實現(xiàn)DRGs的數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的建立與流程

1、由醫(yī)政績效評價引出的由醫(yī)政績效評價引出的 思思 考考醫(yī)院名稱神經(jīng)眼耳鼻口咽呼吸循環(huán)消化肝膽胰肌肉骨骼皮膚內(nèi)分泌腎臟男性生殖女性生殖妊娠新生兒血液感染創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷缺失專業(yè)數(shù)后3位專業(yè)數(shù)北京大學(xué)第三醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院00北京大學(xué)第一醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院00北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院00北京朝陽醫(yī)院北京朝陽醫(yī)院00北京友誼醫(yī)院北京友誼醫(yī)院00宣武醫(yī)院宣武醫(yī)院00中日友好醫(yī)院中日友好醫(yī)院00北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院00民航總醫(yī)院民航總醫(yī)院11北京大學(xué)首鋼醫(yī)院北京大學(xué)首鋼醫(yī)院12北京華信醫(yī)院北京華信醫(yī)院02北京天壇醫(yī)院北京天壇醫(yī)院12北京同仁醫(yī)院北京同仁醫(yī)院02航天中心醫(yī)院航天中心醫(yī)院03北京積

2、水潭醫(yī)院北京積水潭醫(yī)院14北京安貞醫(yī)院北京安貞醫(yī)院04煤炭總醫(yī)院煤炭總醫(yī)院010北京電力醫(yī)院北京電力醫(yī)院111復(fù)興醫(yī)院復(fù)興醫(yī)院013表表2-2受評三級綜合醫(yī)院缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量（受評三級綜合醫(yī)院缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量（2012）注：白色表示注：白色表示“該專業(yè)缺失該專業(yè)缺失”，斜紋表示，斜紋表示“該專業(yè)能力指數(shù)在三級醫(yī)院排名中位于后該專業(yè)能力指數(shù)在三級醫(yī)院排名中位于后3位位”，藍(lán)色表示除外前面兩種情況。藍(lán)色表示除外前面兩種情況。采用采用“低風(fēng)險病例組低風(fēng)險病例組死亡率死亡率”評價醫(yī)療安全評價醫(yī)療安全 圖圖2-3 綜合醫(yī)院低風(fēng)險病例組死亡率（綜合醫(yī)院低風(fēng)險病例組死亡率（2012）基于基于DR

3、GsDRGs醫(yī)院績效醫(yī)院績效評價體系的建立評價體系的建立20132013年年6 6月月 DRGs是什么？是什么？ nDRGs（Diagnosis Related Group System）是一種）是一種運用統(tǒng)計控制理論的原理將住院病人歸類的新方法。是指主運用統(tǒng)計控制理論的原理將住院病人歸類的新方法。是指主要按照臨床意義，依據(jù)病人住院所需的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量及資源要按照臨床意義，依據(jù)病人住院所需的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量及資源消耗強度所制定的一套病人分類方案。消耗強度所制定的一套病人分類方案。n DRGs are a patient classification system that provide a cli

4、nically meaningful way of relating the types of patients treated in a hospital to the resources required by the hospital.DRGs產(chǎn)生的背景產(chǎn)生的背景老年醫(yī)療保險基金（老年醫(yī)療保險基金（Medicare）和醫(yī)療救助基金）和醫(yī)療救助基金（Medicaid）（）（1965年）年）美國衛(wèi)生總支出美國衛(wèi)生總支出1965-1980年間由年間由139億美元激億美元激增至增至996億美元，預(yù)計億美元，預(yù)計1990年達(dá)到年達(dá)到3550億美元億美元 最初的最初的DRGs是一個將醫(yī)院特定病種與其

5、所是一個將醫(yī)院特定病種與其所消耗醫(yī)療消耗醫(yī)療費用費用聯(lián)系起來的付費方案，是用于根據(jù)消費水平和病聯(lián)系起來的付費方案，是用于根據(jù)消費水平和病情相似程度將住院病人分組的系統(tǒng)情相似程度將住院病人分組的系統(tǒng)美國國家衛(wèi)生籌資管理局于美國國家衛(wèi)生籌資管理局于1983年應(yīng)用按疾病診斷年應(yīng)用按疾病診斷相關(guān)分組相關(guān)分組-預(yù)付款制度付費方式預(yù)付款制度付費方式在公平有效地分配和管理衛(wèi)生資源方面作出了巨大貢在公平有效地分配和管理衛(wèi)生資源方面作出了巨大貢獻(xiàn)，被世界上許多國家借鑒獻(xiàn)，被世界上許多國家借鑒DRGs產(chǎn)生的背景產(chǎn)生的背景第一代第一代DRGs（MEDICARE-DRGs） 1976年，耶年，耶魯大學(xué)魯大學(xué)Fette

6、r等。病例具有等。病例具有相同的臨床特點和統(tǒng)一的相同的臨床特點和統(tǒng)一的住院天數(shù)住院天數(shù) 第二代第二代DRGs （REFINED-DRGs） 1985年，美年，美國國家衛(wèi)生籌資管理局（國國家衛(wèi)生籌資管理局（CMS ）和耶魯大學(xué)衛(wèi)生系統(tǒng)）和耶魯大學(xué)衛(wèi)生系統(tǒng)管理組織。組內(nèi)病例具有管理組織。組內(nèi)病例具有相同的臨床特點、住院天數(shù)相同的臨床特點、住院天數(shù)和衛(wèi)生資源消耗和衛(wèi)生資源消耗 第三代第三代DRGs（ALL-PATIENT-DRGs）1987年，年，紐約州衛(wèi)生部和紐約州衛(wèi)生部和3M衛(wèi)生信息系統(tǒng)。衛(wèi)生信息系統(tǒng)。反映疾病的復(fù)雜性、反映疾病的復(fù)雜性、病情的嚴(yán)重度和醫(yī)療服務(wù)的使用強度病情的嚴(yán)重度和醫(yī)療服務(wù)的使

7、用強度，臨床相關(guān)性更臨床相關(guān)性更緊密緊密，包括了所有患者包括了所有患者，對老年人保險數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，對老年人保險數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)的不足作了許多修訂的不足作了許多修訂DRGs產(chǎn)生的背景產(chǎn)生的背景第四代第四代DRGs（SEVERITY DRGs）1993年，年，美國國家衛(wèi)生籌資管理局?；颊弑环值酱渭壏纸M美國國家衛(wèi)生籌資管理局?；颊弑环值酱渭壏纸M的的二次診斷嚴(yán)重程度最高的分組二次診斷嚴(yán)重程度最高的分組中，中，與附加診斷與附加診斷的數(shù)量無關(guān)的數(shù)量無關(guān) 第五代第五代DRGs（ALL-PATIENT REFINED-DRGs）第三代第三代DRGs為基礎(chǔ)。每個病人都分別為基礎(chǔ)。每個病人都分別在疾病嚴(yán)重程度和死亡危

8、險程度在疾病嚴(yán)重程度和死亡危險程度中分組中分組 第六代第六代DRGs（INTERNATIONAL-REFINED DRGs）：美國美國3M衛(wèi)生信息系統(tǒng)。衛(wèi)生信息系統(tǒng)。國際化國際化的單病種分組系統(tǒng)的單病種分組系統(tǒng) DRGs的分組原理的分組原理兩個重要的輔助系統(tǒng)兩個重要的輔助系統(tǒng)nICD-9-CM（The International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification ） / ICD-10（The International Statistical Classification of Diseases

9、and Related Health Problems 10th Revision ）nCCs（Complications or Comorbidities System，疾病并發(fā)癥與，疾病并發(fā)癥與合并癥系統(tǒng)合并癥系統(tǒng)） DRGs的分組原理的分組原理按照有無外科手術(shù)來劃分按照有無外科手術(shù)來劃分n外科治療病例盡可能按照所接受過的手術(shù)性質(zhì)劃分，外科治療病例盡可能按照所接受過的手術(shù)性質(zhì)劃分，對每一種主要疾病分類確定一個外科手術(shù)分級（自對每一種主要疾病分類確定一個外科手術(shù)分級（自最復(fù)雜至最簡單手術(shù)）最復(fù)雜至最簡單手術(shù)）n非外科治療病例按主要診斷劃分，其分級是按照資非外科治療病例按主要診斷劃分，其分級是

10、按照資源消耗的多少來劃分源消耗的多少來劃分按按CCs分級分級n外科治療病例和非外科治療病例的二次診斷分成外科治療病例和非外科治療病例的二次診斷分成4個并發(fā)癥和合并癥復(fù)雜組，即無并發(fā)癥和合并癥、個并發(fā)癥和合并癥復(fù)雜組，即無并發(fā)癥和合并癥、中度并發(fā)癥和合并癥、重度并發(fā)癥與合并癥及極重中度并發(fā)癥和合并癥、重度并發(fā)癥與合并癥及極重度并發(fā)癥與合并癥度并發(fā)癥與合并癥 年齡以及出院情況均可作為這些病例的復(fù)雜指數(shù)年齡以及出院情況均可作為這些病例的復(fù)雜指數(shù)DRGs的分組原理的分組原理以兩個系列的四個次級分組，即以兩個系列的四個次級分組，即疾病的嚴(yán)疾病的嚴(yán)重程度重程度和和死亡危險程度死亡危險程度2個系列，各分為個

11、系列，各分為輕微、中度、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重（疾病嚴(yán)重輕微、中度、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重（疾病嚴(yán)重程度和死亡危險程度）程度和死亡危險程度）4個次級分組。個次級分組。在給病人進(jìn)行分組時，不僅考慮最嚴(yán)重的在給病人進(jìn)行分組時，不僅考慮最嚴(yán)重的一個附加診斷，還考慮了各種二次診斷的一個附加診斷，還考慮了各種二次診斷的相互作用，每個病人都分別在疾病嚴(yán)重程相互作用，每個病人都分別在疾病嚴(yán)重程度和死亡危險程度中分組，即病人要分別度和死亡危險程度中分組，即病人要分別在基本診斷分組、次級診斷分組的嚴(yán)重性、在基本診斷分組、次級診斷分組的嚴(yán)重性、死亡危險程度中進(jìn)行描述死亡危險程度中進(jìn)行描述 DRGs的應(yīng)用的應(yīng)用DRGs-PPS（d

12、iagnosis related groups - prospective payment system）n DRGs作為一種支付方式依據(jù)，以控制每個病例作為一種支付方式依據(jù)，以控制每個病例的醫(yī)療費用總量的醫(yī)療費用總量n同一同一DRGs組的病人，按固定支付標(biāo)準(zhǔn)支付組的病人，按固定支付標(biāo)準(zhǔn)支付n醫(yī)院收入與治療病例的實際成本無關(guān)醫(yī)院收入與治療病例的實際成本無關(guān)n醫(yī)院要以低于支付標(biāo)準(zhǔn)的成本來提供醫(yī)療服務(wù)才醫(yī)院要以低于支付標(biāo)準(zhǔn)的成本來提供醫(yī)療服務(wù)才能有所結(jié)余能有所結(jié)余n從經(jīng)濟(jì)上激勵醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，降低從經(jīng)濟(jì)上激勵醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，降低經(jīng)營成本，提供必需和適宜的服務(wù)，尋求最合理經(jīng)營成本，提供必

13、需和適宜的服務(wù)，尋求最合理的治療流程，主動地避免大處方、重復(fù)檢查以及的治療流程，主動地避免大處方、重復(fù)檢查以及一些不必要的昂貴檢查和貴重儀器的使用等一些不必要的昂貴檢查和貴重儀器的使用等DRGs的應(yīng)用的應(yīng)用美國美國DRGs-PPSn住院總費用增長速度住院總費用增長速度從從1983年的年的185% 降至降至1990年的年的57%n手術(shù)費手術(shù)費增長率從增長率從1984年的年的145%降至降至1992年的年的66%n平均住院天數(shù)平均住院天數(shù)從從1980年的年的1O4天降至天降至1990年的年的87天，天，1995年已縮短到年已縮短到67天天n即在一定程度上即在一定程度上對醫(yī)療費用的不合理增長起對醫(yī)療

14、費用的不合理增長起到了控制作用到了控制作用，減少了醫(yī)療服務(wù)中不合理的減少了醫(yī)療服務(wù)中不合理的消費消費，降低了平均住院天數(shù)降低了平均住院天數(shù)，提高了醫(yī)院經(jīng)提高了醫(yī)院經(jīng)營能力及管理效率營能力及管理效率DRGs的應(yīng)用的應(yīng)用英國英國開始于開始于1986年，形成衛(wèi)生保健資源分類法年，形成衛(wèi)生保健資源分類法(Healthcare Resource Groups，HRGs)，已，已對住院病人，急診病人、門診病人均分門別類進(jìn)行組合研對住院病人，急診病人、門診病人均分門別類進(jìn)行組合研究究,主要用于主要用于衛(wèi)生資源的管理和醫(yī)療的評價衛(wèi)生資源的管理和醫(yī)療的評價法國法國制定了一個醫(yī)院會計分析制度，按照每一個病人的情制

15、定了一個醫(yī)院會計分析制度，按照每一個病人的情況，確定費用，據(jù)以判斷況，確定費用，據(jù)以判斷醫(yī)院資源分配決策醫(yī)院資源分配決策的效果，同時的效果，同時也可改進(jìn)也可改進(jìn)醫(yī)院規(guī)劃醫(yī)院規(guī)劃工作工作葡萄牙、瑞典、愛爾蘭、冰島、挪威和瑞士葡萄牙、瑞典、愛爾蘭、冰島、挪威和瑞士等歐洲國家著等歐洲國家著眼于眼于獎勵效果，調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量獎勵效果，調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量澳大利亞澳大利亞于于1988年引進(jìn)年引進(jìn)DRGs用于醫(yī)院內(nèi)部及院際間評用于醫(yī)院內(nèi)部及院際間評估，估，1991年成立澳大利亞病例組合臨床委員會年成立澳大利亞病例組合臨床委員會(ACCC)，形成澳大利亞形成澳大利亞DRGs(Australia Natlonal

16、 DRGs，AN.DRGs)，1991年實行年實行DRGs-PPS實施實施DRGs及及PPS的若干問題的若干問題統(tǒng)一完善的信息系統(tǒng)是順利研統(tǒng)一完善的信息系統(tǒng)是順利研究和實施究和實施DRGs的基礎(chǔ)的基礎(chǔ)n醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)庫是最經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)庫是最經(jīng)濟(jì)、最方便的數(shù)據(jù)來源最方便的數(shù)據(jù)來源n全國統(tǒng)一的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)編碼庫全國統(tǒng)一的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)編碼庫及手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)編碼庫及手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)編碼庫n各級醫(yī)院病案首頁及其各項記錄各級醫(yī)院病案首頁及其各項記錄的質(zhì)量和信息系統(tǒng)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化、的質(zhì)量和信息系統(tǒng)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)規(guī)范化建設(shè)實施實施DRGs及及PPS的若干問題的若干問題醫(yī)療資源消耗的度量是醫(yī)療資源

17、消耗的度量是DRGs分組軸心分組軸心n美國、澳大利亞等國的美國、澳大利亞等國的DRGs采用病人住院采用病人住院天數(shù)為主要分組軸心，即同一組合內(nèi)的病人天數(shù)為主要分組軸心，即同一組合內(nèi)的病人如果住院天數(shù)相同，則認(rèn)為他們的醫(yī)療資源如果住院天數(shù)相同，則認(rèn)為他們的醫(yī)療資源消耗相同消耗相同北京北京DRGs用病人住院醫(yī)療費用來度量用病人住院醫(yī)療費用來度量醫(yī)療資源的消耗醫(yī)療資源的消耗n在沒有實施臨床診療規(guī)范（臨床路徑）的情在沒有實施臨床診療規(guī)范（臨床路徑）的情況下，病人住院天數(shù)在不同的醫(yī)院，甚至在況下，病人住院天數(shù)在不同的醫(yī)院，甚至在同一醫(yī)院的內(nèi)部都有很大的差異，平均每天同一醫(yī)院的內(nèi)部都有很大的差異，平均每天

18、的醫(yī)療資源消耗變異較大的醫(yī)療資源消耗變異較大實施實施DRGs及及PPS的若干問題的若干問題疾病的嚴(yán)重程度直接決定了其醫(yī)療資源疾病的嚴(yán)重程度直接決定了其醫(yī)療資源消耗的強度，對疾病嚴(yán)重程度的判定，消耗的強度，對疾病嚴(yán)重程度的判定，是是DRGs分組是否合理和可行的關(guān)鍵分組是否合理和可行的關(guān)鍵n美國、澳大利亞等國主要是依據(jù)美國、澳大利亞等國主要是依據(jù)CCs來度來度量疾病的嚴(yán)重程度，同時輔以年齡、新生量疾病的嚴(yán)重程度，同時輔以年齡、新生兒體重、昏迷時間、是否死亡等因素兒體重、昏迷時間、是否死亡等因素n北京北京DRGs也認(rèn)識到并發(fā)癥與合并癥在疾也認(rèn)識到并發(fā)癥與合并癥在疾病嚴(yán)重程度的判定和醫(yī)療資源消耗度量中

19、病嚴(yán)重程度的判定和醫(yī)療資源消耗度量中的作用和地位，但不清楚并發(fā)癥與合并癥的作用和地位，但不清楚并發(fā)癥與合并癥判定系統(tǒng)和年齡、人院情況、出院情況等判定系統(tǒng)和年齡、人院情況、出院情況等因素是否為分組依據(jù)因素是否為分組依據(jù)實施實施DRGs及及PPS的若干問題的若干問題適宜的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)既能使醫(yī)院資源消耗得到適宜的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)既能使醫(yī)院資源消耗得到合理補償，又能有效控制醫(yī)療費用的不合理增合理補償，又能有效控制醫(yī)療費用的不合理增長長n國外確定國外確定DRGs組合支付標(biāo)準(zhǔn)的方法是，將組組合支付標(biāo)準(zhǔn)的方法是，將組合內(nèi)每個病例各項醫(yī)療服務(wù)的實際成本相加，合內(nèi)每個病例各項醫(yī)療服務(wù)的實際成本相加，得出該病例的總成

20、本，再計算組合內(nèi)全部病例得出該病例的總成本，再計算組合內(nèi)全部病例總成本的平均值。在此平均值基礎(chǔ)上，加上預(yù)總成本的平均值。在此平均值基礎(chǔ)上，加上預(yù)期的物價指數(shù)、醫(yī)院的利潤和其他變動因素進(jìn)期的物價指數(shù)、醫(yī)院的利潤和其他變動因素進(jìn)行調(diào)整后，制定各組合的支付標(biāo)準(zhǔn)行調(diào)整后，制定各組合的支付標(biāo)準(zhǔn)n我國醫(yī)院沒有全面實施臨床診療規(guī)范（臨床路我國醫(yī)院沒有全面實施臨床診療規(guī)范（臨床路徑），各徑），各DRGs組合內(nèi)基本服務(wù)項目數(shù)和各種組合內(nèi)基本服務(wù)項目數(shù)和各種項目成本的測算比較困難。北京采用項目成本的測算比較困難。北京采用2010年年組內(nèi)病例實際費用的權(quán)重計算組內(nèi)病例實際費用的權(quán)重計算實施實施DRGs及及PPS的若

21、干問題的若干問題臨床診療規(guī)范或臨床路徑否有意臨床診療規(guī)范或臨床路徑否有意義義n每一組合的診斷標(biāo)準(zhǔn)、人院及出每一組合的診斷標(biāo)準(zhǔn)、人院及出院標(biāo)準(zhǔn)、治療規(guī)范等減少組內(nèi)差院標(biāo)準(zhǔn)、治療規(guī)范等減少組內(nèi)差異異n臨床路徑利于對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全臨床路徑利于對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全過程管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，過程管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止醫(yī)療服務(wù)提供方減少必要的防止醫(yī)療服務(wù)提供方減少必要的服務(wù)，保障病人的權(quán)益服務(wù)，保障病人的權(quán)益實施實施DRGs及及PPS的若干問題的若干問題DRGs-PPS可能出現(xiàn)的負(fù)面影響可能出現(xiàn)的負(fù)面影響n在有多個診斷或診斷不確定的情況下，醫(yī)生在有多個診斷或診斷不確定的情況下，醫(yī)生有可能將病人分到高補

22、償組有可能將病人分到高補償組n減少實際住院日，增加了門診服務(wù)，導(dǎo)致門減少實際住院日，增加了門診服務(wù)，導(dǎo)致門診費用上漲診費用上漲n對治療危重病人的醫(yī)院補償不足，使得醫(yī)院對治療危重病人的醫(yī)院補償不足，使得醫(yī)院不愿接受重癥病人不愿接受重癥病人n對某一疾病按固定支付標(biāo)準(zhǔn)付費，可能會使對某一疾病按固定支付標(biāo)準(zhǔn)付費，可能會使醫(yī)院降低服務(wù)質(zhì)量醫(yī)院降低服務(wù)質(zhì)量目錄目錄概述概述數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集績效體系建立績效體系建立醫(yī)療質(zhì)量與績效評價醫(yī)療質(zhì)量與績效評價建議建議概概 述述概述概述一、背景介紹一、背景介紹2004年，以張修梅、胡牧為首、覆蓋北京各級各類醫(yī)院各相關(guān)專業(yè)的240余名專家組成了“北京市DRGs-PPS研究

23、項目組”，在北京市財政經(jīng)費支持下，研究建立DRGs分組系統(tǒng)； 2006年，北京市衛(wèi)生局、勞動與社會保障局、財政局和發(fā)改委四個委辦局成立DRGs-PPS推進(jìn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。 概述概述2006年底，DRGs-PPS項目從研究階段轉(zhuǎn)入實施階段。匯聚了管理、臨床、病案信息、統(tǒng)計、經(jīng)濟(jì)等領(lǐng)域的專家。2008年，項目組成功開發(fā)出基于北京地區(qū)特點的DRGs版本，命名為“北京版診斷相關(guān)組（BJ-DRGs）” ，并進(jìn)行動態(tài)調(diào)整維護(hù) 。概述概述二、二、DRGDRG的基本原理與分組系統(tǒng)開發(fā)的基本原理與分組系統(tǒng)開發(fā)（一）基本原理（一）基本原理 診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups）:n是一種病

24、例組合方式，以診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮手術(shù)操作、并發(fā)癥/合并癥、年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸等諸多因素影響，對病例進(jìn)行分類和組合。病例組合（Case-mix）：n把病例按照其服務(wù)強度和復(fù)雜程度分類的方法。概述概述特點與優(yōu)勢：特點與優(yōu)勢： 綜合考慮疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度。 DRGs能夠反映病例的臨床實際情況、診療需求和醫(yī)療服務(wù)的利用，并能夠比較客觀的反映治療效果。 概述概述 因為醫(yī)療服務(wù)提供的過程伴隨著醫(yī)療資源的消耗，所以反映臨床實際的DRGs也能夠比較真實的反映醫(yī)療資源的消耗， 特別是能夠有效的區(qū)分不同疾病的病例類別之間資源消耗的差異程度，從而對醫(yī)院的產(chǎn)出做出比較合理的評

25、估。概述概述 DRGs主要目的和作用在于指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費，并通過平均住院日和住院費用來促使醫(yī)院挖掘潛力，提高質(zhì)量、效益和效率，切實把平均醫(yī)療費用降下來。概述概述（二）（二）DRGDRG分組原則與系統(tǒng)開發(fā)分組原則與系統(tǒng)開發(fā)1 1、分組原則、分組原則 臨床經(jīng)驗與統(tǒng)計驗證相結(jié)合，臨床專家、統(tǒng)計學(xué)者及計算機(jī)工程專家共同參與。醫(yī)生評判DRGs的分類原則計算機(jī)實現(xiàn)/統(tǒng)計分析不同專業(yè)、不同科室的臨床醫(yī)生共同參與(1)疾病類型不同診斷編碼 (ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼 (ICD-9)(3)個體特征差異年齡、體重等信息臨床醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊在“分組器”自

26、動實時實現(xiàn)病案首頁/統(tǒng)計學(xué)和IT團(tuán)隊概述概述同類型的病例在同一個DRG里面；數(shù)萬種病歸并成600多組2、系統(tǒng)開發(fā)、系統(tǒng)開發(fā)概述概述5:表示不伴合并癥和伴隨??；3：表示伴有一般性的合并癥和伴隨?。?：表示伴有嚴(yán)重的合并癥和伴隨??；7：表示死亡或轉(zhuǎn)院；9：表示未作區(qū)分的情況數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集 病情嚴(yán)重程度及病情嚴(yán)重程度及復(fù)雜性復(fù)雜性主要診斷、合并癥和伴隨病、個體因素主要診斷、合并癥和伴隨病、個體因素（如年齡、性別、嬰兒的出生體重等）（如年齡、性別、嬰兒的出生體重等）醫(yī)療需要及使用醫(yī)療需要及使用強度強度手術(shù)室手術(shù)、非手術(shù)室手術(shù)和操作、其他輔助的醫(yī)手術(shù)室手術(shù)、非手術(shù)室手術(shù)和操作、其他輔助

27、的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)（如呼吸機(jī)使用等）療和護(hù)理服務(wù)（如呼吸機(jī)使用等）醫(yī)療結(jié)果醫(yī)療結(jié)果出院狀態(tài)出院狀態(tài)（死亡、醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院）（死亡、醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院）資源消耗資源消耗醫(yī)療費用、住院時間醫(yī)療費用、住院時間編碼系統(tǒng)編碼系統(tǒng)診斷：診斷：ICD-10ICD-10臨床版臨床版手術(shù)和操作：手術(shù)和操作：ICD-9ICD-9臨床版臨床版數(shù)據(jù)來源數(shù)據(jù)來源出院病案首頁出院病案首頁一、數(shù)據(jù)采集原則一、數(shù)據(jù)采集原則二、標(biāo)準(zhǔn)化的病案首頁與編碼數(shù)據(jù)等標(biāo)準(zhǔn)二、標(biāo)準(zhǔn)化的病案首頁與編碼數(shù)據(jù)等標(biāo)準(zhǔn)2007年1月，北京市衛(wèi)生局下發(fā)系列文件，在北京市二級及以上醫(yī)院推廣使用上述標(biāo)準(zhǔn)。2007年7月，二級及以上醫(yī)院完成

28、出院病人調(diào)查表標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)接口的調(diào)整，市衛(wèi)生局統(tǒng)計信息中心開始按新標(biāo)準(zhǔn)收集醫(yī)院“出院病人調(diào)查表及附頁”數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)庫新增了病案首頁附頁的信息，使得數(shù)據(jù)信息更加完備，能夠滿足DRGs研究的需要。連年組織專家對全市二級以上醫(yī)院住院病案首頁填報工作質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)和檢查，醫(yī)院病案首頁信息質(zhì)量大幅度提高。數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集（一）采集內(nèi)容（一）采集內(nèi)容1、病案首頁住院病人病案首頁（國家2012版）中的全部指標(biāo)項目。2、北京地區(qū)增加部分指標(biāo) 增加新生兒體重、呼吸機(jī)使用時間、昏迷時間等指標(biāo)。 數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。 重要的統(tǒng)計和管理信息：

29、主要為財務(wù)數(shù)據(jù)及管理項目指標(biāo)。數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集診斷：1、主要診斷2、其它診斷3、醫(yī)院感染4、病理診斷手術(shù)、操作：1、主要手術(shù)、操作2、其它手術(shù)、操作數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集離院方式：轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院、轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、回常駐地、死亡手術(shù)、操作方面：手術(shù)、操作日期；手術(shù)、操作醫(yī)師；麻醉方式 ；切口愈合等級；麻醉醫(yī)師 數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集出院診斷出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁出院診斷時要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。 數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集主要診斷定義主要診斷定義：

30、經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。 The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital .選自澳大利亞國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for c

31、are.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的2011美國ICD-10編碼和報告官方指南 數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集對患者健康危害最大對患者健康危害最大 1消耗醫(yī)療資源最多消耗醫(yī)療資源最多 2住院時間最長住院時間最長 3主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集23內(nèi)容填報常見問題內(nèi)容填報常見問題數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集填報病案首頁涉及部門和工作人員填報病案首頁涉及部門和工作人員臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等）相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員：患者基本信息，財務(wù)信息等編碼員：ICD-10臨床版、ICD-9臨床版計算機(jī)程序：開發(fā)商、信息中心數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)信息上報數(shù)據(jù)信息上報數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集對醫(yī)師的要

32、求對醫(yī)師的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作選擇其他診斷及手術(shù)、操作填全對編碼員的要求對編碼員的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理解豐富的編碼知識、經(jīng)驗了解相關(guān)的臨床知識，通讀病歷數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集（二）編碼數(shù)據(jù)等標(biāo)準(zhǔn)（二）編碼數(shù)據(jù)等標(biāo)準(zhǔn) 1、國際疾病分類ICD-10臨床版 2、手術(shù)及有創(chuàng)操作分類ICD-9臨床版 3、北京市醫(yī)療服務(wù)分類標(biāo)準(zhǔn) 4、北京市藥品分類標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集2005年8月，以北京大學(xué)的附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院為主的12家醫(yī)院加入北京DRGS課題組，同時啟動了國際疾病分類(ICD-10)北京臨床版的研發(fā)工作，隨后全市部分二級以上醫(yī)院參與該項工作；20

33、07年，北京市衛(wèi)生局,京衛(wèi)醫(yī)字【2007】17號,關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報工作的通知,明確要求按照國際疾病分類（ICD-10）臨床版規(guī)范住院病案首頁信息填報；數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集2007年上半年，對全北京市三級醫(yī)院的編碼人員和病案管理人員進(jìn)行了系統(tǒng)培訓(xùn)；2007年下半年，在全市三級醫(yī)院正式使用臨床版的同時，隨即又對全市二級醫(yī)院進(jìn)行了培訓(xùn)；自2008年1月起，實現(xiàn)了北京二級以上醫(yī)院統(tǒng)一使用ICD-10臨床版。數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集DRGsDRGs分組的一般過程模型分組的一般過程模型外科部分非外科、非內(nèi)科部分內(nèi)科部分手術(shù)室手術(shù)、操作（ICD-9-CM3）手術(shù)分級、診斷診斷或治療性操作（非手術(shù)室手術(shù)）（ICD

34、-9-CM3）主要診斷或癥狀、主要診斷或癥狀、腫瘤及其他情況腫瘤及其他情況年齡、伴隨病及合并癥伴隨病及合并癥DRGs (P)DRGs (O)DRGs (M)29個診斷類目及類目以外的DRGs (MDC)主要診斷（主要診斷（ICD-10CMICD-10CM）DRG組名DRG組編碼ICD-10BJCM注意：編碼是擴(kuò)充后的ICD-10BJCM診斷名稱ICD-9-cm3-BJ擴(kuò)充后編碼一個DRG組的定義BK29數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集三、完備的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)采集信息系統(tǒng)三、完備的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)采集信息系統(tǒng)2003年起，北京市按照衛(wèi)生部要求常規(guī)采集病歷首頁數(shù)據(jù)信息，迄今已建立起1000萬份出院病案首頁數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)質(zhì)

35、量評估指標(biāo)和程序，為提供優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)奠定了基礎(chǔ)。2004年，北京市成立了衛(wèi)生信息中心，建設(shè)了衛(wèi)生統(tǒng)計信息采集平臺。數(shù)據(jù)采集內(nèi)容從過去的指標(biāo)項變?yōu)樵獢?shù)據(jù)；采集方式從報送傳真、軟盤變?yōu)榫W(wǎng)絡(luò)直報；采集頻率從一年一次變?yōu)閷崟r動態(tài)；指標(biāo)體系的統(tǒng)計工作由手工勞動變?yōu)橛山y(tǒng)計平臺自動生成，大大提高了統(tǒng)計工作效率。數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集出院病人信息模塊出院病人信息模塊病案首頁患者姓名性別。病案附頁費用信息監(jiān)護(hù)室信息新生兒。北京市病案接口標(biāo)準(zhǔn)病案病案DRGs分組系統(tǒng)v采集方式與流程采集方式與流程 數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集 績效體系建立績效體系建立績效體系建立績效體系建立不同服務(wù)提供者診治的病人不同，不同科室收治的病人迥異，不同醫(yī)院

36、的病例更是千差萬別，如何進(jìn)行比較是醫(yī)療服務(wù)績效評價最困難的問題，很難比較他們的績效優(yōu)劣。DRGs將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績效的比較，大大提高了評估結(jié)果的可靠性。在美國、德國、法國等國家常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)績效評價指標(biāo)中，DRGs相關(guān)指標(biāo)占據(jù)重要的地位。績效體系建立績效體系建立評估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo) 1. 醫(yī)療服務(wù)的廣度DRG組數(shù) 2. 醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度病例組合指數(shù)值（CMI值） 3. 同類疾病的治療費用費用消耗指數(shù) 4. 同類疾病的治療時間時間消耗指數(shù) 5. 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低風(fēng)險和中低風(fēng)險病例住院死亡率

37、6. 綜合醫(yī)院技術(shù)全面性的測評 缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量 一、評估內(nèi)容及指標(biāo)一、評估內(nèi)容及指標(biāo)評估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo) 7. 醫(yī)院危重病例救治能力評價 7-1 病例類型心肌梗塞、中風(fēng)伴嚴(yán)重合并癥、上消化道出血、多發(fā)性創(chuàng)傷 7-2 疾病轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)院率、非醫(yī)囑出院率、轉(zhuǎn)社區(qū)機(jī)構(gòu)率、回原住地率和死亡率；轉(zhuǎn)院率+死亡率構(gòu)建“未救治率” 7-3 綜合評分 以“回原住地率”作為正向指標(biāo)；同時結(jié)合負(fù)向指標(biāo)“未救治率”進(jìn)行雙向綜合評分 7-4 能力變化涉及心、腦血管意外、創(chuàng)傷和急重癥搶救學(xué)科四類疾病的35個DRG組的數(shù)據(jù)逐年追蹤監(jiān)測 績效體系建立績效體系建立績效體系建立績效體系建立二、指標(biāo)的計算方法二、指標(biāo)的計算方法（一）

38、醫(yī)院的服務(wù)內(nèi)容n通過醫(yī)院服務(wù)DRGs數(shù)量和病例組合（CMI）指數(shù)來評價。具體計算方法如下：費用（或成本）本地區(qū)所有病例的例均成本）中病例的例均費用（或該）的權(quán)重（某個DRGDRGWeight該醫(yī)院全體病例數(shù)的病例數(shù)該醫(yī)院該費用權(quán)重某病例組合指數(shù)DRGDRGCMI績效體系建立績效體系建立（二）效率指標(biāo)n效率指標(biāo)包括每執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年負(fù)擔(dān)的權(quán)重、醫(yī)療資源消耗值和時間消耗值三個指標(biāo)。績效體系建立績效體系建立1、每一執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年負(fù)擔(dān)的權(quán)重、每一執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年負(fù)擔(dān)的權(quán)重基本公式如下：基本公式如下：費用（或成本）本地區(qū)所有病例的例均成本）中病例的例均費用（或該）的權(quán)重（某個DRGDRGWeightkiiiDRG

39、DRG1的病例數(shù)的權(quán)重總權(quán)重數(shù)師數(shù)該醫(yī)院當(dāng)年在職執(zhí)業(yè)醫(yī)該醫(yī)院當(dāng)年總權(quán)重數(shù)Wpd2、醫(yī)療資源消耗值和時間消耗值費用效率指數(shù)是該醫(yī)院該學(xué)科某個DRGs例均費用與全市所有醫(yī)院該學(xué)科該DRGs例均費用的比值；時間效率指數(shù)是該醫(yī)院該學(xué)科某個DRG平均住院日與全市所有醫(yī)院該學(xué)科該DRG平均住院日用的比值；績效體系建立績效體系建立醫(yī)院績效與醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系具體公式具體公式j(luò)jjjcjcnnkE醫(yī)療資源消耗值jjjjdjdnnkE時間消耗值其中 為該醫(yī)院診治的第j組DRG的病例數(shù) jn績效體系建立績效體系建立（三）質(zhì)量指標(biāo) n不同死亡風(fēng)險組的住院死亡率：反映各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。n利用各DRGs病例的住院死亡率

40、對不同DRG進(jìn)行死亡風(fēng)險分級，具體如下：績效體系建立績效體系建立具體步驟如下： 計算各DRG的住院死亡率（ ） 對 取對數(shù)（ ） 計算的均值（ ）和標(biāo)準(zhǔn)差（ ） 計算死亡風(fēng)險評分iMiMLniMLnisiM績效體系建立績效體系建立 死亡風(fēng)險評分為“0”分，表示歸屬于這些DRGs病例沒有出現(xiàn)死亡病例； “1”分表示住院死亡率在低于負(fù)一倍標(biāo)準(zhǔn)差； “2”分表示住院死亡率在平均水平與負(fù)一倍標(biāo)準(zhǔn)差之間； “3”分表示住院死亡率在平均水平與正一倍標(biāo)準(zhǔn)差之間； “4”分表示住院死亡率高于正的一倍標(biāo)準(zhǔn)差 0iMiiisMLnMLn1iiiiMLnMLnsMLn1iiiisMLnMLnMLn1iiisMLnM

41、Ln143210定義風(fēng)險評分死亡風(fēng)險評分及其含義死亡風(fēng)險評分及其含義 l綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評lBJ-DRGs包含25個“主要疾病分類（MDC）”，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)；l綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋20個MDC；l如果某醫(yī)院在某個MDC上沒有病例，認(rèn)為出現(xiàn)“缺失專業(yè)”；l構(gòu)建每一個MDC的“能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5位，認(rèn)為出現(xiàn)“低分專業(yè)”；l如果某醫(yī)院沒有專業(yè)缺失，各MDC的能力指數(shù)沒有出現(xiàn)“低分”的情況，認(rèn)為該綜合醫(yī)院技術(shù)力量較為全面?？冃w系建立績效體系建立反映基本職能的20類疾病醫(yī)療質(zhì)量與績效評價醫(yī)療質(zhì)量與績效評價醫(yī)療質(zhì)量與績效評價醫(yī)療質(zhì)量與績效評價Fig. 1: Scope and technical difficulties of services (2009) 醫(yī)療質(zhì)量與績效評價醫(yī)療質(zhì)量與績效評價Fig.2：Comparison of average workload adjus