醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄表科室:年度：2021年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控 員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重 點(diǎn)內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表要求每月至少檢查一次，并做 好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價(jià)，由 科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控 制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度科室

2、醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：邵明革主任成員；王丹護(hù)士長、劉家儉主治醫(yī)師、質(zhì)控員：邵明革主任兼科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量 管理措施和考核方法，催促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療標(biāo)準(zhǔn)，對 科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任 人。具體職責(zé)分工：邵明革主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。 王東主治醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 王丹護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。2021年度科室質(zhì)量控制方案一、需要改良的內(nèi)容一醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)？

3、1重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑 難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病 例討論制度、交接班制度、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、查對制度、抗菌藥物分級管理制 度、知情同意談話制度等。2 .加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育，牢固樹立質(zhì)量和平安意識，提高全員質(zhì)量管理與改良的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“根底理論、根本知識、根本技能必須人人 達(dá)標(biāo)。二病歷書寫1. ?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，?住院病歷質(zhì)量檢查評分表?講 解和學(xué)習(xí)；2. 病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3. 體

4、檢的全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)性；5. 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重 病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果 的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等；6. 治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性包括住院病人 72 小時(shí)內(nèi)知情同意談話記 錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)V特殊藥品和器械 知情同意談話記錄等；7. 治療的合理性特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記 錄和藥物的不良反響有無報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率 等；8. 歸檔病歷是否及時(shí)上交，工程是否完整；三護(hù)理

5、及醫(yī)院感染管理1各班職責(zé)落實(shí)情況；2根底護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3專科護(hù)理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、平安；5護(hù)理文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11 抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按標(biāo)準(zhǔn)使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理； 15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改良措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)， 加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價(jià)、監(jiān)督。2科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視根底質(zhì)量，加

6、強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì) 量。樹立全員質(zhì)量和平安意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán) 節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反響的管理，病歷書寫中的及 時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性的管理，醫(yī)院感染的管理， 治療的合理性等。3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān) 控、評價(jià)、反響，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小 組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理 情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4每月組織進(jìn)行“三基培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5加強(qiáng)?病歷書

7、寫標(biāo)準(zhǔn)?和?醫(yī)療事故處理方法?的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格 按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人， 并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢 查，查出缺陷及時(shí)反響及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 兩次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月份：病歷書寫 二月份：三級查房制度落實(shí) 三月份：死亡病例討論和疑難病例討論 四月份：交接班制度的落實(shí) 五月份：查對制度的落實(shí) 六月份：會(huì)診制度的落實(shí) 七月份：知情談話制度的落實(shí) 八月份：抗菌藥物的合理使用 九月份：分級護(hù)理制度 十月份：藥品不良反響報(bào)告 十一月份；醫(yī)院

8、感染報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急處理科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021 、 1 、30檢查人員邵明革、劉愛儉、王丹主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、 病歷不及時(shí)完成責(zé)任人：朱信華2、 首頁漏工程責(zé)任人：馬法赫3、病歷書寫簡單欠分析 責(zé)任人：朱信華邵明革4、上級醫(yī)生查房記錄過簡 責(zé)任人：馬法赫5、 輔助檢查不完善責(zé)任人：朱信華王東改良措施1、?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，?住院 病歷質(zhì)量檢查評分表?講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評價(jià)病歷書寫質(zhì)量有所改良質(zhì)控員簽字邵明革

9、2021年1月30日科主任簽字邵明革2021年1月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、2、檢查人員邵明革、劉家儉、王28丹主要檢查內(nèi)容三級查房制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、 主任沒有按時(shí)查房責(zé)任人：邵明 革2、 主任查房沒有詳細(xì)分析責(zé)任人：張宜 峻3、 主任杳房記錄過簡責(zé)任人：朱信 華4、 主任杳房記錄有時(shí)欠主任簽名責(zé)任人：邵明 革改良措施主任作批評與自我批評，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提 咼認(rèn)識，通過查房 方面可以 傳、幫、帶，也可 以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字邵明革2021年2月28日科主任簽字邵明革2

10、021年2月28日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、3、31檢查人員邵明革、張沛泳、王丹主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責(zé)任人：朱信華、王東李建改良措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字邵明革2021年3月31日科主任簽字邵明革2021年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、4、29檢查人員邵明革、張沛泳、王丹主要檢查內(nèi)容交接班制

11、度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存1、醫(yī)生有時(shí)未做到床邊交接班。在問題包2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。責(zé)任人：朱信華改良措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字邵明革2021年4月30日科主任簽字邵明革2021年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、5、31檢查人員邵明革、劉家儉、王丹主要檢查內(nèi)容查對制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院1、科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對。2、因加床多，床號混亂，影響查對。3、病人

12、老、認(rèn)知功能差影響查對。 責(zé)任人；王丹護(hù)長、護(hù)士號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等改良措施1、取消科室擺藥。2、整理床號。3、加強(qiáng)標(biāo)識的使用，特別是碗帶。4、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字邵明革2021年5月31日科主任簽字邵明革2021年5月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、6、30檢查人員邵明革、張沛泳、王丹主要檢查內(nèi)容會(huì)診制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會(huì)診的 積極性。2、家人的不配合，影響了會(huì)診制度的落實(shí)。3、會(huì)診的意識不強(qiáng)。4、會(huì)診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)

13、，目的性不強(qiáng)。 責(zé)任人：朱信華王東李建改良措施1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會(huì)診的意識和會(huì)診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字邵明革2021年6月31日科主任簽字邵明革2021年6月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、7、30檢查人員邵明革、劉家儉、王丹主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、對知情談話重要性認(rèn)識缺乏。2、知情談話做得不到位，不及時(shí)。3、談話的技巧掌握不夠。責(zé)任人：全科同志改良措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握

14、談話的技巧。3、對每一個(gè)病人都要有談話的意識，談話的責(zé) 任。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字邵明革2021年7月30日科主任簽字邵明革2021年7月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、8、30檢查人員邵明革、張宜峻、王丹主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不 強(qiáng)。3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用 藥。改良措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字邵明革日2021 年 8 月 31科主任

15、簽字邵明革2021年8月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、9、30檢查人員邵明革、張宜峻、王丹主要檢查內(nèi)容護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、體溫單連線不清楚。3、吸痰器清潔不到位。責(zé)任人；護(hù)長、護(hù)士、護(hù)工。改良措施1、催促護(hù)工、護(hù)士做好病人的清潔護(hù)理工作。2、加強(qiáng)護(hù)生帶教，指導(dǎo)，重劃體溫單。3、催促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰 機(jī)清潔后用布袋蓋好。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字邵明革2021年9月30日科主任簽字邵明革2021年9月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、10、30檢查人員邵明革、張宜峻、王

16、丹主要檢查內(nèi)容藥品不良反響報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、報(bào)告的意識不強(qiáng)。2、報(bào)告程丿予不熟悉。3、報(bào)口表填寫不兀整。 責(zé)任人：朱信華張宜峻改良措施1、加強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn)。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字邵明革2021年10月30日科主任簽字邵明革2021年10月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021 、 11 、30檢查人員邵明革、張宜峻、王丹主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、個(gè)別遲報(bào)。2、個(gè)別漏報(bào)。3、報(bào)告意識有待提

17、高。責(zé)任人：王丹、馬楠改良措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提咼對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解。3、建章立制，明確責(zé)任，與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字邵明革2021年11月30日科主任簽字邵明革2021年11月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、12、檢查人員邵明革、張宜峻、王30丹主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染爆發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十 分熟悉。2、對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位。 責(zé)任人：主任、醫(yī)生改良措施1、加強(qiáng)對相關(guān)制度的學(xué)習(xí)2、加強(qiáng)對醫(yī)院感染知

18、識的培訓(xùn)3、加強(qiáng)工作責(zé)任心4、建早立制，加強(qiáng)管理效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字邵明革2021年12月31日科主任簽字邵明革2021年12月31日醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反響一、存在病歷首頁填寫不全現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報(bào)現(xiàn)象 三、存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究?？浦魅魏炞郑荷勖鞲?021年12月30日醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄表科室：外科年度：2021年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量

19、管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控 員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案、實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重 點(diǎn)內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表要求每周至少檢查一次，并做 好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價(jià)，由 科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控 制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：邵明革主任成員

20、王丹護(hù)士長、張憲斌主任醫(yī)師質(zhì)控員：邵明革主任兼科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量 管理措施和考核方法，催促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療標(biāo)準(zhǔn)，對 科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任 人。具體職責(zé)分工：邵明革主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。張憲斌副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。王丹護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。2021年度科室質(zhì)量控制方案一、需要改良的內(nèi)容一醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) ？1. 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制 度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者

21、搶救制度、分級護(hù)理 制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、查對制度、抗 菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2 .加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3 .加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育，牢固樹立質(zhì)量和平安意識，提高全員 質(zhì)量管理與改良的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常 規(guī)。4 .加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“根底理論、根本知識、根本技能必須 人人達(dá)標(biāo)。二病歷書寫1. ?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，?住院病歷質(zhì)量檢查評分表? 講解和學(xué)習(xí)；2. 病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4上級醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)性；5. 日常病程記錄的及時(shí)性和完

22、整性包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難 危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查 和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等；6. 治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)v特殊藥品和器械知情同意談話記錄等；7. 治療的合理性特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有 無記錄和藥物的不良反響有無報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方 的合格率等；8. 歸檔病歷是否及時(shí)上交，工程是否完整；三護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1各班職責(zé)落實(shí)情況； 2根底護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3專科護(hù)理到位情況； 4病房管理

23、情況：是否安靜、整潔、舒適、平安； 5護(hù)理文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)性； 6急救藥品、器械的管理； 7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況； 9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11 抗菌藥物合理使用；12 一次性無菌物品是否按標(biāo)準(zhǔn)使用；13 多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14 醫(yī)療廢物的管理；15 加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。 二、改良措施 1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作標(biāo)準(zhǔn)和常 規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價(jià)、監(jiān)督。2科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視根底質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終 末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和平安意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管

24、理和監(jiān) 督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反響的管 理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性 的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的 監(jiān)控、評價(jià)、反響，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級 進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī) 療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年 總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基培訓(xùn)，每季度組織技能操作考 核。5加強(qiáng)?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?和?醫(yī)療事故處理方法?的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)， 嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、

25、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第 一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔 前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反響及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)二月份：病房管理三月份：急救藥品、器械的管理制度 四月份：清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況 五月份：手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí) 六月份：醫(yī)療廢物的管理 七月份：無菌操作八月份：值班制度的落實(shí)九月份：老年人十大平安目標(biāo)的落實(shí)十月份：老年人十大平安目標(biāo)的落實(shí) 十月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況 十二月份：傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況科

26、室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄2021 、 1 、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等各級醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得 不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識的主動(dòng)性不 夠，科研能力不強(qiáng)。責(zé)任人：主任、各級醫(yī)生改良措施1、提高認(rèn)識2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)3、采取鼓勵(lì)、扶持的措施，如獎(jiǎng)金的傾斜，落實(shí) 科研經(jīng)費(fèi)等。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳國光2021年1月30日科主任簽字陳國光2021年1月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、2、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容病房管理

27、醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、陪人較多，存在管理問題。2、長明燈、長流水問題。3、清潔工不稱職，病房不夠清潔。責(zé)任人：主任、護(hù)長改良措施1、加強(qiáng)管理2、落實(shí)責(zé)任3、經(jīng)濟(jì)處分效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳國光2021年2月30日科主任簽字陳國光2021年2月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、3、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容急救藥品、器械的管理制度醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、吸痰機(jī)清潔不到位。2、氧氣管道有滲漏現(xiàn)象。責(zé)任人：護(hù)士改良措施1、加強(qiáng)檢查2、明確責(zé)任3、加強(qiáng)教

28、育、經(jīng)濟(jì)處分4、及時(shí)修理效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳國光2021年3月30日科主任簽字陳國光2021年3月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、4、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等病人不夠清潔，存在頭發(fā)過長，指甲過長現(xiàn)象。 責(zé)任人：清潔工、護(hù)士改良措施1、加強(qiáng)管理2、加強(qiáng)檢查效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳國光2021年4月30日科主任簽字陳國光2021年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、5、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容手衛(wèi)生與自身

29、防護(hù)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院1、洗手不夠認(rèn)真。2、接觸病人污物有時(shí)不戴手套。3、因不平安，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到 看每個(gè)病人都洗手。號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等責(zé)任人：主任、護(hù)長、醫(yī)務(wù)人員改良措施1、加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn)，提高認(rèn)識。2、申請安裝非接觸式水龍頭。3、申請購頭便攜式手消毒劑。4、加強(qiáng)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳國光2021年5月30日科主任簽字陳國光2021年5月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、6、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物的管理醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問

30、題、相關(guān)責(zé) 任人等1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標(biāo)識有些不太清晰。2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。3、處置室較凌亂，標(biāo)識不清，異味較重。4、個(gè)別護(hù)工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。 責(zé)任人：護(hù)長、護(hù)士、護(hù)工改良措施1、加強(qiáng)教育2、貼好標(biāo)識3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4、明確責(zé)任效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳國光2021年6月30日科主任簽字陳國光2021年6月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、7、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容無菌操作醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、個(gè)別醫(yī)生腰穿時(shí)不戴帽子。2、操作前后洗手不夠認(rèn)真。3、有些

31、冋志撥針不帶治療盤，一根棉枝到處走。 責(zé)任人：醫(yī)生、護(hù)士改良措施1、加強(qiáng)教育2、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。3、履教不改的點(diǎn)名批評，扣罰獎(jiǎng)金。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳國光2021年7月30日科主任簽字陳國光2021年7月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、8、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容值班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、交接班記錄書寫不及時(shí)。2、接班不查看病人。責(zé)任人：值班醫(yī)生改良措施1、加強(qiáng)教育2、重新修訂值班制度，明確責(zé)任3、批評教育，嚴(yán)重扣罰獎(jiǎng)金。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳國光2021年

32、8月30日科主任簽字陳國光2021年8月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、9、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容老年人十大平安目標(biāo)的落實(shí) 危急值識別；2、用藥平安; 瘡；5、及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識障礙。一 1、身份、狀態(tài)、3、防跌倒；4、防壓醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、有時(shí)病人不配合帶腕帶，自行摘除未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、補(bǔ)充。2、因加床多，床號有點(diǎn)混亂。3、病情觀察仍有待加強(qiáng)。責(zé)任人：主任、護(hù)長、護(hù)士改良措施1、反復(fù)強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)工作責(zé)任心。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高識別病情的能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變 化。3、加強(qiáng)病房管理，標(biāo)準(zhǔn)床號。效果評價(jià)有所

33、改良質(zhì)控員簽字陳國光2021年9月30日科主任簽字陳國光2021年9月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、10、檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡30愛華主要檢查內(nèi)容老年人十大平安目標(biāo)的落實(shí)二1、智能障礙患者不良事件的 預(yù)防；2、防止日常生活不良事件的發(fā)生，如誤吸、窒息、燙 傷、滑倒；3、強(qiáng)化記憶鍛煉；4、進(jìn)食平安；5、緩解疼痛。醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、前幾年發(fā)生過老人進(jìn)食時(shí)窒息現(xiàn)象。2、發(fā)生過家屬給患者洗腳燙傷患者。責(zé)任人：醫(yī)務(wù)人員、家屬改良措施1、評估好患者吞咽狀態(tài)，防止喂食易窒息食品。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作。效

34、果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳國光2021年10月30日科主任簽字陳國光2021年10月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021 、 11 、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容危重病人搶救制度執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、搶救記錄書寫不夠詳細(xì)。2、危重病人的交接班有待加強(qiáng)。3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改良。 責(zé)任人：主任、醫(yī)生改良措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)督導(dǎo)，對搶救中存在的冋題及時(shí)指出糾正，必要時(shí)處 罰。4、加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通，及時(shí)解決搶救中遇到的問題。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳國光2021

35、年11月30日科主任簽字陳國光2021年11月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、12、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、傳染病仍有漏報(bào)現(xiàn)象，特別是感染性腹瀉。2、醫(yī)生對傳染病報(bào)告流程不夠熟悉。3、報(bào)告卡填寫不夠詳細(xì)。責(zé)任人；醫(yī)生改良措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高傳染病的區(qū)分能力。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳國光2021年12月30日科主任簽字陳國光2021年12月30日醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反響一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病

36、漏報(bào)現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究?？浦魅魏炞郑宏悋?021年12月30日醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄表科室：神經(jīng)內(nèi)科年度：2021年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控 員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案、實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量 控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量

37、控制重 點(diǎn)內(nèi)容5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表要求每周至少檢查一次，并做 好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價(jià)，由 科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控 制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：陳國光主任成員；簡愛華護(hù)士長、馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師質(zhì)控員：陳國光主任兼科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量 管理措施和考核方法，催促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療標(biāo)準(zhǔn)，對 科室的醫(yī)療質(zhì)

38、量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任 人。具體職責(zé)分工：陳國光主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 簡愛華護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。2021年度科室質(zhì)量控制方案、需要改良的內(nèi)容一醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) ?1. 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制 度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理 制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、查對制度、抗 菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育，牢固樹立質(zhì)量和平安意識，提

39、高全員 質(zhì)量管理與改良的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常 規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“根底理論、根本知識、根本技能必須 人人達(dá)標(biāo)。二病歷書寫1.? 病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)? 的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)， ?住院病歷質(zhì)量檢查評分表? 講解和學(xué)習(xí)；2. 病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)性；5. 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難 危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查 和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等；6. 治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性包括住院病人 72 小

40、時(shí)內(nèi)知情同意談 話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)V特殊 藥品和器械知情同意談話記錄等；7. 治療的合理性特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有 無記錄和藥物的不良反響有無報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方 的合格率等；8. 歸檔病歷是否及時(shí)上交，工程是否完整；三護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1各班職責(zé)落實(shí)情況； 2根底護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3?？谱o(hù)理到位情況； 4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、平安； 5護(hù)理文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)性； 6急救藥品、器械的管理； 7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況； 9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10 手衛(wèi)生與自身

41、防護(hù)落實(shí)；11 抗菌藥物合理使用；12 一次性無菌物品是否按標(biāo)準(zhǔn)使用；13 多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14 醫(yī)療廢物的管理；15 加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。 二、改良措施 1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作標(biāo)準(zhǔn)和常 規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價(jià)、監(jiān)督。2科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視根底質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終 末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和平安意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān) 督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反響的管 理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性 的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的

42、核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的 監(jiān)控、評價(jià)、反響，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級 進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī) 療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年 總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基培訓(xùn)，每季度組織技能操作考 核。5加強(qiáng)?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?和?醫(yī)療事故處理方法?的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)， 嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第 一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔 前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反響及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。

43、每月進(jìn)行業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：依法執(zhí)業(yè)情況 二月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故預(yù)防 三月份：醫(yī)療設(shè)備平安 四月份：用藥平安 五月份：危急值報(bào)告 六月份：輸血質(zhì)量 七月份：病房平安制度的落實(shí)八月份：藥品不良反響監(jiān)測和報(bào)告制度的落實(shí)九月份：醫(yī)囑制度十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況十一月份；急救技術(shù)掌握情況十二月份：一次性醫(yī)療器械的使用科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021 、 1 、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容依法執(zhí)業(yè)情況醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等本科室醫(yī)護(hù)均由資格證及執(zhí)業(yè)證 責(zé)任人

44、；醫(yī)院、主任改良措施無效果評價(jià)質(zhì)控員簽字陳國光2021年1月31日科主任簽字陳國光2021年1月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、2、28檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、科室醫(yī)療平安上報(bào)表有時(shí)沒有及時(shí)上報(bào)。2、各種記錄不夠及時(shí)，詳細(xì)。3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改良措施1、加強(qiáng)工作責(zé)任心。2、及時(shí)上報(bào)醫(yī)療平安上報(bào)表。3、重視和及時(shí)處理患者投訴。4、加強(qiáng)平安檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)平安隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳國光2021年

45、2月28日科主任簽字陳國光2021年2月28日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、3、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)療設(shè)備平安醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、各種設(shè)備操作規(guī)程尚未設(shè)立。2、設(shè)備平安檢查制度未設(shè)立。責(zé)任人；主任改良措施1、完善相關(guān)制度。2、加強(qiáng)設(shè)備檢查。3、嚴(yán)格按規(guī)程操作。3、及時(shí)保養(yǎng)維護(hù)。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳國光2021年3月31日科主任簽字陳國光2021年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、4、檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡30愛華主要檢查內(nèi)容用藥平安醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患

46、者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等1、老年患者藥物使用存在濃度過大責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任、護(hù)長改良措施老年患者藥物使用要減量效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳國光2021年4月30日科主任簽字陳國光2021年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、5、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容質(zhì)量教育醫(yī)療質(zhì)量存1、未能持之以恒。在問題包2、知識陳舊。括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等責(zé)任人：主任改良措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，更新相關(guān)知識。2、形成制度，持之以恒。3、結(jié)合實(shí)際，警示教育。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳國光2021年5月31日科主任簽字陳國光2021年5月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、6、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)輸血質(zhì)量容醫(yī)療質(zhì)量存1、輸血醫(yī)囑不標(biāo)準(zhǔn)。在問題包2、輸血申請單填寫不完整。括患者姓3、輸血記錄有時(shí)漏寫。名、住院4、輸血反響單漏；號、存在問責(zé)任人：主任、醫(yī)生題、相關(guān)責(zé)任人等改良措施1、加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。效果評價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字陳國光2021年6月31日科主任簽字陳國光2021年6月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、7、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢