護(hù)理個(gè)案分享（課堂PPT）

1、 1 1 一例肺部感染的個(gè)案護(hù)理 呼吸科：段鴻露呼吸科：段鴻露 2 2基本資料基本資料 床號(hào)：床號(hào)：5050床床 姓名：馮先生姓名：馮先生 性別：男性別：男 年齡：年齡：7070歲歲 過(guò)敏史：無(wú)過(guò)敏史：無(wú) 吸煙、飲酒史：無(wú)吸煙、飲酒史：無(wú) 因反復(fù)咳嗽、咳痰，咳黃白色粘痰、發(fā)熱因反復(fù)咳嗽、咳痰，咳黃白色粘痰、發(fā)熱1 1月余，于月余，于20132013年年5 5月月1616日平車(chē)入我科日平車(chē)入我科治療。治療。 3 3發(fā)熱、咳嗽、咳痰發(fā)熱、咳嗽、咳痰4-9A4-9A醫(yī)院醫(yī)院 左下肺炎癥左下肺炎癥發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重，白細(xì)胞高，發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重，白細(xì)胞高，胸片胸片“雙肺感染雙肺感染”4-19B4-

2、19B院院4-274-27癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，間斷咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，間斷咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，診斷左下肺、右中下肺感染，診斷左下肺、右中下肺感染5-45-4轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)C C醫(yī)院醫(yī)院 轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步治療 5-165-16 4 4既往史：既往史：8 8年前診斷帕金森綜合癥、年前診斷帕金森綜合癥、2 2年前診斷為糖尿病。年前診斷為糖尿病。社會(huì)支持：退休工人、育社會(huì)支持：退休工人、育2 2女，同女兒、老伴同住、家庭和睦女，同女兒、老伴同住、家庭和睦 ，平時(shí)由保姆照顧，平時(shí)由保姆照顧經(jīng)濟(jì)情況：本地醫(yī)保，住電梯樓經(jīng)濟(jì)情況：本地醫(yī)保，住電梯樓7 7樓樓 5 5 主要診斷主要

3、診斷 次要診斷次要診斷1 1 . .肺部感染肺部感染 2. 2 2. 2型糖尿病型糖尿病 3. 3. 帕金森氏病帕金森氏病 4. 4. 老年性癡呆老年性癡呆 、 6 6 生命體征：生命體征：T:T:3 37.27.2 P:P:9393次次/ /分分 R:2R:27 7次次/ /分分 BP1BP10909/ /7575mmHgmmHg SpO2SpO2：98%98% 活動(dòng)情況活動(dòng)情況 ：活動(dòng)級(jí)別：活動(dòng)級(jí)別：級(jí)、級(jí)、 跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：康復(fù)期有高危跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：康復(fù)期有高危 ADLADL評(píng)分評(píng)分1010：完全依賴(lài)照顧者（排泄）：完全依賴(lài)照顧者（排泄） 肌力：肌力：左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢肌力左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，

4、雙上肢肌力5 5級(jí)，雙下肢肌力級(jí)，雙下肢肌力4 4級(jí)；級(jí)； 皮膚情況：皮膚情況：BradenBraden評(píng)分評(píng)分1 12 2分分 重度危險(xiǎn)重度危險(xiǎn) 休息情況：睡眠質(zhì)量可休息情況：睡眠質(zhì)量可 營(yíng)養(yǎng)情況：營(yíng)養(yǎng)情況：BMI:18.97kg/mBMI:18.97kg/m2 2 (18.5-24.9)(18.5-24.9) 吞咽情況：吞咽情況： 吞咽困難吞咽困難5 5級(jí)，床邊飲水試驗(yàn)不通過(guò)，留置胃管級(jí)，床邊飲水試驗(yàn)不通過(guò)，留置胃管 認(rèn)知功能：功能障礙，認(rèn)知功能：功能障礙，AMT(AMT(簡(jiǎn)易智能測(cè)試）不能配合，同家人溝通可回答部分問(wèn)題（認(rèn)簡(jiǎn)易智能測(cè)試）不能配合，同家人溝通可回答部分問(wèn)題（認(rèn)識(shí)親人，自己的

5、名字）情緒正常；識(shí)親人，自己的名字）情緒正常； 排泄情況排泄情況：便秘，平日開(kāi)塞露通便，保鮮袋接尿：便秘，平日開(kāi)塞露通便，保鮮袋接尿 五官五官情況情況： 聽(tīng)力障礙聽(tīng)力障礙 7 7四、實(shí)驗(yàn)室檢查 8 8四、實(shí)驗(yàn)室檢查 9 9輔助檢查輔助檢查 胸部胸部X X線提示：兩肺紋理增多，兩中下肺野見(jiàn)多發(fā)變片，片狀高線提示：兩肺紋理增多，兩中下肺野見(jiàn)多發(fā)變片，片狀高密度影，顯示兩肺炎癥。密度影，顯示兩肺炎癥。 心電圖：竇性心率心電圖：竇性心率 1010 醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)、流質(zhì)飲食、吸氧，抗感染、醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)、流質(zhì)飲食、吸氧，抗感染、 營(yíng)養(yǎng)、化痰、補(bǔ)充電解質(zhì)、監(jiān)控血糖等

6、對(duì)癥治療。營(yíng)養(yǎng)、化痰、補(bǔ)充電解質(zhì)、監(jiān)控血糖等對(duì)癥治療。 用藥情況：用藥情況： 抗生素：左克、新朗歐抗生素：左克、新朗歐+ +左克左克 化痰：沐舒坦化痰：沐舒坦 支氣管擴(kuò)張劑：多索茶堿支氣管擴(kuò)張劑：多索茶堿 活血化瘀：克林澳注射液活血化瘀：克林澳注射液 控制血糖：餐前胰島素控制血糖：餐前胰島素 營(yíng)養(yǎng)藥：蘭尼營(yíng)養(yǎng)藥：蘭尼 營(yíng)養(yǎng)液：瑞代營(yíng)養(yǎng)液：瑞代+ +氯化鉀氯化鉀 1111 根據(jù)美國(guó)護(hù)士資格審核中心老年病學(xué)、呼吸病學(xué)的核心問(wèn)題根據(jù)美國(guó)護(hù)士資格審核中心老年病學(xué)、呼吸病學(xué)的核心問(wèn)題 清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效 內(nèi)環(huán)境紊亂（體溫異常、電解質(zhì)紊亂）內(nèi)環(huán)境紊亂（體溫異常、電解質(zhì)紊亂） 血糖異常血糖異常 誤

7、吸的風(fēng)險(xiǎn)誤吸的風(fēng)險(xiǎn) 壓瘡壓瘡 照顧者知識(shí)的缺乏照顧者知識(shí)的缺乏目前急目前急需需解解決的問(wèn)題決的問(wèn)題潛在的潛在的問(wèn)問(wèn)題題長(zhǎng)期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo) 1212第二天專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行鼻飼前氣管指壓法，刺激病人咳嗽，督促病人主動(dòng)咳嗽,教導(dǎo)照顧者提醒病人有意識(shí)的咳嗽。 1313專(zhuān)科護(hù)士：專(zhuān)科護(hù)士：1 1、加強(qiáng)口腔護(hù)理，使用負(fù)壓牙刷刷牙，主動(dòng)、加強(qiáng)口腔護(hù)理，使用負(fù)壓牙刷刷牙，主動(dòng)咳嗽后，指導(dǎo)陪護(hù)用鹽水長(zhǎng)棉簽進(jìn)行口腔清潔；咳嗽后，指導(dǎo)陪護(hù)用鹽水長(zhǎng)棉簽進(jìn)行口腔清潔；2 2、床尾、床尾備洗手液，嚴(yán)格洗手。備洗手液，嚴(yán)格洗手。3 3、避免尿壺放置床上接尿，避免、避免尿壺放置床上接尿，避免保鮮袋長(zhǎng)時(shí)間綁住，定時(shí)提醒排尿。保鮮袋長(zhǎng)

8、時(shí)間綁住，定時(shí)提醒排尿。4 4、保持會(huì)陰清潔，干爽，及時(shí)清理大便，予博泰霜涂擦、保持會(huì)陰清潔，干爽，及時(shí)清理大便，予博泰霜涂擦紅腫處紅腫處 1414 1515極度偏離1重度偏離 中度偏離 輕度偏離 未偏離5 1616護(hù)理問(wèn)題：誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（極度受損1、重度2、中度3、輕度4、沒(méi)有5）專(zhuān)科護(hù)士：1.建立床頭角度指示卡，教會(huì)抬高床頭的重要性；2.根據(jù)胃排空的時(shí)間，合理安排鼻飼的時(shí)間，分別為：7:00-13:00-21:00，鼻飼后2小時(shí)再滴入營(yíng)養(yǎng)液。3、避免照顧者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。 1717極度受損1-沒(méi)有受損5 1818從未顯示1、極少2 有時(shí)3經(jīng)常、始終顯示5 不充足1、有些、多半、相當(dāng)、完全充足5 19191.1.面對(duì)目前醫(yī)保費(fèi)用的限制，針對(duì)這類(lèi)反復(fù)在醫(yī)院住院的患面對(duì)