【病例】神經(jīng)科精選：反復(fù)發(fā)作性言語不利不清、右側(cè)肢體無力、麻木3天

1、【病例】神經(jīng)科精選：反復(fù)發(fā)作性言語不利不清、右側(cè)肢體無力、麻木3天 反復(fù)發(fā)作性言語不利不清、右側(cè)肢體無力、麻木3天醫(yī)脈通 2011-05-04發(fā)表評(píng)論(13人參與)分享病例討論北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李小剛病例報(bào)告患者：男（右例手），59歲，1951-10-23生 主訴：反復(fù)發(fā)作性言語不利/不清、右側(cè)肢體無力、麻木3天，于2011-1-15晚20：34到我院急診?，F(xiàn)病史：3天前無明顯原因出現(xiàn)言語不利/不清、右側(cè)肢體無力、麻木，持續(xù)約1小時(shí)后緩解；第二天早6點(diǎn)再次出現(xiàn)上述癥狀，約半小時(shí)后自行緩解，來院當(dāng)天17：20又出現(xiàn)言語不利、右側(cè)肢體無力、麻木，到急診時(shí)癥狀有所緩解，伴前額部脹痛。急診查體

2、：Bp173/75mmHg，除右側(cè)肢體輕度針刺覺減退外，余神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。NIHSS: 1分。急診輔助檢查：頭CT：示多發(fā)腔梗；ECG：竇性心律，T波改變（輕度缺血）；化驗(yàn)：Glu: 4.6mmol/L, plt: 123×109, Fib: 2.84, TNT:陰性，余化驗(yàn)正常。2011-1-15顱腦CT檢查（平掃+非創(chuàng)傷）雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)密度對(duì)稱性減低，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)側(cè)腦室旁仍見散在點(diǎn)片狀低密度影，部分邊界清晰，左側(cè)小腦似見點(diǎn)條狀低密度。腦室系統(tǒng)大小及形態(tài)未見異常。部分腦溝增寬。腦中線結(jié)構(gòu)居中。右側(cè)上頜竇粘膜下小囊腫。既往史高血壓病史15年：最高180/90mmHg；控制在

3、145/75mmHg左右；糖尿病史14年：目前用胰島素治療；發(fā)現(xiàn)腦腔梗6年：無癥狀。冠心病5年：因反復(fù)發(fā)作性胸痛，做過4次冠狀動(dòng)脈造影、4次行動(dòng)脈內(nèi)支架植入。下肢血管B超（2010-4-19）：雙下肢動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成-符合動(dòng)脈硬化閉塞癥；左側(cè)股淺動(dòng)脈限局性狹窄；右側(cè)股淺動(dòng)脈完全閉塞，無血流，股淺動(dòng)脈下端側(cè)枝循環(huán)建立。2010-9-12 CT顱腦CT檢查（平掃+非創(chuàng)傷）雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)密度對(duì)稱性減低，雙側(cè)基地節(jié)區(qū)，左側(cè)側(cè)腦室旁見小圓形低密度影，部分呈腦脊液密度。腦室系統(tǒng)大小及形態(tài)未見異常，腦裂及腦溝未見增寬。腦中線結(jié)構(gòu)居中。左側(cè)乳突板障型。2010-10-26 CT（多發(fā)腔梗，無特殊改變

4、）病情演變2011-1-16：1:00/am：癥狀好轉(zhuǎn)，言語流利，右鼻唇溝淺，伸舌右偏，右肢體5-級(jí)，右痛覺減退。2:00/am：癥狀加重，查體：右中樞性面舌癱，右肢體4級(jí)，右痛覺減退，右巴氏征陽性。啟動(dòng)溶栓：家屬拒絕。再次出現(xiàn)癥狀發(fā)作：查體：輕度運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體痛覺減退，右Babinskis征（+）。NIHSS:6分。1小時(shí)沒完全緩解，啟動(dòng)溶栓程序，家屬拒絕，半小時(shí)后逐漸緩解。頭MRI分析定位診斷：根據(jù)患者言語不利/不清、右側(cè)肢體麻木、無力，查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)輕偏癱和右半身痛覺減退，定位與左皮質(zhì)腦干束、皮質(zhì)脊髓束和脊髓丘腦束，左側(cè)面神經(jīng)核以

5、上部位，取決于言語障礙的類型：若為失語，則定位與左側(cè)大腦半球、左MCA支配區(qū)；若為構(gòu)音障礙，則定在腦干、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。定性診斷：根據(jù)患者老年、男性，急性起病，頭CT無新鮮病灶，癥狀在數(shù)小時(shí)內(nèi)完全緩解，考慮為TIA。病因有待進(jìn)一步檢查確定。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的病因機(jī)制（4類）流動(dòng)力學(xué)型（血管狹窄或血壓下降造成的反復(fù)性發(fā)作）；微栓塞型（動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞和心源性栓塞）；血液成分改變；血管痙攣?；颊呒痹\檢查無凝血功能障礙，故排除血液成分改變。心電圖無房顫，心源性栓塞的可能性不大。無證據(jù)證明血管痙攣。因此考慮此例是動(dòng)脈動(dòng)脈微栓塞型或血流動(dòng)力學(xué)型。原因有待進(jìn)一步篩查。2011-1-16急診頭顱MR檢

6、查DWI：腦實(shí)質(zhì)未見異常高信號(hào)影。雙側(cè)半卵圓中心區(qū)，側(cè)腦室體旁可見散在多發(fā)斑點(diǎn)及小斑片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊緣模糊。左側(cè)側(cè)腦室體旁、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、橋腦及左側(cè)小腦半球見點(diǎn)片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊界清晰。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)病變周邊見T2低信號(hào)，SWI亦可見低信號(hào)邊。腦室系統(tǒng)未見擴(kuò)張，腦溝腦裂未見增寬。中線結(jié)構(gòu)居中。報(bào)告中并無異常，但仔細(xì)查看發(fā)現(xiàn)在腦干（橋腦上部）偏中線有些許高信號(hào)。此類異常難以鑒別，放射科會(huì)認(rèn)為其正常。醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)觀察，若此處正常就可確診為TIA。處理2011-1-16下午收入病房（符合TIA診斷流程：反復(fù)發(fā)作的TIA，每次持續(xù)時(shí)間超過15分鐘以上，應(yīng)緊急入院）。入院后查體：神經(jīng)系

7、統(tǒng)檢查無明顯局灶體征；入院后仍有癥狀發(fā)作，一天二次，一般早上6點(diǎn)左右和晚上7點(diǎn)左右發(fā)作。主要表現(xiàn)：言語不利（不清），右側(cè)肢體無力（嚴(yán)重時(shí)肌力0級(jí)，3次），至1月20日在病房發(fā)作4次，持續(xù)時(shí)間1小時(shí)-2小時(shí)。第二天上午10點(diǎn)：血糖8.0，ECG竇性心律，T波異常，輕度缺血。輔助檢查化驗(yàn)：LDL-C：1.42mmol/L，余正常。頸部血管B超：雙頸動(dòng)脈不光滑，廣泛增厚，最厚約0.6cm；雙頸動(dòng)脈分叉處可見多發(fā)混合回聲斑塊，左側(cè)大者約1.7×0.6cm，右側(cè)大者約1.4×0.5cm，管腔未見明顯狹窄；雙椎動(dòng)脈正常。超聲心動(dòng)圖：左房增大，并主動(dòng)脈增寬，左室舒張功能減退，LVEF 6

8、3%。胸片：紋理多，無特殊。2011-1-18 頭部MRA雙側(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈顯影，血管纖細(xì)，管壁不光整，管腔不均勻狹窄。雙側(cè)大腦后交通動(dòng)脈開放，管腔亦見纖細(xì)，管壁毛糙欠光整。從顱內(nèi)血管影像學(xué)觀察，大的血管無明顯狹窄。有些許動(dòng)脈粥樣硬化形成，因其內(nèi)膜不光滑（包括頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎脊底動(dòng)脈系統(tǒng)）。為何患者TIA的改變?nèi)栽谟幸?guī)律發(fā)作。這種反復(fù)刻板型TIA發(fā)作最先想到為血液動(dòng)力學(xué)改變，但未發(fā)現(xiàn)大血管有狹窄。2011-1-19顱腦CT檢查（平掃+非創(chuàng)傷）雙側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)可見多個(gè)斑片狀低密度灶，部分邊界較清。雙側(cè)側(cè)腦室角周圍白質(zhì)對(duì)稱性密度減低，邊界不清。腦橋可見斑片狀略低密度影，腦室系統(tǒng)大小及形態(tài)未

9、見異常。部分腦溝裂池增寬。腦中線結(jié)構(gòu)居中。2011-1-22（溶栓前）顱腦CT檢查（平掃+非創(chuàng)傷）雙側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)及腦干可見多個(gè)斑片狀低密度灶，部分邊界較清，部分邊界不清。雙側(cè)側(cè)腦室角周圍白質(zhì)對(duì)稱性密度減低，邊界不清。右側(cè)小腦可疑斑片狀略低密度影，腦室系統(tǒng)大小及形態(tài)未見異常。部分腦溝裂池增寬。腦中線結(jié)構(gòu)居中。2011-1-23 （溶栓后）顱腦CT檢查（平掃+非創(chuàng)傷）雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁見多發(fā)點(diǎn)片狀低密度灶，部分呈腦脊液密度，邊界清楚。左側(cè)側(cè)腦室旁見片狀稍低密度區(qū)，邊緣模糊。腦橋偏左側(cè)亦見小片狀低密度區(qū)。余腦實(shí)質(zhì)密度未見明顯異常。腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張。中線結(jié)構(gòu)居中。此時(shí)患者雖仍持續(xù)發(fā)作（尤為早晨

10、），但是發(fā)作程度減輕，肌力為3-4級(jí)。2011-1-24頸部動(dòng)脈CTA右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部管壁不規(guī)則狹窄，長(zhǎng)度約4mm，狹窄程度小于40%；右側(cè)頸外動(dòng)脈起始部管腔狹窄，長(zhǎng)度約4.5mm，狹窄程度約60%。左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部管壁不規(guī)則，管腔略狹窄，狹窄程度小于25%；左側(cè)頸外動(dòng)脈未見明顯狹窄征象。右側(cè)椎動(dòng)脈中段一側(cè)管壁不規(guī)則狹窄，狹窄程度約40%，長(zhǎng)度約8mm。左側(cè)頸總動(dòng)脈中段管壁不規(guī)則，管腔可見狹窄，狹窄程度小于40%，長(zhǎng)度約7mm。左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近段管壁不規(guī)則，管腔略有狹窄，狹窄程度約25%。2011-2-18 出院前MRI+DWI左側(cè)腦干新鮮梗塞；多發(fā)腔隙性腦梗塞，部分軟化灶形成；腦白質(zhì)脫髓

11、鞘變性；腦萎縮；副鼻竇炎；此患者確診是橋腦處缺血性梗塞，偏側(cè)的中樞性面舌癱（面神經(jīng)核以上），言語不利為構(gòu)音障礙而非失語。2011-01-25腦電圖輕度異常，非特異性改變2011-01-26 Holter患者早晨血壓低（發(fā)病時(shí)），因而將降壓藥服用時(shí)間由早上改為中午。經(jīng)治療后早晨血壓上升，恢復(fù)正常，至出院前未復(fù)發(fā)。2011-02-17 Holter最后診斷：腦梗死（左橋腦，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)）；動(dòng)脈粥樣硬化型（動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞+血流動(dòng)力學(xué)）；高血壓病3期；冠心病、心臟支架植入術(shù)后；高脂血癥；糖尿病2型。討論問題1.頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血的鑒別2.血壓調(diào)控對(duì)缺血性腦卒中的重要性3.此患者的處理是否

12、合適4.TIA/小卒中的二級(jí)預(yù)防問題專家評(píng)論張薇薇：此病例很有意思，雖說是腦血管病，但是涉及內(nèi)容廣泛。李小剛：患者預(yù)后良好，病程十分曲折。樊東升：基底動(dòng)脈起始端是否有狹窄，考慮低灌注肯定有血管狹窄的問題。醫(yī)院CTA質(zhì)量還需提高。張茁：CTA應(yīng)多選擇幾個(gè)位置，包括椎動(dòng)脈起始端和基底動(dòng)脈?；讋?dòng)脈起始端有明顯狹窄。李小剛：當(dāng)時(shí)強(qiáng)烈推薦患者做DSA，但患者家屬不愿意做有創(chuàng)檢查。該例患者很值得做DSA。張薇薇：我們有一例類似的患者，最后做DSA發(fā)現(xiàn)甲狀干供血往里倒著供，與此患者有些相似之處。這位患者右椎有堵，呈現(xiàn)高信號(hào)。樊東升：這是一個(gè)非常好的病例。此病人包含今日講解的很多內(nèi)容，包括：TIA的問題和概

13、念；TIA和minor stroke小卒中的辨別；在現(xiàn)實(shí)臨床實(shí)踐中應(yīng)如何診斷；是否溶栓。 這一病例是臨床典型的TIA，很快恢復(fù)好轉(zhuǎn)。但是是否溶栓這一問題猶如捉迷藏般，醫(yī)生剛準(zhǔn)備完畢患者緩解了，時(shí)好時(shí)壞，但是醫(yī)生不敢等待。TIA概念的演變就是因?yàn)檫@種狀況。 這一病例是傳統(tǒng)觀念上的TIA，而TIA的刻板發(fā)作（早6點(diǎn)晚7點(diǎn)），說明有血液動(dòng)力學(xué)的改變。但是血管影像學(xué)檢查未見特別明顯且可以解釋的狹窄。若是單純的栓塞脫落，動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞，不應(yīng)該如此刻板。因此難以解釋。 血壓?jiǎn)栴}十分復(fù)雜。不同時(shí)間點(diǎn)血壓波動(dòng)不同，例如杓型高血壓。Holter監(jiān)測(cè)血壓變化部分程度上解釋了刻板發(fā)生，這種低動(dòng)力學(xué)的變化并不是狹窄

14、最終導(dǎo)致的，而是血壓下降，下降足以導(dǎo)致灌注不好。雖然灌注不好，但是恢復(fù)挺好，并未發(fā)生真正的分水嶺梗塞。正如高山教授在講座中所提到的栓子清除率的問題。此患者按照puss分型屬于大動(dòng)脈型。他大動(dòng)脈有混合斑塊、不穩(wěn)定斑塊，小栓子脫落，脫落至末梢可被自身能力清除掉。但當(dāng)有血液動(dòng)力學(xué)灌注不好時(shí)，栓子清除率就會(huì)下降，此時(shí)就會(huì)有癥狀的發(fā)生。 TIA缺血預(yù)處理。反復(fù)TIA對(duì)缺血產(chǎn)生耐受，建立起特殊循環(huán)，因此病人預(yù)后較好。張茁：這是一個(gè)很好的病例，臨床上也多見。這個(gè)病例正是因?yàn)榉洪L(zhǎng)正確領(lǐng)導(dǎo)，李主任的認(rèn)真觀察，若觀察不細(xì)，此患者的后果將是腦干大面積梗死。 外行覺得從住院到出院做了多次CT和MRI是過度檢查。從今

15、天討論看來，其實(shí)不然，每次檢查情況不同都有其各自的意義，正是因?yàn)檫@些檢查來調(diào)整治療才得到病人良好的預(yù)后。 應(yīng)如何采取二級(jí)預(yù)防？我認(rèn)為因?yàn)檫@個(gè)病史前期動(dòng)脈粥樣硬化非常明顯，因此下一步規(guī)范的二級(jí)預(yù)防，特別是強(qiáng)化他汀是非常必要的。樊東升：這個(gè)患者出院沒有他汀治療？李小剛：辛伐他汀40mg樊東升：這種病乍看很簡(jiǎn)單是一例腦梗塞，或是TIA發(fā)作，其實(shí)不然。腦血管病的診斷和其它疑難雜癥一同，疑難雜癥最初就不知如何診斷，腦血管病診斷似乎很明顯，但是細(xì)究有很多問題。強(qiáng)調(diào)一下，這里特殊分型是大動(dòng)脈型，大動(dòng)脈型最初是狹窄50%以上，現(xiàn)在改良之后就不再考慮狹窄率。只要是有大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，就可以是特殊分型。心源性除

16、了心臟的問題，還要考慮主動(dòng)脈弓的問題。特殊分型大動(dòng)脈是指主動(dòng)脈弓以上的，若主動(dòng)脈弓以上沒有問題，要觀察主動(dòng)脈弓以下以及本身的問題。張茁：這個(gè)病人的他汀治療建議改為阿托伐他汀40mg，因?yàn)樾练ニ?0mg、80mg，好像沒有這樣的臨床研究，但是spoks告知可用到80mg?；颊呷韯?dòng)脈粥樣非常嚴(yán)重，應(yīng)明顯的強(qiáng)化治療。因?yàn)樾练ニ?0mg相當(dāng)于阿托伐他汀的20mg。李小剛：這個(gè)患者基線低密度脂蛋白很低1.42mmol/L，因此當(dāng)時(shí)醫(yī)生未用他汀治療。未敢使用常規(guī)降脂，更不說強(qiáng)化降脂。后來發(fā)現(xiàn)患者反復(fù)發(fā)作，心臟安裝4個(gè)支架，下肢動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈無狹窄但仍有斑塊而且是混合型?；颊卟环€(wěn)定，因此治療中加

17、了辛伐他汀。未用阿托伐他汀是因?yàn)樾Ч珡?qiáng)烈，怕其出血。此時(shí)他汀的目的不是降低低密度脂蛋白，而是為了逆轉(zhuǎn)斑塊。張薇薇：醫(yī)生應(yīng)該自己仔細(xì)觀察看影響，不應(yīng)只看報(bào)告。第一張片子就發(fā)現(xiàn)腦干有異常。語言應(yīng)該描述清楚些，這個(gè)問題不應(yīng)該描述不清，他不是左撇子。溶栓在后循環(huán)會(huì)寬松些，在前循環(huán)容易出血。溶栓雖未能融掉，但是擋住病情發(fā)展。網(wǎng)友提問：患者臨床表現(xiàn)TIA發(fā)作，但溶栓前腦橋已出現(xiàn)影像學(xué)變化，此種情況也是溶栓性指征嗎？張茁：正是。若是TIA,是不該溶栓。應(yīng)當(dāng)高度考慮是梗死，而且還可能有缺血。李小剛：指南中指出溶栓適應(yīng)癥是發(fā)病3個(gè)小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者就可溶栓，未提及任何影像學(xué)依據(jù)。影像學(xué)是為了排除是否出血。

18、患者之前已出現(xiàn)梗死病灶，但之后完全恢復(fù)為正常情況，因而可以按時(shí)間窗啟動(dòng)溶栓。張茁：這一個(gè)病例既有單純TIA發(fā)作的過程，又有小卒中，同時(shí)從整個(gè)過程來看，又是一個(gè)進(jìn)展性卒中的過程。從影像和血壓又提示低灌注的問題。也許有的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)梗死灶之后，就使用甘露醇，甘露醇就會(huì)導(dǎo)致明顯大面積腦干梗死。這就是臨床上是不是所有的腦梗死病都適合使用脫水藥的問題。若低灌注加上脫水藥可能導(dǎo)致患者梗死面積加大。張薇薇：前面說已經(jīng)梗死了，之后說梗死再溶栓是不合適的。臨床上未確定梗死，之后溶栓沒溶成功，是否成功。但是阻止了病情擴(kuò)大就是成功，已經(jīng)發(fā)生梗死的部位無法溶開。對(duì)于后循環(huán)會(huì)寬松些，在前循環(huán)容易出血。未按照指南是不對(duì)的，應(yīng)

19、按照指南進(jìn)行。之前患者完全恢復(fù)，最后一次發(fā)作和溶栓之間相隔一個(gè)小時(shí)。雖然最后一塊未溶掉，但是擋住病情發(fā)展。觀眾提問：患者完全緩解是溶栓作用大？還是降壓藥物調(diào)整起的作用大？為何使用巴曲酶？李小剛：已經(jīng)梗死的部位無法溶開，目的是搶救半暗帶，影像學(xué)看不出來，需要評(píng)估患者的癥狀和體征?；颊咧w0級(jí)，無法說話，后循環(huán)系統(tǒng)已很厲害。但梗死部分小，溶通后就可緩解癥狀。此患者為綜合性，血壓很關(guān)鍵。溶栓后發(fā)作程度明顯減輕但仍有發(fā)作。調(diào)節(jié)血壓后徹底不發(fā)作，現(xiàn)在患者很健康。使用巴曲酶是因?yàn)榭顾岷腿芩ㄖ委熀?，病人仍發(fā)作。最后，只好采用降纖治療，雖無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，指南沒有推薦，但臨床仍應(yīng)用。觀眾提問：若無影像學(xué)依據(jù)

20、，言語不利如何判斷是失語還是構(gòu)音障礙？李小剛：患者想說卻說不出來，是構(gòu)音問題?；颊叱尸F(xiàn)瀕死的臉色，當(dāng)時(shí)既像失語又像構(gòu)音障礙。并不是單純的運(yùn)動(dòng)型失語或是感覺性失語。當(dāng)下很難判斷。樊東升問專家：他汀類藥物很重要，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀疾桓呱踔疗蜁r(shí)，使用會(huì)不會(huì)造成低密度脂蛋白膽固醇太低？他汀類并不是單純降低膽固醇，而是抗動(dòng)脈粥樣硬化藥而不是降脂藥。膽固醇很低時(shí)可否使用普羅布考，會(huì)有什么情況？對(duì)既往有腦出血或者有微出血患者，他汀類藥物會(huì)增加其風(fēng)險(xiǎn)。張茁：普羅布考到目前為止是比較好的抗氧化藥，低密度脂蛋白和受體結(jié)合導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)會(huì)很低。只有當(dāng)自然的低密度脂蛋白被氧化修飾了之后和清道夫受體結(jié)合，然后

21、被大量吞噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，因此是良好的抗氧化藥物。在抗動(dòng)脈粥樣硬化過程中，最早普羅布考是降脂藥，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不夠充分，未被指南推薦。很早之前天壇醫(yī)院王軍教授提到卒中二級(jí)預(yù)防TAS的綜合治療。充分發(fā)揮普羅布考、阿司匹林、他汀三者對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的調(diào)控。從他汀治療上，根據(jù)SPOKE再分析，確實(shí)有出血，這些患者都為高齡，有出血病史，或血壓高，出血頻率和風(fēng)險(xiǎn)并不大于阿司匹林的出血。張薇薇：針對(duì)這個(gè)患者心臟四個(gè)支架，下肢周圍血管還有問題。這些藥物都可使用，如普羅布考和他汀。臨床上的經(jīng)驗(yàn)之談：動(dòng)脈粥樣硬化大血管的，越后吃阿司匹林、他汀、波利維都可以。若動(dòng)脈是正常的，或者狹窄不到50%，就會(huì)出血。對(duì)人

22、來說，動(dòng)脈粥樣硬化有個(gè)生理過程和一個(gè)病理過程，從大血管到小血管是均速的，就不容易出血。并不一定按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。網(wǎng)友提問：目前我國(guó)神經(jīng)科專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)，目標(biāo)是IDSC還是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。是什么情況下實(shí)施強(qiáng)化降脂？張茁：他汀不僅是降脂藥，還能穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。2010年加拿大學(xué)者發(fā)現(xiàn)完全按照指南去控制危險(xiǎn)因素，其中60%患者動(dòng)脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展。因此不能看終點(diǎn)事件，而應(yīng)觀察動(dòng)脈粥樣硬化形態(tài)大小結(jié)構(gòu)部位，然后采取強(qiáng)化治療（降壓、他?。＿@種方法50%患者動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)，血栓事件減少。提出一個(gè)概念要從治療危險(xiǎn)因素改變?yōu)橹委焺?dòng)脈粥樣硬化。此理念得到專家認(rèn)可。樊東升：得到觀念的改變更新。達(dá)到血脂降低目標(biāo)后，會(huì)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)產(chǎn)生影響。觀眾提問：此患者明確診斷為急性腦血管病，是否在第一時(shí)間加用他汀類藥物？李小剛：目前他汀類藥物在二級(jí)預(yù)防里是spros一樣，Spros選擇發(fā)病三個(gè)月至半年的病人，并沒有在急性期使用的實(shí)驗(yàn)。現(xiàn)在有