醫(yī)學(xué)專題—第二十二章---利尿藥及脫水藥課件

1、1醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥定義：定義：作用于腎臟，增加作用于腎臟，增加(zngji)電解質(zhì)及水排電解質(zhì)及水排泄，使尿量增加泄，使尿量增加(zngji)的藥物。的藥物。一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ) 尿的生成包括腎小球的濾過(guò)、腎小管尿的生成包括腎小球的濾過(guò)、腎小管和集合管的重吸收及分泌。和集合管的重吸收及分泌。第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。2醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥（一）腎小球的濾過(guò)（一）腎小球的濾過(guò)（二）（二）腎小管和集合管的重吸收腎小管和集合管的重吸收1.1.近曲小管：近曲小管：6570%Na6570%Na+ +被重吸收。被重吸收。2.2.髓袢升支粗段：髓袢升

2、支粗段：3035% Na3035% Na+ +被重吸收被重吸收, ,水的再吸收(xshu)，NaCl的再吸收(xshu)依賴管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。3醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥3. 遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管:510%Na510%Na+ +被重吸被重吸收。收。 遠(yuǎn)曲小管近端遠(yuǎn)曲小管近端在管腔膜在管腔膜K+-Na+2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)(xtng)介導(dǎo)下重吸收原尿中介導(dǎo)下重吸收原尿中10%Na+。因此抑制該段。因此抑制該段Na+吸收的藥吸收的藥可產(chǎn)生中效利尿作用。同時(shí)該段存在可產(chǎn)生中效利尿作用。同時(shí)該段存在Na+-Ca2+交換。交換。

3、 第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。4醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥6570% Na6570% Na+ +被重吸收被重吸收3035% Na3035% Na+ +被重吸收被重吸收510%Na510%Na+ +被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)腎小管各段功能和利尿藥作用部位腎小管各段功能和利尿藥作用部位髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+高滲高滲第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。5醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥二、常用二、常用(chn yn)利尿藥的分類、作用部位

4、及機(jī)利尿藥的分類、作用部位及機(jī)制制機(jī)機(jī) 制制藥藥 物物 主要作用部位主要作用部位分分 類類 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯氨苯喋啶氨苯喋啶遠(yuǎn)曲小管及集合管遠(yuǎn)曲小管及集合管競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，間競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，間接地抑制接地抑制Na+-K+交換交換直接抑制直接抑制Na+-K+交換交換低效利尿藥低效利尿藥 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升支粗段髓袢升支粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制抑制Na+-2Cl-K+ 同向同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制Na+、Cl- 的重吸收的重吸收高效利尿藥高效利尿藥乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留K K+ +利尿藥利尿藥同高效利尿藥同高效利尿藥

5、噻嗪類噻嗪類氯塞酮氯塞酮遠(yuǎn)曲小管近段遠(yuǎn)曲小管近段( (皮質(zhì)部皮質(zhì)部) )中效利尿藥中效利尿藥 排排K K+ +利尿藥利尿藥排排K K+ +利尿藥利尿藥第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。6醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥藥物藥物(yow)(yow)：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼布美他尼 1.1.利尿利尿(l nio)(l nio)快、強(qiáng)、短?？?、強(qiáng)、短。作用部位：作用部位：髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部質(zhì)部第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。7醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥 抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl- K+共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體（與Cl-共同競(jìng)爭(zhēng)該載體的Cl-結(jié)合部位

6、），使Na+、Cl-重吸收，從而影響(yngxing)腎臟的稀釋和濃縮功能。 作用(zuyng)機(jī)理： 增加增加K+排泄排泄Na+排出排出(pi ch)增加，促進(jìn)增加，促進(jìn)K+-Na+交換。同時(shí)因利尿使體液減少，促進(jìn)腎素和醛交換。同時(shí)因利尿使體液減少，促進(jìn)腎素和醛固酮分泌增多。固酮分泌增多。K+排泄，排泄，易引起低血鉀易引起低血鉀 、低鹽綜、低鹽綜合征。合征。 第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。8醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥2.2.擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管(xugun)(xugun)：（1 1）擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增）擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。加腎血流量。（2 2）擴(kuò)張小靜脈，降低左心

7、室充盈壓，）擴(kuò)張小靜脈，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。減輕肺水腫。擴(kuò)張血管機(jī)制可能與促擴(kuò)張血管機(jī)制可能與促進(jìn)前列腺素進(jìn)前列腺素E E合成合成(hchng)，抑制其分解有關(guān)。抑制其分解有關(guān)。第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。9醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥1.1.嚴(yán)重水腫嚴(yán)重水腫2.2.急性肺水腫和腦水腫：急性肺水腫和腦水腫：治療治療(zhlio)(zhlio)急性肺水腫機(jī)理：急性肺水腫機(jī)理： 舒張血管舒張血管外周阻力外周阻力心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷利尿利尿血容量血容量回心血量回心血量左室舒張左室舒張末期壓末期壓 治療腦水腫治療腦水腫機(jī)理：機(jī)理：由于由于利尿利尿(l nio)(l nio)后血液濃縮，后血液濃縮，

8、血漿滲透壓增高，而利血漿滲透壓增高，而利于腦水腫的消除于腦水腫的消除. .3.3.急、慢性腎功能衰竭急、慢性腎功能衰竭4.4.加速毒物排出加速毒物排出5.5.高血鉀癥和高血鈣癥高血鉀癥和高血鈣癥：增加鉀排出增加鉀排出, ,抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收, ,降低血鉀和血鈣。降低血鉀和血鈣。第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。10醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥1. 1. 水與電解質(zhì)紊亂：水與電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)表現(xiàn)(bioxin)(bioxin)為低血容量、為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。2. 2. 耳毒性：耳毒性：大劑量時(shí)可引起聽(tīng)力下降，或大劑量時(shí)

9、可引起聽(tīng)力下降，或暫時(shí)性耳聾甚至永久性耳聾。暫時(shí)性耳聾甚至永久性耳聾。應(yīng)避免與對(duì)應(yīng)避免與對(duì)聽(tīng)聽(tīng)N N有損害的有損害的氨基甙類抗生素氨基甙類抗生素合用。合用。3.3.胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)(fnyng)(fnyng)：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。可出現(xiàn)胃腸道出血。4.4.高尿酸血癥：高尿酸血癥：與體內(nèi)尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄系統(tǒng)與體內(nèi)尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄系統(tǒng)。5.5.過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多，偶有間過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多，偶有間質(zhì)性腎炎。質(zhì)性腎炎。第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。11醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥 噻嗪類基本噻嗪類基本(jbn)結(jié)構(gòu)為一苯噻嗪環(huán)與結(jié)構(gòu)為一苯噻

10、嗪環(huán)與7位上有位上有一一個(gè)磺酰胺基個(gè)磺酰胺基（SO2NH2）組成，在）組成，在2、3、6 位代位代入不同基團(tuán)可得到一系列的衍生物。它們的作用入不同基團(tuán)可得到一系列的衍生物。它們的作用部位、藥理作用、機(jī)制及效能相似。部位、藥理作用、機(jī)制及效能相似。藥物藥物(yow)：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪等，環(huán)戊噻嗪等，代表藥物是代表藥物是氫氯噻嗪氫氯噻嗪。第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。12醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥 1.1.利尿作用：溫和利尿作用：溫和(wnh)(wnh)、持久。、持久。 作用部位：作用部位：遠(yuǎn)曲小管近段遠(yuǎn)曲小管近段 作用機(jī)理：抑制遠(yuǎn)曲小管近段的作用

11、機(jī)理：抑制遠(yuǎn)曲小管近段的NaNa+ +-Cl-Cl- -共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，使共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，使NaNa+ +、ClCl- -重重吸收吸收，從而，從而(cng r)(cng r)影響腎臟的稀釋影響腎臟的稀釋功能。對(duì)濃縮功能無(wú)影響。功能。對(duì)濃縮功能無(wú)影響。第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。13醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥2.2.抗利尿作用抗利尿作用( (抗尿崩癥作用抗尿崩癥作用 多飲，多尿多飲，多尿)：機(jī)制機(jī)制(jzh)(jzh)：抑制磷酸二酯酶，使抑制磷酸二酯酶，使cAMPcAMP，遠(yuǎn)曲小管對(duì)水通透性遠(yuǎn)曲小管對(duì)水通透性,使水重吸收增加。使水重吸收增加。因其排因其排Na、Cl，使血漿滲透壓下降，減輕，使血漿滲

12、透壓下降，減輕病人病人渴感渴感而減少飲水量，使尿量減少。而減少飲水量，使尿量減少。3.降壓作用降壓作用(zuyng)（基礎(chǔ)降壓藥之一基礎(chǔ)降壓藥之一）用藥早期因利尿降低血容量而降壓，后用藥早期因利尿降低血容量而降壓，后期因排鈉降低血管期因排鈉降低血管(xugun)(xugun)平滑肌對(duì)平滑肌對(duì)CACA（兒茶酚胺）等加壓物質(zhì)的敏感性而降（兒茶酚胺）等加壓物質(zhì)的敏感性而降壓。壓。 第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。14醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥1.1.各種輕、中度水腫：首選各種輕、中度水腫：首選(shu xun)(shu xun)。是慢性心功。是慢性心功能不全的主要治療藥之一。對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)能不全的主

13、要治療藥之一。對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加酯合用療效增加 2.2.高血壓?。焊哐獕翰。号c其他降壓藥合用。與其他降壓藥合用。3.3.尿崩癥：輕癥效果好，重癥療效差。尿崩癥：輕癥效果好，重癥療效差。第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。15醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥1.1.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂：低血鉀癥較多見(jiàn)。：低血鉀癥較多見(jiàn)。2.2.代謝異常：代謝異常： 血糖升高。抑制胰島素的分泌，以及組織利血糖升高。抑制胰島素的分泌，以及組織利用用G.S(G.S(葡糖葡糖) )減少減少血糖血糖，糖尿病患者應(yīng)慎用。，糖尿病患者應(yīng)慎用。 高脂血癥。高脂血癥患者不宜使用高脂血癥。高脂血癥患者不宜使用(shyng)(shy

14、ng)。 高尿酸血癥。競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排出，痛風(fēng)患者慎高尿酸血癥。競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排出，痛風(fēng)患者慎用。用。3.3.偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、皮炎偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、皮炎(p yn)(p yn)、粒細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等。血小板減少、溶血性貧血等。第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。16醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥部位：部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管 遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管 機(jī)制：機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)抗醛固酮對(duì)抗醛固酮 直接直接(zhji)(zhji)抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +交換交換 特點(diǎn)：特點(diǎn)：作用弱，起效慢，維持時(shí)間長(zhǎng)作用弱，起效慢，維持時(shí)間長(zhǎng)用途：用途：醛固

15、酮增多的頑固性水腫醛固酮增多的頑固性水腫 各種輕度水腫各種輕度水腫 如如肝硬化和腎病綜合癥水腫肝硬化和腎病綜合癥水腫醛固酮醛固酮(aldosterone)：由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成和分泌的一種鹽皮質(zhì)素。：由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成和分泌的一種鹽皮質(zhì)素。主要主要(zhyo)作用于腎遠(yuǎn)曲小管和腎皮質(zhì)集合管，增加對(duì)鈉離子的重吸收和促作用于腎遠(yuǎn)曲小管和腎皮質(zhì)集合管，增加對(duì)鈉離子的重吸收和促進(jìn)鉀離子的排泄，也作用于髓質(zhì)集合管，促進(jìn)氫離子的排泄，酸化尿液。進(jìn)鉀離子的排泄，也作用于髓質(zhì)集合管，促進(jìn)氫離子的排泄，酸化尿液。第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。17醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥脫水藥指能提高血漿滲透壓而

16、使組織脫水的藥物。脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。特點(diǎn)：特點(diǎn)：i.Vi.V后迅速提高血漿滲透壓。后迅速提高血漿滲透壓。經(jīng)腎小球?yàn)V經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成過(guò)，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成(xngchng)(xngchng)高滲透壓而具有滲透利尿作用。高滲透壓而具有滲透利尿作用。在體內(nèi)不易被代謝。在體內(nèi)不易被代謝。第二節(jié)第二節(jié)脫水脫水(tu shu)(tu shu)藥藥藥物藥物(yow)(yow)包括甘露醇、山梨醇、高包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。滲葡萄糖等。第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。18醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥1. 脫水作用：脫水作用：作用

17、強(qiáng)，靜注能迅速提高血液作用強(qiáng)，靜注能迅速提高血液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作用。脫水作用。 靜滴后靜滴后20min20min，顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)，顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)(chx)(chx)6 68h8h。 口服不吸收，只發(fā)揮瀉下作用。口服不吸收，只發(fā)揮瀉下作用。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。19醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥2.2.滲透滲透利尿作用利尿作用機(jī)理：機(jī)理：脫水作用，可使循環(huán)血量和腎小球?yàn)V過(guò)脫水作用，可使循環(huán)血量和腎小球?yàn)V過(guò)(l u)(l u)率增加；率增加；尿液高滲尿液高滲, ,腎小管對(duì)水的重吸收減少。腎小管對(duì)水的重吸收減少。 間接

18、抑制間接抑制Na+-2Cl-K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng), ,使使NaNa+ +、ClCl- -等重吸收減少而增加尿量。等重吸收減少而增加尿量。1.1.腦水腫及青光眼：甘露醇是降腦水腫及青光眼：甘露醇是降低低(jingd)(jingd)顱內(nèi)壓首選藥顱內(nèi)壓首選藥2.2.預(yù)防急性腎功能衰竭預(yù)防急性腎功能衰竭第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。20醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥注射過(guò)快可出現(xiàn)一過(guò)性頭痛、注射過(guò)快可出現(xiàn)一過(guò)性頭痛、眩暈眩暈(xunyn)(xunyn)、視力模糊。、視力模糊。第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。21醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。22醫(yī)學(xué)專題第二十二章-利尿藥及脫水藥1、下列哪種藥物與呋塞咪合用可增強(qiáng)、下列哪種藥物與呋塞咪