試析全腦血管造影在短暫性腦缺血發(fā)作患者病因診斷中的價(jià)值-特種

1、試析全腦血管造影在短暫性腦缺血發(fā)作患者病因診斷中的價(jià)值-特種目的 探究全腦血管造影對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）血管病變的診斷價(jià)值，探索TIA的發(fā)病機(jī)制。方法 選擇符合TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者80例行全腦血管造影檢查，觀察TIA患者頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顱內(nèi)、外血管有無(wú)狹窄及粥樣硬化斑塊。結(jié)果 80例患者中發(fā)現(xiàn)68例有血管狹窄(85%)。其中狹窄程度70%28例(35%),50%70%的30例(37.5%),50%10例(12.5%),10例正常（15%）。顱內(nèi)段狹窄占36.4%,顱外段狹窄占63.6%。發(fā)現(xiàn)狹窄部位有粥樣斑塊50例，占狹窄動(dòng)脈的73.5%。頻發(fā)TIA患者血管狹窄程度多表現(xiàn)為重度(76%)

2、，且多數(shù)有粥樣硬化斑塊。顱內(nèi)盜血5例。結(jié)論 全腦血管造影可以確定TIA患者是否存在血管狹窄、狹窄程度及潰瘍斑塊的程度，觀察斑塊的性質(zhì)，對(duì)TIA治療方案的選擇有重要功能。 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是腦局部供血的一過(guò)性減少，其發(fā)病機(jī)制和病因和臨床表現(xiàn)密切相關(guān)。短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)病機(jī)制,目前有大動(dòng)脈狹窄、微栓子等學(xué)說(shuō),其病因有動(dòng)脈壁病變、栓塞、心臟病、血液病和血流變異常及感染性病變等。但多數(shù)學(xué)者以為主要是大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致血活動(dòng)力學(xué)異常所致。我們對(duì)80例TIA住院患者進(jìn)行了DSA檢查，探索TIA的發(fā)病機(jī)制和臨床之間的關(guān)系。 1 資料和方法 1.1 臨床資料 2005年 9月2007年9月在本院神經(jīng)科

3、住院的TIA患者80例，均符合1996年我國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)制定的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)。男55例，女25例，年齡3973歲，均勻51歲。其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 53例，椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)TIA27例，病程最長(zhǎng)5個(gè)月，最短為新發(fā)進(jìn)院。發(fā)作1h 7例，56例合并有高血壓或糖尿病。發(fā)作2次/d為頻發(fā)TIA，共30例，其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)20例，椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)10例。 1.2 方法 全腦血管造影摘要：患者仰臥，常規(guī)消毒 展巾，用Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺、置鞘、插管，分別行主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈造影。分別丈量狹窄遠(yuǎn)、近端正常血管直徑(a、b)及最狹窄部位直徑（c）。狹窄程度的計(jì)算采用北美有癥狀的頸

4、動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法(NASCET)1摘要：%狹窄= (a-c)/c100。術(shù)中非凡注重狹窄部位及有斑塊部位的操縱，以防斑塊脫落。術(shù)后穿刺部位加壓包扎24h。 1.3 TIA責(zé)任血管的確定 (1)根據(jù)臨床發(fā)作類型；(2) 全腦血管造影所見符合TIA的發(fā)作特征，包括血管狹窄的程度、部位、斑塊情況、側(cè)枝代償及其狹窄導(dǎo)致顱內(nèi)盜血現(xiàn)象；非責(zé)任血管和痙攣血管未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。 2 結(jié)果 根據(jù)TIA的責(zé)任血管分析全腦血管造影所見責(zé)任血管病變。 2.1 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的全腦血管造影所見 53例患者全腦血管造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄46例(86.8%)，其中狹窄程度50%70%者18例(34%)，70%22例(41.5%)

5、，狹窄50%6例(11.3%)，正常7例(13.2%)。狹窄分布在頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段25例(47.2%)，顱內(nèi)段21例(39.6%)。狹窄部位可見粥樣硬化斑塊40例，占狹窄的87%。 2.2 椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的全腦血管造影所見 27例患者全腦血管造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄22例(81.4%)，其中狹窄70%6例(22.2%)，50%70%18例(66.7%)，狹窄50%4例(14.8%)，正常5例(18.5%)；狹窄部位有粥樣硬化斑塊10例(45.5%)。狹窄在顱外段10例(37%)，顱內(nèi)段12例(44.4%)。 2.3 頻發(fā)TIA的全腦血管造影所見 在30例頻發(fā)TIA中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)20例，椎-基動(dòng)脈系

6、統(tǒng)10例。其中70%狹窄有23例(76.7%)，且全部合并有粥樣硬化斑塊，50%70%狹窄7例（23.3%），但病變部位斑塊有潰瘍形成。頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段15例，占頸內(nèi)動(dòng)脈頻發(fā)TIA的75%，顱內(nèi)段5例，占25%。椎-基動(dòng)脈顱外段4例，占40%。顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈6例，占60%。 2.4 顱內(nèi)盜血情況 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA盜血5例，其中4例為對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄在70%以上，1例椎動(dòng)脈狹窄80%。椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)TIA中1例為鎖骨下動(dòng)脈狹窄75%。 3 討論 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是臨床經(jīng)常碰到的腦血管病,也是一種可以控制的腦血管病。它是腦梗死的前兆，及時(shí)治療TIA是預(yù)防缺血性卒中的重要辦法。發(fā)生T

7、IA的病因有眾多學(xué)說(shuō)，大多以為腦血管痙攣、微栓子脫落、血液動(dòng)力學(xué)障礙是主要原因2。目前對(duì)顱內(nèi)外腦動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落導(dǎo)致TIA的學(xué)說(shuō)引起高度重視，非凡是頸動(dòng)脈活動(dòng)性斑塊的脫落導(dǎo)致頻發(fā)TIA甚至腦梗死更為關(guān)注3。腦動(dòng)脈狹窄常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化。當(dāng)血管輕度狹窄時(shí)對(duì)腦供血影響較小，當(dāng)狹窄50%，甚至70%以上，則會(huì)影響血液動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致低灌注性TIA的發(fā)生。非凡是當(dāng)全身血液發(fā)生再分配或血壓下降時(shí)，嚴(yán)重狹窄部位的血流會(huì)更加減少，TIA就會(huì)反復(fù)發(fā)作，甚至發(fā)生腦梗死。低灌注性TIA易發(fā)生分水嶺型腦梗死或腔梗，當(dāng)狹窄部位血栓形成則產(chǎn)生較大面積腦梗死，低灌注性TIA的特征是反復(fù)刻板發(fā)作。有人以為

8、頸動(dòng)脈顱外段重辦狹窄是TIA的主要原因4。本探究通過(guò)對(duì)80例TIA的全腦血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)符合TIA責(zé)任腦血管的血管狹窄達(dá)85%(68/80)，其中狹窄70%的頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA占27.5%，椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)TIA占7.5%。頻發(fā)TIA患者血管狹窄70%者占76.7%，病變部位均有潰瘍性斑塊或粥樣硬化性斑塊存在。和Wang探究結(jié)果一致4。另外，腦動(dòng)脈盜血導(dǎo)致顱內(nèi)血活動(dòng)力學(xué)障礙以及腦血管痙攣所致的TIA也應(yīng)該重視。 狹窄部位的硬化斑塊或斑塊的附壁血栓受益匪淺是TIA的主要病理基礎(chǔ)。有人以為斑塊的不穩(wěn)定性即斑塊的破裂、斑塊的潰瘍、斑塊部位的炎癥是TIA或缺血性卒中的主要原因5。斑塊的脫落產(chǎn)生栓塞性TI

9、A，其特征是反復(fù)發(fā)作，但臨床類型可能有所不同。本探究?jī)山M中狹窄50%的有10例，其中TIA的發(fā)生可能和狹窄部位的斑塊脫落有關(guān)，頸動(dòng)脈斑塊的潰瘍和初發(fā)TIA密切相關(guān)，且斑塊的形態(tài)在頸動(dòng)脈TIA中也起主要功能6，7。本探究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄部位斑塊占87%，而椎動(dòng)脈狹窄部位斑塊占45.5%。在頻發(fā)TIA的患者中不但狹窄程度嚴(yán)重，且有斑塊形成，在影象上可見病變血管的形態(tài)極不規(guī)則，血管呈“蟲蝕樣”改變，狹窄血管內(nèi)膜高低不平、隆起或充盈缺損，甚至可見潰瘍形成，對(duì)我們制定公道治療方案極為重要。當(dāng)血管嚴(yán)重狹窄產(chǎn)生低灌注性TIA，但狹窄部位常有斑塊甚至為活動(dòng)性斑塊時(shí)，全腦血管造影很難確定這種TIA是低灌注還是栓塞

10、性的。 顱內(nèi)動(dòng)脈盜血引起顱內(nèi)血流再分配而產(chǎn)生的TIA，通過(guò)全腦血管造影檢查也可明確診斷。當(dāng)一側(cè)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄，可能通過(guò)Willis環(huán)獲得代償，在造影過(guò)程中亦可見盜血現(xiàn)象。本組4例頸內(nèi)動(dòng)脈TIA盜血者，全腦血管造影檢查可見血流通過(guò)Willis環(huán)分配到病變側(cè)的血管，而正常血管血流反而減少而引起TIA的發(fā)生。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征在臨床比較多見，是引起椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的重要原因之一。 全腦血管造影檢查未發(fā)現(xiàn)血管有明顯病變的TIA，在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)均可見。這類TIA的病因可能和腦血管痙攣有關(guān)，也不排除其它原因如微血管病變、血液成分異常、心律*等；其中腦血管痙攣所致的TIA不能忽視。我們對(duì)頻發(fā)TIA且全腦血管造影檢查正常者，持續(xù)應(yīng)用尼莫同后，癥狀未再發(fā)作。 總之，全腦血管造影檢查是診斷血管狹窄的金指標(biāo)。不但可以確定狹窄的部位、范圍、程度，也可了解粥樣硬化斑塊的形成，推測(cè)是軟斑塊或硬斑塊，判定斑塊的性質(zhì)；也可了解顱內(nèi)血管的側(cè)支循環(huán)情況，對(duì)TIA的治療方案的制定具有重要意義。 參考文獻(xiàn) 1 North American Symptomatic Caroti