高剖宮產(chǎn)率的原因分析和對策思考

1、高剖宮產(chǎn)率的原因分析和對策思考               剖宮產(chǎn)術(shù)是妊娠達28周以上，剖腹切開子宮，取出胎兒的手術(shù)，是解決異常分娩和挽救胎兒的重要手段。WHO提倡的剖宮產(chǎn)率應(yīng)當(dāng)控制在15%以內(nèi)。但我國目前某些剖宮產(chǎn)率已達50，有的甚至達到70%。其中不恰當(dāng)剖宮產(chǎn)占比較高,且危害巨大。         1 高剖宮產(chǎn)率的原因    

2、;     對于高剖宮產(chǎn)率的成因，一般來說，國內(nèi)學(xué)者常常為以下兩大類：         1.1 醫(yī)學(xué)和醫(yī)院管理因素 （1）剖宮產(chǎn)技術(shù)及產(chǎn)前監(jiān)護方法的進步。新式剖官產(chǎn)術(shù)手術(shù)時間較短，手術(shù)損傷小，手術(shù)的安全性被廣泛認同；不斷改進的產(chǎn)前監(jiān)護方法及超聲診斷技術(shù)的進步能及時發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況；術(shù)后鎮(zhèn)痛水平的提高解除了患者痛苦，這些均促使剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢。（2）剖宮產(chǎn)手術(shù)指征掌握不嚴。大量研究顯示國內(nèi)許多醫(yī)院產(chǎn)科存在明顯的診斷過度情況。（3）部分醫(yī)護人員

3、不能耐心地觀察產(chǎn)程，未能給予充分的試產(chǎn)，而過早行剖宮產(chǎn)術(shù)；或根本就沒有試產(chǎn)，或誘導(dǎo)產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)。（4）對醫(yī)療行為訴訟的擔(dān)憂。近幾年，產(chǎn)科糾紛增多，醫(yī)生擔(dān)心如果拒絕家屬的剖宮產(chǎn)要求，一旦在陰道分娩過程中發(fā)生意外，會引發(fā)醫(yī)療糾紛，不得已而放寬剖宮產(chǎn)指征。（5）國內(nèi)產(chǎn)科質(zhì)量控制體系并沒有有效地把剖宮產(chǎn)率作為產(chǎn)科質(zhì)量指標。而且多數(shù)醫(yī)院對員工的績效考核注重收入，客觀上引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過放寬手術(shù)指征爭取更多的經(jīng)濟收入。此外，由于政府對醫(yī)院投入嚴重匱乏，人員經(jīng)費緊張，助產(chǎn)人員配備不足，服務(wù)水平低下，也是孕婦選擇剖宮產(chǎn)的重要因素。       

4、60; 1.2是社會因素  社會因素剖宮產(chǎn)是指沒有醫(yī)學(xué)指征，應(yīng)產(chǎn)婦及家屬要求而實行剖宮產(chǎn)術(shù)。綜合國內(nèi)研究，社會因素導(dǎo)致不恰當(dāng)剖宮產(chǎn)率呈快速上升趨勢。其原因大致如下：         （1）部分孕婦及家屬錯誤地認為剖官產(chǎn)對胎兒安全有利，或為孩子選定良辰吉日后要求手術(shù)。         （2）高齡初產(chǎn)婦增加，及產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒偏大或超聲提示胎兒有臍帶繞頸，分娩可能存在潛在危險而拒絕試產(chǎn)。   

5、;      （3）部分孕婦對分娩恐懼，對陰道分娩缺乏信心，怕產(chǎn)程長、難產(chǎn)，擔(dān)心產(chǎn)后陰道松弛影響性生活，或不能忍受宮縮痛而要求剖宮產(chǎn)。         2 控制剖宮產(chǎn)率的對策思考         要降低剖宮產(chǎn)率就必須建立一個完整的體系，通過臨床治理，提高分娩的安全性和可信度，這是降低剖宮產(chǎn)率的治本舉。      

6、60;  所謂臨床治理就是要通過從醫(yī)院管理的層面上組建系統(tǒng)的改革方案，營造一個良好的環(huán)境來改善產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)，重點是重新設(shè)計醫(yī)院的安全系統(tǒng)，以保持服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進。具體可以遵循以下基本思想：         2.1加強對產(chǎn)科的領(lǐng)導(dǎo)，完善產(chǎn)科質(zhì)量保證體系  醫(yī)院的產(chǎn)科質(zhì)量促進組織應(yīng)由院長或相應(yīng)的副院長負責(zé)，能統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會，病案及信息管理委員會、院內(nèi)感染控制管理委員會、護理管理委員會、績效考核辦公室等。其主要職責(zé)是：負責(zé)醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理計劃的制定、評

7、估、指導(dǎo)，審校醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，制定各項質(zhì)量評審標準，重新定位醫(yī)院產(chǎn)科服務(wù)體系的各種激勵機制，掌握產(chǎn)科診斷、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，針對問題及時提出整改要求。對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定等。         2.2 實施人才戰(zhàn)略，提高產(chǎn)科技術(shù)水平  一是提高產(chǎn)科人才的學(xué)歷層次。二是大幅增加護理人員。徹底改變護理人員嚴重不足進而影響產(chǎn)科護理質(zhì)量的問題。特別要增加助產(chǎn)人員的數(shù)量，確保自然分娩一對一陪護落到實處，有效解決待產(chǎn)婦在產(chǎn)房內(nèi)獨處時的憂慮和恐懼。三是加快對現(xiàn)有人員的

8、培訓(xùn)。培訓(xùn)要注重質(zhì)量，避免流于形式。要特別加強糾正年輕醫(yī)生對順產(chǎn)接生的觀察處理能力不足的問題。         2.3 完善規(guī)章制度，規(guī)范診療行為  一是嚴格控制剖宮產(chǎn)的審批權(quán)限。規(guī)定除緊急情況外，剖宮產(chǎn)術(shù)的審批權(quán)歸科主任所有。二是抓關(guān)鍵性核心制度的落實。這些制度應(yīng)包括：健康宣教制度、知情同意制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前討論制度、會診制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、手術(shù)分級管理制度、醫(yī)患溝通制度等。其目的就是規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，努力將每個員工的單體醫(yī)

9、療行為整合成醫(yī)療團隊的集體智慧，避免個人失誤影響整個產(chǎn)科質(zhì)量。三是優(yōu)化各部門的工作流程和質(zhì)量標準，梳理產(chǎn)科診療規(guī)范，制定并落實產(chǎn)科分娩臨床路徑，對分娩的全過程實行標準化管理。 1                 2.4 改良績效考核方案，弱化員工的趨利性  績效方案應(yīng)強調(diào)對終末質(zhì)量的考核，主要考核指標應(yīng)包括：剖宮產(chǎn)率、孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦和嬰兒并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間、平均分娩費用及成本、醫(yī)療事故發(fā)

10、生率、擇期手術(shù)術(shù)前等候時間、產(chǎn)科院內(nèi)感染率、床位利用率、客戶滿意度等。必須取消以收入為主的考核辦法，弱化員工的趨利性。         2.5推廣分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，實施全程陪伴分娩  產(chǎn)痛是分娩過程中的生理現(xiàn)象，應(yīng)對產(chǎn)痛一方面要讓產(chǎn)婦了解分娩知識，做好心理準備，另一方面要積極推廣分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。要積極引入導(dǎo)樂全程陪伴分娩的產(chǎn)科服務(wù)模式?！皩?dǎo)樂”要由經(jīng)驗豐富的有愛心、善溝通的產(chǎn)房老助產(chǎn)士、助產(chǎn)小組的組長和產(chǎn)科醫(yī)生但當(dāng)。其主要任務(wù)是對孕婦進行生活護理，向產(chǎn)婦講解分娩的生理過程，為產(chǎn)婦進行心理疏導(dǎo)，讓她對分

11、娩樹立信心，幫助其消除顧慮及恐懼，降低對疼痛的敏感，使產(chǎn)力加強，有利于正常產(chǎn)程的進展。         2.6 加強產(chǎn)前干預(yù)，深入開展健康  研究發(fā)現(xiàn)社會因素剖宮產(chǎn)主要因素源于孕婦及家屬的知識缺乏，近幾年來，通過健康教育加強產(chǎn)前干預(yù)逐步已被社會各界認可。健康教育就是灌輸健康意識和知識，以教育的方式干預(yù)健康促進過程，指導(dǎo)行為習(xí)慣的改變。         健康教育的方式可以多種多樣。電視、報刊、以及婦幼保健機構(gòu)

12、、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)都應(yīng)該為健康教育作出貢獻。但這些都無法替代醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)科專業(yè)技術(shù)人員與孕婦面對面的宣教。為了提高健康教育的效率，可利用孕婦孕期檢查的機會預(yù)約時間，定期開設(shè)孕婦學(xué)校。這不但使孕婦學(xué)習(xí)到了許多有益的知識，而且使許多準父母加強了與的溝通，可以提高醫(yī)院的認可度和知名度，增強醫(yī)院的競爭力。符合帕累托最優(yōu)原則。         2.7 政府應(yīng)切實履職，提供必要的保障措施  高剖宮產(chǎn)率是一個復(fù)雜的社會問題，醫(yī)院單方面的努力不會取得顯著效果，即使有所成效，也難以持久。因此，建議政府站在保護

13、婦女兒童權(quán)益的角度為醫(yī)院控制剖宮產(chǎn)率的工作提供必要的配套保障措施。         一是加大對醫(yī)院的投入。目前財政對多數(shù)醫(yī)院的投入嚴重不足，醫(yī)院被迫在市場中趨利求生存，這也必然導(dǎo)致醫(yī)院員工的趨利行為?；踞t(yī)療服務(wù)，應(yīng)該是由政府提供的公共產(chǎn)品，在這一領(lǐng)域，常常市場失靈。何況控制剖宮產(chǎn)率將降低醫(yī)院的收益，如果沒有政府的投入，顯然難以持久。         二是改革分娩的付費機制。目前，國內(nèi)一般實行按診療項目付費制，醫(yī)院及其員工為了自身的利益

14、，難以避免過度診療的逐利行為。筆者認為，改革現(xiàn)行的付費機制，是從根本上解決這一問題的重要手段。如果醫(yī)院從分娩中得到的收益大于剖宮產(chǎn)，那么，剖宮產(chǎn)率必然會大幅下降。國外盛行的病例組合資金模型值得政府借鑒。 參 考 文 獻 1 Pozenberg P,Evaluation of caesarean rate：a necessary  progress in modem obstetrics, Gynecol Obstet Biol

15、 Repordl (Paris) 2004，33(4)：279-289 2 蔣小亞，陳曉云.10年削官產(chǎn)率及指征分析J.中國婦幼保健雜志，2004，19(2)：54-55 3 張銀珠.淺談降低剖宮產(chǎn)率體會J.河南外雜志， 2008，14(2)：82-83. 4 陳江，鴻鐘華.社會因素造成剖宮產(chǎn)率增高的原因分析及對策探討J.廣西醫(yī)學(xué)，2008，(6):59. 5 張雪英，高雅.近5年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征變化的臨床分析J.中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2009，3（1）：36. 6 王曉紅.剖宮產(chǎn)率上升分析J.包頭醫(yī)學(xué)，2008，32（2）：96. 7 周曉軍，林曉寧等， Investigation on