減少差錯是安全基礎：談人為因素與安全運行

1、 減少差錯是安全基礎：談人為因素與安全運行 平安和效率是航空界關(guān)注的目標，二者缺一不行，優(yōu)化航空人員的工作表現(xiàn)，是實現(xiàn)平安和效率的牢靠保障，在百年航空進展史中，隨著航空設計和制造業(yè)的進展，飛機的牢靠性得到了很大提高。人為因素的討論成果在飛行中的應用取得了不行估量的效果，機組資源管理是機組緣由造成的事故明顯削減，但是從最近十年發(fā)生的事故統(tǒng)計來看機組緣由依舊超過70%。 平安對航空公司來說相當重要，假如沒有平安就沒有公司的生存，更談不上進展了。上個世紀后期由于航空器的平安水平的提高。飛機的機械緣由導致的事故比例從80%降低到20%，但是人為差錯在先進的設備下仍舊消失，并且，這種狀況越來越明顯，占到

2、事故比例的80%，這樣我們漸漸熟悉到，航空器的牢靠性已遠遠大于人的操作牢靠性，人的失誤會對飛機構(gòu)成更大的威逼，這就使得提高航空器平安的關(guān)注點逐步轉(zhuǎn)移到人的身上。應用人為因素不僅限于飛行平安的需要，缺乏人為因素只是還對效率有著重要影響，所以討論和應用人為因素的主要目的是保障平安和提高效率。一、SHEL模型讓我們理解人為因素它是一種人為因素的概念模型，是用簡潔方式來熟悉簡單系統(tǒng)，它主要介紹人為因素的討論的范圍，要素，關(guān)系，人是這個模型的中心，是最重要的部分，其他部分要與他協(xié)作，并適應它，它和其他部分不匹配就是人為差錯的根源主要有以下幾個方面；1、S軟件 飛行程序，操作手冊，檢查單等等。簡單消失差錯

3、的是，誤會程序，編制了不有用的手冊，制定了不合理的檢查單。特殊是在新的程序和新的檢查單開頭執(zhí)行的時候簡單消失人為緣由的差錯。2、H硬件 飛機結(jié)構(gòu)，駕駛艙設計，操縱系統(tǒng)和儀表的配置和使用特性等簡單消失差錯的是，操縱性設計不符合我們的習慣，儀表位置不合理等，尤其是對新飛機操縱時簡單消失人為緣由的差錯。3、E環(huán)境 運行環(huán)境，氣象條件，工作流程支配等簡單消失差錯的是，運行環(huán)境給機組帶來很的大負擔，天氣條件牽涉機組很大精力，飛行任務支配不合理，造成人員疲憊，分心等。4、L人 一起工作的機組成員，簽派人員，管理人員。等等簡單出錯的是，人員短缺飛行量加大，缺少機組成員之間的監(jiān)督，缺少來治管理人員的支持。從上

4、面的模型可以看出我們簡單消失錯誤的方面，隨著現(xiàn)代設計和制造業(yè)的進步飛機已經(jīng)變得越來越牢靠，然而重新設計人類是不行能的，人是會犯錯誤的。但是，我們卻能通過供應有效的培訓，優(yōu)化工作程序，完善規(guī)章制度，實行預防措施來避開差錯和管理差錯。與很多事故和事故征候一樣，全部的案例都包含一系列人為因素問題，形成一個事故鏈，事故的發(fā)生不是單一的，往往涉及許多人，假如其中任何一個人對特別提出疑問和質(zhì)疑，就會有不同的結(jié)果，打破事故鏈，從而避開差錯，防止事故的發(fā)生。在事故鏈中飛行機組已經(jīng)是后一環(huán)了，所以就更為重要和關(guān)鍵了。二、墨菲定律“人們做某件事情，假如存在一種錯誤的做法，遲早會有人按這種錯誤的做法去做?！比送?/p>

5、在有一種僥幸心理，人為差錯永久不會發(fā)生在“我”身上。墨菲定律忠告人們；面對自身的缺陷，最好還是想得更周到，全面一些，實行多種保險措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導致災難和損失。人為差錯是客觀事物的一部分，但也不是客觀世界的全部。三、冰山理論事故就像冰上露出水面的一角，在水面一下還有很多未進展成事故的事故征候，每個事故征候下面還有很多未進展成事故征候的擔心全大事。每一個特殊重大的事故背后有30起事故，每個事故背后還會有300起事故征候，同時還有1000起擔心全大事，這就是“海恩法則”又可形象的稱為事故冰山理論。從冰山理論我們得出這樣的啟示，要削減冰山露出水面的部分，只有縮小冰山水面以下的體積，露出水

6、面的部分才會減小，要削減事故的發(fā)生就是削減事故征候和擔心全大事的發(fā)生。對于我們來說，全部的擔心全大事都是重要的，由于這些擔心全大事可能是對潛在事故的警告，一旦差錯發(fā)生在不同的環(huán)境下事故可能就發(fā)生了。飛行中我們所犯的差錯極大部分可能當即就被發(fā)覺和訂正。一是自己可以發(fā)覺差錯，二是由機組同事，空管人員，機務人員等發(fā)覺訂正。發(fā)覺了差錯我們要從中吸取教訓，削減類似的差錯再次發(fā)生，航空器工作人員從自己和他人的差錯中吸取教訓是特別關(guān)鍵的，有勸說力的教訓是人為差錯樂觀的一面。四、Reason模型1991年英國的james reason博士通過對世界重大事故的調(diào)查分析后，提出了航空事故理論模型即Reason模型

7、。航空生產(chǎn)是有組織的系統(tǒng)活動，這些組織活動可以被劃分為不同的的層面。從系統(tǒng)的高度來看，各個層面的組織活動與事故的最終發(fā)生多有關(guān)系，每個層面上都有漏洞，擔心全因素就像一個不間斷的光源，剛好透過這些漏洞時，事故就發(fā)生了。它的重要價值在于它揭示了事故的發(fā)生不僅僅和事故直接相關(guān)的生產(chǎn)活動有關(guān)，還與離事故較遠的其他層面的活動和人員有關(guān)，這些其他的層面的缺陷和漏洞被稱為潛在失效。潛在失效多為管理決策失效，在過去已經(jīng)存在了，始終處在潛在狀態(tài)。系統(tǒng)中各個層面都存在漏洞，假如各個層面的漏洞越多事故發(fā)生的幾率就越大。明顯為了降低事故發(fā)生的概率，就要削減每個層面的漏洞。所以說保證平安和每一個人都是有關(guān)系的。五、人為

8、差錯的類型模式為了避開差錯的發(fā)生，就應當了解人為差錯的類型這樣我們就可以從中找的削減和不發(fā)生人為差錯的鑰匙。人的擔心全行為包括差錯和違規(guī)，差錯和違規(guī)的共同點就是當事人都不想造成不良后果。他們的差別在于違規(guī)當事人事先知道，有意偏離了平安操作程序、標準或規(guī)章，而差錯當事人事先不知道，無意所為。主要有失誤、遺忘、錯誤。（一）違規(guī)A、違規(guī)；有意偏離平安操作程序、標準或規(guī)章，對平安構(gòu)成嚴峻威逼的，主要有四種類型；1、習慣性違規(guī)，許多種違規(guī)對機組和機隊來說習以為常，他們還會為這些違規(guī)找一些理由，比如說五邊順風落地，一是可以盡早落地而是可以節(jié)省成本。再就是連續(xù)多天飛行中間休息時間不足等等。大家都習以為常了。2、境況違規(guī)：一般都是由于當時的特別狀況而發(fā)生的違規(guī)，比如繞飛大面積的雷雨，原來應當返航備降的，再就是由于基地沒有飛機，為了不影響其次天的航班，長時間在外站等待超時飛回的，由于公司的效益是要考慮的。3、樂觀性違規(guī)：這種