炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識(shí)

1、2013年炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療中國專家共識(shí)背景 制定者： 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì) 國內(nèi)部分胃腸外科專家 根據(jù)證據(jù)級(jí)別的高低，將推薦等級(jí)分為“強(qiáng)烈推薦”、“推薦”、“建議”三個(gè)等級(jí)、內(nèi)容 介紹 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評定 營養(yǎng)支持治療的實(shí)施 營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證 營養(yǎng)支持治療的方法 CD并發(fā)癥的營養(yǎng)支持治療一、介紹概況 營養(yǎng)不良是IBD最常見的全身癥狀之一，發(fā)生率：85% 營養(yǎng)不良發(fā)生情況：CD患者UC患者；活動(dòng)期緩解期；由于活動(dòng)量少、激素等原因，緩解期可表現(xiàn)為肥胖IBD: 炎癥性腸病CD： 克隆恩病UC： 潰瘍性結(jié)腸炎 營養(yǎng)不良表現(xiàn)：消瘦和體重下降

2、微量元素和維生素缺乏：VitB12和葉酸缺乏缺鐵性貧血VitA、D、E、K 等脂溶性維生素吸收不良鉀、鎂、鈣、磷丟失10%患者出現(xiàn)鋅缺乏，兒童CD更普遍CDUC體重下降體重下降65%78%18%62%低蛋白血癥低蛋白血癥25%80%26%50%貧血貧血50%80%電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂常見常見常見常見維生素和礦物質(zhì)缺維生素和礦物質(zhì)缺乏乏常見，與疾病累及常見，與疾病累及部位和嚴(yán)重程度相部位和嚴(yán)重程度相關(guān)關(guān)營養(yǎng)不良表現(xiàn)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006 版 ）IBD營養(yǎng)不良原因 營養(yǎng)攝入減少：腹痛、腹瀉、梗阻和出血等癥狀，造成進(jìn)食恐懼； 營養(yǎng)物質(zhì)丟失增加：腸管炎癥、潰瘍和腹瀉

3、； 腸管吸收面積減少：腸外瘺、腸內(nèi)瘺和反復(fù)小腸（尤其是回腸）切除； 高分解代謝狀態(tài)：活動(dòng)期、合并感染； 治療藥物：如激素、柳氮磺吡啶等。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2013年年3月月 第第20卷卷 第第2期期營養(yǎng)不良的后果 抗感染能力下降； 手術(shù)切口和腸吻合口愈合，延長住院時(shí)間； 增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，降低患者生活質(zhì)量； 造成IBD兒童和青少年生長發(fā)育遲緩和停滯。IBD營養(yǎng)支持治療目的 改善營養(yǎng)狀況； 提高生活質(zhì)量； 減少手術(shù)并發(fā)癥； 誘導(dǎo)和維持CD緩解，促進(jìn)黏膜愈合，改善自然病程二、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評定 推薦：IBD患者常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 推薦：使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS2

4、002 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(nutritional risk)是指現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。 有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不一定存在營養(yǎng)不良，但如果忽視營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有可能進(jìn)展為營養(yǎng)不良，進(jìn)而影響預(yù)后 有些有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良是相關(guān)的兩個(gè)不同的概念營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良是相關(guān)的兩個(gè)不同的概念營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查編號(hào)初步篩查是否1BMI10）3合計(jì)NRS2002篩查一、疾病狀態(tài)二、營養(yǎng)狀況二、營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）分?jǐn)?shù)若是請打鉤正常營養(yǎng)狀態(tài)03個(gè)月體重丟失5%，或近一周攝食量比正常需要量減少25%50%12個(gè)月體重丟失5%，或BMI18.5-20.5，或近一周攝

5、食量比正常需要量減少50%75%21個(gè)月體重丟失5%（或3個(gè)月內(nèi)體重下降15%），或BMI18.5（或血清白蛋白70歲歲 加加1分分 營養(yǎng)狀況主觀評定和客觀評定 營養(yǎng)狀況主觀評定： 推薦：以病人整體營養(yǎng)狀況評估表（PG-SGA）作為主觀評定工具。 建議：在營養(yǎng)支持小組指導(dǎo)下實(shí)施 建議：參考PG-SGA，將將IBD患者的營養(yǎng)狀況分為重度營養(yǎng)不良（9分）中度營養(yǎng)不良（48分）營養(yǎng)正常（03分）。營養(yǎng)狀況評定PG-SGA營養(yǎng)狀況評定營養(yǎng)狀況客觀評定分為靜態(tài)營養(yǎng)評定和動(dòng)態(tài)營養(yǎng)評定靜態(tài)營養(yǎng)評定：身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、總蛋白等動(dòng)態(tài)營養(yǎng)評定：氮平衡、前白蛋白等營養(yǎng)

6、不良的診斷參數(shù)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）908090607960體重指數(shù)18.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡(g/L)1-5-10-10-155 d；營養(yǎng)狀況正常但有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS-2002評分3分）合并營養(yǎng)攝入不足、生長發(fā)育遲緩及停滯的兒童和青少年。（強(qiáng)烈推薦）營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者圍手術(shù)期患者 推薦：有手術(shù)指征的患者（包括UC和CD）合并營養(yǎng)不良

7、或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦先糾正營養(yǎng)不良，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)支持治療誘導(dǎo)和維持緩解 推薦：兒童和青少年活動(dòng)期CD誘導(dǎo)緩解推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)治療 （enteral nutrition，EN) 藥物治療無效或禁忌（如激素?zé)o效、不耐受或骨質(zhì)疏松）的成人活動(dòng)期CD可考慮使用EN作為誘導(dǎo)緩解的替代治療。 推薦：對生長發(fā)育遲緩或停滯的兒童，推薦以EN維持緩解。 療效與6-巰基嘌呤相比沒有顯著差別 不推薦使用EN誘導(dǎo)或維持UC緩解EN作為兒童作為兒童CD患者的一線治療患者的一線治療合并腸功能障礙患者 合并腸功能障礙的患者視情況予短期或長期營養(yǎng)支持治療五、營養(yǎng)支持治療的方法 推薦： 采用間接能量測定儀測定患者的靜息能

8、量消耗（REE） 患者的靜息能量消耗（REE）：每日總能量消耗為REE的1.2-1.5倍。 緩解期可按照25-30 kcal/kg/d給予。 活動(dòng)期能量需求約高出緩解期8%-10%，體溫每升高1，REE增加10%-15%。 合并膿毒癥時(shí)REE約增加20%。 兒童和青少年，每日提供的能量推薦為正常兒童推薦量的110%-120%。 IBD患者蛋白質(zhì)供給量應(yīng)達(dá)到1.0-1.5 g/kg/d。營養(yǎng)供給量營養(yǎng)支持治療效果評價(jià) 建議：進(jìn)行動(dòng)態(tài)營養(yǎng)評定和療效評定，同時(shí)對疾病活動(dòng)程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評價(jià)。 氮平衡是可靠且常用的動(dòng)態(tài)評價(jià)指標(biāo)，建議有條件單位使用 體脂和體細(xì)胞群比靜態(tài)營養(yǎng)評定更準(zhǔn)確地反映患者營養(yǎng)狀況和機(jī)體

9、組成的動(dòng)態(tài)變化。 物電阻抗法和雙能X線吸收測量法 強(qiáng)烈推薦：遵循“只要腸道有功能，就應(yīng)該使用腸道，即使部分腸道有功能，也應(yīng)該使用這部分腸道”的原則，首選EN。 1.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） 2.腸外營養(yǎng)（PN）營養(yǎng)途徑If the gut works,use it!If the gut works,use it!只要胃腸道有功能，就要使用它！只要胃腸道有功能，就要使用它！ -Pro.Livingston A (U.S.A)活動(dòng)性活動(dòng)性CD患者出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素不耐受或患者拒用糖皮患者出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素不耐受或患者拒用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)予質(zhì)激素時(shí)應(yīng)予EN EN可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用治療營養(yǎng)狀態(tài)低下的可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用治

10、療營養(yǎng)狀態(tài)低下的CD患者患者歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì) 2006年年圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療時(shí)間不應(yīng)少于1014 d。誘導(dǎo)活動(dòng)期CD緩解，推薦采用EEN，誘導(dǎo)緩解率：EENPEN推薦療程：兒童和青少年6-12周 成人4-6周維持CD緩解，PEN的推薦量為每日總能量需求的50%以上PEN常用方法：在正常飲食基礎(chǔ)上口服補(bǔ)充；白天正常進(jìn)食，夜間鼻飼半量EN60；也可以每4個(gè)月中用1個(gè)月的時(shí)間進(jìn)行EEN。建議補(bǔ)充維生素和微量元素，彌補(bǔ)攝入不足。根據(jù)攝入量占營養(yǎng)需求總量的比例，EN分為EEN和PEN單一EN（EEN）指患者的營養(yǎng)完全由EN提供，不攝入普通飲食部分EN（PEN）指在進(jìn)食的同時(shí)

11、補(bǔ)充EN腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）方法口服補(bǔ)充EN超過600 kcal/d時(shí)建議管飼。管飼方法包括鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）和手術(shù)胃造口等。預(yù)計(jì)管飼時(shí)間在4周內(nèi)時(shí)，建議使用鼻飼管；如超過4周或患者不耐受，推薦選擇PEG。有胃排空障礙、幽門或十二指腸狹窄、高位CD(十二指腸或高位空腸)等誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦采用鼻空腸管進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)。建議采取持續(xù)泵注的方法進(jìn)行管飼。EN途徑 1.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）整蛋白配方、低聚（短肽）配方或氨基酸單體（要素膳）配方均可選擇。腸功能不全患者建議使用要素膳或低聚配方，IBD活動(dòng)期建議減少膳食纖維的攝入。低脂制劑能夠提高EN誘導(dǎo)CD緩解的效果。五、營養(yǎng)支持治療的

12、方法 1.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） (4)EN治療的并發(fā)癥及防治： EN的并發(fā)癥應(yīng)重在預(yù)防，操作過程中必須遵循相關(guān)規(guī)范。 并發(fā)癥： 胃腸道并發(fā)癥（腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹） 代謝并發(fā)癥（脫水、電解質(zhì)異常、高血糖癥） 感染并發(fā)癥（吸入性肺炎、腹膜炎、鼻竇炎） 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（鼻咽部黏膜損傷、PEG造口旁瘺、喂養(yǎng)管堵塞、易位、導(dǎo)管錯(cuò)誤連接等） 采用管飼、緩慢增加輸注量、適當(dāng)加溫、防污染等措施能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。 重度營養(yǎng)不良者在EN初期應(yīng)特別警惕再灌食綜合征。五、營養(yǎng)支持治療的方法 2.腸外營養(yǎng)（PN） 需要營養(yǎng)支持治療的患者在EN存在禁忌或無法達(dá)到目標(biāo)量（總能量需求的60%）時(shí)，推薦使用PN五、營養(yǎng)支持

13、治療的方法百普力/素適合IBD患者使用百普素百普素三大營養(yǎng)物質(zhì)供能比三大營養(yǎng)物質(zhì)供能比80%短肽+15%氨基酸快速吸收，高效利用低脂配方提高CD誘導(dǎo)緩解效果不含膳食纖維百普力/素更適合IBD患者百普力/素安素氨基酸制劑百普力優(yōu)勢蛋白質(zhì)水解乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白氨基酸短肽吸收速度快、利用率高脂肪供能比15% 8.6g/500Kcal供能比30%16g/500Kcal2%低脂提高誘導(dǎo)緩解效果適量必須脂肪酸，滿足機(jī)體需要膳食纖維無無無低渣，適合活動(dòng)期患者使用 1腸梗阻 腸梗阻并非EN的絕對禁忌證。CD并發(fā)腸梗阻時(shí)應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查，了解梗阻原因（活動(dòng)性炎癥或纖維化），并了解有無腸絞窄活動(dòng)性炎癥造成的完全性梗阻，建議采用全胃腸外營養(yǎng)（TPN）聯(lián)合藥物（如激素）誘導(dǎo)緩解?；顒?dòng)期不全性梗阻患者應(yīng)努力嘗試EEN，若不耐受則采用EN+PN，誘導(dǎo)緩解并糾正營養(yǎng)不良后進(jìn)行確定性手術(shù)。纖維化所致梗阻患者若如無營養(yǎng)不良，建議手術(shù)治療；合并營養(yǎng)不良時(shí)，無急診手術(shù)指征者建議糾正營養(yǎng)不良后再手術(shù)六、CD并發(fā)癥的營養(yǎng)支持治療 2腹腔膿腫和腸外瘺 腹腔膿腫和腸外瘺是CD的嚴(yán)重并發(fā)癥。治療分為即刻、早期和后期處理。 即刻處理主要指腹腔膿腫的充分引流，是治療關(guān)鍵。 引流方法包括經(jīng)皮穿刺置管引流和手術(shù)引流，首選前者。 合并營養(yǎng)不良者應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療并控制活動(dòng)期炎癥，