年已脫貧戶調(diào)查問卷表

1、2014-2016 年已脫貧戶調(diào)查問卷表戶主：家庭人口：聯(lián)系電話：長豐縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)(區(qū))村 （社區(qū)）1. 識別時戶屬性：A、一般貧困戶B、五保貧困戶C、低保貧困戶2.主要致貧原因 ( 選一項 ) ：A、因病B、因殘C、因?qū)WD、因災(zāi) E、缺土地 F、缺水 G、缺技術(shù) H、缺勞力 I 、缺資金3. 建檔立卡時間： A、2014年B、2015年 C、2016 年脫貧時間： A、2014 年脫貧B、 2015 年脫貧C、2016 年脫貧扶貧手冊上家庭基本信息與實際是否一致，Y、是N、否 如不一致，錯誤內(nèi)容4.5.當(dāng)初貧困戶建檔立卡時，您家寫過申請書嗎？Y、是N、否6.您是否知道村召開過評議貧困戶的有關(guān)會議？

2、Y、是7. 你們村確定的貧困戶是否進行過公示？ Y、是 N、否8. 您家脫貧時，是否經(jīng)過村內(nèi)公示？Y、是N、否； 該戶能否說出當(dāng)年脫貧標準？Y、能N、不能；9. 有無脫貧光榮證？Y、有N、無；10.您家成員中是否有財政供給或國有企業(yè)工作人員？Y、有N、沒有。若有，從事工作。11.您家成員中是否有現(xiàn)任村干部？Y、有N、沒有。若有，擔(dān)任職務(wù)。12.您家成員中是否有注冊公司或經(jīng)辦企業(yè)人員？Y、有N、沒有。若有，從事工作。13.您家是否有消費型小車？Y、有N、沒有。若有，購買時間是年。14.您家是否在城鎮(zhèn)購買了商品房或門面房？Y、有N、沒有。 若有，購買時間是年。15.您家生活是否能做到吃穿不愁？Y、

3、是N、否若否，請具體說明：16. 飲水是否安全？ Y、是； N、否。17. 現(xiàn)住房是否安全？Y18. 您家所有成員是否參加新農(nóng)合？Y、是N、否19N、否。是否享受先診療后付費政策？Y、是N、否。共花費醫(yī)藥費元。2017年如有人住院，是否享受健康脫貧政策？ Y、是.元，個人支付元。其中政府報銷您Y、是N、否2017 年共花費醫(yī)藥費如有慢性病病人，是否辦理了慢性病卡？元。 其中政府報銷元，個知道支付人元?！癥、是N、否。如果有，簽約醫(yī)生今年到您家服務(wù)了次。20. 是否有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書？21. 您知道貧困戶子女在校生教育資助政策嗎 ?Y、是 N、否若有在讀學(xué)生，去年和今年教育資助享受情況：。

4、22. 您家是否成功申請了扶貧小額貸款？ Y、是N、否如是，貸款額度是萬元。 貸款的使用模式：A、戶貸企用B、戶貸戶用23. 今年您家是否享受了產(chǎn)業(yè)方面的扶貧政策？ Y、是 N、否如有，具體有哪些（可多選）A、種植業(yè)：畝（草莓 / 西瓜/ 南瓜 / 蔬菜 / 蓮藕 / 蘿卜 / 其他）； B、養(yǎng)殖業(yè)：只/ 畝( 雞/ 鴨/ 鵝/ 羊 / 龍蝦/ 其他)； C、經(jīng)果林：畝（葡萄 / 梨子/ 瓜蔞 / 其他）24A、種植業(yè)；B、養(yǎng)殖業(yè)；C、經(jīng)商；D、務(wù)工； E、入股分紅； F、資產(chǎn)收益； G、光伏收入； H、政府提供的生活保障性資金；.I 、其他：。2A、勞動技能培訓(xùn)B、發(fā)展特色種養(yǎng)業(yè)、加工業(yè)C、

5、鄉(xiāng)村旅游D、光伏發(fā)電E、電商扶貧F、生態(tài)補償G、5帶資入股.今I 、小額信貸J、健康扶貧K、教育資助L、最低生活保障H、資產(chǎn)收益年N、介紹就業(yè) O、公益性崗位P、輔助性崗位Q、脫貧獎勵R、其他：。M、危房改造26. 今年您家預(yù)期能得到多少扶貧資金支持？元。27. 您家去年實際收入是：元。您家去年支出：元。您家今年預(yù)期收入是：元 。您家今年預(yù)計支出：元。A、28. 您家現(xiàn)在的幫扶責(zé)任人是誰 ?他（她）的姓名是。他（她）今年到您家來過幾次？。您對幫扶人工作是否滿意？滿意 B、基本滿意C、不滿意29. 您知道您村扶貧工作隊長（第一書記）是誰嗎？Y、知N、不知他（她）的姓名， 他（她）是否經(jīng)常到農(nóng)戶家

6、中了解情況和落實幫扶工作？Y、是N、否今年到過您家?guī)状?？。您對其工作是否滿意？A、滿意B、基本滿意C、不滿意（貧困調(diào)查員對該戶貧困戶識別和脫貧情況的基本判斷：1、 A、貧困戶識別精準B、貧困戶識別不精準2、 A、符合退出標準B、疑似不符合退出標準C、不符合您對“精準扶貧”工作是否滿意？A、滿意B、基本滿意C、不滿意您最希望政府為您家做些什么，有什么意見和建議？調(diào)查人：聯(lián)系電話：調(diào)查時間：年月日2017 年擬脫貧戶調(diào)查問卷表戶主：家庭人口：聯(lián)系電話：長豐縣鄉(xiāng)鎮(zhèn) (區(qū))村 （社區(qū)）1. 識別時戶屬性：A、一般貧困戶B、五保貧困戶C、低保貧困戶2.主要致貧原因 ( 選一項 ) ：A、因病B、因殘C、

7、因?qū)WD、因災(zāi) E、缺土地 F、缺水 G、缺技術(shù) H、缺勞力 I 、缺資金J、交通條件落后 K、自身發(fā)展動力不足 L、其它3. 建檔立卡時間： A、2014年B、2015年C、 2016年4.扶貧手冊上家庭基本信息與實際是否一致，Y、是N、否如不一致，錯誤內(nèi)容為當(dāng)初貧困戶建檔立卡時，您家寫過申請書嗎？Y、是N、否6.。Y、是N、否5.您是否知道村召開過評議貧困戶的有關(guān)會議？7.你們村確定的貧困戶是否進行過公示？Y、是N、否；8.您家計劃哪年脫貧？A、2017 年B、2017 年后；是否知道脫貧不脫政策？ Y、是N、否9.該戶能否說出 2017 年脫貧標準？Y、能N、不能；N、沒有。若有，從事工作

8、。10.您家成員中是否有財政供給或國有企業(yè)工作人員？Y、有11.您家成員中是否有現(xiàn)任村干部？Y、有N、沒有。若有，擔(dān)任職務(wù)。12.您家成員中是否有注冊公司或經(jīng)辦企業(yè)人員？Y、有N、沒有。若有，從事工作。13.您家是否有消費型小車？Y、有N、沒有。若有，購買時間是年。14.您家是否在城鎮(zhèn)購買了商品房或門面房？Y、有N、沒有。 若有，購買時間是年。15.您家生活是否能做到吃穿不愁？Y、是N、否若否，請具體說明：16. 飲水是否安全？ Y、是； N、否 。17. 現(xiàn)住房是否安全？ Y、是N、18. 您家所有成員是否參加新農(nóng)合？Y、是N、否19N、否。是否享受先診療后付費政策？Y、是N、否。共花費醫(yī)藥

9、費元。 其2017年如有人住院，是否享受健康脫貧政策？ Y、是.元，個人支付元。中政府報銷您如有慢性病病人，是否辦理了慢性病卡？Y、是N、否2017 年共花費醫(yī)藥費元。 其中政府報銷元，個人知道元。支付“Y、是N、否。如果有，簽約醫(yī)生今年到您家服務(wù)了次。20. 是否有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書？21. 您知道貧困戶子女在校生教育資助政策嗎?Y、是 N、否若有在讀學(xué)生，去年和今年教育資助享受情況：。22. 您家是否成功申請了扶貧小額貸款？Y、是N、否23. 今年您家是否享受了產(chǎn)業(yè)方面的扶貧政策？ Y、是 N、否 如有，具體有哪些（可多選）A、種植業(yè)：畝（草莓 / 西瓜/ 南瓜/ 蔬菜 / 蓮藕/ 蘿

10、卜/ 其他）；B、養(yǎng)殖業(yè)：只/ 畝( 雞/ 鴨/ 鵝/ 羊/ 龍蝦/ 其他) ；C、經(jīng)果林：畝（葡萄 / 梨子/ 瓜蔞/ 其他）24A、種植業(yè)； B、養(yǎng)殖業(yè)； C、經(jīng)商； D、務(wù)工； E、入股分紅； F、資產(chǎn)收益； G、光伏收入； H、政府提供的生活保障性資金；I 、.其他：。2A、勞動技能培訓(xùn)B、發(fā)展特色種養(yǎng)業(yè)、加工業(yè)C、鄉(xiāng)村旅游D、光伏發(fā)電E、電商扶貧F、生態(tài)補償G、帶5資入股.今I 、小額信貸J、健康扶貧K、教育資助L、最低生活保障H、資產(chǎn)收益年N、介紹就業(yè) O、公益性崗位P、輔助性崗位Q、脫貧獎勵R、其他：。M、危房改造26. 今年您家預(yù)期能得到多少扶貧資金支持？元。27. 您家去年實際收入是：元。您家去年支出：元。您家今年預(yù)期收入是：元 。您家今年預(yù)計支出：元。A、滿意28. 您家現(xiàn)在的幫扶責(zé)任人是誰 ?他（她）的姓名是。他（她）今年到您家來過幾次？。您對幫扶人工作是否滿意？B、基本滿意 C、不滿意Y、知N、不知29. 您知道您村扶貧工作隊長（第一書記）是誰嗎？他（她）的姓名， 他（她）是否經(jīng)常到農(nóng)戶家中了解情況和落實幫扶工作？Y、是N、否今年到過您家?guī)状?？。您對其工作是否滿