冠心病介入培訓12月答案解析

1、WORD格式整理1.小血管病變的定義？小血管病變與再狹窄的關系？答：小血管病變的概念來源于 STRES設驗和BENESTENT驗，將通 過QCA!定的參照血管直徑3mm勺病變規(guī)定為小血管病變。但也有 較多研究將其定義為參照血管直徑2.75mm勺病變。臨床上傾向于將 2.5mm的病變定義為小血管。小血管病變PCI再狹窄率高，主要冠脈事件發(fā)生率高。再狹窄率較 大血管高（32%VS 20% ,具有再狹窄高危因素（糖尿病、復雜病變 及長病變）的小血管病變支架術后再狹窄率高達 55% PCI后即刻管 腔面積越大再狹窄率越低，因此IVUS指導對小血管病變意義較大。 2.小血管病變介入治療的技術要領？答：導

2、管 管腔小易造成嵌鈍，需要6F的指引導管甚至帶側(cè)孔指引導 管，保證同軸性和支撐力；導絲 在小血管內(nèi)操作導絲難度增加，導絲前端的 J形變頭應短，以 適應較小的管腔，增進導絲控制能力；應采用頭端較軟導絲，最好不 用中硬導絲或更硬的導絲；硬桿導絲支撐力好，有助于支架放置； 球囊 選用小直徑球囊以提高通過病變能力，小血管病變常常較硬， 需要高壓擴張，宜選用半或非順應性球囊以減少并發(fā)癥；小血管長病變兩端直徑差別較大，有時需選用不同直徑的球囊分段擴張； 癥狀許 可下球囊擴張時間盡量長球囊擴張理想結果的標準：無明顯撕裂、殘余狹窄20%遠端血流好和無彈性回縮；IVUS可準確判斷是否是真正的小血管；“假小血管”

3、與大血管同， 根據(jù)IVUS測的血管直徑選擇球囊（B/A=1: 1）和支架；無IVUS時仍 應根據(jù)QC/AJI B/A=1: 1球囊，盲目選擇較大球囊會增加撕裂及其 所致的急性閉塞率，真小血管根據(jù)QCAi的直徑選擇球囊(B/A=1:1), 根據(jù)擴張結果可增加球囊直徑；其它對較硬的病變采用去斑術或切割球囊會減少撕裂及急性閉塞的 發(fā)生率；高壓球囊不能擴張的病變?nèi)绻麩o嚴重夾層可換用旋磨，但是對長的小血管病變旋磨后“無血流”并發(fā)癥發(fā)生率高。支架 不同支架對小血管病變結果會不同，以下特性與之有關，柔順 性、小的截面積、支架兩端與球囊交界處移行光滑、在高壓球囊上 (>16atm)捆綁牢固、支架之外的球

4、囊不宜過長以減小對非支架覆蓋血 管的損傷；QCAfc架/血管直徑比1:1;長病變和小血管病變往往伴 隨，曾經(jīng)提倡支架長度應盡量短，以能覆蓋列余狹窄>30%勺血管段為 標準，即“點支架" (spot stenting )技術；支架通過病變用力適 中，避免長時和過度用力操作，如果支架不易通過病變可采用deepsitting 技術，但deep sitting 后能過分操作指引導管；球囊擴張 13atm以上或?qū)h端變細的血管用相對較大的短球囊在支架近端擴張 有助于獲得最佳支架結果；擴張之前多體位透視支架位置準確；對小 血管病變支架后不能有擴張不充分和支架遠端殘余狹窄及撕裂，如果支架以遠

5、有狹窄，應選用與血管直徑 1:1的球囊和低壓力時間擴張。 3.長病變的定義 ？答：冠狀動脈長病變是指單個冠脈血管病變長度大于等于20mm彌漫性病變是長病變的一種，是指單個血管病變長度大于等于40mm當多個階段病變間距小于 5mm寸，視為單個病變。1998年ACC/AHA 冠狀動脈形態(tài)學分類標準：靶病變長度大于 10mmfe長病變，長度大 于20mn*彌漫性病變，彌漫性冠狀動脈疾病的定義為至少 1/3的血 管長度存在3處或3處以上大于50%勺狹窄。屬“ C型病變，特點 如下：多見于老年和糖尿病患者，常伴有小血管病變；因伴有血 管成角、扭曲、鈣化，手術操作難度大，易發(fā)生并發(fā)癥，血小板粘附 性增加，

6、易致術后血栓形成；斑塊負荷重，常易導致撕裂、夾層， 術后再狹窄率增加；血管直徑逐漸變細，選擇球囊和支架比較困難。 遠端管徑較細，不是冠狀動脈旁路移植術 (CABG較好的適應證。4.長病變介入治療的技術要領？答：根據(jù)Poisseuilles 血流動力學定律，冠脈血流量與狹窄直徑成正 比，與狹窄長度成反比，靜態(tài)時 50%勺局限狹窄不引起心肌缺血，但 病變長度15mmz上時則與90%勺局限狹窄缺血程度相同。對彌漫及 長病變的處理不能簡單依據(jù)狹窄程度，需綜合考慮臨床癥狀及相關檢 查，必要時行IVUS及FFR評估。導管 所選擇的導管應提供較好的支持力和同軸性，以保證長球囊 或長支架順利通過長彌漫病變；7

7、F導管因其導管硬度適中，可提 供較穩(wěn)定的被動支持；6F導管可通過深插導管尖端，以獲得主動 支持；當深插導管送入長球囊或支架后，應立即回撤導管，以防止 主干長時間血流受阻。導絲 所選擇的導絲應為長球囊、支架的植入提供良好的支持力， 因此推送桿的支持力較好；導絲尖端不宜過硬，操縱性差并容易損 傷長病變的血管內(nèi)膜；因長病變多合并鈣化病變，因此導絲表面有親水涂層更易通過長病變；推薦導絲系列：stablizer supersoft、stablizer supersoft plus 、extrasupport 、ATW BMW 球囊過去的長球囊 優(yōu)點：在無支架時，長球囊擴張充分，減少撕 裂和血管閉塞，提倡

8、在長病變，適用長球囊；減少標準球囊的操作時 間；缺點：不易通過長病變，不易高壓擴張，易破裂，鈣化病變不易 充分擴張，需更換標準球囊，增加醫(yī)療費用；標準球囊擴張方法： 定位準確，避免損傷正常內(nèi)膜組織，緩慢中等壓力擴張，避免造成內(nèi) 膜撕裂；建議適用球囊：半順應性、外徑小、跟隨性好、推送桿同 軸性支持力好的球囊；因支架球囊表面沒有親水涂層， 對正常組織 內(nèi)膜損傷大，因此建議盡量不要使用長支架的球囊二次預擴張新病 變。支架由于長病變支架內(nèi)再狹窄率較高，因此應提倡“合理化支架植 入術”，即根據(jù)病人的解剖特征和球囊擴張結果是否決定植入支架， 建議對于小血管、彌漫長病變，如球囊擴張后殘余狹窄小于30%a遠端

9、血流好，一般不放置支架；對于血管管徑大于3.0mm殘余狹窄大于30喊內(nèi)膜長撕裂，植入完全覆蓋病變的長支架；彌漫性長 病變應放置藥物支架，應減少長病變放置裸支架的機會，且需要完全 覆蓋病變至正常參照血管，如果需要植入多個支架時，兩支架間至少 有1-2mm重疊，并且必要時兩支架間進行后擴張；如果長病變近、 遠段血管直徑相差1mmz上，如經(jīng)濟條件許可，盡量放置 2個支架， 應先植入遠端病變，然后再植入近端支架；當選用一個長支架，可 用10-12atm先釋放支架，將支架球囊回撤至支架內(nèi)，大于 14atm擴 張后，使近端支架直徑與血管直徑相匹配， 避免近端支架與血管之間 形成縫隙、造成“渦流”；選擇外徑

10、小、連接橋較少的柔軟性能好 的管狀支架。5.扭曲成角病變的定義？答：扭曲病變的定義冠脈近段扭曲病變：靶病變近端有 2個或2個以上之75°的彎曲，至少一個近端彎曲90 ° ;靶病變近端血管大于45°的彎曲數(shù)目分級：無或輕度扭曲：近段血管存在 。1個彎曲中度扭曲：近段存在2個彎曲重度扭曲：近段血管存在3個或3個以上的彎曲成角病變的定義 多數(shù)學者認為成角“50者定義為成角病變輕度成角：30中度成角：4560中、重度成角： 60 °嚴重成角： 906 .扭曲成角病變介入器械選擇的要點是什么？答：導管 提供最大的支持力及最好的同軸性，如 XB VODAEBU 系列

11、或AL系列，推薦使用可提供較好支持力的7F指引導管，如使用 6F導管需采用深插技術；術中可使用深插導管以獲得主動支撐力， 如將JR導管經(jīng)深插右冠成型為AL型；在左冠脈扭曲或成角病變處 理中，推薦使用JL短頭或XB導管，可便于使用深插技術并減少損傷 主干的風險，同時減少導管近段與血管開口的成角而有利于支架的傳 送；操作技巧：當深插導管以利于球囊或支架到達病變遠端后，應 迅速回撤導管深插部分，避免造成長時間血管缺血，而增加手術風險。 導絲分成兩種類型柔軟導絲：易通過扭曲血管到達遠端，但在推送支架時有難度，如 Choice PTFloopy、Stablizer supersoft、Luge、Hito

12、que Floopyll , 此時可利用導管的主動支持將支架順利送至遠段病變；超支持力導 絲：可提供較強的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便于支架的傳 送，但導絲不易送至血管遠端，并可能出現(xiàn)因血管拉直而造成狹窄假 象，需植入支架后將導絲撤至近段造影幫助判斷狹窄假象，此類導絲如Extrasupport、BHW ATW/帶親水涂層的超滑導絲易于到達扭 曲病變遠端；導絲遠段中心軸錐形變細的導絲較易平滑通過扭曲病 變，如Stablizer系列；操作技巧：應增加導絲的旋轉(zhuǎn)性以克服扭 曲血管對導絲的阻力。球囊 容易通過扭曲病變球囊：尖端柔軟、循跡性好、球囊與中心 桿的同軸性好、推送桿支持力好，如 Mave

13、rick、Crossail、U-pass、 Sprinter。快速交換球囊不如整支交換球囊的整體推送力；不易通 過扭曲成角病變的球囊：球囊尖端過長過硬、低順應性高壓球囊，尖 端由化學粘接或熱焊接的球囊不如激光焊接的球囊易通過扭曲成角 病變；當導絲不能通過多個連續(xù)扭曲成角時，可應用球囊跟隨支持； 對于成角病變，為防止球囊移位，不應使用短球囊：球囊與導管相 對固定，且球囊中部至成角部位，擴張壓力不宜過大；支架 支架長度的選擇應盡量跨越扭曲段，以完全覆蓋病變減少扭 曲成角病變兩端的血管撕裂；對于扭曲病變：應用環(huán)狀支架或橋連 接較少的開環(huán)管狀支架，易于通過扭曲血管；對于成角病變：應用 纏繞支架或環(huán)狀支

14、架將會造成斑塊從支架間隙中脫垂，因此術后血管亞急性血栓、再狹窄率均會增加；使用有橋連接的正弦曲線型的管 狀支架可防止斑塊的脫落現(xiàn)象，但其通過成角病變的能力較差，且把 成角病變拉直：如使用“ S”型橋連接支架，不僅通過成角病變能力 強，而且可防止斑塊脫落；操作技巧：當支架推送有阻力時，可令 患者咳嗽、深吸氣，拉直近端扭曲血管、增加腔內(nèi)振動，易于支架推 送；當推送球囊或支架受阻時，可再送一根導絲，增加對近端扭曲血 管的支撐力，以易于支架平滑通過；當長支架不能通過時，應換用短 支架；對于扭曲成角病變不推薦直接支架； 部分扭曲病變由于導絲的 牽拉作用使血管沒有血流，此時支架定位較為困難，可以應用放置導

15、 絲前冠脈造影圖像上的部分標記進行定位， 如病變與某血管的位置關 系或病變與某骨性標志的位置等。7 .簡述經(jīng)模動脈介入治療的適應癥和禁忌癥？答：適應癥 模動脈搏動、走行良好；Allen試驗陽性；既往 無動脈變異史；骼股腹動脈病變?nèi)绐M窄、扭曲、夾層、瘤樣病變等； 肥胖并股動脈搏動弱；服用華法林等抗凝藥物；不能長時間平 臥（腰部疾病、心功能不全）；遠距離搬運，下肢不易固定。絕對禁忌癥 無棋動脈搏動；Alien試驗陰性；模動靜脈短路； 模動脈嚴重迂曲、變異；相對禁忌癥模動脈搏動差或細；模動脈、鎖骨下動脈或無名動 脈迂曲；主動脈嚴重擴張；橋血管造影；不能用右模動脈行右 位心冠狀動脈造影或左內(nèi)乳動脈的介

16、入治療， 也不能用左模動脈行右 內(nèi)乳動脈的介入治療；身材矮小、肥胖老年婦女；主動脈嚴重擴 張；用6F或7F鞘管不能完成的治療。8 .我們?yōu)槭裁匆x擇梯動脈途徑進行介入治療？答：選擇模動脈途徑有以下優(yōu)點雙重供血，安全性高；適合于嚴 重主動脈-骼動脈病變、背痛、肥胖、心衰的患者；可以早期活動； 無需閉合設備；較少顧及凝血的問題；設備成本更低；血管 并發(fā)癥少見；患者容易接受。9 .模動脈介入治療的主要并發(fā)癥？答：一、穿刺部位血管并發(fā)癥 1.局部出血2.前臂血腫3.骨筋膜室 綜合癥4.模動脈痙攣5.模動脈閉塞6.假性動脈瘤形成7.非閉塞性模 動脈損傷8.前臂疼痛或不適。二、心臟并發(fā)癥1.冠脈痙攣2.無

17、復流3.冠脈穿孔4.冠脈夾層5. 冠脈急性閉塞6.支架內(nèi)血栓7.冠狀動脈瘤形成8.其他并發(fā)癥如急性 心梗、分支血管閉塞、開口夾層。三、全身并發(fā)癥1.造影劑腎病2.血管迷走反射。四、腦血管栓塞（推測與導絲或?qū)Ч苄羞M過程中導致升主動脈或頭臂 干微小斑塊脫落有關）。10 .簡述藥物洗脫支架的結構設計的特點？具降低再狹窄的主要機制？答：藥物支架結構設計的特點：由支架、涂層基質(zhì)、生物活性藥物組成；藥物洗脫支架又稱藥物釋放支架， 通過包被于金屬支架表面的聚 合物攜帶藥物，當支架置入血管內(nèi)病變部位后，藥物自聚合物涂層中 通過洗脫方式有控制地釋放至心血管壁組織而發(fā)揮生物學效應。目前上市的藥物洗脫支架主要有雷帕

18、霉素(rapamycin)洗脫支架和紫杉醇 (paclitaxel) 洗脫支架，二者均通過抑制平滑肌細胞過度增生而預 防支架內(nèi)再狹窄形成。藥物支架降低再狹窄的主要機制：以支架為載體，靶向性地攜帶藥物 到達血管損傷局部，并在一定時間內(nèi)持續(xù)作用于支架植入部位， 抑制 血管壁的炎性反應和內(nèi)膜的過度增生，從而降低再狹窄。11 .藥物洗脫支架的未來發(fā)展趨勢是什么？答：盡管DES各支架植入術后的再狹窄率降低到10%以內(nèi)，但其對 內(nèi)皮細胞非特異性的抑制作用，使得抗增殖與損傷后再內(nèi)皮化過程存 在一定的矛盾。非生物降解DE前在的內(nèi)皮化延遲、支架內(nèi)血栓形成、 晚期支架貼壁不良、支架處動脈瘤形成、多聚物引起的炎癥反

19、應及過 敏反應等是DE源期血栓形成的最重要原因。未來DESt展方向即在于保證DES勺有效性的同時提高其安全性，完 全生物可降解支架(BDS是冠脈支架發(fā)展的趨勢，被譽為冠脈介入 手術第四次革命。BDSt其是完全BD濡可暫時支撐管壁，還可作為 藥物載體，有效降低支架置入后再狹窄發(fā)生率，完成使命后可部分甚 至完全降解，克服了傳統(tǒng)金屬支架殘留問題；加上目前已研制成功具 有良好生物相容性、藥物釋放速度可控性的支架材料，故在抗狹窄和 促進內(nèi)皮化預防血栓形成方面更易找到一個平衡點，有望達到快速完 全內(nèi)皮化目的。目前支架改良主要圍繞以下三方面展開：1 .改良釋放藥物：支架表面藥物釋放在抑制平滑肌細胞增殖的同時也 抑制支架表面內(nèi)皮化，理想的藥物應能有效抑制血管內(nèi)膜增生、又能使血管內(nèi)皮良好覆蓋支架，在藥物被完全洗脫以后，對支架局部內(nèi)膜 增生的抑制效果消失，支架骨架能夠被完全內(nèi)皮，平滑肌細胞也不再 增生，而藥物本身又不具致栓性，目前藥物選擇方向包括應用