鈣磷調(diào)節(jié)對治療CKDMBD作用

1、鈣磷調(diào)節(jié)對治療CKDMBD作用目錄目錄l CKD-MBD患者鈣磷代謝異常發(fā)生機(jī)制、流行病學(xué)和危害l 我國CKD-MBD患者鈣磷代謝異常控制現(xiàn)狀l CKD-MBD患者鈣磷代謝異常的處理措施l 維生素D和活性維生素D在控制CKD-MBD患者鈣磷代謝異常中的作用CKD-MBD發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制Williams , ME. Semin Nephrol .2009;29:97-104GFR下降 高磷血癥羥化25-OH D3 腸鈣吸收下降磷潴留1,25(OH)2 D3缺乏 維生素D儲量低FGF 23甲狀旁腺VDR表達(dá)高鈣血癥PTH功能改變和SHPT的發(fā)生骨吸收釋放鈣和磷腎鈣吸收高鈣血癥全身反應(yīng)甲狀旁腺中鈣敏

2、感受體表達(dá)CKD-MBD對維生素D、甲狀旁腺和礦物質(zhì)代謝的影響隨著隨著CKD的進(jìn)展，鈣磷代謝異常逐漸加重的進(jìn)展，鈣磷代謝異常逐漸加重 *與肌酐清除率50-100ml/m組相比，P0.05*與肌酐清除率10-79ml/m組相比，P10mg/dl 時，全因死亡和心血管死亡風(fēng)險分別為1.16 （P0.0001）和1.24（P1.78 mmol/L）會導(dǎo)致死亡風(fēng)險顯著增加 血清磷水平每增加1mg/dl，其全因死亡風(fēng)險增加18%，心血管死亡風(fēng)險增加10%Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127該研究是一項Meta分析，入選47項臨床研究(N = 327

3、 644)，（主要為接受透析治療的CKD患者），主要評估生化指標(biāo)異常與死亡風(fēng)險的相關(guān)性 鈣磷代謝異常帶來的其他危害鈣磷代謝異常帶來的其他危害中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年目錄目錄l CKD-MBD患者鈣磷代謝異常發(fā)生機(jī)制、流行病學(xué)和危害l 我國CKD-MBD患者鈣磷代謝異?？刂片F(xiàn)狀l CKD-MBD患者鈣磷代謝異常的處理措施l 維生素D和活性維生素D在控制CKD-MBD患者鈣磷代謝異常中的作用我國我國CKD非透析患者鈣磷、非透析患者鈣磷、PTH達(dá)標(biāo)率低（單中達(dá)標(biāo)率低（單中心研究）心研究）l CKD非透析患者中，各項生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率*45%-61%。取503例

4、CKD 3期以上的非透析（n=114）和透析患者（n=349），通過問卷的形式，結(jié)合實驗室檢查了解患者對礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的知曉率、治療率和控制率*K/DOQI指南推薦，血鈣：CKD 3-5D期：2.132.5 mmolL(8.510 mgd1)。(2)血磷：CKD35D期：0.81-1.45 mmolL(2.5-4.5 mgd1)。(3)PTH：CKD 3-5期：適當(dāng)?shù)姆秶幻鞔_；CKD 5D期：正常上限的2-9倍范圍。非透析患者各項生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率（n=114）顏佳毅, 等。中華腎臟病雜志, 2012, 28(1):10-15我國血透患者鈣磷、我國血透患者鈣磷、PTH達(dá)標(biāo)率低（單中心研究）達(dá)

5、標(biāo)率低（單中心研究）l血透患者中，各項生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率為31%-63.7%，所有生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率*只有17.7。該研究納入113例進(jìn)行血透的慢性腎衰患者，檢測腎性骨病指標(biāo)，并與美國腎臟病基金會慢性透析患者骨代謝和骨病控制指南(K/DOQI）進(jìn)行比較，以觀測其達(dá)標(biāo)水平。*K/DOQI指南推薦，CKD 5期患者生化指標(biāo)目標(biāo)值為：血鈣，血磷，鈣磷乘積55mg2/dl2，iPTH150-300pg/ml各項生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率（n=113）鞠小妍, 等。 中國血液凈化, 2010,9(4):193-197我國我國CKD患者鈣磷達(dá)標(biāo)率與國外差距大，需給予患者鈣磷達(dá)標(biāo)率與國外差距大，需給予更多關(guān)注（多中心研究）更多

6、關(guān)注（多中心研究）l我國血透患者血鈣、血磷和iPTH達(dá)標(biāo)率顯著低于國外（P值均5.5mg/dl）比例分別為57.4%和47.4%，需更多關(guān)注Kong et al. BMC Nephrology 2012, 13:116*與DOPPS 3和DOPPS 4 相比，P0.01*K/DOQI指南推薦，生化指標(biāo)目標(biāo)值：血鈣，血磷，iPTH150-300pg/ml該研究為一項橫斷面研究，入選中國9省1171例血透患者和363例腹透患者，評估血鈣、血磷、iPTH值，并將生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率與DOPPS 3和4進(jìn)行比較目錄目錄l CKD-MBD患者鈣磷代謝異常發(fā)生機(jī)制、流行病學(xué)和危害l 我國CKD-MBD患者鈣磷代

7、謝異?？刂片F(xiàn)狀l CKD-MBD患者鈣磷代謝異常的處理措施l 維生素D和活性維生素D在控制CKD-MBD患者鈣磷代謝異常中的作用CKD-MBD患者血磷、血鈣目標(biāo)值患者血磷、血鈣目標(biāo)值CKD分期分期血磷（血磷（mmol/L）血鈣（血鈣（mmol/L）3-5ND期0.87-1.452.10-2.505D期1.13-1.782.10-2.50中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年CKD-MBD患者患者血鈣和血磷異常的處理原則血鈣和血磷異常的處理原則中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年飲食控制，限制磷攝入飲食控制，限制磷攝入l 磷的主要來源

8、是飲食，因此控制飲食中磷的攝入對預(yù)防和治療高磷血癥非常重要。l 限制磷攝入的措施包括： 限制攝入蛋白質(zhì)的總量，選擇適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)種類與來源，限制含磷的食物添加劑和某些高磷食物的攝入。中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年透析方案調(diào)整透析方案調(diào)整l 鈣離子濃度為1.25 mmol/L 的透析液可以保證患者透析后的血清鈣水平趨于正常范圍l 鈣離子濃度為透析液降低透析后高鈣血癥，允許患者服用更大劑量的活性維生素D 及其類似物和含鈣磷結(jié)合劑，減少無動力骨病，但有刺激 iPTH 水平增加和增加透析中低血壓的可能l 常規(guī)使用的透析液鈣離子濃度為1.75 mmol/L 僅適合透前

9、低血鈣的患者l 透析液鈣離子濃度只是影響患者鈣平衡的一個方面，患者的其他情況如透前血清鈣水平、透析時間的長短和頻率，合并用藥等均對鈣平衡具有重要影響中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年透析液鈣濃度對血鈣和透析液鈣濃度對血鈣和iPTH的影響的影響l對于透前血鈣水平正常的患者，DCa 1.25的透析液能夠明顯減輕鈣負(fù)荷，但長期使用應(yīng)注意監(jiān)測iPTH水平l對于透前輕度低血鈣或在正常值低限的患者，DCa 1.5的透析液是適用的，如果發(fā)生透后高鈣血癥，則應(yīng)改用DCa 1.25的透析液王梅，等. 中華腎臟病雜志.2004,20(3):210-213廢透析液離子鈣濃度變化12

10、名血鈣正常的穩(wěn)定的MHD患者分別給予鈣離子濃度為1.25,1.5, 1.75mmol/L的透析液，透析4小時，觀察透析前后血鈣、iPTH以及血壓的變化低鈣透析液(1.25mmol/L)患者腎性骨病和PTH變化透析液鈣濃度對血管鈣化和骨病的影響透析液鈣濃度對血管鈣化和骨病的影響8.49.68.58.2高鈣透析液 (1.75mmol/L)低鈣透析液 (1.25mmol/L)基線bPW6個月bPWbPW:臂脈搏流速，反應(yīng)血管硬化的指標(biāo)高鈣透析液(1.75mmol/L)患者腎性骨病和PTH變化Sanchez C, et al. Nephrol Dial transplant. 2004,19: 158

11、7-1593Demirci MS, et al. Perit Dial Int. 2009,29:S15-S17 低鈣透析液組，低動力性骨病較基線好轉(zhuǎn)，PTH較基線升高44例CAPD患者隨機(jī)分2組，分別給予高鈣(n=22)和低鈣(n=22)腹透液，治療1年，研究開始前和結(jié)束時進(jìn)行骨活檢，并觀察研究前后生化指標(biāo)改變49例腹透患者，根據(jù)腹透液鈣離子濃度分兩組，15例患者為高鈣透析液，34例患者為低鈣透析液組，隨訪6個月，觀察血管硬化指標(biāo)bPW的變化P0.05bPW血鈣和血磷異常藥物治療原則血鈣和血磷異常藥物治療原則CKD 分期分期藥物治療藥物治療含鈣磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑非鈣磷合劑非鈣磷合劑含鋁磷結(jié)

12、合劑含鋁磷結(jié)合劑3-5ND 期合并高磷血癥，若高鈣血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生不推薦合并動脈鈣化和/或無動力性骨病和/或血清iPTH 水平持續(xù)過低限制使用血磷水平持續(xù)2.26 mmol/L短期（最多4 周)，禁止長期使用5D 期伴高磷血癥，血清校正鈣2.5 mmol/L建議使用伴高磷血癥，血清校正鈣2.5 mmol/L, 給予足量含鈣磷結(jié)合劑后（鈣元素量1500 mg），血磷仍高于目標(biāo)值根據(jù)血鈣水平加用或換用伴高磷血癥，同時伴血管鈣化，和/或iPTH 持續(xù)降低（低于正常上限的2 倍）和/或低轉(zhuǎn)運骨病建議使用中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年藥物治療注意事項藥物治療注

13、意事項l 含鈣磷結(jié)合劑 建議每日元素鈣總量不超過2000 mg。對于沒有接受活性維生素沒有接受活性維生素D 及其類及其類似物治療似物治療、或低鈣血癥、或正在接受擬鈣劑治療的患者，其鈣的攝入量可稍高。 對PTH有抑制作用。易出現(xiàn)低動力性骨病。l 非含鈣磷結(jié)合劑 對對PTH無抑制作用。無抑制作用。由于iPTH持續(xù)低于150pg/ml往往提示患者低轉(zhuǎn)運骨病的存在，此時攝入更多的含鈣磷結(jié)合劑可能造成iPTH的進(jìn)一步下降，因此建議限制含鈣磷結(jié)合劑的使用，選用非含鈣磷結(jié)合劑中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年CKD患者血磷和血鈣控制流程圖患者血磷和血鈣控制流程圖注：CKD

14、患者血清校正鈣的目標(biāo)值為 2.102.50mmol/L注：CKD 35 期患者血磷的目標(biāo)值為 0.871.45mmol/L，CKD 5D 期患者血磷的目標(biāo)值為1.131.78mmol/L。虛線箭頭表示可選中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年目錄目錄l CKD-MBD患者鈣磷代謝異常發(fā)生機(jī)制、流行病學(xué)和危害l 我國CKD-MBD患者鈣磷代謝異常控制現(xiàn)狀l CKD-MBD患者鈣磷代謝異常的處理措施l 維生素D和活性維生素D在控制CKD-MBD患者鈣磷代謝異常中的作用Meta分析顯示：補(bǔ)充維生素分析顯示：補(bǔ)充維生素D顯著降低顯著降低CKD患者患者PTH水平水平5項RC

15、Ts研究顯示：與對照組相比，補(bǔ)充維生素D可顯著降低CKD患者PTH水平（P=0.02）Praveen Kandula C JASN 2011;6:50-62該研究是一項Meta分析，入選22項研究（17項觀察性研究和5項RCT研究s），評估補(bǔ)充維生素D（麥角鈣化醇或膽固醇）對CKD患者帶來的益處、療效采用隨機(jī)療效模型的平均差和95%CI來表示補(bǔ)充維生素補(bǔ)充維生素D對血鈣、血磷無明顯影響對血鈣、血磷無明顯影響 補(bǔ)充維生素D后血鈣升高無統(tǒng)計學(xué)意義觀察研究：16項研究，1071例患者，MD為0.07 mg/dl, 95% CI為 0.03 to 0.17, P =0.19RCT：3項研究，77例，M

16、D為0.23 mg/dl, 95% CI為 0.31 to 0.77, P=0.40) 補(bǔ)充維生素D后血磷升高無統(tǒng)計學(xué)意義觀察研究：15項研究，986例患者，MD為0.05 mg/dl, 95% CI 0.11 to 0.22, P =0.53RCT：3項研究，80例患者，MD 為0.15 mg/dl, 95% CI 為0.19 to 0.49, P =0.38Praveen Kandula C JASN 2011;6:50-62小劑量骨化三醇治療非透析腎臟病患者的研究小劑量骨化三醇治療非透析腎臟病患者的研究研究設(shè)計研究設(shè)計非透析腎臟病患者30例對照組(n=15)：限磷飲食, 使用碳酸鈣1g,

17、 每日3 次口服骨化三醇組：口服0.25g/d至第14天，隨后 0.5g/d評估生化指標(biāo)、骨代謝指標(biāo)治療8個月R Nordal KP, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1988, 67(5):929-936骨化三醇顯著降低骨化三醇顯著降低PTH水平，提高血鈣水平水平，提高血鈣水平l 骨化三醇治療可使PTH 水平下降，抑制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，提高血清鈣和鈣離子水平 Nordal KP, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1988, 67(5):929-936aca,bb,ca:與治療前相比，P0.01b:與骨化三醇組相比，P0.01c:與治療前相比，P0.05)；II組在沖擊治療后明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；II組經(jīng)過沖擊治療后AKP明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.001) 許輝等。中南大學(xué)學(xué)報 （醫(yī)學(xué)版）。2013；38（9）：920-925兩組治療前后iPTH的變化兩組治療前后AKP的變化*與治療前相比P0.05)l I 、I I 組患者的血磷在沖擊治療后較之治療前有所降低，