癌痛幾個(gè)滴定方案的比較（課堂PPT）

1、12嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案1212小時(shí)法小時(shí)法鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案2424小時(shí)法小時(shí)法3嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案嗎啡即釋片初始劑量嗎啡即釋片初始劑量5-15 mg5-15 mg，q4hq4h4阿片類藥物耐受患者的疼痛處理阿片類藥物耐受患者的疼痛處理計(jì)算出的嗎啡即釋片初始劑量，計(jì)算出的嗎啡即釋片初始劑量，q4hq4h嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案5

2、嗎啡即釋片初始劑量5-15 mg或阿片耐受者總量的10-20%做初始劑量 q4h 口服一日未滴定成功者，次日總固定量次日總固定量= =前前24h24h總固定量總固定量+ +前日前日總解救量總解救量，將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分 滴定成功后，可考慮換用等效劑量長(zhǎng)效阿片類藥物嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案6不足之處：不足之處：用藥次數(shù)多，患者依從性差增加護(hù)士工作量根據(jù)疼痛分級(jí)給予不同百分比的加量穩(wěn)定后需換算為緩釋制劑滴定流程滴定流程復(fù)雜復(fù)雜7嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常

3、規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案1212小時(shí)法小時(shí)法鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案2424小時(shí)法小時(shí)法8鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案1第第1 1步步疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分4 4或或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受阿片類藥物未耐受給藥給藥6060分鐘后再評(píng)估分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)口服奧施康定口服奧施康定10mg10mg（NRS4-6NRS4-6分）或分）或20mg(NRS20mg(NRS 7-1

4、07-10分）分）（鎮(zhèn)痛作用（鎮(zhèn)痛作用1h1h達(dá)峰）達(dá)峰）(10mg(10mg規(guī)格即釋部分相當(dāng)規(guī)格即釋部分相當(dāng)于于5.77.6mg5.77.6mg即釋嗎啡即釋嗎啡) ) 9給藥給藥6060分鐘后再評(píng)估分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)NRSNRS評(píng)分未變或增加評(píng)分未變或增加給予給予10-15mg10-15mg速釋嗎啡速釋嗎啡( (劑量增加劑量增加50%100%)50%100%)NRSNRS評(píng)分評(píng)分4-64-6分分給予給予7.5-10mg7.5-10mg速釋嗎啡速釋嗎啡( (劑量增加劑量增加25%-50%)25%-50%)NRS3NRS3分分2-32-3小時(shí)后再評(píng)估小時(shí)后再評(píng)估鹽酸

5、羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案1第第2 2步步給藥給藥6060分鐘后再評(píng)估分鐘后再評(píng)估NRSNRS評(píng)分未變或增加評(píng)分未變或增加再再增加增加50%100%50%100%速釋嗎啡劑量速釋嗎啡劑量NRSNRS評(píng)分評(píng)分4-64-6分分維持速釋嗎啡劑量維持速釋嗎啡劑量NRS3NRS3分分2-32-3小時(shí)后再評(píng)估小時(shí)后再評(píng)估給藥給藥6060分鐘后再評(píng)估分鐘后再評(píng)估2424小時(shí)總結(jié)阿片藥物總劑量小時(shí)總結(jié)阿片藥物總劑量轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為羥考酮緩釋片全天用量羥考酮緩釋片全天用量10鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案2第第1步步口服奧施康定

6、10mg*1(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰)11給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至46疼痛評(píng)分降至13增加50%100%的速釋嗎啡重復(fù)相同劑量的速釋嗎啡12小時(shí)后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果23個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案2第第2步步疼痛評(píng)分控制至1312次日總結(jié)前次日總結(jié)前24h24h總量總量( (滴定劑量滴定劑量+ +解救劑量解救劑量) )，調(diào)，調(diào)整為奧施康定日劑量整為奧施康定日劑量之后以日劑量的之后以日劑量的10%-20%10%-20%處理爆發(fā)痛處理爆發(fā)痛鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定

7、方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案2第第3步步13鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案3 -徐建國(guó)教授給予15mg口服即釋嗎啡(劑量增加50%)2-4小時(shí)后再評(píng)估給予10mg口服即釋嗎啡(重復(fù)相同劑量)未使用阿片類藥物的患者阿片類藥物耐受的患者初始劑量計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的鹽酸羥考酮緩釋片，給予總量的10%口服鹽酸羥考酮緩釋片10mg*1給藥60分鐘后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分7分疼痛評(píng)分46分疼痛評(píng)分降至03徐建國(guó). 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào). 2012年5月10日. 腫瘤 B5版12個(gè)劑量周期后進(jìn)行后續(xù)疼痛的處理和治療后續(xù)疼痛的處理和治療 后續(xù)劑量南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、

8、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、廣州省人民醫(yī)院等6個(gè)中心開(kāi)展的一項(xiàng)前瞻性、大規(guī)模、雙盲臨床研究，采用鹽酸羥考酮緩釋片劑量滴定確定及調(diào)整劑量初步結(jié)果顯示，約60%的患者在第1輪評(píng)估后疼痛得到滿意控制，約90%的患者僅需12輪滴定即完全無(wú)痛，無(wú)患者滴定超過(guò)4輪（4小時(shí)）14鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案4羅以主任羅以主任疼痛的評(píng)估阿片未耐受阿片耐受7-10分20mg Q12h OXY4-6分10mg Q12h OXY前24h阿片藥物總量換算成OXY，給1/2量疼痛再評(píng)估用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，每次的給藥劑用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，每次的給藥劑量為第量為第1天天O

9、XY給藥量的給藥量的10%-20%等效量等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量給藥疼痛再評(píng)估*OXY：奧施康定：奧施康定第1天24h OXY劑量劑量+24h處理爆發(fā)痛劑量處理爆發(fā)痛劑量第2天15骨折、腦轉(zhuǎn)移、硬膜外轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移、感染相關(guān)、急腹癥針對(duì)病因治療+同時(shí)給予止痛治療（按下述流程執(zhí)行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量給藥*增加增加50%-100%*增加增加25%-50%如有爆發(fā)痛給予即釋嗎啡片處理，劑量是前24小時(shí)OXY的總量25%有效 維持治療無(wú)效重新評(píng)估診斷，重新評(píng)估阿片類藥物滴定，考慮有無(wú)特殊疼痛綜合癥，考慮多學(xué)科會(huì)診，如有指征考慮輔

10、助用藥疼痛評(píng)分1-3分非甾體類抗炎藥或OXY 10mg Q12h疼痛評(píng)分4-6分疼痛評(píng)分7-10分即釋嗎啡5mg Q4h或OXY 10mg Q12h即釋嗎啡10mg Q4h或 OXY 20mg Q12h如有爆發(fā)痛給予5mg即釋嗎啡片如有爆發(fā)痛給予10mg即釋嗎啡片阿片類藥物未耐受患者阿片類藥物耐受患者如阿片類藥物耐受的患者，則計(jì)算前24小時(shí)所有阿片類藥物的總量換算為OXY，再取1/2作為OXY Q12h首次劑量；如有爆發(fā)痛給予前24小時(shí)OXY劑量總量的10%-20癌痛全面評(píng)估（入院后8h內(nèi)）與腫瘤急癥相關(guān)癌痛與腫瘤急癥無(wú)關(guān)癌痛*增加幅度是在前24小時(shí)OXY和處理爆發(fā)痛總量注：OXY為奧施康定的

11、簡(jiǎn)寫；FDA對(duì)阿片類藥物耐受定義是指持續(xù)1周或更長(zhǎng)時(shí)間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其他阿片類藥物鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案4吳敏慧主任 疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)臨床路徑精細(xì)化16不足之處：不足之處：方案繁多，不統(tǒng)一“重復(fù)相同劑量”與“劑量增加25%-50%”慨念模糊，具體使用多少速效嗎啡解救眾說(shuō)紛紜如一日滴定未成功，次日羥考酮總量=前日24h羥考酮?jiǎng)┝?24h處理爆發(fā)痛劑量嗎啡需換算成羥考酮如NRS超過(guò)3分，以換算為嗎啡24h總劑量的10-20%處理爆發(fā)痛又需要換算！17嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案鹽酸羥考酮緩釋

12、片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案1212小時(shí)法小時(shí)法鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案2424小時(shí)法小時(shí)法18疼痛疼痛影響睡眠影響睡眠或或 爆發(fā)痛爆發(fā)痛33次次下一個(gè)調(diào)整周期下一個(gè)調(diào)整周期奧施康定奧施康定加量加量50%50%疼痛不影響睡眠且疼痛不影響睡眠且 爆發(fā)痛次數(shù)爆發(fā)痛次數(shù)3 3次次維持目前維持目前q12hq12h用藥劑量用藥劑量任何時(shí)候：任何時(shí)候：疼痛不能耐受疼痛不能耐受或影響睡眠，或影響睡眠， 口服口服50%單次羥考酮單次羥考酮 劑量速效嗎啡劑量速效嗎啡解救解救如果3天后療效不佳，重新滴定每每121

13、2小時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)痛療效小時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)痛療效鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案12小時(shí)法小時(shí)法19奧施康定常規(guī)滴定奧施康定常規(guī)滴定總結(jié)前總結(jié)前24h（第（第1日）總量日）總量=奧施奧施康定康定+速效嗎啡換算為奧施康定速效嗎啡換算為奧施康定平均分為兩份，為第平均分為兩份，為第2天滴定起天滴定起始劑量始劑量如如NRS超過(guò)超過(guò)3分，以換算為嗎啡分，以換算為嗎啡24h24h總劑量的總劑量的10-20%處理爆發(fā)痛處理爆發(fā)痛奧施康定簡(jiǎn)化滴定奧施康定簡(jiǎn)化滴定速效嗎啡不換算為奧施康定速效嗎啡不換算為奧施康定如需解救如需解救3次以上或疼痛影響睡次以上或疼痛影響睡眠，眠，下一個(gè)下一個(gè)12h12h奧施康

14、定直接加量奧施康定直接加量50%如如NRS超過(guò)超過(guò)3分，以換算為嗎啡總分，以換算為嗎啡總劑量的劑量的10-20%的即釋嗎啡的即釋嗎啡處理爆發(fā)痛處理爆發(fā)痛（奧施康定單次劑量的（奧施康定單次劑量的50%）只需記住只需記住2個(gè)個(gè)50%鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定與簡(jiǎn)化滴定的對(duì)比鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定與簡(jiǎn)化滴定的對(duì)比20嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案1212小時(shí)法小時(shí)法鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案2424小時(shí)法小時(shí)法21最終方案最終方案

15、鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化滴定方案24小時(shí)法小時(shí)法疼痛影響隨眠（中重度疼痛）疼痛影響隨眠（中重度疼痛）阿片未耐受患者阿片未耐受患者鹽酸羥考酮緩釋片鹽酸羥考酮緩釋片10mg q12h(NRS4-6分分)或或20mg q12h(NRS7-10分分)每每24小時(shí)調(diào)整一次：以疼痛影響睡眠情況及爆發(fā)痛次數(shù)為調(diào)整依據(jù)小時(shí)調(diào)整一次：以疼痛影響睡眠情況及爆發(fā)痛次數(shù)為調(diào)整依據(jù)必要時(shí)單次即釋嗎啡類藥物止痛必要時(shí)單次即釋嗎啡類藥物止痛阿片耐受患者阿片耐受患者前前24小時(shí)阿片類藥物轉(zhuǎn)化成等效劑量鹽小時(shí)阿片類藥物轉(zhuǎn)化成等效劑量鹽酸羥考酮緩釋片，分成兩份，酸羥考酮緩釋片，分成兩份，q12h給藥給藥后

16、后續(xù)續(xù)劑劑量量鹽酸羥考酮緩釋鹽酸羥考酮緩釋片劑量增加片劑量增加50%疼痛不影響睡眠疼痛不影響睡眠且爆發(fā)痛且爆發(fā)痛3次次疼痛影響睡眠疼痛影響睡眠或爆發(fā)痛或爆發(fā)痛3次次維持目前鹽酸羥維持目前鹽酸羥考酮緩釋片劑量考酮緩釋片劑量任何時(shí)候：任何時(shí)候：疼痛不能耐受或影響睡疼痛不能耐受或影響睡眠，眠， 口服速效嗎啡口服速效嗎啡(等等同單次羥考酮?jiǎng)┝康耐瑔未瘟u考酮?jiǎng)┝康?0%)解救解救初初始始劑劑量量梁軍，等梁軍，等. 鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化劑量滴定方案解析鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化劑量滴定方案解析. 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào). 2015,5. 28注：注：FDA對(duì)阿片類藥物耐受定義是指持續(xù)對(duì)阿片類藥物耐受定義是指持續(xù)1周或更長(zhǎng)時(shí)周或更長(zhǎng)時(shí)間每日口服嗎啡間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮，口服羥考酮30mg或等效劑量或等效劑量其他阿片類藥物其他阿片類藥物22奧施康定奧施康定2424小時(shí)滴定法小時(shí)滴定法奧施康定奧施康定1212小時(shí)滴定法小時(shí)滴定法鹽酸羥考酮緩釋片鹽酸羥考酮緩釋片12小時(shí)與小時(shí)與24小時(shí)滴定法的對(duì)比小時(shí)滴定法的對(duì)比相同點(diǎn)不同點(diǎn)23 阿片藥物劑量