第五章-內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病理

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 第五章 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病理 第五章 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病理 一、 甲狀腺疾病 彌漫性非毒性甲狀腺腫 亦稱單純性甲狀腺腫， 是由于缺碘使甲狀腺素分泌不足， 促甲狀腺素 TSH 分泌增多， 甲狀腺濾泡上皮增生，濾泡內(nèi)膠質(zhì)堆積而使甲狀腺腫大。 一般不伴甲狀腺功能亢進(jìn)。 1 病因和發(fā)病機(jī)制 （1） 缺碘： 地方性水、 土、 食物中缺碘（地方性甲狀腺腫）， 青春期、 妊娠等對碘需求量增加而相對缺碘，甲狀腺素合成減少， 通過反饋刺激垂體促甲狀腺素分泌增多， 甲狀腺濾泡上皮增生， 攝碘功能增強(qiáng)， 達(dá)到緩解。 如果持續(xù)長期缺碘， 一方面濾泡上皮增生， 另一方面所合成的甲狀腺球蛋白不能碘

2、化而不被上皮細(xì)胞吸收利用，濾泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì)， 甲狀腺腫大。 （2） 致甲狀腺腫的因子： 大量鈣和氟影響腸道碘的吸收， 并使濾泡上皮細(xì)胞膜的鈣離子增多， 抑制甲狀腺素分泌； 某些食物如卷心菜、 木薯、 菜花和大頭菜等抑制碘化物在甲狀腺內(nèi)運送； 硫氰酸鹽及過氯酸鹽妨礙碘向甲狀腺聚集； 藥物如硫脲類藥、 磺胺藥， 鋰、 鈷及高氯酸鹽等， 可抑制碘離子的濃集或碘離子有機(jī)化。 （3） 高碘： 攝碘過量可過多地占用過氧化物酶， 影響了酪氨酸氧化， 影響碘的有機(jī)化。 （4） 遺傳與免疫： 激素合成中有關(guān)酶的遺傳性缺乏。 也可能有自身免疫機(jī)制參與。 2 病理變化 根據(jù)非毒性甲狀腺腫的發(fā)生發(fā)展過程分為三期， 具

3、體病變見表 1-1 表 51 非毒性甲狀腺腫各期病理變化 病理變化分期 肉眼 鏡下 增生期 （又稱彌漫性增生性甲狀腺腫） 甲狀腺彌漫性對稱性中度增大， 250g 表面光滑 濾泡上皮立方或低柱狀， 伴小濾泡和小假乳頭形成， 膠質(zhì)較少， 間質(zhì)充血 膠質(zhì)貯積期 （又稱彌漫性膠樣甲狀腺腫） 甲狀腺彌漫性對稱性顯著增大， 200300g， 表面光滑， 切面棕褐色半透明膠凍狀 大部分上皮復(fù)舊變扁平， 濾泡腔高度擴(kuò)大， 濾泡腔高度擴(kuò)大，大量膠質(zhì)貯積 結(jié)節(jié)期 （又稱結(jié)節(jié)性甲狀腺腫） 甲狀腺不對稱結(jié)節(jié)狀增大， 結(jié)節(jié)大小不一， 結(jié)節(jié)境界清楚但無完整包膜， 切面可有出血、壞死、 囊性變 部分濾泡上皮增生呈柱狀或乳頭

4、狀， 小濾泡形成； 部分上皮復(fù)舊或萎縮膠質(zhì)貯積； 間質(zhì)纖維增生、 間隔包繞形成大小不一的結(jié)節(jié)狀病灶 彌漫性毒性甲狀腺 彌漫性毒性甲狀腺腫又稱 Graves 病或 Beasedow 病， 臨 床表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥， 主要指血中甲狀腺素過多， 作 用于全身各組織所引起的臨床 綜合征。 1/3 患者伴有眼球突出， 故又稱為突眼性甲狀腺腫。 1 病因和發(fā)病機(jī)制 目前認(rèn)為本病為自身免疫性疾病， 根據(jù)如下： 患者血中球蛋白增高， 并有多種抗甲狀腺的自身抗體， 常與一些免疫性疾病并存； 血中存在一些與 TSH 受體結(jié)合的抗體， 這些抗體具有類似 TSH 的作用， 如甲狀腺刺激免疫球蛋白 TSI 和甲狀腺

5、生長刺激免疫球蛋白 TGI； 可能與遺傳有關(guān)， 發(fā)現(xiàn)某些患者親屬患有此病或其它 圖 51 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 圖 52 彌漫性毒性甲狀腺腫 自身免疫性疾病； 有的因精神創(chuàng)傷， 可能干擾了免疫系統(tǒng)而促進(jìn)自身免疫疾病的發(fā)生。 2. 病理變化 肉眼： 甲狀腺彌漫對稱增大， 約為正常的 24 倍， 表面光滑， 質(zhì)軟， 切面灰紅分葉狀， 膠質(zhì)少。 鏡下： 濾泡上皮增生呈高柱狀， 乳頭狀增生， 小濾泡形成； 濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀薄， 濾泡周邊有吸收空泡；間質(zhì)血管豐富、 充血， 淋巴組織增生 電鏡： 濾泡上皮細(xì)胞漿內(nèi)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富， 高爾基體肥大， 核糖體增多分泌活躍。 免疫熒光： 濾泡基底膜上 IgG 沉著。 *術(shù)前碘

6、治療后甲狀腺的變化： 甲狀腺體積縮小、 質(zhì)變實， 似牛肉樣外觀； 鏡下上皮變矮、 增生減輕， 膠質(zhì)增多變濃， 吸收空泡減少， 間質(zhì)血管減少、 充血減輕， 淋巴細(xì)胞也減少。 甲狀腺外病變： 全身淋巴組織增生、 胸腺和脾臟增大， 心臟肥大擴(kuò)大， 心肌和肝細(xì)胞可變性、 壞死及纖維化。 眼球外肌水腫， 球后纖維脂肪組織增生、 淋巴細(xì)胞浸潤和粘液水腫。 甲狀腺腫瘤 1. 甲狀腺腺瘤 是甲狀腺濾泡上皮發(fā)生的一種常見的良性腫瘤。 腫瘤生長緩慢， 隨吞咽活動而上下移動。 （1） 病理變化： 單發(fā)， 圓或類圓形， 直徑 35cm， 切面實性， 可出血、 囊性變、 鈣化和纖維化； 有完整包膜， 常壓迫周圍組織。

7、（2） 組織形態(tài)學(xué)類型： 胚胎型腺瘤： 瘤細(xì)胞小， 大小較一致， 分化好， 呈片狀或條索狀排列， 偶見不完整的小濾泡， 無膠質(zhì)， 間質(zhì)疏松呈膠質(zhì)狀； 胎兒型腺瘤： 由小而一致、 僅含少量膠質(zhì)或沒有膠質(zhì)的小濾泡構(gòu)成， 又稱小濾泡腺瘤。 上皮細(xì)胞為立方形， 似胎兒甲狀腺組織， 間質(zhì)呈水腫、 粘液樣， 此型易發(fā)生出血囊性變； 單純型腺瘤： 由大小較一致、 排列擁擠、 內(nèi)含膠質(zhì)、 與成人正常甲狀腺相似的濾泡構(gòu)成； 膠樣腺瘤： 濾泡較大、 又稱大濾泡腺瘤， 濾泡大小不一， 充滿膠質(zhì)， 并可互相融合成囊， 間質(zhì)少。 濾泡性腺瘤； 嗜酸細(xì)胞腺瘤： 又稱 Hurthle 細(xì)胞腺瘤。 瘤細(xì)胞大而多角形， 核小，

8、 胞漿豐富嗜酸性， 內(nèi)含嗜酸性顆粒。 瘤細(xì)胞排列成索網(wǎng)狀或巢狀， 很少形成濾泡； 腺脂肪瘤： 罕見； 非典型腺瘤： 瘤細(xì)胞豐富， 生長較活躍， 有輕度非典型增生， 可見核分裂像。 瘤細(xì)胞排列成索狀或巢片狀， 很少形成完整濾泡， 間質(zhì)少， 但無包膜和血管侵犯。 （3） 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺瘤的主要鑒別要點： 結(jié)節(jié)數(shù)、 包膜是否完整前者常為多發(fā)結(jié)節(jié)、 無完整包膜， 后者一般單發(fā)， 有完整包膜； 濾泡大小及一致情況前者濾泡大小不一致， 一般比正常的大， 后者則相反； 對周圍組織有無壓迫前者周圍甲狀腺組織無壓迫現(xiàn)象， 鄰近的甲狀腺內(nèi)與結(jié)節(jié)內(nèi)有相似病變， 后者周圍甲狀腺有壓迫現(xiàn)象， 周圍和鄰近處甲狀腺

9、組織均正常。 2. 甲狀腺癌 是一種常見的惡性腫瘤。 各類型的甲狀腺癌生長規(guī)律有很大差異， 有的生長緩慢似腺瘤； 有的原發(fā)灶很小， 而轉(zhuǎn)移灶較大， 首先表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大；有的短期內(nèi)生長很快， 浸潤周圍組織引起臨床癥狀。 類型和病理變化： （1） 乳頭狀癌 為最常見的類型。 腫瘤生長慢， 惡性程度低， 預(yù)后較好， 但局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早。 如果癌腫體積較大， 出現(xiàn)甲狀腺外浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 預(yù)后 則較差。 肉眼觀： 腫瘤一般呈圓形， 直徑約 23cm， 無包膜， 質(zhì)地較硬， 切面灰白， 部分病例有囊形成， 囊內(nèi)可見 圖 53 上圖為胚胎型腺瘤， 下圖為胎兒型腺瘤 圖 54 甲狀腺乳頭狀癌 乳頭，

10、 故稱為乳頭狀囊腺癌， 腫瘤常伴有出血、 壞死、 纖維化和鈣化。 鏡下： 乳頭分支多， 乳頭中心有纖維血管間質(zhì)， 間質(zhì)內(nèi)常見呈同心圓狀的鈣化小體， 即砂粒體， 有助于診斷。 乳頭上皮可呈單層或多層， 癌細(xì)胞可分化程度不一， 核染色質(zhì)少， 常呈透明或毛玻璃狀。 乳頭癌有時以微小癌出現(xiàn)， 癌直徑小于 1cm， 臨床稱之為隱匿性癌， 預(yù)后較好， 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見。 （2） 濾泡癌 比乳頭狀癌惡性程度高、 預(yù)后差， 且少見， 多發(fā)于 40 歲以上女性， 早期易血道轉(zhuǎn)移。 肉眼觀： 結(jié)節(jié)狀， 包膜不完整， 境界較清楚， 切面灰白、 質(zhì)軟。 鏡下： 可見不同分化程度的濾泡， 有時分化好的濾泡癌很難與腺瘤區(qū)別，

11、 須注意觀察包膜和血管有無侵犯加以鑒別； 分化差的實性巢片狀， 瘤細(xì)胞異型性明顯， 濾泡少而不完整。 少數(shù)病例由嗜酸癌細(xì)胞構(gòu)成， 稱為嗜酸細(xì)胞癌。 （3） 髓樣癌 是由濾泡旁細(xì)胞 （C 細(xì)胞） 發(fā)生的惡性腫瘤， 屬于 APUD 瘤， 約占甲狀腺癌的 510， 4060 歲為高發(fā)期， 部分為家族性常染色體顯性遺傳， 90的腫瘤分泌降鈣素， 產(chǎn)生嚴(yán)重腹瀉和低血鈣癥， 有的還同時分泌其它多種激素和物質(zhì)。 肉眼觀： 單發(fā)或多發(fā)， 可有假包膜， 直徑約 111cm， 切面灰白或黃褐色， 質(zhì)實而軟。 鏡下： 癌細(xì)胞圓形或多角形、 梭形， 核圓或卵圓， 核仁不明顯。 瘤細(xì)胞多呈實體片巢狀排列， 少有呈乳頭狀

12、或濾泡狀排列， 間質(zhì)內(nèi)常有淀粉樣物質(zhì)沉著。 電鏡： 胞漿內(nèi)有大小較一致的神經(jīng)分泌顆粒。 各類型甲狀腺癌的免疫組化染色結(jié)果見表 5-2 表 52 各型甲狀腺癌免疫組化結(jié)果 降鈣素calcitonin 甲狀腺球蛋白thyroglobulin 髓樣癌 + - 濾泡癌 - + 乳頭狀癌 - + 未分化癌 - + （4） 未分化癌 較少見， 生長快， 早期即可發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移， 惡性程度高， 預(yù)后差。 肉眼觀： 病變不規(guī)則， 無包膜， 切面灰白， 常有出血、 壞死。 鏡下： 癌細(xì)胞大小、 形態(tài)、 染色深淺不一， 核分裂像多。 組織學(xué)上可分為小細(xì)胞型、 梭形細(xì)胞型、 巨細(xì)胞型和混合細(xì)胞型。 可用抗角蛋白 k

13、eratin、CEA 及甲狀腺球蛋白 thyroglobulin 等抗體作免疫組化染色證實是否來自甲狀腺腺上皮。 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 又稱喬本氏甲狀腺炎， 較常見于中年女性， 臨床上常為甲狀腺無毒性彌漫性腫大， 晚期一般有甲狀腺功能低下的表現(xiàn)。 1 病因： 自身免疫性疾病 2 病理變化 肉眼觀： 甲狀腺彌漫性對稱性腫大， 稍呈結(jié)節(jié)狀， 質(zhì)較韌， 重量一般為60200g 左右， 被膜輕度增厚， 與周圍組織無粘連， 切面呈分葉狀， 色灰白灰黃。 鏡下： 實質(zhì)廣泛破壞、 萎縮， 濾泡上皮常有嗜酸性變， 胞漿內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性顆粒， 核有一定異型性， 但無核分裂像； 間質(zhì)內(nèi)大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒

14、細(xì)胞浸潤， 淋巴濾泡形成， 纖維組織增生， 可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞。 二、 糖尿病 是一種體內(nèi)胰島素相對或絕對不足或靶細(xì)胞對胰島素敏感性降低， 或胰島素本身存在結(jié)構(gòu)上的缺陷而引起的碳水化合物、 脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種慢性疾病， 主要特點是高血糖、 糖尿。 圖 55 橋本甲狀腺炎 1 病因和發(fā)病機(jī)制 糖尿病一般分為原發(fā)性糖尿病和繼發(fā)性糖尿病。 原發(fā)性糖尿病又分為胰島素依賴型糖尿病 IDDM， 非胰島素依賴型糖尿病 NIDDM。 （1） 胰島素依賴型： 又稱 型糖尿病或幼年型， 約占糖尿病的 10。 主要特點是： 青少年發(fā)病， 起病急，病情重， 發(fā)展快， 胰島 B 細(xì)胞明顯減少， 血中胰島素降低，

15、易出現(xiàn)酮癥， 治療依賴胰島素。 目前認(rèn)為本型是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上由病毒感染等誘發(fā)的針對 B 細(xì)胞的一種自身免疫性疾病。 B 細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷， 胰島素分泌絕對不足， 引起糖尿病。 （2） 非胰島素依賴型： 又稱型糖尿病或成年型， 約占糖尿病的 90。 主要特點是： 成年發(fā)病， 起病緩慢， 病情較輕， 發(fā)展較慢， 胰島數(shù)目正?；蜉p度減少， 血中胰島素可正常、 增多或降低， 肥胖者多見， 不易出現(xiàn)酮癥， 一般可以不依賴胰島素治療。 本型病因、 發(fā)病機(jī)制不清， 目前認(rèn)為是與肥胖有關(guān)的胰島素相對不足及組織對胰島素不敏感所致。 2 類型和病理變化 （1） 胰島病變 型糖尿病早期為非特異性胰島炎， 繼而胰島

16、 B 細(xì)胞顆粒脫失、 空泡變性、 壞死、 消失， 胰島變小、 數(shù)目減少， 纖維組織增生、 玻璃樣變；型糖尿病早期病變不明顯， 后期 B 細(xì)胞減少， 常見胰島淀粉樣變性。 （2） 血管病變 糖尿病病人從毛細(xì)血管到大中動脈均可有不同程度的病變，且病變發(fā)病率較一般人群高、 發(fā)病早、 病變嚴(yán)重。 毛細(xì)血管和細(xì)、 小動脈內(nèi)皮細(xì)胞增生， 基底膜明顯增厚， 可比正常厚幾倍乃至十幾倍， 血管壁增厚、 玻璃樣變性、 變硬； 有的血管壁發(fā)生纖維素樣壞死和脂肪變性， 血管壁通透性增高； 有的有血栓形成或管腔狹窄，導(dǎo)致血液供應(yīng)障礙， 引起相應(yīng)組織或器官缺血、 功能障礙和病變。 電鏡下： 內(nèi)皮細(xì)胞增生， 基底膜高度增厚

17、，有絨毛樣突起， 突向管腔， 內(nèi)皮細(xì)胞間連結(jié)增寬， 可見窗孔形成， 內(nèi)皮細(xì)胞飲液小泡增加， 有的管壁有纖維素樣壞死， 有的地方有血小板聚集， 血栓形成。 大、 中動脈有動脈粥樣硬化或中層鈣化， 粥樣硬化病變程度重。 可為主動脈、 冠狀動脈、 腦動脈、 下肢動脈和其它臟器動脈粥樣硬化， 引起冠心病、 心肌梗死、 腦萎縮以及肢體壞疽等。 （3） 腎臟病變 腎臟體積增大： 由于糖尿病早期腎血流量增加， 腎小球濾過率增高， 導(dǎo)致早期腎臟體積增大， 治療后可恢復(fù)正常； 結(jié)節(jié)性腎小球硬化： 表現(xiàn)為腎小球系膜內(nèi)有結(jié)節(jié)狀玻璃樣物質(zhì)沉積， 結(jié)節(jié)增大可使毛細(xì)血管腔阻塞； 彌漫性腎小球硬化： 約見于 75病人， 同

18、樣在腎小球內(nèi)有玻璃樣物質(zhì)沉積， 分布彌漫，主要損害腎小球毛細(xì)血管壁和系膜， 腎小球基底膜普遍增厚， 毛細(xì)血管腔變窄或完全閉塞， 最終導(dǎo)致腎小球缺血和玻璃樣變性； 腎小管間質(zhì)損害： 腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)顆粒樣和空泡樣變性， 晚期腎小管萎縮。 腎間質(zhì)損害包括纖維化、 水腫和淋巴細(xì)胞、 漿細(xì)胞和多形核白細(xì)胞浸潤； 血管損害： 糖尿病累及所有的腎血管， 多數(shù)損害的是腎動脈， 引起動脈硬化， 特別是入球和出球小動脈硬化。 至于腎動脈及其主要分支的動脈粥樣硬化，在糖尿病人要比同齡的非糖尿病人出現(xiàn)得更早更常見； 腎乳頭壞死： 常見于糖尿病人患急性腎盂腎炎時， 腎乳頭壞死是缺血加感染所致。 （4） 視網(wǎng)膜病變

19、早期可表現(xiàn)為微小動脈瘤和視網(wǎng)膜小靜脈擴(kuò)張， 繼而為滲出、 水腫、 微血栓形成和出血等非增生性視網(wǎng)膜病變； 還可因血管病變引起缺氧， 刺激纖維組織增生、 新生血管形成等增生性病變。 視網(wǎng)膜病變可造成白內(nèi)障或失明。 （5） 神經(jīng)系統(tǒng)病變 周圍神經(jīng)因血管病變引起缺血性損傷或癥狀， 如肢體疼痛、 麻木、 感覺喪失、 肌肉麻痹等， 腦細(xì)胞也可發(fā)生廣泛變性。 （6） 其他組織或器官病變 可出現(xiàn)皮膚黃色瘤、 肝脂肪變和糖原沉積、 骨質(zhì)疏松、 糖尿病性外陰炎及化膿性和真菌性感染等。 三、 腎上腺疾病 （一） 皮質(zhì)醇增多癥 又稱 Cushing 綜合征， 由于長期分泌過多的糖皮質(zhì)激素， 促進(jìn)蛋白質(zhì)異化、 脂肪沉

20、積， 表現(xiàn)為滿月臉、 向心性肥胖、 高血壓、 皮膚紫紋、 多毛、 糖耐量降低、 月經(jīng)失調(diào)、 性欲減退、 骨質(zhì)疏松和肌肉乏力等。 圖 56 糖尿病胰島炎 病因及病變： 1 垂體性 由于垂體腫瘤或下丘腦功能紊亂， 分泌過多的 ACTH 或下丘腦分泌皮質(zhì)激素釋放因子 CRF 過多， 血清中 ACTH 增高。 肉眼觀： 雙腎上腺彌漫性中度肥大， 重量可達(dá) 20g， 切面皮質(zhì)厚度可超過 2mm。 鏡下： 主要為網(wǎng)狀帶和束狀帶細(xì)胞增生。 2 腎上腺性 由于腎上腺功能性腫瘤或增生， 分泌大量皮質(zhì)醇的結(jié)果， 血中 ACTH 降低。 肉眼觀： 雙腎上腺增生并顯著肥大， 可超過 50g。 鏡下： 主要為網(wǎng)狀帶及束

21、狀帶細(xì)胞彌漫增生， 而結(jié)節(jié)狀增生者多為束狀帶細(xì)胞。 3 異位性 為異位分泌的 ACTH 引起。 最常見的原因為小細(xì)胞性肺癌， 其它有惡性胸腺瘤、 胰島細(xì)胞瘤等。 4 醫(yī)源性 長期使用糖皮質(zhì)激素引起， 如地塞米松等， 由于反饋抑制垂體釋放 ACTH， 故血中 ACTH 降低，雙腎上腺皮質(zhì)萎縮。 （二） 醛固酮增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥： 大多數(shù)由功能性腎上腺腫瘤引起， 少數(shù)為腎上腺皮質(zhì)增生所致， 臨床上主要表現(xiàn)為高血鈉癥、 低血鉀癥及高血壓， 血清中腎素降低， 這是因為鈉潴留使血容量增多， 抑制腎素的釋放。 鏡下主要為球狀帶細(xì)胞增生， 少數(shù)也可雜有束狀帶細(xì)胞； 繼發(fā)性醛固酮增多癥： 系指各種疾病引起腎素血管緊張素分泌過多，刺激球狀帶細(xì)胞增生而引起繼發(fā)性醛固酮分泌增多的疾病。 （三）