長(zhǎng)效抗高血壓藥物的臨床應(yīng)用

1、長(zhǎng)效抗高血壓藥物的臨床應(yīng)用         10-02-03 09:12:00     編輯：studa20                            作者：許伯慧， 李賡煦， 何春， 吳偉群

2、60;【摘要】  高血壓病的治療目的是將血壓恢復(fù)至正?；蚍€(wěn)定在一個(gè)較為理想的水平，減少心血管病及其并發(fā)癥，提高患者的生命質(zhì)量，合理應(yīng)用降壓藥是一個(gè)重要的臨床課題。當(dāng)今長(zhǎng)效抗高血壓藥物在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，其主要優(yōu)點(diǎn)為：（1）減少給藥次數(shù)，增加患者順應(yīng)性，有益于長(zhǎng)期治療；（2）血藥濃度平穩(wěn)，避免和減小血藥濃度波動(dòng)，達(dá)到平穩(wěn)降壓的效果；（3）顯著減少峰值血藥濃度所帶來(lái)的毒副作用，減少首劑效應(yīng)和體位性低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生；（4）有動(dòng)脈抗粥樣硬化、保護(hù)內(nèi)皮，且不影響糖代謝、脂代謝等作用，大大提高治療的安全性；（5）改善微循環(huán)狀態(tài)，改善局部組織供氧和物質(zhì)代謝等?？梢?jiàn)，長(zhǎng)效抗高血壓藥物在高血

3、壓疾病的治療上具有明顯的優(yōu)勢(shì)，其開(kāi)發(fā)研究必將擁有更為廣闊的前景。 【關(guān)鍵詞】  高血壓??；長(zhǎng)效抗高血壓藥；臨床應(yīng)用原發(fā)性高血壓是冠心病、腦卒中、心腎功能衰竭主要的發(fā)病因素。降壓藥的合理應(yīng)用可以有效控制血壓，減少心血管疾病及其并發(fā)癥1。美國(guó)2、歐洲3、中國(guó)等國(guó)家的高血壓治療指南將長(zhǎng)效制劑列為高血壓的重要治療原則，主要在于長(zhǎng)效制劑可以平穩(wěn)控制血壓，減少異常血壓波動(dòng)對(duì)心臟、血管及靶器官的損害作用。本文主要介紹臨床常用的六類長(zhǎng)效抗高血壓藥的臨床應(yīng)用。    1   利尿劑    利尿劑是降壓藥中最常用的一種，用于

4、輕、中度高血壓4。常用的利尿劑有氯噻嗪、氫氯噻嗪、吲噠帕胺等。利尿劑可能引起低鉀血癥、高血糖癥、胰島素敏感性的下降及膽固醇和血漿腎素活性的增高，這使得同時(shí)患有糖尿病、血脂代謝異常及腎功能不全等的患者治療受到限制5。    吲噠帕胺緩釋片兼有利尿和擴(kuò)血管雙重作用，其療效確切持久且不影響糖、脂肪代謝，對(duì)心血管有利，故被認(rèn)為是較理想的長(zhǎng)效抗高血壓藥物6。觀察中發(fā)現(xiàn)小劑量吲噠帕胺對(duì)電解質(zhì)有較小的影響，對(duì)于其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血糖、血脂、腎功能等無(wú)明顯影響，故可用于糖尿病和血脂異常及腎功能不全者7。吲噠帕胺緩釋片還能夠顯著改善輕、中度原發(fā)性高血壓患者內(nèi)皮依賴性舒張功能，并使血漿

5、內(nèi)皮素濃度顯著降低8。    2   受體阻滯劑    受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)，降低心肌收縮力，減少心輸出量，增加左室射血分?jǐn)?shù)，改善心率變異性，增加心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量，適于高血壓合并缺血性心臟病的治療。美托洛爾普通片的半衰期僅為34 h，臨床治療時(shí)患者常需每日多次給藥。市售緩釋產(chǎn)品倍他樂(lè)克，每日1次即提供24 h平穩(wěn)的血藥濃度。它相對(duì)較低的有效血藥濃度避免了普通片過(guò)高的峰值血藥濃度對(duì)2受體的作用，提高了1受體的選擇性，從而減少了對(duì)肺功能、血糖等的不良影響9。Reliant公司的InnropranXL（TM）是

6、鹽酸普萘洛爾的緩釋制劑，其80120 mg的靈活劑量范圍提供了24 h的血壓控制，它是此類產(chǎn)品中唯一被批準(zhǔn)晚間使用的產(chǎn)品。奈比洛爾屬于第3代受體阻滯劑，1天給藥1次，有選擇性且具有血管擴(kuò)張的特性，同時(shí)可改善內(nèi)皮功能及降低炎癥因子，具有器官保護(hù)作用10。比索洛爾是一種高度選擇性的受體阻滯劑，具有半衰期長(zhǎng)、首過(guò)效應(yīng)低的優(yōu)點(diǎn)，在治療中起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，每日1次即可達(dá)到治療目的。短期應(yīng)用比索洛爾對(duì)糖代謝、血脂、肝腎功能等影響較小，患者耐受性好，安全性高11。    3   血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）    血管緊

7、張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑能阻止無(wú)活性血管緊張素轉(zhuǎn)化為有活性的血管緊張素，從而阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用。它們也抑制包括緩激肽在內(nèi)的激肽類的代謝降解，導(dǎo)致這些物質(zhì)在組織中濃度增高。與大多數(shù)血管擴(kuò)張劑不同，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑降低血壓而不引起心率增加。卡托普利（captopril）是口服有效的非肽類血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。常用劑型為糖衣片或普通片，由于其生物半衰期短，需要日服3次，且峰谷濃度差別較大，常引起肺淤血、眩暈、頭痛、胃腸道功能紊亂等不良反應(yīng)?？ㄍ衅绽舆t起釋型緩釋片適用于臨睡前服用，間隔46 h后于次日凌晨開(kāi)始釋放藥物并持續(xù)釋放較長(zhǎng)一段時(shí)間。這種新型的釋藥模式可根據(jù)疾病的晝夜節(jié)律特

8、點(diǎn)在疾病發(fā)作的重要時(shí)刻，自動(dòng)釋放有效劑量的藥物，從而保證療效，降低不良反應(yīng)的發(fā)生12。新一代的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑賴諾普利有較長(zhǎng)的半衰期，可在24 h內(nèi)持續(xù)、平穩(wěn)控制血壓，順應(yīng)性好。此藥在舒張血管的同時(shí)還可增加心臟的射血分?jǐn)?shù)，改善心功能，降低心血管病的發(fā)生率和死亡率，對(duì)肝、腎功能、血脂、血糖影響小13。1天給藥1次的貝那普利降壓治療同時(shí)可降低血漿同型半胱氨酸水平，改善高血壓患者的血管內(nèi)皮功能14。    4   血管緊張素（A）受體阻斷藥    血管緊張素受體拮抗劑通過(guò)干擾血管緊張素與其在心血管系統(tǒng)中受體的偶聯(lián)而

9、降低血壓。沙坦類藥物具有擴(kuò)張血管、降低心臟的前后負(fù)荷、使舒張期心臟壁的張力下降、降低心肌耗氧量、改善心臟功能的作用，是高血壓合并心衰患者的首選藥物。另外沙坦類藥物有擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈、降低腎小球內(nèi)壓力、增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率的作用，可作為合并慢性腎衰竭高血壓患者的治療藥物。纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等臨床常用的沙坦類藥物，半衰期長(zhǎng)，24 h給藥1次，降壓作用平衡持久且耐受性好。陳麗萍等15將厄貝沙坦用于治療老年原發(fā)性高血壓的治療，每日給藥1次可發(fā)揮24 h降壓效果，降壓安全有效平穩(wěn)，治療的耐受性好，不良反應(yīng)輕微，干咳及神經(jīng)性水腫少見(jiàn)，對(duì)血糖、血脂和肝功能無(wú)明顯影響。盧益中等16比較了替米沙坦和

10、依那普利治療老年高血壓的療效和安全性，結(jié)果表明，兩者的血壓降低效率沒(méi)有顯著差異，替米沙坦的降壓谷峰比值較小，說(shuō)明替米沙坦降壓穩(wěn)定性較好，可以平穩(wěn)的控制血壓波動(dòng)。    5   鈣通道阻滯劑    鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCBs）通過(guò)抑制平滑肌L-型鈣通道從而降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，使平滑肌松弛，血管擴(kuò)張從而發(fā)揮降壓作用。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑具有以下一些優(yōu)點(diǎn)：（1）抗動(dòng)脈粥樣硬化作用強(qiáng)大；（2）具有確切的內(nèi)皮保護(hù)作用，其可明顯提高內(nèi)皮依賴性血管舒張作用，可對(duì)抗氧

11、自由基及其代謝產(chǎn)物對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷作用；（3）在降壓中不影響糖代謝、脂代謝，確立了長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑在糖尿病治療中的地位；（4）長(zhǎng)期治療冠心病具有良好的安全性17。此外，Brown 等18-20試驗(yàn)還證明了長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑更適用于老年收縮期高血壓患者的治療，在降低事件的發(fā)生方面會(huì)帶來(lái)更多的益處，較血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑、受體阻斷劑更能降低腦卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。    鈣通道阻滯劑的長(zhǎng)效制劑臨床上應(yīng)用較多，有“絡(luò)活喜”、“拜心通”和“波依定”等。硝苯地平普通制劑反射性引起心率加快，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，不利于心肌缺血和心力衰竭的控制。而長(zhǎng)效鈣拮抗劑對(duì)缺血與衰竭的心肌沒(méi)

12、有這些不良作用，使用更為安全。硝苯地平普通制劑在國(guó)際上已被逐步淘汰，取而代之的是硝苯地平的長(zhǎng)效緩、控釋制劑產(chǎn)品21。     10-02-03 09:12:00     編輯：studa20    硝苯地平控釋片拜心通能在24 h內(nèi)平穩(wěn)血壓，且對(duì)血脂、水電解質(zhì)代謝無(wú)不良影響。長(zhǎng)期服用可改善心腎功能，減輕心臟室壁肥厚22。遲東升等23研究表明，硝苯地平緩釋片能增強(qiáng)高血壓患者的血液凝血活性，降低纖溶活性，改善患者的凝血和纖溶功能失調(diào)。其能夠降低血漿內(nèi)皮素和神經(jīng)肽Y的濃度水平，不僅直接使血管

13、擴(kuò)張，血壓下降，而且通過(guò)阻斷血漿內(nèi)皮素和神經(jīng)肽的生物學(xué)效應(yīng)以減少靶器官的損害24。苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜）本身具有長(zhǎng)效作用，離子態(tài)氨氯地平不易接近鈣通道，且在肝臟的生物降解慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)25。左旋氨氯地平具有降壓作用的同時(shí)對(duì)原發(fā)性高血壓患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度增加具有逆轉(zhuǎn)作用26。對(duì)于非杓型老年高血壓患者，夜間服用左旋氨氯地平可以較好地糾正非杓型血壓狀態(tài)，且在全天血壓及白天血壓的控制方面也具有較好的益處27。非洛地平緩釋片（波依定）是第2代二氫吡啶類鈣拮抗劑，對(duì)小動(dòng)脈平滑肌有高度選擇性，通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)脈而降低血壓，具有緩和持久的擴(kuò)血管效應(yīng)，能在24 h內(nèi)平穩(wěn)控制血壓而不激活交感神經(jīng)，可改善左心

14、功能不全，逆轉(zhuǎn)心衰患者血流動(dòng)力學(xué)異常，治療劑量對(duì)心肌收縮力和心臟傳導(dǎo)性無(wú)直接作用，顯著降低血壓而無(wú)負(fù)性肌力作用28。有研究表明，非洛地平緩釋片對(duì)原發(fā)性高血壓患者腎功能也有保護(hù)作用29。此外，1天給藥1次的拉西地平降壓療效顯著，能延緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度進(jìn)展，改善血管內(nèi)皮功能30。    6   1受體阻滯劑    1受體阻滯劑能選擇性阻斷外周受體，解除腎上腺素能神經(jīng)對(duì)血管的張力，使血管平滑肌松弛血壓下降，并對(duì)脂代謝起有利影響。常用藥物有哌唑嗪、四喃唑嗪（terazosion）、多沙唑嗪（doxazo-sion）等。

15、多沙唑嗪普通片劑因首劑效應(yīng)明顯，易引起體位性低血壓等副作用而限制了其臨床應(yīng)用。多沙唑嗪控釋片能保持更為平穩(wěn)的血漿藥物濃度，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，具有更好的血漿峰谷濃度比值，患者每日僅需1次服藥，能明顯提高用藥的依從性。更為重要的是控釋制劑在保持療效的基礎(chǔ)上提高了安全性和耐受性，且尚未發(fā)現(xiàn)耐藥性31?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 孫 俊. 抗高血壓臨床用藥研究進(jìn)展J. 中國(guó)藥房，2007， 18（20）:1588-1590.2 Chobanian AV， Bakris GL， Black HR， et al. National heart， lung， and blood institute: jo

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