發(fā)熱的診斷與鑒別診斷

1、由于多種不同原因致人體產(chǎn)熱大于散熱，使體溫超過正常范圍稱為發(fā)熱fever，臨床上按熱度上下將發(fā)熱分為低熱、中等度熱、高熱及超高熱。高熱指體溫超過39.1。 一、診 斷 一病史詢問要點 詳細詢問病史，要注意： 1. 誘因：發(fā)熱前23周內(nèi)有無皮膚外傷及癤癰史；近13周內(nèi)有無傳染病疫區(qū)逗留史；1個月內(nèi)有無血吸蟲病疫水接觸史。皮膚外傷及癤癰是診斷敗血癥的線索。有傳染病疫區(qū)逗留史，考慮急性傳染?。桓共渴中g(shù)后發(fā)熱應(yīng)考慮腹腔、盆腔感染如膈下膿腫、腸間隙膿腫、空腔臟器瘺等。 2. 發(fā)病季節(jié)：冬春季節(jié)發(fā)病，多見于麻疹、流行性腦脊髓膜炎；夏秋季節(jié)發(fā)病，多見于乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾、中暑。 3. 熱型： 1稽留

2、熱：見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等。 2間歇熱：見于瘧疾、急性腎盂腎炎、局限性化膿性感染等。 3弛張熱：見于敗血癥、風濕熱、重癥結(jié)核、滲出性腦膜炎、化膿性炎癥等。 4回歸熱：見于回歸熱、霍奇金病、鼠疫熱等。 5波狀熱：見于布氏桿菌病、惡性淋巴瘤、腹膜炎等。 6不規(guī)那么發(fā)熱：見于結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、風濕熱等。 7消耗熱：見于膿毒血癥、敗血癥等。 8雙峰熱：見于革蘭氏陰性桿菌敗血癥。 4. 體溫升降方式： 驟升型發(fā)熱見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血癥、輸液反響等；緩升型發(fā)熱見于傷寒初期、結(jié)核病、布氏桿菌病等；驟降型見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、輸液反響及服用退熱藥者；漸降型見于

3、傷寒緩解期、風濕熱及感染性疾病經(jīng)抗生素治療有效時。 5. 伴隨病癥 1發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者，多見于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血及輸液反響、流行性斑疹傷寒、鸚鵡熱、天花、流行性出血熱、傳染性單核細胞增多癥。 2伴咽痛，多見于上呼吸道感染、化膿性扁桃體炎；伴咳嗽、咳痰，見于急性呼吸道感染及肺部感染。 3伴胸痛者，見于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺膿腫等。 4伴腹痛、惡心、嘔吐者，見于急性細菌性痢疾、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性出血壞死性腸炎、急性胰腺炎、急性胃腸炎等。 5伴頭痛者，見于腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。 6伴肌肉痛者見于肌炎

4、、皮肌炎、旋毛蟲病、軍團病、鉤端螺旋體病、藥物熱等。 7全身關(guān)節(jié)痛，見于結(jié)締組織病、痛風、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等。 8伴神經(jīng)障礙者，見于腦炎、腦膜炎、感染中毒性腦病、腦出血、中暑、顳動脈炎、紅斑狼瘡腦病等。 9發(fā)熱伴明顯中毒病癥見于嚴重感染，尤其是敗血癥。 10是否伴有皮疹及出疹時間：發(fā)熱1日出現(xiàn)皮疹見于水痘；2日出現(xiàn)皮疹，見于猩紅熱；3日出現(xiàn)皮疹，見于天花；4日出現(xiàn)皮疹，見于麻疹；5日出現(xiàn)皮疹見于斑疹傷寒；6日出現(xiàn)皮疹見于傷寒。 二、體格檢查 應(yīng)做全面的體格檢查，但應(yīng)注意： 1. 一般狀況及全身皮膚黏膜檢查，注意全身營養(yǎng)狀況。惡病質(zhì)提示重癥結(jié)核、惡性腫瘤。注意有無皮疹及皮疹類型：斑疹見于丹毒、斑疹

5、傷寒；面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE；環(huán)形紅斑見于風濕熱；丘疹和斑丘疹見于猩紅熱、藥物熱；玫瑰疹見于傷寒和副傷寒。瞼結(jié)膜及皮膚少許淤點，指端、足趾、大小魚際肌有壓痛的osler小結(jié)見于感染性心內(nèi)膜炎。軟腭、腋下有條索狀或抓痕樣出血點，見于流行性出血熱。皮膚散在淤點、淤斑、紫癜見于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性結(jié)締組織病。大片淤斑提示彌散性血管內(nèi)凝血；有皮膚癤腫者要考慮敗血癥和膿毒血癥。 2. 注意全身淋巴結(jié)有無腫大。局部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)軟，有壓痛，考慮相應(yīng)引流區(qū)域有炎癥。局部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，無壓痛，可能為癌腫轉(zhuǎn)移或淋巴瘤。全身淋巴結(jié)腫大見于淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單

6、核細胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 3. 頭頸部檢查：結(jié)膜充血多見于麻疹、出血熱、斑疹傷寒；扁桃體腫大，其上附有黃白色滲出物，考慮化膿性扁桃體炎；外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎；乳突紅腫壓痛為乳突炎；頸項強直見于腦膜炎、腦膜腦炎；甲狀腺腫大伴突眼伴高熱見于甲亢危象。 4. 心臟情況：心臟擴大，新出現(xiàn)收縮期雜音提示風濕熱。原有心臟瓣膜病，雜音性質(zhì)發(fā)生改變，要考慮感染性心內(nèi)膜炎。 5. 肺部檢查：一側(cè)肺局限性濁音，語顫增強，有濕羅音，提示大葉性肺炎；下胸部或背部固定或反復(fù)出現(xiàn)濕羅音，見于支氣管擴張伴繼發(fā)性感染，；一側(cè)肺下部叩診呈濁音，呼吸音、語顫減低，提示胸腔積液。 6. 腹部檢查：膽囊點壓痛，

7、Murphy征陽性伴皮膚、鞏膜黃染，提示為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱。中上腹明顯壓痛，肋腹部皮膚灰紫色斑Grey-Turner征或臍周皮膚青紫Gullen征，見于出血壞死性胰腺炎。右下腹或全腹壓痛，有時伴腹塊，腹壁或會陰部有瘺管，全身營養(yǎng)差，考慮克羅恩病Crohn病。肝腫大，質(zhì)硬，外表有結(jié)節(jié)或巨塊，提示肝癌發(fā)熱。肝脾同時腫大，可見于白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。季肋點壓痛，腎區(qū)叩擊痛，提示上尿路感染。 7. 四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：杵狀指伴發(fā)熱，見于肺癌、肺膿腫、支氣管擴張、感染性心內(nèi)膜炎。關(guān)節(jié)紅腫壓痛見于風濕熱、紅斑狼瘡或類風濕性關(guān)節(jié)炎?？耸险骰虿际险麝栃砸娪谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染。 三、

8、實驗室檢查 因發(fā)熱的病因很多，應(yīng)根據(jù)病因做針對性檢查，但應(yīng)作以下常規(guī)檢查： 1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)。中性粒細胞增加伴發(fā)熱，常見于細菌感染、大出血、組織損傷后；中性粒細胞減少，見于傷寒、副傷寒、急性病毒感染、瘧疾、黑熱病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性播散性結(jié)核、急性非白血性白血病、急性粒細胞減少癥等。嗜酸性粒細胞增加，常見于藥物熱、血清??；嗜酸性粒細胞減少見于傷寒。高熱伴貧血見于急性溶血、急性再生障礙性貧血、急性非白血性白血病。 2. 寒戰(zhàn)高熱時應(yīng)作血培養(yǎng)，血涂片檢查。血涂片檢查：對診斷瘧疾、回歸熱、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鉤端螺旋體病等很有幫助。 3. 高熱超

9、過1周，應(yīng)作肥達反響及外斐反響、布氏桿菌凝集試驗。 4. 疑心呼吸系統(tǒng)疾病，應(yīng)做胸部透視或胸部X線檢查，做痰培養(yǎng)，痰涂片檢查。 5. 疑心肝臟疾病，應(yīng)做肝功能及腹部B超檢查。 6. 有出血傾向，應(yīng)做出凝血時間、血小板、凝血酶原時間測定等。 7. 疑心泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)做尿培養(yǎng)。 8. 有關(guān)節(jié)痛者，應(yīng)做抗鏈球菌溶血素“O試驗及C反響蛋白、抗核抗體、血沉、血清蛋白電泳、免疫球蛋白等檢測。 9. 高熱原因未明，用抗生素無效者，有必要做淋巴結(jié)活檢，骨髓活檢。 10. 血清學(xué)檢查：肥達反響陽性，見于傷寒、副傷寒；外斐反響陽性，考慮斑疹傷寒；布氏桿菌凝集試驗陽性，考慮布氏桿菌病；嗜酸性凝集試驗陽性，考慮傳染

10、性單核細胞增多癥；冷凝集試驗陽性，考慮支原體肺炎等。 二、鑒別診斷 一感染性疾病 1. 敗血癥 致病菌通過破損的皮膚、黏膜或由其一感染灶中釋放出來，經(jīng)淋巴管及靜脈進入血液生長繁殖并產(chǎn)生毒素而致病。常見的是金黃色葡萄球菌敗血癥和革蘭氏陰性菌敗血癥。前者起病急、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、熱型多呈弛張熱，以多形性皮疹、皮膚黏膜出血點、關(guān)節(jié)腫痛、心內(nèi)膜炎及遷徒性化膿病灶為主要臨床表現(xiàn)。外周血白細胞及中性粒細胞明顯升高。革蘭氏陰性菌敗血癥常為弛張熱、間歇熱或雙峰熱，可伴相對緩脈、壞死性皮疹、肝脾腫大及感染性休克。局部患者外周血白細胞可以不高。屢次血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)有助于致病菌的檢出，通常認為最好的取血時間應(yīng)當在抗生

11、素使用之前及寒戰(zhàn)高熱出現(xiàn)時。鱟溶解物試驗LLT陽性提示有革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素存在，但也有假陽性和假陰性者。 2. 結(jié)核病 1粟粒性肺結(jié)核 可有高熱、寒戰(zhàn)、氣促及全身中毒病癥，胸片示彌漫性小結(jié)節(jié)影。 2浸潤性肺結(jié)核 可有發(fā)熱、咳嗽、咳血痰，乏力、納減、消瘦、盜汗，痰液結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性，胸片示一側(cè)或雙側(cè)上肺斑片或斑點狀陰影，同時可有纖維化和鈣化。 3肺外結(jié)核 包括結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸膜炎、腹膜結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、腎結(jié)核等。臨床有全身中毒病癥及相伴病癥。血白細胞一般正常或稍增高，可有血沉增快，結(jié)核菌素試驗陽性。診斷性治療有效。 3. 傷寒 起病緩慢，體溫呈梯形上升，稽留型持續(xù)高熱，伴有表情冷淡，相

12、對緩脈、玫瑰疹。典型病例在病程1周末可有脾腫大及肝腫大。血白細胞計數(shù)減少，肥達氏反響陽性，血培養(yǎng)別離出傷寒桿菌。近年來由于抗生素廣泛使用，傷寒的不典型病例增多，并發(fā)癥增多且類型復(fù)雜，應(yīng)予重視。 4. 流行性出血熱 鼠類是傳染源，春夏季和秋冬季可流行。臨床分為發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期等五期。發(fā)熱期起病急驟，體溫一般在3940之間，熱型以弛張熱為多，伴有頭痛、眼痛、眼眶痛、視力模糊、口渴、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，顏面及眼眶區(qū)充血，上胸部潮紅，腋下可見散在出血點。血白細胞增多，淋巴細胞增多，血小板數(shù)下降。胸片可出現(xiàn)彌漫性滲出性改變。 5. 瘧疾 夏秋季發(fā)病率高，高熱前有明顯寒戰(zhàn)，體

13、溫可達40以上，伴大量出汗，可有脾腫大及貧血，血白細胞計數(shù)偏低。對于疑為瘧疾的患者，如屢次血涂片或骨髓涂片中始終未找到瘧原蟲，可試用氯喹作診斷性治療。 6. 感染性心內(nèi)膜炎 原有先天性心臟病或風濕性心瓣膜病者，或于心臟手術(shù)后，出現(xiàn)原因不明高熱伴有全身乏力、進行性貧血及栓塞現(xiàn)象，體檢于皮膚、黏膜、甲床等處可見出血點，心臟聽診出現(xiàn)新的雜音或原有雜音性質(zhì)改變，或伴有心律時常，需考慮本病的可能性，反復(fù)作血培養(yǎng)有助于明確診斷。 7. 艾滋病AIDS 高危人群如存在以下兩項或兩項以上表現(xiàn)者，應(yīng)考慮艾滋病可能： 1 間歇或持續(xù)發(fā)熱1個月以上； 2 全身淋巴結(jié)腫大； 3 慢性咳嗽或腹瀉1個月以上； 4 體重下

14、降10%以上； 5 反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或單純皰疹感染； 6 口咽念珠菌感染。 進一步確診需作HIV抗體和HIV RNA檢測以及CD4+ T淋巴細胞計數(shù)等。 8. 流行性感冒 冬春季好發(fā)，易爆發(fā)流行。多以高熱起病，伴頭痛、乏力、周身酸痛，體溫可達3940，持續(xù)23天逐退，出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、血絲痰或合并細菌感染者為膿痰，少數(shù)患者可有呼吸困難或消化道病癥。血白細胞計數(shù)正常、減少或略增加，淋巴細胞比例可增加。 9. 傳染性非典型肺炎/嚴重急性呼吸道綜合征SARS 病原體可能為一種新型的冠狀病毒，傳染源為其患者和潛伏期病原攜帶者，以近距離空氣飛沫和密切接觸為傳播方式。其臨床過程急驟，多以發(fā)熱為首

15、發(fā)病癥，體溫一般在38以上，可伴有頭痛、全身不適或肌肉痛，可有干性咳嗽，嚴重者有氣促甚至呼吸窘迫。血白細胞計數(shù)一般不升高或降低，常有淋巴細胞計數(shù)減少。胸部X線片呈不同程度片狀、斑片狀浸潤性陰影或網(wǎng)狀改變。本類“非典型肺炎與由肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌及常見呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同，具有傳染性強、聚集性、臨床表現(xiàn)較重、病情進展快、危害大等特點，尤以年齡大于50歲或合并有根底疾病者預(yù)后較差。 10. 軍團病 是由軍團菌引起的急性呼吸道傳染病，傳播方式主要為經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)和霧化吸入而被吸入。年齡大、有免疫低下等疾病者易發(fā)。起病表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、乏力、肌痛、干咳、腹瀉，重者可有呼吸困難及神

16、經(jīng)精神病癥。血白細胞計數(shù)多增高，中性粒細胞核左移，可伴有腎功能損害。胸片早期為外周性斑片狀肺泡內(nèi)浸潤，繼而肺實變，下葉較多見。 11. 急性細菌性肺炎 是細菌感染引起的肺部炎癥。根據(jù)病變累及范圍又分為大葉性肺炎和支氣管肺炎?；颊哂邪l(fā)熱、咳嗽、咳膿痰，胸片示肺內(nèi)炎性浸潤性陰影，血白細胞計數(shù)或中性粒細胞增高，或合格痰標本培養(yǎng)可別離到有意義的病原菌。 12. 局部性感染 以肝膿腫、膽道與泌尿生殖道急性感染、腹腔內(nèi)膿腫較為常見，急性感染可引起高熱、乏力、腰酸、腹痛、惡心、嘔吐及其他相伴病癥，應(yīng)觀察其體征變化，并反復(fù)作有關(guān)實驗室檢查及輔助檢查，對病灶的發(fā)現(xiàn)均有重要價值。 13. 真菌感染 長期應(yīng)用抗生素

17、、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者易發(fā)生時機性真菌感染。臨床表現(xiàn)可發(fā)熱持續(xù)不退，伴有寒戰(zhàn)、盜汗、厭食、體重減輕、全身不適或咳嗽、咳血等，應(yīng)想到口咽或深部真菌感染之可能，有條件作真菌培養(yǎng)或給予抗真菌藥物觀察治療。 二非感染性疾病 1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE 多見于年輕女性，發(fā)熱病程較長。急性發(fā)作期有高熱，體溫可高達3940，多伴有關(guān)節(jié)酸痛、皮損、面部蝶形紅斑、日光過敏、貧血、乏力、肢端動脈痙攣、出血點等。臨床及實驗室檢查顯示肝、腎、心、肺等多臟器受損，溶血性貧血，白細胞、血小板減少，血沉增快，抗核抗體陽性陽性率最高，抗平滑肌抗體陽性特異性最高，骨髓和外周血液中找到狼瘡細胞，或皮膚活檢陽性。 2. 風

18、濕熱 多侵犯青少年，發(fā)病前往往先有急性咽炎或扁桃體炎病史。為溶血性鏈球菌感染后引起的全身性變態(tài)反響?；颊叨嘤邪l(fā)熱，多數(shù)為不規(guī)那么熱，常伴有游走性關(guān)節(jié)疼痛、心率增快、心律失常。局部患者于軀干和四肢內(nèi)側(cè)出現(xiàn)環(huán)形紅斑。病變關(guān)節(jié)區(qū)可見皮下結(jié)節(jié)，堅硬無痛與皮膚不粘連。實驗室檢查血沉加速、黏蛋白增高、抗鏈球菌溶血素“O滴定度升高。 3. 皮肌炎 臨床表現(xiàn)多有高熱，伴周身不適、極度乏力及對稱性全身肌肉劇痛和壓痛，患者不能坐立和伸展。 4. 成人斯蒂爾Still病 舊名“變異性亞敗血癥，以間歇性高熱、皮疹及關(guān)節(jié)病癥為主要特征。此外，尚有淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，白細胞計數(shù)增高，血沉加快，類風濕因子及抗核抗體均陰性，屢次血培養(yǎng)陰性，抗生素治療無效，糖皮質(zhì)激素治療有效等特點。 5. 血液病 急性白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細胞增多癥、骨髓增生異常綜合征、急性再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤等血液病可表現(xiàn)為長期發(fā)熱，發(fā)熱多為弛張型、間歇型或周期型，發(fā)熱病程可自數(shù)周至數(shù)月不退，患者多伴有不同程度的面色蒼白