動態(tài)血壓監(jiān)測注意事項

1、動態(tài)血壓監(jiān)測的考前須知多年來，使用血壓計臨時測血壓是高血壓診斷和觀察療效的主要手段。但這樣的隨測 血壓值不能可靠地反響血壓的波動和活動狀態(tài)下的情況。1966年，Bevan首先采用便攜式血壓記錄儀測定24小時血壓。以后隨著儀器的不斷改進，24小時動態(tài)血壓監(jiān)測近年來已逐漸應用到臨床和高血壓的防治 工作中。動態(tài)血壓ABPM丨的監(jiān)測方法直接法損傷性：采用導管插入肱動脈，需使用便攜式微量泵持續(xù)輸入肝素生理鹽水。 間接法無損傷性：采用上臂袖帶間隙性自動充氣加壓，然后拾取氣囊內(nèi)的壓力波信號。 本院現(xiàn)采用此種方法。ABPM記錄方法間接法袖帶充氣加壓方式間接法：每15-30分鐘測定的24小時血壓平均值與直接法相

2、關性好，而且平安方便。間接ABPM的局限性不能獲得24小時的全部資料自動加壓測量時身體要盡量保持安靜。劇烈活動或運動時測壓，由于袖帶的移動或肌肉緊張可導致較大誤差。 睡眠時，上臂位置的變化或被軀干壓迫可影響血壓讀數(shù)的可信賴度。ABPM舍棄標準：由于ABPM的局限性，有少數(shù)血壓讀數(shù)可信度差，應予舍棄美國 AND公司標準： 收縮壓：260mmHg 或v 70mmHg。舒張壓：150mmHg 或v 40mmHg。脈壓： 150mmHg 或v 20mmHg 。被舍棄的血壓讀數(shù)約占全部讀數(shù)的1015%。ABPM正常參照值：24小時血壓平均值：v 125/80mmHg。白晝血壓平均值v 135/85mmH

3、g。夜間血壓平均值v 115/70mmHg。血壓負荷v 10%。*血壓負荷是24小時內(nèi)收縮壓或舒張壓超過正常140/90mmHg丨的百分率。24小時血壓波動類型 11. 夜間低下型：在夜間睡眠時血壓有明顯的下降可見到血壓平穩(wěn)期和自發(fā)波動期通常見于正常生活的健康人及大多數(shù)輕、中度高血壓者 隨著年齡的增長，24小時血壓波動幅度變小。24小時血壓波動類型22. 全日型血壓晝夜波動節(jié)律不明顯或消失多見于重癥高血壓或伴有心、腦、腎明顯收縮者、睡眠呼吸暫停綜合征和嚴重失眠者。24小時血壓波動類型 33. 夜間血壓上升型白晝血壓低下或直立性低血壓夜間血壓升高見于嚴重植物神經(jīng)功能障礙者和局部明顯動脈硬化的老年

4、人24小時血壓波動類型44. 嗜鉻細胞瘤型見于嗜鉻細胞瘤和及少數(shù)原發(fā)性高血壓患者常表現(xiàn)為發(fā)作性血壓升高和直立性低血壓。ABPM在冠心病的應用ABPM聯(lián)合Holter監(jiān)測有助于鑒別冠心病心絞痛和心律失常究竟是血壓下降還是血壓升 高所誘發(fā)。ABPM的作用指導降壓治療和評價藥物療效1降壓療效不僅要觀察隨測血壓，而且要了解 24小時血壓平均值、最高與最低血壓值 以及等張與等長運動時的血壓值。2如果ABPM證實某些頑固性高血壓屬于收縮壓大幅度波動，可以通過減慢心率來控 制血壓。3各類降壓藥物對白晝和夜晚的血壓作用并不相同。在具體選擇降壓藥物時要參照血壓 晝夜節(jié)律，尤其對血壓晝夜節(jié)律消失者要設法恢復正常的

5、血壓晝夜節(jié)律，有助于預防并發(fā) 癥的發(fā)生。4根據(jù)ABPM提示的血壓頂峰與低谷時間，選擇作用時間長短不一的降壓藥，可能更 有效性控制血壓，減少藥物的不良反響另一篇：三。常用的ABPM參數(shù)ABPM參數(shù)一般由電腦對原始血 壓讀數(shù)進行計算和統(tǒng)計得出。它們是：即3個平均值加1個最高值和1個最低值：24h血壓平均值、白晝血壓平均值、夜間血壓平均值、最高 血壓值、最低血壓值。一般規(guī)定6 : 0022 : 00為白晝，22 : 006: 00為夜間；亦有規(guī) 定8 : 0020 : 00為白晝。6 : 008 : 00和20 : 0022 : 00為晝夜交替過渡時間。血壓負荷值，即監(jiān)測過程中收縮壓或舒張壓測量值大

6、于正常參考值次數(shù)的百分率。目 前，有的學者認為血壓負菏 值大于50 %可作為高血壓診斷的一項指標。血壓隨時間變動趨勢圖，即以小時為單位將 1天劃分為24個時間區(qū)間。連接各時間區(qū) 間的平均收縮壓或舒張壓的曲線圖。曲線下面積，計算24h區(qū)間收縮與舒張壓曲線下面積之和。各個時間區(qū)間的面積采用 梯形面積法近似求出。血壓負荷值和曲線下面積是血壓升高幅度和時間的二維綜合指標。血壓變異系數(shù)，采用標準差除以均值，分別求出 24h、白晝、夜間血壓變異系數(shù)，表 示不同時間階段血壓波動的程度。晝夜血壓波動曲線，即連續(xù)24h測試的每個血壓測量值所形成的曲線。一般血壓應呈 明顯晝夜波動性，曲線呈長柄勺狀圖所示。夜間血壓

7、下降率，即白晝均值與夜間均值之差值除以白晝均值，是一項判斷晝夜節(jié)律 狀況的定量指標。一般以=10 %表示正常晝夜節(jié)律， v 10 %提示晝夜節(jié)律減弱或消失。 晝夜節(jié)律減弱或消失型非長柄勺類型的臨床意義尚未完全清楚，據(jù)報告多見于重癥高 血壓或心、腦、腎靶器官受損害者。需要注意的是，睡眠質量也可以影響晝夜節(jié)律，因此某些學者建議：夜間血壓應該指患者生活日志上記錄有正常睡眠情況下的夜間平均血壓正常血壓在夜間2 : 003 : 00時處于最低谷，凌晨血壓急驟上升，自晝根本上處于相 對較高水平，多數(shù)人有雙峰8: 00一9 : 00和16 : 00一 18 : 00，18 : 00L以后血壓呈緩慢下降趨勢。

8、高血壓病患者血壓晝夜波動曲線也相類似，但整體水平較高，波動幅度增 大。四。ABPM正常值目前，國際上主要有意大利、丹麥、愛爾蘭、比利時等五個研究小組，正在進行ABPM 正常血壓值的系統(tǒng)研究。有 關的研究小組及組織對“正常血壓的定義仍存在爭議。一種意見是，ABPM正常值應采用確定其它生物參數(shù)如血紅素正常值相同的方 法，即以均數(shù)加2倍標準差，或 者采取95%可信限作為正常值的上限表1及表2。研究小組性別年齡歲20 29 30 39 40 49 50 59 60 69 70O'Brie netal. 男 129/70 128/80 127/82 134/85 134/85女 118/73 1

9、16/74 120/74 122/76 122/76Batistellaetal. 男 125/77 125/82 124/83 123/84 121/75女 115/76 117/77 120/82 117/79 127/74Wii nbergetal.男 123/76 126/78 128/83 129/81 137/85 131/79女 114/74 108/79 116/78 120/85 124/80 133/77表1三個研究小組24h動態(tài)血壓監(jiān)測獲得的不同性別年齡組的正常白晝平均血壓值mmHg研究小組正常白晝血壓上限值mmHgMean+2SD 方法95%可信限方法Staessen

10、et al. (International database) 144/91 141/88 O'Brie n et al. (Allied Irish Ba nk Study) 142/91 138/88 Batistella et al. (Belgium) 139/89 137/88Wiin berg et al. (De nm ark) 143/91 139/88 Man cia et al.(PAMELA study) 145/94 表2五個研究小組24h動態(tài)血壓監(jiān)測獲得的正常白晝血壓上限值 mmHg 表1的研究結果顯示：收縮壓和舒 張壓，隨年齡增長有輕度或有明顯的增高。因此，

11、血壓 的正常值應按年齡組確 定或者至少按50歲以下和50歲以上 年齡組劃定。表2的研究結果 說明：ABPM正常上限值與 WHO定義的偶測正常血壓上限值140/90mmHg丨很接近。另一種意見認為：ABPM正常值不能按照上述方法確定。因為臨床上ABPM最重要的目的是要確定可接受的 血壓包括使用或未使用降壓藥物治療者與升高的血壓之間的界限，這種界 限可以通過在診所測得的血壓值與ABPM白晝平均血壓值之間建立回劃線，從而確定各年齡組與診所臨床140/ 90mmHg血壓值相對應的白晝平均血 壓。表3為意大利PAMELA研究中確 定的相應于臨床140/90mmHg的白晝平均血壓值。上述兩種不同確實定正常

12、血壓方法之間的差異顯而易見。采用第一種方法，即算數(shù)均值法?！鞍状笠赂哐?壓的定義為診所血壓值140/90mmHg 。但白晝平均血壓應140/90mmHg :采用PAMELA方法，“白大衣高血壓的定 義為診所血壓值140/90mmHg。但白晝平均血壓以4554年齡組為例.男性應131/85mmHg，女性應125 81mmHg 。究竟哪一種方法更合理尚無一致意見。國內(nèi)動態(tài)血壓正常值協(xié)作組研究推薦：24h動態(tài)血壓均值17 . 3/10 . 7kPa(130/80mmHg ，白晝均值 <18 . 0 11. 3kPa 135/85mmHg 丨.夜間均值16 . 6/0 . 0kPa(125/75

13、mmHg).夜間 血壓下降率>10 %，可作為暫時動態(tài)血 壓正常 值。此標準的缺陷是由于樣本數(shù)較少，尚不能提供年齡和性別分組的正常血壓值。五。臨床應用1 .“白大衣高血壓的檢測和診斷許多患者在診所或醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)師或 護士檢查時，偶測血壓總是偏高。但 ABPM時血 壓正常。這就是所謂“白大衣高血壓，也稱診所高血壓。約占輕型高血壓的1/5。ABPM 有助于識別出 “白大衣高血壓。2 .鑒別原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓經(jīng)ABPM發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓具有不同的晝夜節(jié)律，原發(fā)性高血壓與 正常人相似，98. 5%的患者 夜間血壓下降大于2. 00kPa 15mmHg而繼發(fā)性高血 壓66 %的

14、患者無明顯晝夜節(jié)律變化。嗜鉻細胞瘤患者血壓夜間升高，與原發(fā)性高血壓的晝 夜節(jié)律差異最大；而糖尿病、腎病、原發(fā)性醛固酮增多癥及腎移植術后高血壓與原發(fā)性高 血壓晝夜節(jié)律也很明顯。ABPM可為二者鑒別診斷提供某些依據(jù)。3。動態(tài)血壓與左心室肥厚的關系現(xiàn)已證實，左室肥厚LVH是心血管疾病發(fā)生和死亡的獨立的危險因素，近年來的研究證明，高血壓患者的動態(tài)血壓與 LVH的相關程度；明顯大于偶測血壓，其中與 24h 平均收縮壓相關性最好，說明持續(xù)性血壓增高是導致高血壓LVH的重要因素。另有學者報道，夜間收縮壓或舒張壓下降幅度小于白晝10 %的高血壓患者，LVH的發(fā)生率明顯增加， 說明夜間血壓持續(xù)升高以及晝夜節(jié)律消

15、失，使心血管系統(tǒng)長時間負荷過量，容易導致和加 重LVH的發(fā)生和開展。4 .指導和評價降壓治療評估降壓治療的最好方法當推 ABPM，這種方法不僅能按小時確定與藥物吸收有大 的藥效，而且可監(jiān)測降壓 藥物在白天及夜間是否都能有效地控制血壓，從而可以對整個 24h全程治療情況進行評估。a 選擇治療方案根據(jù)患者24h動態(tài)血壓的頂峰、低谷時間，選擇其作用時間與血壓升高 相適應的藥物，有利于制定個體化治療方案。凡晝夜節(jié)律消失非勺型的高血壓患者有發(fā)生腦卒中的較大危險性，易加重IVH的發(fā)生和開展。較高的心血管疾病的發(fā)病率和死 亡率心臟猝死、 心肌堵塞、腦卒中常易發(fā)生在清晨血壓升高時。因此，降壓治療不僅 應該降

16、低升高的血壓，而且應盡可能使其紊亂的晝夜節(jié)律恢復正常，有資料說明不同類型的藥物對整個24h血壓的影響不同，阻滯劑使夜間收縮壓下降減少；轉換酶抑制劑對降低 夜間收縮壓與舒張壓較明顯；鈣拮抗劑或利尿劑對晝夜節(jié)律的影響不明顯即阻滯劑不利 于恢復晝夜節(jié)律；ACEI降夜間血壓效果較好，利于恢復晝夜節(jié)律；CCB類對晝夜節(jié)律影響 不明顯，對夜間血壓下降明顯的患者，可在早使用短作用藥物或使用不影響夜間血壓的藥 物；“非勺型 者那么需要在整個24h內(nèi)平穩(wěn)地降壓，通過使用有效的降低夜間血壓的藥物 來恢復正常晝夜節(jié)律。b. 控制24h血壓水平ABPM能夠確定藥物是否已有效地控制24h血壓，能觀察藥物對某一特定時間內(nèi)如清晨血壓升高的治療效果，有助于調(diào)整治療方案c. 減少不良反響與過度降壓 ABPM可顯示抗高血壓治療是否超過了血壓的平安范圍，在 直立、運動：或休息時血壓是否過度降低。19