藥劑科二甲盒

1、藥劑科“創(chuàng)二甲”資料總目錄(參考)說明：1、資料盒內(nèi)資料的大體順序?yàn)椋篜制度/規(guī)定-預(yù)案/流程-D執(zhí)行記錄 C、A分析記錄。2、多數(shù)目錄后都標(biāo)注有章節(jié)條款序號(hào),資料的具體要求應(yīng)詳細(xì)查閱該條 款，應(yīng)設(shè)的記錄本用“ X記錄本f標(biāo)識(shí)，暫要求在原格式的基礎(chǔ)上根據(jù)本目錄 后標(biāo)注的條款要求改進(jìn)。3、凡標(biāo)注有“本院”字樣的目錄，將由院統(tǒng)一下發(fā)，其它目錄院、科均 需要分別準(zhǔn)備?！举Y料盒11法規(guī)指南規(guī)范*科室有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程診療 規(guī)范(4.5.6.1C3)、對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求 (4.5.3.1C4);各科室根據(jù)本科員工應(yīng)掌握的內(nèi)容收集。內(nèi)容至少包括但不

2、限 于：(一)法律法規(guī)包括衛(wèi)生法律法規(guī)、藥物治療相關(guān)的法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范等國家及衛(wèi)生行 政部門頒布的法規(guī)文件(6.1.2.2B2 ) (4.14.3.2C1 )如：藥品管理法處方管理辦法 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等(二)工作制度與崗位職責(zé)1、陽煤三院工作制度與崗位職責(zé)(匯編)(6.1.5.1C3 )2、本院發(fā)布的新增、修訂的制度和規(guī)定等文件(4.2.2.1 ; 6.1.5.1A );如：藥品遴選制度藥品處方集基本用藥供應(yīng)目錄高危藥品目錄(4.1423C4 ) 四查十對(duì)制度等3、本科室制定的相關(guān)制度(4.2.2.1B1 )、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)與技能 要求(4.5.3.1C4 )如：藥品質(zhì)量相關(guān)

3、制度(4.14.2.2C2 )藥品驗(yàn)收制度(4.14.2.2C3 )保證藥品質(zhì)量監(jiān)控工作人員獨(dú)立性的制度(4.14.2.2B1 )藥品儲(chǔ)存相關(guān)制度(4.13.2.3C1 )藥品效期管理相關(guān)制度(4.14.2.3C2 )藥品調(diào)劑制度(4.14.2.6C1 )病房不需要使用的藥物定期辦理退藥的規(guī)定(4.14.2.6C3 )藥品召回制度(4.14.2.9C1 )藥品發(fā)出后可追溯制度(4.14.2.9C3 )處方點(diǎn)評(píng)制度和實(shí)施細(xì)則(4.14.3.1C1 )對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序(4.14.3.2C2 )處方管理制度實(shí)施細(xì)則(4.14.3.3C1 )

4、差錯(cuò)分析制度(4.14.3.6B1 )發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度(4.14.3.6C8 )科室急救藥品管理使用的制度(4.14.2.5C1 )科室“特殊藥品”管理制度( 4.14.2.4B2 ) ( 3.5.1.1C1.2 )“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度( 4.14.2.4C3 )“高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品存放規(guī)定( 3.5.1.2C1 )超說明書用藥管理的規(guī)定(4.14.3.2B1 )抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度(4.14.5.1B1 ) ( 4.5.2.3C1 ) 、抗菌藥物分級(jí)管理制度(4.19.6.1C5 ) 、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度(4.14.5.7C1 ) 、 ( 4

5、.14.5.3C2B1 )藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度(4.14.6.1C1.2 ) 、 腫瘤化療藥物分級(jí)管理制度(4.5.8.1A ) 、住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間的規(guī)定( 4.14.5.5C2 ) 、控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量的制度(4.14.5.4C2 )鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的制度(4.14.6.1B1 )藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度(3.5.2.1C2 )靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范(3.5.2.1C4 )藥品安全性監(jiān)測(cè)制度(3.5.2.1B1 )手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范(4.6.5.1C2 )抗腫瘤藥物、血液制品、生物制劑及高

6、危藥品臨床使用管理辦法( 4.14.2.1C1 )藥品采購、供應(yīng)制度(4.14.2.1C3 ) ( 6.6.5.1C1 )激素類藥物與血液制品的使用指南或規(guī)范(4.5.2.5C1 )藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度(4.14.5.7C2 )【資料盒2】人力資源管理(一)科室人員情況1、各類人員總數(shù)、分布、所占比例、人員信息登記表(要求個(gè)人信息齊全， 姓名、 性別、 出生日期及年齡、學(xué)歷、 專業(yè)、 技術(shù)職務(wù))( 1.1.1.1C6 、 B2-3、A1-2；2、科室排班表(近2 年)3、科室小組分組情況、組長情況(4.5.3.1 )藥事管理體系組織圖、人員組成、職責(zé)(4.14.1.1C1 )藥庫人員資

7、質(zhì)(4.14.2.3B )(二)醫(yī)務(wù)人員檔案1、基本資料：包括畢業(yè)證、學(xué)位證、執(zhí)業(yè)證書、職稱聘任證書、進(jìn)修鑒定書等； ( 4.14.1.3CBA)2、本科室衛(wèi)生技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)(6.4.2.1B3A2 )(三)科室人員緊急替代資料(6.4.1.5C1 )1、本科室緊急替代制度、程序、方案(6.4.1.5C1 ) (制度可在院制度職責(zé)匯編中)2、緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式(6.4.1.5C2 )3、緊急替代記錄表/本( 6.4.1.5C1 )【資料盒3】應(yīng)急演練管理1、衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案：( 1 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件總體應(yīng)急預(yù)案、 2 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、3 國家突發(fā)

8、公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案、 4 衛(wèi)生部應(yīng)對(duì)流感大流行準(zhǔn)備計(jì)劃與應(yīng)急預(yù)案、5 衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案、6 衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案、7 人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案、8 非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應(yīng)急預(yù)案、9 群體不明原因疾病應(yīng)急處置方案、10 高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案等)( 1.4.1.1C1 )2、市、礦區(qū)、陽煤集團(tuán)等各級(jí)政府應(yīng)急預(yù)案(1.4.1.1C1 ，可根據(jù)需要存檔)3、本院應(yīng)急管理組織文件及相關(guān)資料(1.4.2.1C7 )4、本院應(yīng)急預(yù)案匯編(1.4.3.1B 、 1.4.4.2C4 、 2.2.3.2B2 )(包括： 醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案( 2.7.1.2C) 、

9、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案( 4.2.4.1C1.2 ) 、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案(3.5.2.1.C4 ) 、患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程(3.7.2.1C1 ) 、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案( 4.3.3.1C1 ) 、開展科研項(xiàng)目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案(4.3.4.1C2 ) 、假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程(4.14.2.9C4 ) 、 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案(4.19.3.3C1)等等 ) 門 診 突發(fā) 事 件 應(yīng) 急 預(yù)案 ( 2.2.3.2C1 ) “ 特 殊 藥 品 ”的 應(yīng) 急 預(yù) 案( 4.14

10、.2.4C4 ) 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案(4.14.6.2C1 )5、科室每年至少1 次的防災(zāi)訓(xùn)練/演練 記錄表 ( 1.4.4.1C2-3,B2,A )6、門診突發(fā)應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果(2.2.3.2BA ) (可記錄在質(zhì)量安全記錄本中)7、重大突發(fā)事件、大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案(4.14.6.2A )【資料盒4】流程、程序管理1、流程管理相關(guān)制度(可存放在醫(yī)院制度職責(zé)匯編中)2、相關(guān)流程、程序、措施：藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程( 4.14.2.2C2 ) 藥品效期管理相關(guān)處理流程( 4.14.2.3C2 ) 藥品驗(yàn)收流程( 4.14.2.2C3 ) 藥品召回處置流程( 4.14

11、.2.9C1 )調(diào)劑處方流程(4.14.3.6C3 ) 藥品采購流程(6.6.5.1C1.2 ) 科室急救藥品管理領(lǐng)用、補(bǔ)充流程(4.14.2.5C1 ) 藥品供應(yīng)流程(4.14.2.1C3 ) 特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用管理流程(4.14.5.3C3 ) 抗菌藥物臨時(shí)采購的程序( 4.14.5.4C5 ) 藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告程序(4.14.6.1C1.2 )“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的程序(4.14.2.4C3 )保證藥品質(zhì)量監(jiān)控工作 人員獨(dú)立性的措施(4.14.2.2B1 )超說明書用藥管理程序(4.14.3.2B1 )控 制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量程序(4.14.5.4C2

12、 )鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施(4.14.6.1B1 ) 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理程序(4.14.5.7C2 )3、值班交接班記錄本；4、本服務(wù)流程管理記錄本(可并入科室質(zhì)量與安全管理記錄本內(nèi)，但要醒目標(biāo)識(shí)相關(guān)內(nèi)容)重點(diǎn)記錄：縮短患者門診等候時(shí)間的改進(jìn)措施、效果評(píng)價(jià)(124.1B2-3 ;2.2.1.1C4 )、各類服務(wù)流程執(zhí)行、便民措施、先診療后結(jié)算、收費(fèi)相關(guān)問題、參保外項(xiàng)目等情況分析(2.5.1.1B1、2.531B,1等)5、|實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品監(jiān)管記錄本/表| (4.1529B )【資料盒5】患者安全管理 (一)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理1、本院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案及相關(guān)制度、流程、預(yù)案(4.2

13、.4.1C123A3 )、 醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制、不良事件呈報(bào)非懲罰性制度(3.9.2.1C1.2 )(制度可存放在醫(yī)院工作制度職責(zé)匯編)2、|醫(yī)療安全不良事件報(bào)告登記表/報(bào)患 (424.1C3 ) (3.9.1.1C1 )(3.9.1.1C2 )3、職能部門預(yù)警通告(4.2.4.1C4 )* |醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范記錄本| (可記錄于醫(yī)療安全記錄本)：重點(diǎn)記錄：醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)防范執(zhí)行情況檢查、職能部門醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反饋資料、改進(jìn)措施(4.2.4.1B )(二)患者安全管理*患者安全目標(biāo)管理相關(guān)制度 (424.2C1.3 ,第三章各相關(guān)條款的制度； 可存放在醫(yī)院工作制度職責(zé)匯編)1、本院“患者安全目標(biāo)”實(shí)

14、施方案(4.2.4.2C1.3 )及醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文 ,如：醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的規(guī)定(3.10.1.1C1 )2、本科室各種執(zhí)行記錄：藥品安全性監(jiān)測(cè)一一嚴(yán)重、群發(fā)不良事件 報(bào)告記錄(3.521B1 _)3、I患者安全目標(biāo)管理制度執(zhí)行監(jiān)管記錄本| (可記錄于醫(yī)療安全記錄本)對(duì)患者身份確認(rèn)制度、方法和核對(duì)流程的監(jiān)管、改進(jìn)措施與效果評(píng)價(jià)(3.121C123BA1 )每季一次醫(yī)療安全信息和重大不安全事件的分析記錄、改進(jìn)措施、評(píng)估(3.9.3.1C1.2B1.2 )邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理的記錄、工作總結(jié)(3.10.2.1C1A )(三)醫(yī)療投訴管理1、本院保護(hù)患者合法權(quán)益協(xié)調(diào)處

15、置機(jī)制(2.6.4.1B2 )、保護(hù)患者隱私的 相關(guān)制度和具體措施(2.6.4.1CBA)投訴管理制度、處置流程(2.7.1.1C4 ) (可存放于制度匯編)2、本院醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案、處理制度與操作流程(2.7.1.2C )(可存放于 預(yù)案匯編)3、|醫(yī)療投訴(醫(yī)療糾紛)登記表/R (2.7.1.1B1 ; 2.7.1.2B1 ;2.7.2.1C2-3 ; 2.7.3.1C2 )(四)|醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、患者安全管理、醫(yī)療投訴管理(醫(yī)療安全一活動(dòng))記|1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范執(zhí)行情況檢查、職能部門醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反饋 意見及原因分析、改進(jìn)措施(4.2.4.1B )2、患者安全目標(biāo)管理制度執(zhí)行監(jiān)管記錄

16、(要求同上)3、醫(yī)療投訴成因分析等4、醫(yī)療安全教育、考核記錄(/卷)(2.6.4.1C1 ; 2.7.1.1C3 ; 2.7.1.2B1 ; 2.7.4.1CB【資料盒61科室安全質(zhì)量管理(一)院下發(fā)的質(zhì)量與安全管理資料1、院下發(fā)的質(zhì)量安全管理文件2、院下發(fā)的質(zhì)量分析簡報(bào)、考核簡報(bào)(有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理， 對(duì)存在問題及時(shí)反饋4.5.3.1B2 )3、院下發(fā)的文件院長與科室負(fù)責(zé)人簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀(4.14.5.1B2 )抗菌藥物分級(jí)管理目錄(4.14.5.3C1 ) (4.14.5.3B2 )細(xì)菌耐藥預(yù)警及應(yīng)對(duì)措施通報(bào)(4.14.5.6C2 )抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)(4.14.

17、5.1C2 )落實(shí)衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實(shí)施方案和可執(zhí)行工 作流程(4.14.5.4C1 )4、預(yù)案及報(bào)告用藥監(jiān)控和預(yù)警體系(4.14.3.2B2 )對(duì)臨床不合理用藥干預(yù)及改進(jìn)措 施，以及追蹤評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)的成效(4.14.3.2A )一 藥物不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告登記表/本| (4.14.6.1C1.2 )患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案 和流程(4.14.2.9C4 )(二)科室質(zhì)量與安全管理制度、標(biāo)準(zhǔn)、方案1、科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成、資質(zhì)、分工、工作職責(zé)(4.1.1.2C1 ) (4.5.6.1C1.2 ) (4.1422C1) (4

18、.14.8.1C1 )2、科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃(4.1.1.2C2 ) (4.1.1.2C1 )、科室醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo) (421.1C1 )、醫(yī)療質(zhì)量考核體系及管理流程(4.2.1.1C2 )、3、科室質(zhì)量與安全管理制度(4.1.1.2C3 )(可保存于院制度職責(zé)匯編)4、質(zhì)量安全教育計(jì)劃(4.2.6.1C1.2B )(三)質(zhì)量安全管理執(zhí)行記錄科室質(zhì)后與安全管理工作(小組活動(dòng))記錄本 | (4.1.1.2C4 )*即科室質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改記 錄(4.5.6.1B1 ) (4.14.8.1C2 )1、

19、每月一次對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析(4.1.1.2B2 )(4.14.8.2C1.2 )每季度進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，提出整改措施的資料(4.14.8.2B )2、對(duì)科室質(zhì)量與安全工作進(jìn)行每季一次檢查，并召開會(huì)議提出改進(jìn)措施；運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見(4.1.1.2BC) (425.2CBA) (4.14.8.1A )檢查及分 析的內(nèi)容至少包括但不限于：科室核心制度的培訓(xùn)、檢查、整改措施、效果評(píng)價(jià)(422.2C2BA)、處方點(diǎn)評(píng)制度(4.5.2.3B )抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)管機(jī)制(

20、4.14.5.1B1 )等制度的執(zhí)行情況。3、科室對(duì)個(gè)人的醫(yī)療質(zhì)量考核記錄(4.2.1.1B1.2 )4、科室質(zhì)量安全培訓(xùn)記錄(質(zhì)量安全教育培訓(xùn)記錄(4.2.6.1C1.2B )、(4.14.8.1B1 )質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)記錄(425.2CBA)*根據(jù)質(zhì)量安全教育計(jì)劃或院、科質(zhì)量安全等發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行培訓(xùn)，記錄 培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、形式、主要內(nèi)容等，有講義 /課件、考卷等時(shí)另 附；有簽到、講義及考卷時(shí)可簡單記。5、定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改意見 (4.14.8.1B2 )6、抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系業(yè)績的事實(shí)和案例(4.14.5.2A3 )藥事委員會(huì)活動(dòng)記

21、錄本藥事管理委員會(huì)組織人員組成、職責(zé)、分工(4.1.2.1C2B )每年至少兩次藥事委員會(huì)活動(dòng)記錄、工作匯報(bào)、持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)價(jià)(4.122CBA)藥事管理組織工作記錄至(4.14.1.1B1 )每年不少于4次-藥事管理年度工作計(jì)劃和總結(jié)(4.14.1.1A )持續(xù)改進(jìn)效果 處方點(diǎn)評(píng)記錄本 /表處方點(diǎn)評(píng)組織人員、職責(zé)(4.14.3.1C1 )處方點(diǎn)評(píng)資料，分析、改進(jìn)措施及落實(shí)效果(4.523B ) (4.14.3.1C1.3 )特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果(4.14.3.1C3 )重點(diǎn)科室以及I類切口手術(shù)和介入手術(shù)病例點(diǎn)評(píng)(4.14.3.1C4 )不合理處方進(jìn)行干預(yù)記錄、效果評(píng)價(jià)

22、(4.14.3.1B1 )定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果通報(bào)(4.14.3.1B2 )定期進(jìn)行超常預(yù)警資料以及納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)施獎(jiǎng)懲管理的情況(4.14.3.1B2 )，-一根1點(diǎn):評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施、提高合理用藥(4.14.3.1A )藥品質(zhì)量檢查記錄本(| 4.14.2.2B )對(duì)藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量定期檢查(4.14.2.2B2 )每月對(duì)每個(gè)臨床科室備用藥品的管理與使用檢查(4.14.2.2B3 )(4.1425B )對(duì)藥品質(zhì)量檢查情況分析、總結(jié)、落實(shí)整改措施(4.14.2.2B4 )- “特殊藥品”檢查記錄、持續(xù)改進(jìn)措施(4.14.2.4B1A ),期、不適應(yīng)藥品處置本/表|

23、 (4.1423C3 )藥品召回處置記錄本 /表| (4.1429C2 )業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本| (4.14.36c9 )考核記錄差錯(cuò)登記本/表| (4.14.3.6C8 )發(fā)藥錯(cuò)誤登記、報(bào)告、改進(jìn)措施(4.14.3.6B1 )差錯(cuò)防范培訓(xùn)(4.14.3.6B1 _)臨床藥物(抗菌藥物)合理使用記錄本1、抗菌藥物合理使用管理小組、小組職責(zé)、部門分工(4.14.5.1C1 )2、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)記錄/考試試卷3、檢查及分析記錄：抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)及臨床規(guī)范化使用檢查分析、評(píng)價(jià)、整改措施(4.14.5.1C2 ) (4.8.4.1A )藥品不良反應(yīng)與藥害事件統(tǒng)計(jì)分析(4.14.6.1B1 )臨床不

24、合理用藥干預(yù)及改進(jìn)措施、落實(shí)情況、持續(xù)改進(jìn)效果 (4.14.3.2B2A )科室“特殊藥品”管理持續(xù)改進(jìn)情況(4.14.2.4B2 ) (3.5.1.1C1.2 )“高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品情況(3.5.1.2C1 )臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)的資料(3.521B2 )細(xì)菌耐藥信息、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估資料，及根據(jù)細(xì)菌耐藥 的信息調(diào)整抗菌藥物臨床使用情況(4.5.2.3C4 )手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管資料，分析、反饋、整改措施 (4.6.5.1B2 ) (4.19.6.3B13 )4、促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行 系統(tǒng)檢驗(yàn)，

25、對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范于持續(xù)改進(jìn)效果(4.14.3.6A )鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施(4.14.6.1B1 )至少每半年一次的統(tǒng)計(jì)分析資料嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告的分析、整改措施(4.14.6.1B2 )發(fā)現(xiàn)假、劣藥品事件和調(diào)劑錯(cuò)誤藥品的資料、原因分析記錄、落實(shí)整改措建4.14.2.9BA )藥品調(diào)劑記錄本 /表| (4.1426C2 )病房退藥記錄(4.14.2.6C3 )應(yīng)急藥物調(diào)劑記錄(4.14.2.6C4 )急救等備用藥物目錄及數(shù)量清單(4.14.2.5C2 )突發(fā)事件應(yīng)急藥品目錄(4.14.6.2C2 )對(duì)科室急救藥品等備用藥品管理、檢查、整改資料(4.

26、14.2.5B )藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立 H 團(tuán)(4.14.3.5A )藥品米購記錄本 /表每年至少兩次白執(zhí)行情況資料(4.14.2.1B1 )定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況、分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施(4.14.2.1B2 )【資料盒7】國家基本藥物管理1、優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系(125.1C1 ) (4.14.4.1C1 )2、每季一次對(duì)醫(yī)師優(yōu)先合理使用國家基本藥物情況進(jìn)行的督查、分析及反饋資料(1.2.5.1C2 ) (4.14.4.1B )(可記錄在臨床藥物合理使用記錄本)3、醫(yī)院用藥目錄和藥學(xué)部門的明細(xì)賬(1.2.5.1BA )使用國家基本藥

27、物的比例情況|匯總表 (4.14.4.1A )【資料盒8】教研培訓(xùn)(一)在職人員教育培訓(xùn)1、本院臨床教學(xué)管理制度、三基培訓(xùn)考核制度(4.5.1.1C1 )(可保存于 制度職責(zé)匯編)2、本科室在職人員培訓(xùn)計(jì)劃、“三基培訓(xùn)”計(jì)劃(4.5.1.1C3 )3、本科室外出進(jìn)修登記4、全科人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率統(tǒng)計(jì)表(1.5.3.1B3 )5、本科室三基等各類培訓(xùn)的考核試卷及成績匯總(/三基考試試題庫)6、在職人員培訓(xùn)(三基培訓(xùn))記錄本 | (附有講義/課件+簽到+考卷 的培訓(xùn)，記錄可簡化為只記“時(shí)間+題目+詳見”，所附資料編制順序號(hào)， 方便查閱)(423.1C1.2 )培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)任務(wù)分解條款的要求

28、制定(包括消防、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等管理內(nèi) 容),如：三基培訓(xùn)I ( 4.2.3.1B )服務(wù)流程培訓(xùn)(2.4.1.1C )突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)(4.14.6.2B1 )相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)教育考核資料(6.1.2.2B2A )為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)原始資料(4.14.5.2B )差錯(cuò)防范培訓(xùn)(4.14.3.6B1 )7、各類培訓(xùn)、三基培訓(xùn)課件、講義、資料(二)臨床實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)管理，另設(shè)|教學(xué)記錄本|:1、科室?guī)Ы倘藛T名單2、教學(xué)組職責(zé)和制度3、本科室臨床實(shí)習(xí)大綱、臨床教學(xué)計(jì)劃、要求、考核4、本學(xué)科臨床實(shí)習(xí)小講座記錄表、教學(xué)查房5、本學(xué)科臨床實(shí)習(xí)小講座課件(三)科研管理1、本院醫(yī)

29、療科研管理制度；醫(yī)療科研項(xiàng)目的審批制度、程序(4.3.4.1C1 ) (可保存于醫(yī)院制度職責(zé)匯編)2、本學(xué)科開展科研項(xiàng)目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案(4.3.4.1C23、本學(xué)科全程跟蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的科研檔案資料(4.3.4.1A )4、科室論文發(fā)表登記及復(fù)印件5、臨床科研(醫(yī)學(xué)倫理等)審批文件(4.3.4.1C3 )【資料盒9科室管理(一)院、科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制(二)科室管理概況資料匯編1、科室概況(學(xué)科建設(shè)簡介、人員、學(xué)科帶頭人、科室設(shè)備、特色等)2、本學(xué)科組織機(jī)構(gòu)示意圖(科室人員及變動(dòng)情況)、人才梯隊(duì)情況(6.4.4.1C3 )3、本學(xué)科十二五規(guī)劃(重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)發(fā)

30、展規(guī)劃、人才培養(yǎng)計(jì)劃 (6.4.4.1C1 )4、年度工作總結(jié)及計(jì)劃(6.3.2.1C3 )5、績效、工資獎(jiǎng)金分配等考核考評(píng)方案(6.6.8.1C3 )、執(zhí)行資料6、|信息傳達(dá)與溝通記錄本 1 (623.1 )'科務(wù)會(huì)記錄本|院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房時(shí)，科室上報(bào)的事項(xiàng)及回復(fù)、 解決情況等；臨床科室與外界對(duì)藥學(xué)工作的意見和建議記錄(4.14.8.2A1 )醫(yī)務(wù)部門與藥劑科協(xié)調(diào)機(jī)制(4.14.1.1B2(三)政治理論、黨風(fēng)廉政、行風(fēng)建設(shè)、精神文明資料及記錄(可設(shè) 記 錄本:1、制度：本院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲細(xì)則(醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范中有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求（ 6.7.1.

31、2C3 ） ） 、 醫(yī)院文化資料（如醫(yī)院的宗旨、愿景、規(guī)范用語等，6.3.1.1B2A ） ）2、本院文件：臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案、院科、科個(gè)人簽訂的責(zé)任書3、執(zhí)行記錄：病人滿意度調(diào)查情況表本科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄（好人好事、錦旗、表揚(yáng)信等圖文資料）【資料盒10】醫(yī)院感染（一）制度（4.19.1.2C4 ） ：1、本院制度：包括醫(yī)院感染各種制度職責(zé)、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程流程、 預(yù)案 （醫(yī)院感染管理組織及其職責(zé)，醫(yī)院感染管理有關(guān)部門及醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)， 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告， 醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、調(diào)查與控制制度，醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及 消毒滅菌監(jiān)測(cè)與質(zhì)量改進(jìn)制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，消毒藥械的管理制度， 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，手衛(wèi)生制度，抗菌藥物合理管理制度，重點(diǎn)部門（病房、ICU 、感染疾病科病房、 母嬰室、 新生兒病房、手術(shù)室 、 產(chǎn)房、 消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡室、 口腔科、輸血科、 、檢驗(yàn)科與實(shí)驗(yàn)室）的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，重點(diǎn)感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，多重耐藥菌管理多部門協(xié)作機(jī)制及方案，多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度，多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施，MRSA 或VRE 的