醫(yī)院感染核心制度

1、.一、醫(yī)院感染組織建設(shè)及責(zé)任制度一、醫(yī)院感染組織建設(shè)及責(zé)任制度二、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度二、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告及控制制度三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告及控制制度四、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測、上四、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測、上 報及控制制度報及控制制度五、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制五、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制 度度六、消毒滅菌和隔離制度六、消毒滅菌和隔離制度七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度改進(jìn)制度八、一次性使用無菌醫(yī)療物品管理制度八、一次性使用無菌醫(yī)療物品管理制度醫(yī)院感

2、染核心制度醫(yī)院感染核心制度.醫(yī)院感染核心制度醫(yī)院感染核心制度 九、消毒藥械管理制度九、消毒藥械管理制度 十、手衛(wèi)生管理制度十、手衛(wèi)生管理制度 十一、無菌技術(shù)操作規(guī)范十一、無菌技術(shù)操作規(guī)范 十二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度十二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度 十三、生物安全管理制度十三、生物安全管理制度 十四、醫(yī)療廢物管理制度十四、醫(yī)療廢物管理制度 十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度 十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度.醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度 一、定我院醫(yī)院感染監(jiān)測

3、計劃。監(jiān)測計劃內(nèi)一、定我院醫(yī)院感染監(jiān)測計劃。監(jiān)測計劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時間等。容主要包括人員、方法、對象、時間等。 二、各臨床科室感染管理小組必須對本科室二、各臨床科室感染管理小組必須對本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握我住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。提供科學(xué)依據(jù)。 三、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照三、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)醫(yī)院感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)院感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷，并及進(jìn)行初步診斷，并及時送病原微生物監(jiān)測培養(yǎng)，治療性應(yīng)用抗菌時送病原微生物監(jiān)測培養(yǎng)，治療性應(yīng)

4、用抗菌藥物病原微生物送檢率藥物病原微生物送檢率60%。.醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度 四、明確診斷后，由主管醫(yī)生于四、明確診斷后，由主管醫(yī)生于24小時內(nèi)網(wǎng)上報告小時內(nèi)網(wǎng)上報告醫(yī)院感染管理辦公室，如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢醫(yī)院感染管理辦公室，如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時按相關(guān)規(guī)定報告，并且認(rèn)真登記。時按相關(guān)規(guī)定報告，并且認(rèn)真登記。 五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，需按五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，需按中華人中華人民共和國傳染病防治法民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。 六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生會同本科室六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生會同本科室院感監(jiān)

5、控醫(yī)生一同討論，并作進(jìn)一步分析及檢查，院感監(jiān)控醫(yī)生一同討論，并作進(jìn)一步分析及檢查，討論后能確定的按規(guī)定進(jìn)行報告，不確定疑似病例討論后能確定的按規(guī)定進(jìn)行報告，不確定疑似病例電話上報醫(yī)院感染管理辦公室確診。電話上報醫(yī)院感染管理辦公室確診。.重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 一、感染性疾病科的醫(yī)院感染管理一、感染性疾病科的醫(yī)院感染管理 二、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房的醫(yī)院感染管理二、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房的醫(yī)院感染管理 三、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染管理三、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染管理 四、潔凈手術(shù)室的醫(yī)院感染管理四、潔凈手術(shù)室的醫(yī)院感染管理 五、消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理五、消毒

6、供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理 六、輸血科的醫(yī)院感染管理六、輸血科的醫(yī)院感染管理 七、檢驗科的醫(yī)院感染管理七、檢驗科的醫(yī)院感染管理 八、口腔科門診的醫(yī)院感染管理八、口腔科門診的醫(yī)院感染管理 九、內(nèi)鏡區(qū)域的醫(yī)院感染管理九、內(nèi)鏡區(qū)域的醫(yī)院感染管理 十、血液凈化中心的醫(yī)院感染管理十、血液凈化中心的醫(yī)院感染管理 十一、導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理十一、導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理 .重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作

7、規(guī)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程程 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制措施.手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)操作規(guī) 程程 一、盡量縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手一、盡量縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后術(shù)患者盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。再行手術(shù)。 二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。 三、正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底三、正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染污染。術(shù)前備。術(shù)前備皮在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛皮在手術(shù)

8、當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，使用不損傷皮膚的方法，發(fā)時，使用不損傷皮膚的方法，避免使用避免使用刀片刮除毛發(fā)刀片刮除毛發(fā)。.手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)規(guī) 程程 四、消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，用0.2%一0.5%碘伏消毒手術(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，擴(kuò)大消毒范圍。 五、如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘一2小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物，必要時術(shù)中追加一劑。 六、有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不參加手術(shù)

9、。.手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)規(guī) 程程 七、手術(shù)人員嚴(yán)格按照七、手術(shù)人員嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生手衛(wèi)生規(guī)范規(guī)范進(jìn)行外科手消毒。進(jìn)行外科手消毒。 八、重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電八、重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。 九、手術(shù)中保證手術(shù)室門關(guān)閉，保持手九、手術(shù)中保證手術(shù)室門關(guān)閉，保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。減少人員數(shù)量和流動。 十、保證使用的手術(shù)器械、器具及物品十、保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。等達(dá)到滅菌

10、水平。.手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)規(guī) 程程 十一、手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。手套穿孔率較高的手術(shù)戴雙層手套。 十二、若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中對患者追加合理劑量的抗菌藥物。 十三、手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。.手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程規(guī)程 十四、術(shù)中十四、術(shù)中保持患者體溫保持患者體溫正常，防止低體溫。需正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)依據(jù)具

11、體要求。要局部降溫的特殊手術(shù)依據(jù)具體要求。 十五、十五、沖洗沖洗手術(shù)部位時，手術(shù)部位時，使用使用溫度為溫度為37的無的無菌生理鹽水等菌生理鹽水等液體液體。 十六、對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中首選密十六、對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中首選密閉負(fù)壓引流，盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適閉負(fù)壓引流，盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。 十七、醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手十七、醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后進(jìn)行手衛(wèi)生。術(shù)切口敷料前后進(jìn)行手衛(wèi)生。.手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程規(guī)程 十八、

12、為患者更換切口敷料時，嚴(yán)格遵守十八、為患者更換切口敷料時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。無菌技術(shù)操作原則及換藥流程。 十九、術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡十九、術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。早為患者拔除引流管。 二十、臨床醫(yī)師、護(hù)士定時觀察患者手二十、臨床醫(yī)師、護(hù)士定時觀察患者手術(shù)部位術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時進(jìn)行微生切口情況，出現(xiàn)分泌物時進(jìn)行微生物培養(yǎng)，物培養(yǎng)，結(jié)合報告結(jié)果及患者手術(shù)情況，結(jié)合報告結(jié)果及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時做出診斷、治療對外科手術(shù)部位感染及時做出診斷、治療。.消毒滅菌與隔離制度消毒滅菌與隔離制度 一、醫(yī)務(wù)人員掌握正確使用防護(hù)用品的方一、

13、醫(yī)務(wù)人員掌握正確使用防護(hù)用品的方法法(如口罩、手套、帽子、如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔眼罩、面罩、隔離衣離衣等等)。執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，保證洗手和手消毒效果。無菌操作時，嚴(yán)保證洗手和手消毒效果。無菌操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 二、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用二、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品達(dá)到品達(dá)到滅菌要求滅菌要求。凡接觸皮膚、粘膜的器。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品達(dá)到械和用品達(dá)到消毒要求。消毒要求。.消毒滅菌與隔離制度消毒滅菌與隔離制度 三、各科室嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)疾病的三、各科室嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)疾病的傳播途徑

14、，采取相應(yīng)隔離和消毒措施。傳播途徑，采取相應(yīng)隔離和消毒措施。感染病人感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人做到相應(yīng)與非感染病人分開安置，特殊感染病人做到相應(yīng)隔離措施，并設(shè)有隔離標(biāo)志。隔離措施，并設(shè)有隔離標(biāo)志。高危險區(qū)域各相關(guān)高危險區(qū)域各相關(guān)科室、部門實行區(qū)域隔離管理。內(nèi)部布局明確劃科室、部門實行區(qū)域隔離管理。內(nèi)部布局明確劃分為分為“三區(qū)三區(qū)”、“兩通道兩通道”及及“兩緩沖兩緩沖”。 四、消毒、滅菌首選物理方法。使用中的消毒四、消毒、滅菌首選物理方法。使用中的消毒、滅菌劑，定期進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。更換消毒、滅菌劑，定期進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。更換消毒劑時，對容器進(jìn)行消毒滅菌處理劑時，對容器進(jìn)行消

15、毒滅菌處理 .消毒滅菌與隔離制度消毒滅菌與隔離制度 五、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體五、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體注明日期、時間、責(zé)任人，注明日期、時間、責(zé)任人，超過超過2小時后不得使小時后不得使用用;啟封抽吸的備種溶媒啟封抽吸的備種溶媒(無菌稀釋液等無菌稀釋液等)注明開啟注明開啟日期、時間、責(zé)任人、用途，盡量使用小包裝，日期、時間、責(zé)任人、用途，盡量使用小包裝，超過超過24小時不得使用。小時不得使用。 六、無菌物品每天檢查一次，六、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品滅菌物品(棉球、棉球、紗布等紗布等)一經(jīng)打開，標(biāo)明開啟日期、時間、責(zé)任人一經(jīng)打開，標(biāo)明開啟日期、時間、責(zé)任人，

16、在，在24小時內(nèi)使用小時內(nèi)使用;如果無菌包被醫(yī)務(wù)人員多次接如果無菌包被醫(yī)務(wù)人員多次接觸可能存在污染，重新消毒。盡量使用小包裝。觸可能存在污染，重新消毒。盡量使用小包裝。用過的物品與末用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯用過的物品與末用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁使用過期無菌物品。標(biāo)簽，嚴(yán)禁使用過期無菌物品。.消毒滅菌與隔離制度消毒滅菌與隔離制度 七、一次性使用醫(yī)療用品，在有效期內(nèi)使用，嚴(yán)七、一次性使用醫(yī)療用品，在有效期內(nèi)使用，嚴(yán)禁重復(fù)使用。復(fù)洗復(fù)消復(fù)用的物品，消毒滅菌時禁重復(fù)使用。復(fù)洗復(fù)消復(fù)用的物品，消毒滅菌時以物品的最小配置單位進(jìn)行包裝。以物品的最小配置單位進(jìn)行包裝。 八、八、連續(xù)使用中的氧

17、氣濕化瓶、霧化器、呼吸連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸器的管道、早產(chǎn)兒暖箱的消毒器材等，每日消毒器的管道、早產(chǎn)兒暖箱的消毒器材等，每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化瓶中用無菌水，用畢終末消毒，干燥保存。濕化瓶中用無菌水。 九、治療車上物品排放有序，上層為清潔區(qū)，九、治療車上物品排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)下層為污染區(qū);進(jìn)入病室的治療車、換藥車配有快進(jìn)入病室的治療車、換藥車配有快速手消毒劑。速手消毒劑。.消毒滅菌與隔離制度消毒滅菌與隔離制度 十、需行血透的患者，治療前做乙肝、丙十、需行血透的患者，治療前做乙肝、丙肝、艾滋病病毒等相關(guān)檢查。陽性者在隔肝、艾滋病病毒等相關(guān)檢查。陽性者

18、在隔離透析間行透析治療。行手術(shù)的患者，術(shù)離透析間行透析治療。行手術(shù)的患者，術(shù)前做有關(guān)傳染病篩查，手術(shù)單上注明感染前做有關(guān)傳染病篩查，手術(shù)單上注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。對患有傳染病的手術(shù)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。對患有傳染病的產(chǎn)婦，隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求的產(chǎn)婦，隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護(hù)理和助產(chǎn)。護(hù)理和助產(chǎn)。 .消毒滅菌與隔離制度消毒滅菌與隔離制度 十一、病房做好通風(fēng)渙氣，每日十一、病房做好通風(fēng)渙氣，每日2次，每次次，每次大于大于30分鐘，必要時進(jìn)行空氣消毒。地面分鐘，必要時進(jìn)行空氣消毒。地面濕式清掃，遇污染時及時消

19、毒。床頭柜、濕式清掃，遇污染時及時消毒。床頭柜、床頭、椅子門把等，每日濕擦。對床單元床頭、椅子門把等，每日濕擦。對床單元實行一人一巾一濕掃，一桌一抹布。用后實行一人一巾一濕掃，一桌一抹布。用后清洗消毒處理。臟被服放于指定位置，不清洗消毒處理。臟被服放于指定位置，不隨地亂丟，不在病房走道清點(diǎn)。隨地亂丟，不在病房走道清點(diǎn)。 十二、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后做好床十二、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后做好床單位或病房終末消毒單位或病房終末消毒 .消毒滅菌與隔離制度消毒滅菌與隔離制度 十三、傳染病人嘔吐物、分泌物、排泄物十三、傳染病人嘔吐物、分泌物、排泄物、用過的物品及傳染病人的出院、轉(zhuǎn)科后、用過的物品及傳染病人的

20、出院、轉(zhuǎn)科后的終末消毒，按的終末消毒，按中華人民共和國傳染病中華人民共和國傳染病防治實施細(xì)則防治實施細(xì)則的規(guī)定消毒處理。未經(jīng)消的規(guī)定消毒處理。未經(jīng)消毒的物品不帶出傳染病區(qū)。傳染病人用的毒的物品不帶出傳染病區(qū)。傳染病人用的被服，消毒后再清洗。被服，消毒后再清洗。 十四、非傳染病科疑診傳染病時，患者十四、非傳染病科疑診傳染病時，患者在隔離室觀察。確診傳染病時及時會診、在隔離室觀察。確診傳染病時及時會診、轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)科。.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 使用中的消毒劑、滅菌劑進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)使用中的消毒劑、滅菌劑進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生

21、物監(jiān)測測。生物監(jiān)測:消毒劑每季度消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必一次，其細(xì)菌含量必須須100cfu/ml，不得檢出致病性微生物，不得檢出致病性微生物;滅菌劑每滅菌劑每月月監(jiān)測一次，監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測?；瘜W(xué)監(jiān)測:根根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，含氯消毒劑每含氯消毒劑每日日監(jiān)測監(jiān)測;使用中的使用中的戊二醛戊二醛常規(guī)監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測每周一次每周一次。用于。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛每日監(jiān)測內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛每日監(jiān)測；對消毒、滅；對消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，菌物品進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，滅菌物品每月滅菌物品每月監(jiān)監(jiān)測一次，測一

22、次，不得檢出任何微生物不得檢出任何微生物。.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 壓力蒸汽滅菌進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和壓力蒸汽滅菌進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測每鍋工藝監(jiān)測每鍋進(jìn)行，進(jìn)行，化學(xué)監(jiān)測化學(xué)監(jiān)測每包每包進(jìn)行，高度危險物品包、大包和難以進(jìn)行，高度危險物品包、大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)進(jìn)行中達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行器每天滅菌前進(jìn)行B一一D試驗試驗。生物監(jiān)測每生物監(jiān)測每月月進(jìn)行。進(jìn)行。 .環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及

23、消毒滅菌效果監(jiān)測與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 低溫甲醛蒸汽滅菌每批次進(jìn)行物理監(jiān)測，詳細(xì)記錄低溫甲醛蒸汽滅菌每批次進(jìn)行物理監(jiān)測，詳細(xì)記錄滅菌過程的參數(shù)，包括滅菌溫度、濕度、壓力與時滅菌過程的參數(shù)，包括滅菌溫度、濕度、壓力與時間。無菌包內(nèi)、外進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每周進(jìn)行生物監(jiān)間。無菌包內(nèi)、外進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每周進(jìn)行生物監(jiān)測，每年對滅菌間環(huán)境進(jìn)行甲醛濃度的監(jiān)測測，每年對滅菌間環(huán)境進(jìn)行甲醛濃度的監(jiān)測;植大型植大型器械等生物監(jiān)測合格時方可使用。器械等生物監(jiān)測合格時方可使用。 紫外線消毒進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)紫外線消毒進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。

24、日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用的時間、累測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用的時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，30W普通石英普通石英新燈管新燈管的照射強(qiáng)的照射強(qiáng)度度不得低于不得低于90uW/cm2，使用中使用中燈管燈管不得低于不得低于70uW/cm2，每，每半年監(jiān)測半年監(jiān)測一次一次;生物監(jiān)測必要時進(jìn)行生物監(jiān)測必要時進(jìn)行。.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 各種消毒后的內(nèi)鏡及其消毒物品每季度進(jìn)各種消毒后的內(nèi)鏡及其消毒物品每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)

25、準(zhǔn)為行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為:細(xì)菌總數(shù)細(xì)菌總數(shù)20cfu/件，不能檢出致病菌。凡穿破黏膜件，不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件滅菌物品每月進(jìn)行生物監(jiān)測的內(nèi)鏡附件滅菌物品每月進(jìn)行生物監(jiān)測;其其合格標(biāo)準(zhǔn)為合格標(biāo)準(zhǔn)為:無菌檢測合格無菌檢測合格;各種滅菌后的內(nèi)各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)鏡及附件每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)為:無菌檢測合格。無菌檢測合格。.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測，每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測，標(biāo)準(zhǔn)值為標(biāo)準(zhǔn)值為:透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)透析器入

26、口液的細(xì)菌菌落總數(shù)200cfu/ml，不得檢出致病微生物。當(dāng)疑，不得檢出致病微生物。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時，增加有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時，增加采樣點(diǎn)如原水口、軟化水出口、反滲水出采樣點(diǎn)如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，及時進(jìn)行監(jiān)測?？?、透析液配液口等，及時進(jìn)行監(jiān)測。 .環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測:包括對空氣、物體表面和包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。對手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。對手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)、口腔科門診、新生兒病、口

27、腔科門診、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡中心、血液凈化中心、介房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡中心、血液凈化中心、介入科、輸血科、等重點(diǎn)部門，每季度進(jìn)行入科、輸血科、等重點(diǎn)部門，每季度進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素監(jiān)測。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測。有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測。.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 感染管理辦公室負(fù)責(zé)對全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及感染管理辦公室負(fù)責(zé)對全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析，消毒滅菌效果監(jiān)測資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時書面或電話反饋，并協(xié)助科發(fā)現(xiàn)問題及時書面或電話反饋，并協(xié)助科室查找不合

28、格原因，提出改進(jìn)措施。室查找不合格原因，提出改進(jìn)措施。 臨床監(jiān)控護(hù)士為科室自測項目的主要責(zé)任臨床監(jiān)控護(hù)士為科室自測項目的主要責(zé)任人，人，按規(guī)定時間和監(jiān)測項目完成本科室自按規(guī)定時間和監(jiān)測項目完成本科室自測項目，測項目，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時改進(jìn)對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時改進(jìn)，并重新采樣監(jiān)測，直到合格為止。，并重新采樣監(jiān)測，直到合格為止。.手衛(wèi)生管理制度手衛(wèi)生管理制度 一、醫(yī)務(wù)人員正確掌握洗手方法及相關(guān)知識，保證一、醫(yī)務(wù)人員正確掌握洗手方法及相關(guān)知識，保證洗手與手消毒效果。洗手與手消毒效果。 二、各科室配備二、各科室配備:皂液皂液，流動水，流動水，速干手消毒劑速干手消毒劑（普通病房（普通病房10m

29、l/床日，床日，ICU20ml/床日床日），），干手干手設(shè)施設(shè)施，非手觸式水籠頭，非手觸式水籠頭(醫(yī)院感染重點(diǎn)部門醫(yī)院感染重點(diǎn)部門) 三、盛放皂液容器，定期清潔或消毒三、盛放皂液容器，定期清潔或消毒(每周每周12次次)，禁止將皂液直接添加至未用完的取液器中。，禁止將皂液直接添加至未用完的取液器中。 四、下病房的治療車，換藥車，病例車，配備速四、下病房的治療車，換藥車，病例車，配備速干手消毒劑。干手消毒劑。 五、每次診療，護(hù)理操作前后，洗手或者手消毒五、每次診療，護(hù)理操作前后，洗手或者手消毒。.手衛(wèi)生管理制度手衛(wèi)生管理制度 六、醫(yī)務(wù)人員在接觸污染源之前，戴一次手套，六、醫(yī)務(wù)人員在接觸污染源之前，

30、戴一次手套，或乳膠手套或乳膠手套(必要時戴雙層雙套必要時戴雙層雙套)再進(jìn)行操作。再進(jìn)行操作。 七、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染時，先用流七、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染時，先用流動水沖洗干凈，然后用手消毒劑消毒雙手，再用動水沖洗干凈，然后用手消毒劑消毒雙手，再用流動水洗凈干燥后進(jìn)行各種操作。流動水洗凈干燥后進(jìn)行各種操作。 八、脫手套或更換手套，洗手或手消毒。八、脫手套或更換手套，洗手或手消毒。 九、接觸病人粘膜、血液、體液時手可能污染九、接觸病人粘膜、血液、體液時手可能污染，戴清潔手套。，戴清潔手套。 十、在進(jìn)行手術(shù)操作，護(hù)理免疫力低下病人，十、在進(jìn)行手術(shù)操作，護(hù)理免疫力低下病人，進(jìn)入體腔的侵入性

31、操作時，戴無菌手套。進(jìn)入體腔的侵入性操作時，戴無菌手套。.手衛(wèi)生管理制度手衛(wèi)生管理制度 十一、一次性手套在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。十一、一次性手套在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。 十二、外科洗手，禁止指甲化妝，戴假指甲十二、外科洗手，禁止指甲化妝，戴假指甲;戒指等飾戒指等飾品。品。 十三、手術(shù)室水籠頭為非手觸式，其數(shù)量根據(jù)手術(shù)臺數(shù)十三、手術(shù)室水籠頭為非手觸式，其數(shù)量根據(jù)手術(shù)臺數(shù)設(shè)置。設(shè)置。 十四、連續(xù)進(jìn)行下一臺手術(shù)時，需重新按外科手消毒法十四、連續(xù)進(jìn)行下一臺手術(shù)時，需重新按外科手消毒法進(jìn)行。進(jìn)行。 十五、洗手池每日清洗，定期用十五、洗手池每日清洗，定期用500mg/L含氯消毒劑進(jìn)含氯消毒劑進(jìn)

32、行消毒。行消毒。 十六、手消毒劑選擇符合國家相關(guān)規(guī)定，皮膚刺激性小，十六、手消毒劑選擇符合國家相關(guān)規(guī)定，皮膚刺激性小，有較好的護(hù)膚性能。有較好的護(hù)膚性能。.醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)療廢物管理制度 一、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物分類要求一、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物分類要求進(jìn)行收集，由物業(yè)管理部門專人按規(guī)定的時間、進(jìn)行收集，由物業(yè)管理部門專人按規(guī)定的時間、指定的路線進(jìn)行收集、運(yùn)送。醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生指定的路線進(jìn)行收集、運(yùn)送。醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生活垃圾混放?；罾旆?。 二、盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋及容器有警示標(biāo)識二、盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋及容器有警示標(biāo)識和警示說明，當(dāng)盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋或容和警示說明

33、，當(dāng)盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋或容器的器的3/4時，時，封口并貼附標(biāo)簽封口并貼附標(biāo)簽。封口嚴(yán)實，嚴(yán)禁即。封口嚴(yán)實，嚴(yán)禁即撒漏。撒漏。 三、銳器直接放大防滲漏、耐穿刺的利器盒中三、銳器直接放大防滲漏、耐穿刺的利器盒中，密封后處置。利器盒，密封后處置。利器盒嚴(yán)禁重復(fù)嚴(yán)禁重復(fù)使用。使用。.醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)療廢物管理制度 四、特殊感染病人和具有傳染性疾病病人的醫(yī)療四、特殊感染病人和具有傳染性疾病病人的醫(yī)療廢物廢物用雙層黃色塑料袋盛裝。該類病人產(chǎn)生的生用雙層黃色塑料袋盛裝。該類病人產(chǎn)生的生活垃圾均按醫(yī)療廢物處置。活垃圾均按醫(yī)療廢物處置。 五、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種五、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)

34、基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在集中處置前就地、毒種保存液等高危險廢物，在集中處置前就地消毒處理。消毒處理。 六、醫(yī)療廢物實行雙交接制度，即病房與收集六、醫(yī)療廢物實行雙交接制度，即病房與收集人員交接，收集人員與醫(yī)療廢物集中處置單位交人員交接，收集人員與醫(yī)療廢物集中處置單位交接。交接登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、接。交接登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、交接人簽名等。登記資重量或數(shù)量、交接時間、交接人簽名等。登記資料保存料保存3年。年。.醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)療廢物管理制度 七、醫(yī)療廢物暫貯地符合衛(wèi)生部七、醫(yī)療廢物暫貯地符合衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管

35、理辦法醫(yī)療廢物管理辦法的有關(guān)規(guī)定。的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療廢物暫時醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不超過貯存的時間不超過2天。天。醫(yī)療廢物移交后及時對醫(yī)療廢物移交后及時對暫貯地進(jìn)行清潔、消毒。暫貯地進(jìn)行清潔、消毒。 八、醫(yī)院內(nèi)各醫(yī)療廢物產(chǎn)生的部門及負(fù)責(zé)收集八、醫(yī)院內(nèi)各醫(yī)療廢物產(chǎn)生的部門及負(fù)責(zé)收集轉(zhuǎn)運(yùn)的物業(yè)公司確保醫(yī)療廢物交接轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不轉(zhuǎn)運(yùn)的物業(yè)公司確保醫(yī)療廢物交接轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不流失、撒漏。嚴(yán)禁轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。若因上流失、撒漏。嚴(yán)禁轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。若因上述情況造成相應(yīng)后果的，依據(jù)衛(wèi)生部述情況造成相應(yīng)后果的，依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法醫(yī)療廢物管理辦法對當(dāng)事人進(jìn)行處罰。對當(dāng)事人進(jìn)行處罰。.醫(yī)務(wù)

36、人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 我院為醫(yī)務(wù)人員提供有針對性、必要的防護(hù)用品我院為醫(yī)務(wù)人員提供有針對性、必要的防護(hù)用品，為發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查，為發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防治療費(fèi)用，以保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。和預(yù)防治療費(fèi)用，以保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。 醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作時嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作時嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。進(jìn)行可能接觸病人血液、體液、排泄物防原則。進(jìn)行可能接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物的診療和護(hù)理工作時，佩戴手套。若手和分泌物的診療和護(hù)理工作時，佩戴手套。若手部皮膚存在破損時，戴雙層手套。部皮膚存在破損時，戴雙

37、層手套。操作完畢脫去操作完畢脫去手套后，立即洗手。手套后，立即洗手。.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 在進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液、排泄物和分泌物在進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液、排泄物和分泌物飛濺的診療和護(hù)埋操作過程中，醫(yī)務(wù)人員除需佩飛濺的診療和護(hù)埋操作過程中，醫(yī)務(wù)人員除需佩戴手套和口罩外，帶防護(hù)眼鏡戴手套和口罩外，帶防護(hù)眼鏡;在有可能發(fā)生血液在有可能發(fā)生血液、體液、排泄物和分泌物大面積飛濺，有污染操、體液、排泄物和分泌物大面積飛濺，有污染操作者身體的可能時，還穿上有作者身體的可能時，還穿上有防滲透功能的隔離防滲透功能的隔離服或圍裙。服或圍裙。 使用后的銳器直接放入耐穿刺、防滲漏的

38、利器盒使用后的銳器直接放入耐穿刺、防滲漏的利器盒內(nèi)進(jìn)行安全處置內(nèi)進(jìn)行安全處置;抽血時使用真空采血器，并使用抽血時使用真空采血器，并使用碟型采血針。碟型采血針。.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 禁止對使用后的一次性針頭復(fù)帽禁止對使用后的一次性針頭復(fù)帽;若必需復(fù)帽，采若必需復(fù)帽，采用單手復(fù)帽法；禁止徒手分類使用過的針頭、刀用單手復(fù)帽法；禁止徒手分類使用過的針頭、刀片等銳器，防止銳器刺傷或劃傷。片等銳器，防止銳器刺傷或劃傷。 嚴(yán)禁共用個人防護(hù)用品。避免使用過的個人防護(hù)嚴(yán)禁共用個人防護(hù)用品。避免使用過的個人防護(hù)用品與物體表面、衣物或病房以外的人員接觸。用品與物體表面、衣物或病房以外的

39、人員接觸。 為不同的病人進(jìn)行診療或開始另一項診療操作時為不同的病人進(jìn)行診療或開始另一項診療操作時，每次均更換個人防護(hù)用品并洗手。，每次均更換個人防護(hù)用品并洗手。.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 對血液凈化中心、手術(shù)室、消毒供應(yīng)區(qū)域?qū)ρ簝艋行摹⑹中g(shù)室、消毒供應(yīng)區(qū)域、產(chǎn)房等高危部門的醫(yī)務(wù)人員及從事醫(yī)療、產(chǎn)房等高危部門的醫(yī)務(wù)人員及從事醫(yī)療廢物處置的人員廢物處置的人員每年進(jìn)行一次健康體檢，每年進(jìn)行一次健康體檢，并進(jìn)行免疫接種。并進(jìn)行免疫接種。 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，立即實施相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，立即實施相應(yīng)處理，并報告感染管理辦公室。感染管理處理，并報告感染管理辦公室。感染管理辦公室針對職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記、并分辦公室針對職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記、并分析查找原因，組織對暴露級別進(jìn)行評估，析查找原因，組織對暴露級別進(jìn)行評估，并對暴露人員進(jìn)行相關(guān)治療和觀察。并對暴露人員進(jìn)行相關(guān)治療和觀察。.醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度 建