0003000030000400004000050000500006000060000700007000080000800009000090000100000100000MedicalMedicalAutoAutoWorkplaceWorkplaceAir Air DeathsDeathsSource: Institute of Medicine and the Centers for Disease Control and Prevention不同級別的信息系統(tǒng)應用對于減少醫(yī)療差錯有不同的效果第一代：通過局部工作記錄的應用，約可將可預防差錯減少15%第二代：通過部門之間信息溝通和初步決策支持

53、信息應用，約可將可預防差錯減少40%第三代：通過應用醫(yī)囑處理與管理，約可將可預防差錯減少70%第四代：由于有較完整的臨床決策支持體系，約可將可預防差錯減少90%第五代：采用信息的整體反饋控制與決策支持，可基本控制可預防的差錯國外研究應用電子病歷系統(tǒng)的作用資料來源：IMIA Yearbook 2003, Leverageing IT to Improve Patient Safety手術安全核查制度 衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)手術安全核查制度的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201041號 ） 電子病歷系統(tǒng)支持手術安全核查制度落實 患者識別與手術內容提示處理（手術預約與登記37級、病人管理與評估6級） 離開手術室前核對（手術預約與登記6級、麻醉信息6級）住院基本護理 衛(wèi)生部