2型糖尿病合并高脂血癥患者他汀類使用事項 (2)

1、平衡調(diào)脂平衡調(diào)脂 長期獲益長期獲益僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀對于對于2型型糖尿病合并糖尿病合并高脂血高脂血癥患者癥患者03-2016-CARD-1083344-0046精選ppt近近80%的糖尿病患者合并血脂異常的糖尿病患者合并血脂異常近近80%的的2型糖尿病型糖尿病患者合并血脂異常患者合并血脂異常2我國20家中心城市三甲醫(yī)院內(nèi)分泌專科門診2型糖尿病血脂異?，F(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示1：1. MINGTONG XU,et al. Diabetes. 2012; 61:A65478.51%21.49（n=4872例2型糖尿病患者）合并血脂異常合并血脂異常由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會“糖化血紅蛋白監(jiān)測網(wǎng)”項目組

2、于2009年7至9月在全國范圍內(nèi)選擇具有代表性的75個城市的400家醫(yī)院參加本橫斷面研究。正在接受口服降糖藥聯(lián)合不聯(lián)合胰島素治療的年齡18歲的2型糖尿病患者均可進(jìn)入研究。采用問卷形式調(diào)查患者一般信息、糖尿病病程、糖尿病并發(fā)癥及合并癥、糖化血紅蛋白(HbAI c)、空腹血糖、餐后血糖及治療藥物?？偣?78.51%患者有血脂異常。其中，26.24%為總膽固醇水平增高，11.9%是LDL-C水平增高，36.77% 是HDL-C水平降低，24.14%有高甘油三酯血癥，33.10%混合型血脂異常。對血脂異常的知曉率為55.5%。血脂異常的治療率為44.8%(在高膽固醇血癥患者中為39.34%，在低HDL

3、-C患者中37.0%，在高甘油三酯血癥患者中44.61%)精選ppt糖尿病患者血脂異常特點：脂質(zhì)三聯(lián)癥糖尿病患者血脂異常特點：脂質(zhì)三聯(lián)癥22. Drexel H, et al. Diabetes Care 2005;28;106-114.升高升高升高或正常；升高或正常；sLDL-C(LDLC亞型小而密亞型小而密LDL)比比例增高例增高降低降低HDL-C(高密度脂蛋白)TG(甘油三酯)LDL-C(低密度脂蛋白)精選pptLDL-C、HDL-C是糖尿病患者最重要的心血是糖尿病患者最重要的心血管危險因素管危險因素HbA1c每升高每升高1%，冠脈事件發(fā)生率增加，冠脈事件發(fā)生率增加11%；收縮壓每升高；

4、收縮壓每升高10mmHg ，冠脈事件，冠脈事件發(fā)生率增加發(fā)生率增加15%一項納入3055例患者的多中心的隨機、對照研究UKPDS研究顯示3：3. Turner RC, et al. BMJ 1998;316(7134):823-8.LDL-C每上升1mmol/L，冠脈事件發(fā)生率增加57%HDL-C每上升，冠脈事件發(fā)生率降低15%15%57%UKPDS 23是一項多中心的隨機、對照研究，對3055例平均年齡為52歲的無粥樣硬化斑塊相關(guān)性疾病的新診斷2型糖尿病白人患者進(jìn)行隨訪，中位隨訪年，共發(fā)生335例冠脈疾病，評估2型糖尿病患者基線時冠脈疾病的危險因素。精選ppt他汀他汀降脂降脂治療給糖尿病患者

5、帶來心血管獲益治療給糖尿病患者帶來心血管獲益他汀治療每他汀治療每降低降低 LDL-C ，糖尿病患者的主要，糖尿病患者的主要血管事件可顯著降低血管事件可顯著降低21%一項對14項共納入18686例糖尿病患者的CTT協(xié)作組Meta分析結(jié)果顯示4：-21-13-25-21-30-25-20-15-10-50LDL-C每降低1.0mmol/L 的事件風(fēng)險下降（%）主要血管事件血管性死亡冠脈重建缺血性卒中p0.0001p=0.008p=0.0002p0.00014. CTT Collaborators, Lancet 2008; 371: 117-125Meta分析對14項研究，共18686例糖尿病患者

6、和71370名無糖尿病個體進(jìn)行比較分析，平均隨訪年，以評估LDL-C每降低，對糖尿病患者臨床預(yù)后的影響。結(jié)果顯示，他汀降LDL-C治療，每降低1mmol/L的LDL-C則可顯著降低主要血管事件21%，血管性死亡13%、冠脈重建25%和缺血性卒中21%的風(fēng)險，由此證明他汀治療可給糖尿病患者帶來全面的心腦血管獲益。精選ppt2013年年中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南推薦的調(diào)脂推薦的調(diào)脂治療目標(biāo)治療目標(biāo)5. 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南2013年版(征求意見稿).指標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)目標(biāo) 目標(biāo)目標(biāo)LDL-C(mmol/L)2.6(未合并冠心病未合并冠心病)1.8(合并冠心病)T

7、C（mmol/L）1.0（男性）1.3（女性）TG（mmol/L）1.52013年年中國中國2型糖尿病防治型糖尿病防治指南指南4在進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時在進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時， 應(yīng)應(yīng)將降低將降低LDL-C作為作為首要首要的的治療目標(biāo)。治療目標(biāo)。5精選ppt舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)有效降低糖尿病患者有效降低糖尿病患者LDL-C和和TG，升高，升高HDL-C舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)40mg有效降低有效降低LDL-C和和TG，升高，升高HDL-C在伴高脂血癥的 2型糖尿病患者中進(jìn)行的SILHOUETTE研究結(jié)果顯示6：6. Miller M, et al. Curr Med Res Opi

8、n 2004; 20(7):10871094.-40.7-28.94.8-50-40-30-20-100106周時較基線改變 (%)p0.001p0.001p100mg/dL，HDL-C 150mg/dL且700mg/dL的2型糖尿病患者，隨機接受辛伐他汀40mg，80mg或安慰劑治療6周。主要終點是辛伐他汀80mg對HDL-C的升高作用。精選ppt舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)有效降低有效降低糖尿病和糖尿病和IFG患患者的者的LDL-C和和TG，升高，升高HDL-C舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)有效有效降低糖尿病和降低糖尿病和IFG患者的患者的LDL-C和和TG，升高，升高HDL-C奠定

9、他汀在冠心病治療中基石地位基石地位的研究4S研究的糖尿病亞組結(jié)果顯示7：7. Haffner SM, et al. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667.IFG：空腹血糖異常；DM：糖尿病-50-40-30-20-1001020較基線的平均改變 (%)IFGDMLDL-CTGHDL-C北歐辛伐他汀生存研究（4S）是一項在4444名患者中展開的中位隨訪時間長達(dá)年的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，評價了辛伐他汀對基線膽固醇水平為212-309mg/dL的冠心病患者總死亡率的影響。在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括飲食控制）的基礎(chǔ)上，患者隨機接受了安慰劑或辛伐他汀20mg或40mg

10、的治療。主要終點為總死亡率。這是4S研究的糖尿病亞組研究。該亞組研究納入678名空腹血糖異常，281名高血糖，202名具有糖尿病史以及3237名血糖正?；颊?，旨在評估辛伐他汀治療對空腹血糖損傷或糖尿病患者冠心病事件的影響。精選ppt舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)常規(guī)常規(guī)劑量劑量(20-40mg)幫助幫助90%的的患者輕松患者輕松達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀) 20-40mg幫助幫助90%的亞洲患者的亞洲患者輕松達(dá)標(biāo)輕松達(dá)標(biāo)一項納入133名LDL-C水平為112-180mg/dL且甘油三酯水平400mg/dL的冠心病患者的為期14周的多中心、開放性、非對照研究STATT研究結(jié)果顯示8

11、：8. Chung N, et al. Clin Ther. 2001;23(6):858-70.達(dá)標(biāo)率*：90.1%舒降之(辛伐他汀) 20-40mg（n=133）*舒降之20-40mg的累積達(dá)標(biāo)率，達(dá)到NCEP（美國國家膽固醇教育計劃）建議的LDL-C100mg/dL 的目標(biāo)研究設(shè)計：STATT研究是一項為期14周的多中心、開放性、非對照研究，共納入133名LDL-C水平為112-180mg/dL且甘油三酯水平400mg/dL的冠心病患者，接受辛伐他汀20-80mg的滴定治療，以達(dá)到NCEP LDL-C100mg/dL目標(biāo)值。主要終點為辛伐他汀治療14周后， 達(dá)到LDL-C100mg/dL

12、的患者百分比。研究結(jié)果顯示：辛伐他汀20,40,80mg/d對于亞洲冠心病患者是有效且耐受性良好的藥物，大多數(shù)患者目標(biāo)LDL-C水平能達(dá)到100mg/dL。精選ppt舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)顯著降低糖尿病患者心腦血顯著降低糖尿病患者心腦血管事件風(fēng)險管事件風(fēng)險舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀) 顯著降低糖尿病患者心腦血管事件風(fēng)險顯著降低糖尿病患者心腦血管事件風(fēng)險奠定他汀在高危人群中心血管獲益的里程碑里程碑式研究HPS研究的糖尿病亞組結(jié)果顯示9：-27-17-22-24-30-25-20-15-10-50相對風(fēng)險降低（%）主要冠脈事件血運重建主要血管事件卒中p0.0001p=0.02p=0.

13、01p200mg/dL，按照方案，舒降之的劑量由20mg/天調(diào)整到40mg/天。主要終點為總死亡率。該亞組研究納入678名空腹血糖異常，281名高血糖，202名具有糖尿病史以及3237名血糖正?；颊?，旨在評估辛伐他汀治療對空腹血糖損傷或糖尿病患者冠心病事件的影響。研究結(jié)果顯示：辛伐他汀組顯著減少主要冠脈事件(相對風(fēng)險RR = 0.58; P = .001)，血運重建(RR = 0.52; P = .005)?？偹劳雎?RR = 0.79; P = .34)，冠脈死亡率 (RR = 0.72; P = .26)也降低但因樣本量小所以不顯著。在IFG服用辛伐他汀顯著降低主要冠脈事件數(shù)量(RR =

14、0.62; P = .003)，血運重建(RR = 0.57;P = .009)，總死亡率(RR = 0.57; P = .02)，冠脈死亡率(RR = 0.45; P = .007)。舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)顯著降低糖尿病患者心血顯著降低糖尿病患者心血管事件風(fēng)險管事件風(fēng)險舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀) 顯著降低糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險顯著降低糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險奠定他汀在冠心病治療中基石地位基石地位的研究4S研究的糖尿病亞組結(jié)果顯示10：冠心病二級預(yù)防研究-42-48-50-45-40-35-30-25-20-15-10-50相對風(fēng)險降低（%）主要冠脈事件血管重建p=0.0

15、05p=0.001精選ppt舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)長期長期治療，持久獲益治療，持久獲益舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)是是目前唯一擁有目前唯一擁有長達(dá)長達(dá)10年心血管獲益證據(jù)年心血管獲益證據(jù)的他汀的他汀奠定他汀在高危人群中心血管獲益的里程碑里程碑式研究HPS研究長達(dá)11年年隨訪結(jié)果顯示11：11. Heart Protection Study Collaborative Group, et al. Lancet. 2011 Dec 10;378(9808):2013-20.12. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet.

16、2002 Jul 6;360(9326):7-22.冠心病一級預(yù)防研究0510152025303540455001234567891011主要血管事件的發(fā)生率（%）隨訪時間（年）安慰劑組辛伐他汀組試驗期延長期 5 20 35 46 53 58 58 57 55 52 51獲益/1000例辛伐他汀治療患者心臟保護研究(HPS)延長研究目的是評估長期療效和他汀降低LDL-C的安全性，20536例伴有心血管病或非心血管病高?；颊唠S機接受辛伐他汀40mg/天或安慰劑治療，平均隨訪年。主要終點是首次主要血管事件。HPS研究的主要終點全因死亡：辛伐他汀組 vs. 安慰劑組：12.9% vs. 14.7%，

17、。12改編自“Heart Protection Study Collaborative Group. 2011”精選ppt舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)顯著抑制動脈粥樣硬化的顯著抑制動脈粥樣硬化的進(jìn)程進(jìn)程舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀) 20mg顯著抑制動脈粥樣硬化的進(jìn)程顯著抑制動脈粥樣硬化的進(jìn)程一項納入381例冠脈造影確診的冠心病患者的多中心、隨機、雙盲、對照試驗研究結(jié)果顯示13：13. MAAS investigators. Lancet. 1994;344(8923):633-8一項隨機、雙盲、多中心的研究，381名冠心病患者隨機接受飲食治療加辛伐他汀20mg/天或飲食治療加安慰劑治療

18、，觀察4年。在基線、2年后和4年后接受定量冠狀血管造影，評估平均及最小管腔直徑和平均管腔狹窄。主要終點為彌漫性冠脈粥樣硬化（所有冠脈段的平均管腔直徑）和局灶性冠脈粥樣硬化（基線血管造影發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化的冠脈段的最小管腔直徑)。結(jié)果顯示：平均管腔直徑：-0.02 vs -，最小管腔直徑：-0.04 vs -，（合并兩個療效指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)分析：）。-0.15-0.1-0.0500.0502年4年平均管腔直徑相對于基線的平均變化（mm）辛伐他汀（n=144）安慰劑（n=130）p=0.006精選ppt舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)安全性、耐受性良好，使安全性、耐受性良好，使用更放心用更放心舒降之舒降

19、之(辛伐他汀辛伐他汀)安全性安全性、耐受性良好，使用更放心、耐受性良好，使用更放心一項納入他汀治療的246955例患者，135項對照研究的薈萃分析結(jié)果顯示14：00.81匹伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀氟伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀安全性評分因不良事件停藥肌痛轉(zhuǎn)氨酶升高肌酸激酶升高14. Naci H, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6(4):390-9. 一項網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，對55項與安慰劑比較的雙臂研究和80項與活性藥物比較的雙臂或多對照組研究，共246,955例他汀治療的患者進(jìn)行分析，評估不同他汀與安慰劑或活性對照組相

20、比的安全性。評分基于4項主要不良事件（因不良事件停藥、肌痛、肝酶升高、肌酶升高），每項分，總分滿分1分，得分越高安全性和耐受性越好。精選ppt舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)聯(lián)合非諾貝特，聯(lián)合非諾貝特，安全性良好安全性良好舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)+非諾貝特與辛伐他汀的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率相似非諾貝特與辛伐他汀的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率相似15. ACCORD Study Group, N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1563-74.在糖尿病患者中進(jìn)行的ACCORD研究結(jié)果顯示15：不良事件不良事件例數(shù)例數(shù)(%)辛伐他汀辛伐他汀+非諾貝非諾貝特特(n=2,76

21、5)辛伐他汀辛伐他汀+安慰劑安慰劑(n=2,753)P值值不明原因的嚴(yán)重肌肉疼痛 不管肌酸激酶水平如何1110(40%)1115(41%)0.81 伴肌酸激酶5倍正常上限7(0.3)8(0.3)0.79 伴肌酸激酶10倍正常上限1(0.04%)2(0.07%)0.56非低血糖的其它嚴(yán)重不良事件54(2.0%)43(1.6%)0.27任何肌病/肌炎/橫紋肌溶解嚴(yán)重不良事件4(0.1%)4(0.1%)1.00任何肝炎嚴(yán)重不良事件3(0.1%)0(0.0%)0.18任何由血脂治療導(dǎo)致的其它嚴(yán)重不良事件27(1.0%)19(0.7%)0.24精選ppt經(jīng)濟因素是患者未能堅持他汀治療經(jīng)濟因素是患者未能堅

22、持他汀治療的的重要重要原因原因47%的的患者因經(jīng)濟因素未能堅持他汀治療患者因經(jīng)濟因素未能堅持他汀治療一項在150 例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者中進(jìn)行的研究結(jié)果顯示16：16. 翟莉等.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報2010;31(2):131-132.n=15047%的患者因經(jīng)濟因素的患者因經(jīng)濟因素未能堅持他汀治療未能堅持他汀治療健康指導(dǎo)不到位健康指導(dǎo)不到位未定時隨訪未定時隨訪一項研究共納入150 例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，住院期間均給予他汀類藥物治療，出院半年后進(jìn)行隨訪，對患者是否堅持服藥及其影響因素進(jìn)行分析。研究旨在分析冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者血脂治療現(xiàn)狀。精選ppt辛辛伐他伐他?。和。?唯一入選唯一入選國家

23、基本藥物目錄國家基本藥物目錄的的調(diào)調(diào)脂及脂及抗動脈粥樣硬化藥抗動脈粥樣硬化藥17,1817.國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）18.國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）（2012版）.辛辛伐他伐他?。和。何ㄒ蝗脒x唯一入選國家基本藥物目錄國家基本藥物目錄的調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化的調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥，藥品在基層醫(yī)院覆蓋率高，患者方便可藥，藥品在基層醫(yī)院覆蓋率高，患者方便可及及第一部分第一部分 化學(xué)藥品和生物制品化學(xué)藥品和生物制品七、心血管系統(tǒng)用藥七、心血管系統(tǒng)用藥（六） 調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥序號品種名稱劑型、規(guī)格備注143辛伐他汀Simvastatin片劑

24、：10mg、20mg第一部分第一部分 化學(xué)藥品和生物制品化學(xué)藥品和生物制品七、心血管系統(tǒng)用藥七、心血管系統(tǒng)用藥（六） 調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥序號品種名稱英文名稱劑型102辛伐他汀Simvastatin口服常釋劑型精選ppt舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)更低價格，長期獲益更低價格，長期獲益19,20,2119.舒降之物價：發(fā)改價格20092489號20. 立普妥物價：發(fā)改價格2011440號21. 可定價格來自http：22. 可定物價：發(fā)改價格2012發(fā)改價格 4134號商品名商品名通用名通用名劑量劑量日治療費用日治療費用（人民幣）（人民幣）舒降之辛伐他汀20mg40mg3.6 6.1可 定

25、瑞舒伐他汀5mg10mg5.8 9.9 立普妥阿托伐他汀10mg20mg7.7 10.9 *表中可定價格來自MIMS， 發(fā)改委價格20124134號文件中可定的價格為元；元。22精選ppt舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)：平衡調(diào)脂：平衡調(diào)脂 長期獲益長期獲益舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)平衡平衡調(diào)脂，輕松達(dá)標(biāo)調(diào)脂，輕松達(dá)標(biāo)6,7,8舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)是目是目前唯一擁有前唯一擁有長達(dá)長達(dá)10年心年心血管獲益證據(jù)血管獲益證據(jù)的他汀的他汀11舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)更低更低價格，長期獲益價格，長期獲益11,19,20,216. Miller M, et al. Curr Med Res Opin 2004; 20(7):10