VTE的預(yù)防與治療

1、VTE的預(yù)防與治療青島三醫(yī)青島三醫(yī) 郭勇郭勇靜脈血栓栓塞癥(VTE)1. Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764.2. Dobesh PP. Pharmacotherapy 2009; 29:943953 靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE) 指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使管腔部分或完全阻塞1 VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE)2q概念概念及分類及分類PE血栓的主要來(lái)源是DVT近50%的近端DVT進(jìn)展為

2、PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE 移行移行栓子栓子血栓血栓DVTVictor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052.VTEVTE預(yù)防現(xiàn)狀預(yù)防現(xiàn)狀國(guó)際國(guó)際國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394.Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.我國(guó)內(nèi)科VTE預(yù)防的比例遠(yuǎn)低于國(guó)際預(yù)防比例中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352Ge J, et al. Thromb Res. 2010 Oct;126(4):270-542%存

3、在存在VTE危險(xiǎn)危險(xiǎn)非中國(guó)內(nèi)科非中國(guó)內(nèi)科患者患者( n = 37,356 )40%接受了接受了 ACCP推薦的預(yù)防治療推薦的預(yù)防治療急癥住院患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防（ENDORSE）的研究RAMP研究：超過(guò)研究：超過(guò)2個(gè)個(gè)VTE危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素的患者比例達(dá)因素的患者比例達(dá)57.3%中國(guó)內(nèi)科中國(guó)內(nèi)科患者患者( n = 1247 )RAMP研究：研究： 1320%接受了接受了 ACCP推薦的推薦的治療治療ICU的預(yù)防比例為的預(yù)防比例為16.9%另外一項(xiàng)研究：另外一項(xiàng)研究：COPD急性加重急性加重患者患者VTE預(yù)防率為預(yù)防率為26.6%內(nèi)科住院患者Padua -VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素評(píng)

4、分評(píng)分活動(dòng)性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和（或）6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3制動(dòng)，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3 d3有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C 或S 缺乏，Leiden V 因子、凝血酶原G20210A 突變，抗磷脂抗體綜合征3近期（ 1個(gè)月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2年齡 70歲1心臟和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病1肥胖（體質(zhì)指數(shù) 30kgm2）1正在進(jìn)行激素治療14分為分為VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者高風(fēng)險(xiǎn)患者內(nèi)科患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S出血

5、高?；颊撸撼鲅呶；颊撸捍嬖诖嬖?項(xiàng)出血項(xiàng)出血OR3的因素或存在的因素或存在2項(xiàng)及以上出血項(xiàng)及以上出血OR3的因素的因素 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 OR值值 95% CI活性胃腸道潰瘍4.152.217.77入院前 個(gè)月內(nèi)有出血事件3.642.215.99血小板計(jì)數(shù) 50X109L3.371.846.18年齡85歲（vs.40歲）2.961.436.15肝衰竭（INR ）2.181.104.33嚴(yán)重腎衰竭（腎小球?yàn)V過(guò)率 30ml /min ）2.141.443.20入住重癥加強(qiáng)醫(yī)療病房或心臟病重癥監(jiān)護(hù)治療病房2.102.217.77中心靜脈導(dǎo)管1.852.215.99中心靜脈導(dǎo)管1.781.846.1

6、8癌癥1.781.436.15男性1.481.104.33內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防措施推薦選擇預(yù)防措施機(jī)械預(yù)防：機(jī)械預(yù)防：梯度壓力彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)足底靜脈泵（VFP）藥物預(yù)防：藥物預(yù)防： 存在危險(xiǎn)因素的內(nèi)科住院患者（無(wú)抗凝禁忌癥）可選擇以下一種藥物進(jìn)行預(yù)防藥物藥物給藥方案給藥方案LDUH5000 U皮下注射，1次/12 h，614 dLMWHS.C. 1次/d；614 d磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，1次/d利伐沙班利伐沙班10mg，1次次/d1.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352機(jī)械性預(yù)防措施的應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施的應(yīng)用出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊

7、大于利的患者及有出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機(jī)械預(yù)防抗凝禁忌的患者建議單用機(jī)械預(yù)防無(wú)抗凝藥物應(yīng)用禁忌的無(wú)抗凝藥物應(yīng)用禁忌的VTEVTE高?；颊呓ㄗh機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)高?；颊呓ㄗh機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用合應(yīng)用患肢無(wú)法或不宜應(yīng)用機(jī)械預(yù)防患者可以在對(duì)側(cè)實(shí)施預(yù)防患肢無(wú)法或不宜應(yīng)用機(jī)械預(yù)防患者可以在對(duì)側(cè)實(shí)施預(yù)防機(jī)械預(yù)防禁忌癥機(jī)械預(yù)防禁忌癥：嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、：嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢肺水腫、下肢DVTDVT（GCSGCS除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴(yán)重除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴(yán)重病變病變需要在V

8、TE和出血之間尋找平衡內(nèi)科住院內(nèi)科住院患者患者VTEVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估權(quán)衡權(quán)衡VTEVTE和出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行物理和藥物預(yù)防，和出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行物理和藥物預(yù)防，對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)大或高于對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)大或高于VTEVTE風(fēng)險(xiǎn)者暫時(shí)給予物理預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)者暫時(shí)給予物理預(yù)防入院入院2424小時(shí)內(nèi)或臨床情況改變時(shí)小時(shí)內(nèi)或臨床情況改變時(shí)再次評(píng)估再次評(píng)估VTEVTE和出血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)1分2分3分5分年齡41-60歲年齡61-74歲年齡75歲腦卒中25惡性腫瘤FV Leiden髖、骨盆或下肢骨折小型外科手術(shù)腹腔鏡手術(shù)Proth 20210A急性脊髓損傷1月膿毒癥72h血栓家族史多發(fā)性創(chuàng)傷1月OCP或

9、激素替代治療石膏固定45min）肝素誘導(dǎo)血小板減少慢性心衰（1月內(nèi)）抗心磷脂抗體增高臥床的內(nèi)科患者其他先天性易栓癥炎癥性腸病史大手術(shù)史（1月內(nèi)）不明死產(chǎn)病史、胎兒發(fā)育受限、多次流產(chǎn)Caprini-VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（手術(shù)前患者）Caprini JA. Implications of thromboprophylaxis registry data on clinical practice. Am J Med Sci, 2009, 338(1):58-63.外科手術(shù)患者外科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層外科住院患者大出血并發(fā)癥危險(xiǎn)因素評(píng)估表外科住院患者大出血并發(fā)癥危險(xiǎn)因素評(píng)估表非骨科手術(shù)住院患者非骨

10、科手術(shù)住院患者VTE預(yù)防措施推薦預(yù)防措施推薦 中國(guó)骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率呂厚山等，中華骨科雜志 1999;19:155-156.余楠生等，中國(guó)骨科 2005; 1: 44-48邱貴興等，中華骨科雜志 2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志 2007;27:693-698.THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)骨科大手術(shù)患者（全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖骨科大手術(shù)患者（全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖骨骨折手術(shù)）骨骨折手術(shù)）VTE預(yù)防措施推薦預(yù)防措施推薦用藥療程特殊患者VTE預(yù)防惡性腫瘤患者類型患者類型預(yù)防措施預(yù)防措施因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者建議常規(guī)預(yù)防；接受化療或糖皮質(zhì)激素

11、治療不建議常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防1.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352特殊患者VTE預(yù)防AMIAMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VTE：AMI患者雖有較高的患者雖有較高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)，但AMI的常的常規(guī)治療中已包括充分的抗凝治療。規(guī)治療中已包括充分的抗凝治療。經(jīng)評(píng)估經(jīng)評(píng)估VTE高危的高危的AMI患者（無(wú)禁忌癥）患者（無(wú)禁忌癥）,可延可延長(zhǎng)長(zhǎng)LMWH治療時(shí)間至治療時(shí)間至2周，延長(zhǎng)治療期間改為周，延長(zhǎng)治療期間改為預(yù)防劑量，也可聯(lián)合使用機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防劑量，也可聯(lián)合使用機(jī)械性預(yù)防措施1.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352特殊患者VTE預(yù)防慢

12、阻肺急性加重VTE預(yù)防預(yù)防（慢阻肺急性加重患者有高凝傾向）（慢阻肺急性加重患者有高凝傾向）適用對(duì)象：適用對(duì)象：合并感染、臥床、紅細(xì)胞增多癥、心衰難以糾正、因呼吸衰竭需要無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者推薦預(yù)防措施：推薦預(yù)防措施：普通肝素（UFH）或LMWH 抗凝（無(wú)抗凝禁忌癥）療程710d ，或直到危險(xiǎn)因素去除1.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352DVT診斷與治療中華普通外科雜志2017-9-32PE診斷及治療PE診斷及治療高危患者PE流程非高危PE流程溶栓治療溶栓禁忌證溶栓時(shí)間窗急性肺栓塞發(fā)病48小時(shí)內(nèi)溶栓效果最好。對(duì)于有癥狀的肺栓塞患者6-14天內(nèi)溶栓治療仍然有一定作用。中華心

13、血管雜志2016-44-3抗凝治療：普通肝素低分子肝素與磺達(dá)肝葵鈉新型口服抗凝藥物華法林：維生素K拮抗劑(VKAs)VKAs起效慢,因此在急性期往往與肝素合用。應(yīng)調(diào)整華法林的劑量, 以達(dá)到目標(biāo)INR范圍2.0-3.0。其他治療措施抗凝藥物轉(zhuǎn)換：抗凝藥物轉(zhuǎn)換：由由VKA轉(zhuǎn)換為利伐沙班：轉(zhuǎn)換為利伐沙班：首先停用華法林，監(jiān)測(cè)首先停用華法林，監(jiān)測(cè)INR，當(dāng)，當(dāng)INR22時(shí)開(kāi)始給時(shí)開(kāi)始給予利伐沙班，此后無(wú)需監(jiān)予利伐沙班，此后無(wú)需監(jiān)測(cè)。測(cè)。由利伐沙班轉(zhuǎn)換為由利伐沙班轉(zhuǎn)換為VKAVKA時(shí)：時(shí)：VKAVKA從標(biāo)準(zhǔn)劑量起，聯(lián)合從標(biāo)準(zhǔn)劑量起，聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用VKAVKA與利伐沙班，直與利伐沙班，直到到INRINR2時(shí)，停用利伐沙時(shí)，停用利伐沙班。班。 對(duì)于接受靜脈對(duì)于接受靜脈/皮下注射液抗凝藥皮下注射液抗凝藥物治