醫(yī)學專題—esc瓣膜病指南解讀課件

1、一強調(diào)“心臟瓣膜病中心”結(jié)構(gòu)組成，尊重患者意愿在診療過程中的重要性二 危險分層評分系統(tǒng)仍需進一步完善三 新型口服抗凝藥逐漸(zhjin)嶄露頭角四主動脈瓣疾病更新要點五 二尖瓣疾病更新要點六 人工瓣膜植入或瓣膜修復術(shù)后患者的管理七 妊娠期瓣膜性心臟病的管理主 要 內(nèi) 容第一頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀前言(qin yn)o隨著介入影像技術(shù)的飛速發(fā)展以及多/單中心大樣本臨床研究的廣泛開展，特別是新型瓣膜材料的不斷演進，瓣膜性心臟病的診療(zhnlio)模式已取得長足進步。以往僅能通過外科手術(shù)解決的心臟瓣膜疾病，如主動脈瓣狹窄（AS）/關(guān)閉不全（AR）、二尖瓣狹窄（MS）/關(guān)閉不全

2、（MR）等，經(jīng)過嚴格的適應證篩選及充分的術(shù)前論證后，可由經(jīng)驗豐富的心臟病介入治療團隊通過經(jīng)導管介入的方式予以解決，尤其是經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI）治療AS。第二頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀前言(qin yn)o自TAVI首次寫入2012版ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南后，近年來隨著手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累、多項相關(guān)臨床研究的不斷探索以及(yj)主動脈瓣膜材料的不斷改進，其手術(shù)適應證不斷擴大，在臨床實踐中得到了更為廣泛的應用，亦在新版指南中獲得了更多提及。o經(jīng)導管介入治療心臟瓣膜疾病以其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)勢，更易被患者及家屬接受，目前已受到越來越多心

3、臟病治療團隊的重視。隨著現(xiàn)代醫(yī)學科技的不斷進步，經(jīng)導管介入微創(chuàng)治療技術(shù)必將成為未來的發(fā)展趨勢。現(xiàn)就2017 ESC/EACTS瓣膜性心臟病指南更新要點簡要解讀如下。第三頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀一、強調(diào)“心臟瓣膜病中心”結(jié)構(gòu)組成(z chn)，尊重患者意愿在診療過程中的重要性 與前一版指南一致，新指南再次強調(diào)心臟病治療團隊在瓣膜性心臟病診療過程中的重要性。其中，首次明確“心臟瓣膜病中心（heart valve center）”由以下結(jié)構(gòu)組成。（1）應擁有多學科(xuk)組成的專業(yè)心臟團隊，該團隊能夠勝任瓣膜置換術(shù)、主動脈根部手術(shù)、二尖瓣、三尖瓣以及主動脈瓣修復術(shù)等外科手術(shù)，同

4、時精通經(jīng)導管主動脈瓣及二尖瓣介入治療技術(shù)，包括再手術(shù)及再介入技術(shù)，要求上述手術(shù)及介入治療應符合標準操作流程；（2）能夠開展多種影像學診療技術(shù)，包括三維（3D）、負荷心臟超聲及圍術(shù)期經(jīng)導管超聲心動圖檢查（TEE）、心臟計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）等；第四頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀（3）常規(guī)與相關(guān)專業(yè)專家、其他醫(yī)院或非心血管專業(yè)專家溝通，能夠滿足無創(chuàng)治療心臟病專家、心外科及心臟介入治療專家之間的定期會診；（4）擁有專家團隊儲備，包括其他心臟病醫(yī)生、心外科醫(yī)生、重癥監(jiān)護及其他藥物治療的心臟病醫(yī)生等；（5）定期開展患者隨訪及數(shù)

5、據(jù)統(tǒng)計工作，包括死亡率和并發(fā)癥、修復(xif)率、修復(xif)后耐久性以及再手術(shù)率，隨訪至少1年，要求隨訪數(shù)據(jù)可供內(nèi)部及外部機構(gòu)查閱。第五頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀o上述要求對于有能力開展瓣膜性心臟病治療尤其是介入治療的中心提出了更具體、更規(guī)范的標準，有助于各心臟團隊能夠更加嚴格地把握適應證，并有效減少手術(shù)死亡及并發(fā)癥的發(fā)生。同時，應遵循瓣膜性心臟病個體化治療原則，提出每一名患者的最終治療策略均應由其責任醫(yī)生與患者及家屬共同商討制定，從而獲得符合患者個人實際(shj)條件的最優(yōu)化治療方案，有效避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。第六頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀二、危險分層評

6、分(png fn)系統(tǒng)仍需進一步完善o危險分層是術(shù)前評估的重要環(huán)節(jié)，判斷瓣膜性心臟病術(shù)后患者的預期轉(zhuǎn)歸并指導治療方案的制定，主要(zhyo)應用于外科手術(shù)及TAVI術(shù)前評估。與2012版指南不同，新版指南明確指出，由于EuroSCORE I評分系統(tǒng)常過高預估手術(shù)死亡率，且其風險校準體系不夠完善，不應繼續(xù)用于指導治療決策的制定。而EuroSCORE II及STS評分系統(tǒng)能更準確地區(qū)分高危與低危手術(shù)患者，同時更好地預測瓣膜性心臟病術(shù)后患者的預后。第七頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀o其他類型瓣膜性心臟病的介入治療，如緣對緣二尖瓣修復術(shù)（mitral edge-to-edge repai

7、r）術(shù)前危險分層的臨床經(jīng)驗仍在不斷積累。值得關(guān)注的是，新舊兩版指南均強調(diào)在術(shù)前評估過程中，不應過度依賴于某一項評分指標，要綜合考慮患者的預期壽命(shumng)、術(shù)后生活質(zhì)量、患者本人意愿以及現(xiàn)有醫(yī)療條件。盡量避免無益性介入治療的實施，尤其是TAVI及緣對緣二尖瓣修復術(shù)。第八頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀三、新型口服抗凝藥逐漸(zhjin)嶄露頭角o2012版指南明確指出，由于缺乏維生素K拮抗劑（VKA）替代藥物用于瓣膜性心臟病患者的臨床資料，不推薦該類患者使用新型口服抗凝藥（NOACs）抗凝治療。近年來，隨著多種NOACs相繼問世，有關(guān)該類藥物用于瓣膜性心臟病合并房顫患者抗凝治

8、療的臨床證據(jù)得到了極大補充。o近期多項小樣本隨機對照臨床研究支持利伐沙班、阿哌沙班、達比加群、依杜沙班等NOACs用于AS/AI或MI合并房顫患者的抗凝治療。但是，對于中到重度MS患者，由于缺乏足夠證據(jù)支持及血栓栓塞風險較高，仍不推薦使用NOACs治療。此外，雖然缺少臨床資料支持，部分中心亦將NOACs用于主動脈生物(shngw)瓣置換術(shù)后3個月合并房顫患者的抗凝治療。目前對于植入機械瓣的患者，應禁用NOACs，仍推薦使用VKA如華法林抗凝治療。第九頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀四、主動脈瓣疾病更新(gngxn)要點o與2012版指南相同，對于所有有癥狀AS患者，新指南推薦應早期

9、進行手術(shù)干預，僅除外存在嚴重合并癥且預期生存時間小于1年的患者。指南強調(diào)，平均跨瓣壓差>40 mmHg的AS患者，選擇外科手術(shù)或TAVI，其手術(shù)治療指征不受射血分數(shù)限制。對于有癥狀且合并低心搏量、跨瓣壓差小及射血分數(shù)下降的重度AS患者，新版指南將其手術(shù)推薦等級由IIbC提高為IIaC，尤其(yuq)對于CT鈣化評分確認為重度AS的患者。第十頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀o此外，對于血清B型利鈉肽（BNP）明顯增高的無癥狀AS患者，新版指南要求經(jīng)年齡和性別校正后，BNP水平仍高于正常值3倍者，經(jīng)復查確認且排除其他病因后，推薦外科手術(shù)治療，其推薦等級由IIbC提高至II

10、aC。同時，新版指南增加了一條，無癥狀AS患者的外科手術(shù)指征作為IIaC級推薦，即重度肺動脈高壓（經(jīng)心導管檢查證實肺動脈收縮壓>60 mmHg），且排除其他病因者。原有兩條IIbC級推薦意見在新版指南中被刪除，即運動負荷試驗提示主動脈平均(pngjn)跨瓣壓差>20 mmHg、無高血壓患者出現(xiàn)廣泛左室心肌肥厚。第十一頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀o目前，盡管缺乏TAVI治療75歲且手術(shù)風險較低的AS患者臨床數(shù)據(jù)，且尚無相關(guān)治療的長期隨訪結(jié)果，但有限的隨機對照研究及大樣本注冊研究均表明，在極高危級別重度AS患者中，TAVI治療組患者死亡率顯著低于藥物治療

11、組，而在高危及中危級別患者中，其死亡率不高于甚至低于外科手術(shù)組，以上結(jié)果支持TAVI用于治療外科手術(shù)風險較高的老年(lonin)重度AS患者。o上述對比研究均發(fā)表于J Am Coll Cardiol、Lancet、N Engl J Med等國際頂尖雜志，可見TAVI這一新治療方式對于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的巨大挑戰(zhàn)及其引領(lǐng)未來發(fā)展趨勢的巨大潛力。新版指南已將TAVI升級為治療AS的重要干預手段之一。然而，有關(guān)TAVI的長期隨訪數(shù)據(jù)，尤其是瓣膜耐久性隨訪研究仍需進一步補充完善。此外，對于同時滿足TAVI及外科手術(shù)指征的手術(shù)風險逐漸增高的AS患者，應進一步明確其治療決策制定標準。第十二頁，共二十三頁。醫(yī)

12、學專題esc瓣膜病指南解讀o對于重度AR以及主動脈根部疾病患者，新版指南增加了兩條新的推薦意見，即可行主動脈瓣修復代替(dit)瓣膜替換術(shù)的患者，推薦采用瓣環(huán)成形術(shù)對主動脈根部擴張和三葉瓣畸形的年青患者行瓣膜修復，其推薦等級為IC；其次，升主動脈直徑45 mm的TGFBR1或TGFBR2基因突變患者，應考慮行外科手術(shù)，推薦等級為IIaC。第十三頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀五、二尖瓣疾病(jbng)更新要點o新版指南針對二尖瓣病變的更新要點仍集中在MR。指南指出，在歐洲，MR仍為瓣膜置換手術(shù)的第二位指征，鑒別MR為原發(fā)性或繼發(fā)性尤為重要，后者是決定采取外科手術(shù)換瓣或經(jīng)導管介入治療

13、的重要因素。o 針對無癥狀原發(fā)性重度MR，原指南推薦射血分數(shù)保留、瓣膜修復后耐久性高、手術(shù)風險低、左房擴張（容積指數(shù)60 ml/m2BSA）并維持竇性心律的患者，可以考慮外科手術(shù)干預（IIbC）。新版指南將其推薦等級提高為IIaC，并進一步細化了患者要求，即射血分數(shù)>60%且左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）4044 mm、瓣膜修復后耐久可能性高、手術(shù)風險低、手術(shù)可在心臟(xnzng)瓣膜病中心進行，左房容積指數(shù)60 ml/m2并維持竇性心律的患者，應考慮外科手術(shù)干預。o第十四頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀o原指南中對于運動負荷試驗提示肺動脈高壓（運動時SPAP60 m

14、mHg）的患者可考慮外科手術(shù)治療的推薦意見，被新版指南刪除。同時，新版指南增加了補充說明，即當肺動脈高壓（靜息狀態(tài)下肺動脈壓力>50 mmHg）是唯一手術(shù)指征時，需行心導管檢查予以確認。o針對繼發(fā)性MR，原指南推薦不考慮血運重建，重度MR、射血分數(shù)>30%、經(jīng)有效藥物治療后仍有癥狀的患者可考慮外科手術(shù)治療（IIbC），新版指南增加了手術(shù)風險低這一條件，仍作為IIbC級推薦；而當不考慮血運重建但手術(shù)風險高、且心臟超聲提示瓣膜形態(tài)尚可時，可考慮經(jīng)皮緣對緣介入治療（IIbC）；對于射血分數(shù)<30%且不能選擇血運重建的患者，必須由心臟團隊予以討論認證，結(jié)合患者

15、個人情況，選擇經(jīng)皮緣對緣介入治療或外科手術(shù)治療。o需注意的是，原指南中推薦等級(dngj)較高的行CABG的中度繼發(fā)性MR患者應考慮行換瓣治療的建議（IIaC），亦被新版指南刪除。第十五頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀六、人工(rngng)瓣膜植入或瓣膜修復術(shù)后患者的管理o經(jīng)過近5年的發(fā)展，臨床上人工瓣膜植入的主要問題仍集中于機械瓣膜或生物瓣膜的選擇。近期多項臨床隨機研究表明，機械瓣與生物瓣二者相比，其術(shù)后生存率、瓣膜血栓形成率及血栓栓塞率之間均無顯著差異，機械瓣植入術(shù)后出血風險較高，而生物瓣植入術(shù)后再介入治療率較高。o新版指南針對人工瓣膜植入或瓣膜修復的更新要點主要集中于術(shù)后患者

16、抗栓管理方面(fngmin)。首先，對于合并冠狀動脈粥樣硬化性疾病的患者，原指南建議患者瓣膜植入術(shù)后除服用VKA華法林以外，還應服用小劑量阿司匹林75100 mg/d（IIaC），而新版指南將其推薦等級降為IIbC。第十六頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀（1）作為IB級推薦，建議加強對瓣膜植入術(shù)后患者的培訓和質(zhì)量控制，實現(xiàn)患者INR自我管理。（2）對于曾接受冠狀動脈支架置入術(shù)的患者，無論其置入支架的類型及臨床表現(xiàn)（急性冠脈綜合征或穩(wěn)定性冠心?。┤绾?，均應進行1個月三聯(lián)抗凝/抗血小板治療，包括阿司匹林75-100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d及VKA（IIaB）。（3）針對急性冠

17、脈綜合征或其他解剖特點/介入操作(cozu)所致缺血風險高于出血風險的患者，推薦三聯(lián)抗凝/抗血小板治療1-6個月，包括阿司匹林75100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d及VKA（IIaB）。（4）對于出血風險高于缺血風險的患者，建議聯(lián)合使用VKA及氯吡格雷75 mg/d以替代三聯(lián)抗栓治療（IIaA）。同時，新版指南(zhnn)亦新增以下多條抗栓治療推薦。第十七頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀o（5）針對PCI術(shù)后患者，應考慮術(shù)后12個月時停用抗血小板藥物治療（IIaB）。o（6）對于需要接受阿司匹林和/或氯吡格雷及VKA治療的患者，應將INR值控制在正常范圍低限，且治療窗內(nèi)時間應

18、>65%70%（IIaB）。o（7）建議TAVI術(shù)后患者雙聯(lián)抗血小板治療36個月；之后對于不需口服(kuf)抗凝藥物的患者，應終身服用一種抗血小板藥物治療（IIaC）。o（8）對于TAVI術(shù)后高出血風險的患者，應考慮單一抗血小板治療（IIbC）。o（9）NOAC不推薦用于機械瓣植入術(shù)后患者（IIIB）。第十八頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀對于人工瓣膜功能障礙的患者，指南(zhnn)亦新增以下推薦。o（1）對于生物瓣膜植入術(shù)后血栓形成的患者，在考慮再介入治療前推薦使用VKA和/或普通肝素（UFH）抗凝治療（IC）。o（2）對于瓣周漏與心內(nèi)膜炎有關(guān)、導致需反復輸血治療的

19、溶血性疾病或其他嚴重癥狀者，推薦再手術(shù)治療（IC）。o（3）對于瓣周漏合并重度反流且外科手術(shù)風險(fngxin)高的患者，推薦采用經(jīng)導管封堵治療（應由心臟團隊決定，IIbC）。o（4）是否行經(jīng)導管主動脈瓣中瓣植入術(shù)，應由心臟團隊根據(jù)再手術(shù)風險及瓣膜類型/型號決定（IIaC）。第十九頁，共二十三頁。醫(yī)學專題esc瓣膜病指南解讀七、妊娠期瓣膜(bnm)性心臟病的管理o近年來，隨著孕前檢查及孕期產(chǎn)檢手段的不斷豐富，妊娠合并瓣膜性心臟病的患者逐年增多。新指南強調(diào)，妊娠期瓣膜病的治療決策應由多學科醫(yī)生共同討論決定，包括心臟病醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生。指南進一步明確，育齡期婦女妊娠前應對其瓣膜性心臟病進行評估，如有必要應予以處理。o對于合并重度MS、重度有癥狀AS、主動脈直徑>45 mm的馬凡綜合征患者或主動脈直徑>27.5 mm/m2的特納綜合征患者，應建議其避免妊娠。而對于重度MS或AS、升主動脈直徑>45 mm、或重度