高血壓患者的護(hù)理查房

1、一位高血壓患者的護(hù)理查房2016年6月5日的下午，內(nèi)科組織了一次全院性的護(hù)理查房，首先由護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言：各位領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長(zhǎng)、全科室護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位參加內(nèi)科組織的護(hù)理業(yè)務(wù)查房，今天我們選擇的是一例高血壓III 極高危、慢性阻塞性肺氣腫的老年男性患者。高血壓III 極高危是中老年患者常見疾病 ，希望通過這次查房，使我們共同提高該病例醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，共同探討對(duì)該病例護(hù)理措施、護(hù)理診斷、護(hù)理要點(diǎn)、護(hù)理評(píng)價(jià)及健康教育 。今天我們使用的查房體系，由主管護(hù)師. 護(hù)師和護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。 下面由責(zé)任護(hù)士崔敏匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。簡(jiǎn)要病史：患者程桂芳，男，90歲，入院前31年，患者常在情緒

2、過激后出現(xiàn)頭昏、頭疼，并感心慌、胸悶，到醫(yī)院就治，確診為“高血壓”，給予輸液及服用降壓藥物后緩解。以后患者常在情緒過激后誘發(fā)上述癥狀，服藥后逐漸緩解；曾經(jīng)住院治療。患者因“反復(fù)頭昏、頭痛31年，加重2天”于8：35分收入我科，來時(shí)體溫36.7，脈搏74次分，呼吸21次分，血壓19294mmHg ，入院診斷為高血壓III 極高危，慢性支氣管炎喘息性，慢性阻塞性肺氣腫遵醫(yī)囑給予內(nèi)科二級(jí)護(hù)理， 低鹽低脂飲食，吸氧并給予降壓鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療，完善相關(guān)輔助檢查?；颊咦≡浩陂g收縮壓波動(dòng)在120138mmHg之間，舒張壓波動(dòng)在7080mmHg之間?；颊邏函徳u(píng)分13分，采取預(yù)防壓瘡的措施并填寫難免壓瘡防治監(jiān)控記

3、錄表。墜床評(píng)分70分，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和干預(yù)，填寫動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)記錄表。既往史：有慢性支氣管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、腔隙性腦梗塞、腦萎縮、頸椎病、腰椎間盤突出癥、高脂血癥、前列腺增生癥，6年前做“膀胱造漏術(shù)”，1年前患者做“右股骨頭置換術(shù)”。 否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液分析示：BNP （腦利納肽前體）3862pg/ml（正常值為<300pg/ml），超聲檢查：雙側(cè)頸總動(dòng)脈硬化。接下來由責(zé)任護(hù)士做查體（匯報(bào)）：1. 檢查患者一般情況：患者精神差，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，表情淡漠，被動(dòng)體位，語言欠流利。2. 口腔黏膜完好無破損，骨突

4、處及骶尾部皮膚完好無破損，膀胱造漏口皮膚無紅腫，無感染。匯報(bào)完畢由護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)龔僑英提出該患者相關(guān)護(hù)理問題及措施： 護(hù)理診斷: 頭暈、頭痛：與血壓升高有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者頭暈、頭痛減輕，無惡心、嘔吐。護(hù)理措施：1. 囑家屬抬高床頭改變體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢2. 定時(shí)測(cè)量血壓，有特殊情況及時(shí)通知醫(yī)生處理并詳細(xì)記錄。遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用降壓藥，囑家屬不要隨意的改變用藥量，以防低血壓反應(yīng)，觀察藥物的副作用。（硝苯地平控釋片：可有頭痛、面紅、心動(dòng)過速等副作用）3. 保持病房安靜，盡量減少探視，保證充足睡眠，護(hù)理操作應(yīng)相對(duì)集中，防止過度干擾，加重病人的不適感。4. 密切觀察患者頭痛、眼花、視力模糊有無加重。護(hù)理評(píng)

5、價(jià)：患者頭暈頭痛情況減輕。護(hù)理診斷：有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈、視力模糊有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間無受傷事件發(fā)生。護(hù)理措施：1. 床頭掛“預(yù)防跌倒”與“預(yù)防墜床”的警示標(biāo)識(shí)。2. 病床高度要適中，床兩邊加床欄。3. 告知家屬變化體位時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免突然改變體位而引起血壓的變化。4. 教會(huì)家屬一旦出現(xiàn)不適癥狀，運(yùn)用呼叫器告訴醫(yī)護(hù)人員給予必要的措施。5. 患者一旦發(fā)生不慎墜床時(shí)護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生并查看局部受傷情況初步判斷有無危及生命的癥狀骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。6. 加強(qiáng)巡視，及時(shí)準(zhǔn)確記錄，認(rèn)真做好交接班。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間無受傷事件發(fā)生。護(hù)理診斷：氣體交換受損：與氣道阻塞分泌

6、物過多，呼吸肌疲勞，肺組織功能下降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸道通暢，能有效咳痰護(hù)理措施：1. 給予舒適體位，如抬高床頭半坐位、高枕臥位。2. 遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧23L/min，并保持輸氧裝置通暢。3. 密切觀察病人呼吸困難情況，絕對(duì)臥床休息，做好生活護(hù)理。 護(hù)理評(píng)價(jià)：能有效的咳嗽、咯痰，呼吸道通暢。護(hù)理診斷：清理呼吸道失效：與呼吸道分泌物增多粘稠、無力咳嗽有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者能有效咳痰。護(hù)理措施：1. 保持病室空氣清新，溫度保持在18-22，濕度保持在50%-70%。避免煙塵及塵土的刺激。2. 定時(shí)幫助患者翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳出痰液保持呼吸道通暢。3. 指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咯痰，觀察痰

7、液的顏色、量、性質(zhì)、氣味，必要時(shí)吸痰。4. 痰液粘稠者使用霧化吸入，稀釋呼吸道分泌物，缺氧明顯者給予吸氧，鼓勵(lì)患者多飲水，維持足夠的液體入量。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸道通暢，痰液易咯出。護(hù)理診斷：便秘：與長(zhǎng)期臥床、疲乏、活動(dòng)無耐力有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：患者在24小時(shí)內(nèi)排便護(hù)理措施：1. 指導(dǎo)家屬合理飲食，多食粗纖維食物，如：韭菜、香蕉、芹菜，青菜等。2. 指導(dǎo)患者家屬給予腹部環(huán)形按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)。3. 必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥促進(jìn)排便。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者已解大便護(hù)理診斷：下肢靜脈血栓：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者無靜脈血栓發(fā)生護(hù)理措施：1. 勤按摩下肢肌肉，從下到上。（包括膝、踝、髖部）2. 定時(shí)更換體位，每2小時(shí)

8、1次。3. 指導(dǎo)家屬膝、踝及趾關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，舉腿活動(dòng)。4. 注意觀察雙下肢有無色澤的改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生靜脈血栓。護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚無破損。護(hù)理措施：1. 每日評(píng)估受壓部位皮膚情況。2. 根據(jù)患者病情定時(shí)翻身，動(dòng)作宜輕柔，保持皮膚完整，避免拖、拉、推的動(dòng)作。3. 局部按摩：對(duì)于受壓的骨突部位，在翻身時(shí)給予一定的按摩，尤其是發(fā)現(xiàn)受壓皮膚出現(xiàn)硬結(jié)時(shí)，應(yīng)給予50%酒精局部按摩，用手的大小魚際肌按摩，不要和按摩處皮膚產(chǎn)生摩擦力，剪切力，每個(gè)部位按摩3-5分鐘。4. 保持皮膚清潔和干燥，防止皮膚受到分泌物的刺激，床鋪要

9、經(jīng)常保持清潔干燥，平整無碎屑，被服污染要及時(shí)更換。 5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人多進(jìn)食，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，增加 身體抵抗力。 6.每班交接皮膚情況 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整無破損。 護(hù)理診斷：感染：與其抵抗力降低有關(guān) 預(yù)期目標(biāo): 患者無感染發(fā)生。 護(hù)理措施： 1.做好基礎(chǔ)護(hù)理。 2.加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎和口腔真菌感染。 3.做好會(huì)陰部的清潔，防止泌尿系感染。 4.做好膀胱造漏口的護(hù)理，定期更換尿管及集尿袋，消毒切口 每日兩次，觀察切口有無滲血、滲液及分泌物，防止感染。 2.避免食用產(chǎn)氣的食物，以免腹部脹氣使膈肌上抬而影響肺部 換氣功能。 3.多食高膳食、高纖維的蔬菜、水果，多飲水，保持大便

10、通暢。 4.遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者進(jìn)食量增加。 護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：肺性腦病、呼吸衰竭、心力衰竭。 預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸困難胸悶氣緊減輕，無意識(shí)障礙出現(xiàn)。 護(hù)理措施： 1.向病人及家屬解釋引起肺性腦病、心力衰竭和呼吸衰竭的重 要因素以及誘因。 2.囑病人注意防寒、保暖，防止各種呼吸道感染； 3.選擇清淡飲食，控制鹽的攝入量。 4.嚴(yán)密的觀察呼吸有無增快或減弱，觀察心慌氣緊胸悶等情況 有無加重。 5.嚴(yán)密的觀察患者有無意識(shí)障礙、嗜睡狀態(tài)以及幻覺妄想等癥 狀出現(xiàn)。 6.使用床攔防止墜床，專人護(hù)理。 7.密切觀察病情變化，定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治黾把獕?，掌握?者的陽性體征，遵醫(yī)囑持續(xù)

11、低流量、低濃度吸氧并應(yīng)用呼吸興 奮劑。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無呼吸增快、意識(shí)障礙、嗜睡等癥狀出現(xiàn)，心 慌胸悶氣緊情況減輕。 護(hù)理診斷：潛在的并發(fā)癥：高血壓危象，高血壓腦病 預(yù)期目標(biāo): 無血壓危象及高血壓腦病的發(fā)生護(hù)理措施： 1.告知家屬遵醫(yī)囑服藥及對(duì)于預(yù)防發(fā)生受傷危險(xiǎn)與高血壓急癥 的重要意義。 2.定期監(jiān)測(cè)血壓，嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇 烈頭痛、嘔吐、視力模糊、神志改變，立即通知醫(yī)生處理及詳 細(xì)記錄。 3.一旦發(fā)生高血壓急癥， 協(xié)助醫(yī)生做相應(yīng)處理， 每班做好交接。 護(hù)理評(píng)價(jià)：無受傷，無出現(xiàn)高血壓危象護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏： 與不了解疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：家屬能在兩日內(nèi)掌握責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)方法。 護(hù)理措施： 1.向家屬解釋引起高血壓和慢性阻塞性肺氣腫的原因、社會(huì)因 素及講解高血壓對(duì)身體的危害，以引起家屬的高度重視，堅(jiān)持 長(zhǎng)期的飲食、藥物治療，將高血壓控制在正常水平，以減少對(duì) 靶器官的進(jìn)一步損害。 2.用藥指導(dǎo)： 告訴家屬藥物名稱、 劑量、 用 法、 作用及副作用， 堅(jiān)持服藥治療，指導(dǎo)家屬服藥劑量必須按醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意 增減。 3.指導(dǎo)家屬如何使用便器，練習(xí)床上大便并能熟練掌握。 護(hù)理評(píng)價(jià)：家屬已能了解相關(guān)疾病知識(shí)，能依照我們的用藥指 導(dǎo)與生活指導(dǎo)配合治療。 護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)： 通過這次查房， 使我們對(duì)這一疾病有更多的認(rèn)識(shí)， 把這些知識(shí)一定要運(yùn)用到臨床工作中，