等級評審-二級綜合醫(yī)院護理院感組責任條款目錄

1、【實用】醫(yī)院等級評審資料云南省二級綜合醫(yī)院醫(yī)院評審護理院感組責任條款目錄序號核心條款條款11.3。2.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和 突發(fā)公共 衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、 報告、預(yù)防等任務(wù)。22.4。2.2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。32.4。5.1加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。43.1。1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī) 疔卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。513.1。2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使 用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確

2、保對正確的患者實 施正確的操作。（）63.1。3.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、 新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。73.1。4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥 監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門， 以及意識不清、語言交流障礙的患者等。83.2。3.1有危急值報告制度與處置流程。93.3。1.1有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。103.3。2.1有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。1123.3。3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（）123.4。1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備 和設(shè)施，為

3、執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。1333.4。2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（）143.6。1.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急 值”管理制度與工作流程。1543.6。2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）163.7。1.1對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜 床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。173.7。2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與 可執(zhí)行的工作流程。183.8。1.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。193.8。2.1落實預(yù)防壓瘡的護理措施。203.10.1。1針對患者疾病診療，

4、為患者及其近親屬、授權(quán)委托 人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理 解與選擇。213.10.2。1主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。224.2。4.2落實患者安全目標。（詳見第三章相關(guān)條款）234.5。7.1新生兒病室符合規(guī)范。244.5。7.2醫(yī)護人員配備符合要求，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。254.5。7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范。264.6。1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。274.6。1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。284.6。2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度。2954.6。2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手 術(shù)治療計劃或方案。（）3

5、04.6。3.1在患者手術(shù)前履行知情同意。314.6。5.1按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技：小旨南（試行）» 要求指導并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù) 預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。324.6。6.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次 病程記錄。334.6。6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查， 明確術(shù)后 診斷，并記錄。344.6。7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃。354.6。7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預(yù)防措施到位。364.6。8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全 管理小組，并有開展工作的記錄。加的內(nèi)容374.6。8.2醫(yī)院

6、對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。3864.6。8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整 改和控制體系。（）394.7。4.1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上 得到充分體現(xiàn)。4074.8。4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導 管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控 方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（）414.9。1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。424.9。2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、 醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。

7、434.9。2.2對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培 訓。444.9。2.3落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責制，及時才艮告疫情， 規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部 門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及 相關(guān)控制傳播措施。454.9。3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施。464.9。3.2按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。474.9。4.1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情才艮告與管理工 作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息才艮告規(guī)范，實行 網(wǎng)絡(luò)直報。484.9。5.1定期對全體工作

8、人員進行傳染病防治知識和技能的培 訓與傳染病處置演練。494.9。5.2開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。504.11.1。1按照綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科建設(shè)和管理指南 和綜 合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科基本標準要求設(shè)置康復(fù)醫(yī)學科，有康復(fù)診 療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評 估，制訂康復(fù)治療計劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。514.11.1。2住院患者康復(fù)治療。524.11.2。1康復(fù)治療訓練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。534.11.2。2制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標準、康復(fù)意外緊急處置544.11.2。3對康復(fù)治療訓練過程有記載。554.11.3。1患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意

9、，主動參與康復(fù) 治療。564.11.4。1有定期的康復(fù)治療與訓練效果評定標準與程序。574.11.4。2對康復(fù)治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并 發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等由評價。584.13.3。1依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施， 向監(jiān)護人提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。594.13.4。1為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務(wù)。604.13.4。2有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風險防范流程，有相關(guān) 培訓教育。614.13.4。3預(yù)防和處理其他科精神問題的能力與質(zhì)量。624.13.4 。 4為非精神科的軀體疾病患者提供精神科聯(lián)絡(luò)會診服務(wù)。634.13.5。1為精神病患者提供出院康

10、復(fù)指導與隨訪。644.13.6。1有科室質(zhì)量與安全管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安 全管理。654.13.6。2運用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控 管理。664.14.3。4護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操 作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤。674.14.3。5已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。684.16.3。1有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照 實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。694.18.1。1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制 定輸血管理文件。704.18.1。2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、米 集血標本等制度

11、與流程，并遵循。714.18.2。1輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均 符合規(guī)定要求。724.18.2。2具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。734.18.3。 1嚴格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。744.18.3。2開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床 合理用血。754.18.4。 1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血 液貯存的制度。764.18.4。2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范， 并保存。774.18.4。3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實。7884.18.5。1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（）7994.18.5。2

12、對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（）804.18.5。3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度 與流程。814.18.5。4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。82104.18.5。5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。 （）834.18.6。1落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測 實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。844.18.6。2開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。854.18.7。 1準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。864.18.7。2由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血 與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。874.19.1。1依據(jù)

13、醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織， 負責醫(yī)院感染管理工作。884.19.1 。2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹 于所有醫(yī)療服務(wù)中。894.19.2。1有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材， 實施全員培訓。904.19.3。1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展 目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。91114.19.3。2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下 呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮 膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。()924.19.3。3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。934.19.4。1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)

14、管。944.19.5。1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施 監(jiān)管與改進。954.19.5。2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。964.19.5。3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓。974.19.6。1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。984.19.6。2有2喃耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其 前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。994.19.6。3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。1004.19.7。1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和 不同部門的消毒與隔離制度。1014.19.7。2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。1024.19.7。3醫(yī)院消毒

15、供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的 要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。1034.19.8。1有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī) 范(WgT312-2009)開展監(jiān)測工作并記錄。1044.19.8。2按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。1054.20.1。1血液透析室設(shè)置符合規(guī)范。1064.20.1。2醫(yī)、護、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求。1074.20.1。3分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定。1084.20.1。4落實關(guān)于開展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)腹膜透析試 點工作的通知衛(wèi)醫(yī)政友2011127號），啟動了腹膜透析試 點工作。（可選，試點醫(yī)院必選）1094.20.

16、2。1有質(zhì)量管理制度與崗位職責。1104.20.2。2有血液透析患者登記及病歷管理制度。1114.20.2。3有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護制度。1124.20.2。4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處埋嶺。1134.20.3。1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。1144.20.3。2患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測。1154.20.3。3醫(yī)療廢物管理符合有關(guān)規(guī)定。1164.20.4。1血液透析機符合國家要求。1174.20.4。2在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機運轉(zhuǎn)正常、供應(yīng) 充足的反滲水。1184.20.4。3各種透析器材管理符合要求。1194.20.5。1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與

17、執(zhí)行的流程， 有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。1204.20.5。2透析液配制符合要求。1214.20.6。1醫(yī)院對透析器復(fù)用有管理制度和流程，患者知情同 意有明確的規(guī)定。1224.20.6。2對從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定。1234.20.7。1有科室質(zhì)量與安全管理小組，負責科室質(zhì)量與安全 管理。1244.20.7。2建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，有質(zhì) 量與安全管理指標。1254.22.1。1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室，滿足臨床科 室診療需求。1264.22.2。1特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負責日 常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。1274.22.3。1由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師

18、出具診斷報告，解讀檢 查結(jié)果。1284.22.3。2開展放射性分析程序除符合臨床生物化學的質(zhì)量控 制要求外，還應(yīng)有書面質(zhì)量控制流程。（可選）1294.22.3。3開展體內(nèi)檢測的實驗室須使用合適的質(zhì)量控制方法 和檢查設(shè)備性能。（可選）1304.22.4。1特殊檢查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需 求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患 者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)。1314.22.5。1開展診斷核醫(yī)學活動應(yīng)符合 GBZ120-2006臨床核 醫(yī)學放射衛(wèi)生防護標準中的要求。（可選）1324.22.5。2有明確的事故應(yīng)急預(yù)案。（可選）1334.22.5。3臨床

19、核醫(yī)學診斷時的防護符合要求。（可選）1344.22.6。1有科室質(zhì)量與安全管理小組并履行職責，有質(zhì)量與 安全管理培訓計劃并實施。1355.1。1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系， 對護理工作實施目標管理。1365.1。1.2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。1375.1。2.1執(zhí)行二級（護理部護士長）護理管理組織體系。1385.1。2.2按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作。1395.1。3.1建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式， 明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。1405.1。4.1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。1415.1。4.2落實護理常規(guī)、操作

20、規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機 制。1425.1。4.3護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。1435.1。4.4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。1445.1。4.5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。1455.2。1.1有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗 位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。1465.2。1.2。對各級護士資質(zhì)進行嚴格審核。1475.2。1.3有聘用護士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān) 制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）1485.2。1.4有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待

21、遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。1495.2。1.5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護 與醫(yī)療保健服務(wù)。1505.2。2.1有護理單元護士人力配置的依據(jù)和原則，合理調(diào)配護 土人力，滿足臨床工作需要。1515.2。2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定， 有執(zhí)行的方案。1525.2。3.1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合 理配置人力資源。1535.2。3.2對護理人力資源實行彈性調(diào)配。1545.2。4.1建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度 及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1555.2。5.1有護士在職培訓和考評。1565.2

22、。5.2落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才。1575.3。1.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理 質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。1585.3。2.1依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、 臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，規(guī)范護理行為， 措施落實到位。159125.3。3.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（）1605.3。4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。1615.3。5.1護士具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。1625.3。5.2有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、 工作流程及應(yīng)急預(yù) 案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。1635.3。6.

23、1有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。1645.3。7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護 理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。1655.3。8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。1665.3。9.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。1675.3。10.1為患者提供心理與健康指導服務(wù)和出院指導。1685.3。12.1按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質(zhì) 量評價。1695.3。13.1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問 題組織護理會診。1705.4。1.1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。1715.4。2.1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。1725.4。3.1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。1735.4。5.1執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指 南。1745.4。6.1有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù) 案及演練。1755.5。1.1手術(shù)室建筑布